Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (519) 2014 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 5-7

С докладом «Новые индикации в модифицирующей терапии остеоартрита» выступил д.м.н., профессор О.П. Борткевич. Он напомнил, что остеоартроз — это хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов неизвестной этиологии, которое характеризуется дегенерацией суставного хряща, что впоследствии приводит к изменению структуры субхондральной кости и явно или скрыто протекающему синовиту. Остеоартроз характеризуется статистической неоднородностью в разных странах. В частности, в странах Северной Америки (например, США) в подавляющем большинстве случаев характерно поражение коленных суставов и очень низкая распространенность поражения тазобедренных суставов. В Китае, Индии, странах Ближнего Востока чаще встречается поражение тазобедренных суставов. Данная статистика свидетельствует о генетической неоднородности популяции.

В современных рекомендациях выделены факторы риска развития остеоартроза, которые условно разделили:

— на локальные модифицируемые факторы риска (сила мышц, физическая активность/занятость пациента, поражение сустава, положение сустава/ось, неодинаковая длина нижних конечностей);

— системные модифицируемые факторы риска (ожирение, диета, характер метаболизма хрящевой и костной ткани);

— системные факторы риска, которые невозможно изменить (возраст, пол, генетика, этничность).

Также большую роль в течении остеоартроза и влиянии на эффективность лечения играет коморбидность:

— сердечно–сосудистые заболевания;

— ожирение;

— сахарный диабет;

— менопауза;

— гиперхолестеринемия и другие.

В современных руководствах по ведению больных с остеоартрозом большое внимание уделяется обучению пациента, поддержанию им физической активности, а также фармакотерапевтическим рекомендациям. В рекомендациях EULAR (European League Against Rheumetism) 2014 года начинать лечение рекомендуется с основных методов, которые являются универсальными для пациентов с остеоартрозом различных локализаций: снижения массы тела, физических упражнений (аэробика, общеукрепляющая гимнастика, водные упражнения, тренировка силы) в виде обучения пациента и самостоятельных занятий. Отмечено, что физические упражнения сравнимы по эффективности с простыми анальгетиками (парацетамол) и НПВП.

Остеоартроз — заболевание хроническое, поэтому современные рекомендации предусматривают длительное применение препаратов с целью не только купирования клинических проявлений, но и предупреждения структурных повреждений опорно-двигательного аппарата. В стандарты современного лечения остеоартроза входят медленнодействующие симптоматические препараты (так называемый класс SYSADOA), поэтому особое внимание уделено не только эффективности, но и безопасности лечения при длительном применении, в том числе и при коморбидности.

Одним из новых препаратов класса SYSADOA для Украины является препарат на основе неомыляемых соединений масел авокадо и соевых бобов Пиаскледин 300 (ASU), обладающий симптом- и структурно-модифицирующими эффектами. Этот препарат имеет хорошую доказательную базу и включен в рекомендации как Европейской организации ревматологов (EULAR) — с 2003 года, так и Всемирной организации по исследованию остеоартроза (OARSI) — с 2010 года.

В многочисленных исследованиях in vitro доказано, что Пиаскледин 300:

— повышает экспрессию трансформирующего фактора роста-1, 2 (TNF-1, 2) и ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1);

— стимулирует синтез протеогликанов и образование коллагеновых волокон;

— ингибирует и блокирует ИЛ-1, 6 и 8, которые оказывают прямой или опосредованный коллагенолитический эффект на хондроциты и синовиоциты;

— угнетает синтез хондроцитами металлопротеаз (коллагеназы, стромелизина).

Эффективность и безопасность применения Пиаскледина 300 у пациентов с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов были продемонстрированы в нескольких рандомизированных клинических плацебо-контролируемых исследованиях. Кроме того, в 2008 году был проведен метаанализ 4 крупных исследований, что позволило отнести Пиаскледин 300 к препаратам с уровнем доказательности 1А.

Симптом-модифицирующее действие Пиаскледина было продемонстрировано в исследовании Maheu at al. в 1998 году.

Исследование представляло собой проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое клиническое испытание с участием 164 пациентов с остеоартрозом коленного (n = 114) и тазобедренного (n = 50) суставов. Характер заболевания должен был быть активным, и продолжаться оно должно было не менее 6 месяцев, регулярно вызывая боль в течение не менее 3 месяцев до начала испытания. Длительность исследования — 6 месяцев с последующим наблюдением больных в течение 2 месяцев.

Эффективность лечения определялась:

— по функциональному индексу Лекена (LFI);

— интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале Хаскиссона (ВАШ);

— общему баллу недееспособности;

— уровню успешности лечения.

По результатам исследования установлено, что Пиаскледин 300 продемонстрировал выраженную симптоматическую эффективность в отношении боли по визуальной аналоговой шкале и функциональному индексу Лекена. Эффект отмечался уже со второго месяца приема Пиаскледина 300 с достоверной разницей с плацебо и нарастал в последующие месяцы приема. Важно отметить, что эффективность в отношении боли и функциональной подвижности суставов нарастала даже после окончания курса лечения (еще в течение 2 месяцев) (рис. 1).

Еще одно испытание, в котором изучался симптом-модифицирующий эффект Пиаскледина 300 (Blotman еt al., 1997), включало 163 пациента с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов в стадии ІВ, ІІ, ІІІ по классификации Kellegren — Lawrence. Обязательными условиями включения в исследование были наличие хронической боли в течение 3 месяцев до начала исследования (уровень боли по ВАШ ≥ 25 мм, LFI ≥ 4 мм) и необходимость ежедневного использования НПВП в течение по меньшей мере последних 3 месяцев. Длительность исследования составила 3 месяца.

Дизайн исследования предусматривал запрет на прием болеутоляющих препаратов, а также всех других медленнодействующих средств для лечения остеоартроза на протяжении всего испытания (за исключением некоторых предварительно определенных случаев).

Критерием эффективности исследования являлся показатель возвращения пациентов к приему НПВП; также оценивались кумулятивная и среднесуточная доза НПВП (в эквиваленте к диклофенаку), общее количество дней на терапии НПВП после 45 дней приема Пиаскледина 300, изменения индекса Лекена (LFI) и показатель боли по визуальной аналоговой шкале.

Исследователями было установлено, что 6 из 10 пациентов снизили дозу или отменили НПВП на фоне приема Пиаскледина 300, в то время как на фоне приема плацебо — только 3 из 10 пациентов. Среднесуточная и кумулятивная доза НПВП на фоне приема Пиаскледина 300 значительно ниже, чем на фоне приема плацебо (в 3 раза). Значительно большее число пациентов и исследователей оценивали эффективность и переносимость лечения Пиаскледином 300 как «хорошую» или «очень хорошую» по сравнению с плацебо после 3 месяцев приема.

Структурно-модифицирующий эффект Пиаскледина впервые был продемонстрирован в исследовании Lequesne еt al. в 2002 году.

Это проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование, целью которого была оценка структурно-модифицирующего эффекта Пиаскледина 300 (эффект замедления или прекращение разрушения суставного хряща) при лечении пациентов с остеоартрозом тазобедренного сустава. В испытании участвовали 163 пациента (средний возраст — 63 года) с симптомами остеоартроза, отмечающих боль в течение более 6 месяцев до начала исследования (высота суставной щели > 1 мм, функциональный индекс Лекена ≥ 4), длительность исследования составляла 2 года.

Первичной конечной точкой исследования было замедление сужения суставной щели, определяемое с помощью рентгенографии (в начале исследования, через 1 и 2 года). Кроме того, оценивались вторичные конечные точки:

— функциональная недостаточность (LFI);

— боль (ВАШ);

— использование НПВП (доза и длительность применения);

— общая удовлетворенность лечением пациента и исследователя.

Основные результаты данного исследования: Пиаскледин 300 достоверно замедлял сужение суставной щели (в 2 раза) после 2 лет применения у пациентов с выраженным остеоартрозом тазобедренного сустава, что дало основания отнести его к структурно-модифицирующим препаратам (рис. 2).

После получения результатов исследования Lequesne Пиаскледин был внесен в европейские рекомендации по лечению остеоартроза (EULAR 2003) как препарат с возможным структурным действием.

Структурное действие Пиаскледина 300 исследовали еще в 2009 году (испытание ERADIAS).

Это проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, включавшее 345 пациентов с первичным остеоартрозом тазобедренного сустава (продолжительностью не менее 4 лет по критериям ACR) с умеренно выраженным болевым синдромом (ВАШ более 40 мм более 1 года), несмотря на прием НПВП или анальгетиков. У всех пациентов диагноз остеоартроза был верифицирован клинически и рентгенологически: средняя высота суставной щели — 2,8 ± 0,9 мм. Длительность исследования составляла 3 года.

В ходе испытания оценивались:

— клинические показатели боли по WOMAC;

— индекс движений Лекена;

— общая боль в тазобедренном суставе;

— суммарная оценка эффекта;

— потребность в приеме НПВП/анальгетиков.

Первичная оценка: анализ изменения сужения суставной щели (мм) в течение 3 лет.

Вторичная оценка: количество пациентов (%) с прогрессированием сужения суставной щели более 0,5 мм после 3 лет терапии.

При анализе результатов исследования установлено, что количество пациентов, у которых выявлено сужение суставной щели после 3 лет терапии, было на 20 % ниже в группе Пиаскледина 300 по сравнению с плацебо, хотя существенного различия между группами в изменении JSW в общей популяции участников исследования не наблюдалось. При этом на лечение лучше отвечали пациенты с более тяжелой формой коксартроза (II–III ст.).

Метаанализ исследований применения Пиаскледина 300 при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов был проведен R. Christenen et al. в 2008 году. Были включены 4 рандомизированных плацебо-контролируемых исследования с общим количеством пациентов 664. Длительность исследований составляла от 3 до 24 месяцев.

В 3 исследованиях продемонстрирована высокая эффективность Пиаскледина 300 в устранении болевого синдрома и улучшении функциональной подвижности суставов (Mahеu, Blotman, Appelboom), а также его хорошая переносимость и приверженность пациентов к лечению (прекратили лечение только 3 % пациентов). В результате проведенного метаанализа сделан вывод о возможности применения Пиаскледина в качестве базисной терапии остеоартроза.

Таким образом, Пиаскледин 300 (ASU) — европейский оригинальный препарат, обладающий доказанной эффективностью и безопасностью в лечении больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов (уровень доказательности 1А), обладает очевидными преимуществами, которые необходимо использовать в практике врачей Украины:

— высокой эффективностью в отношении симптомов остеоартроза (боль, нарушение функции);

— доказанной способностью замедлять прогрессирование остеоартроза;

— возможностью значительно снизить дозу или отменить прием НПВП, тем самым предупреждая развитие осложнений и побочных эффектов;

— высоким уровнем безопасности, отличной переносимостью;

— отсутствием взаимодействия с другими препаратами, что важно для пациентов с сопутствующей патологией;

— удобной схемой приема — 1 капсула 1 раз в сутки;

— признанный стандарт лечения остеоартроза с 2003 года, входит в число препаратов, рекомендованных европейскими и международными организациями по лечению остеоартроза.