Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 19(227) 2007

Back to issue

II Украинская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости»

12–14 сентября 2007 года близ Мариуполя в живописном уголке на берегу Азовского моря состоялась II Украинская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости», посвященная 75-летию образования Донецкой области. Организаторы конференции — Донецкий национальный медицинский университет (кафедра госпитальной хирургии и эндоскопии) и Ассоциация хирургов Донецкой области.

В работе конференции приняли участие более 250 делегатов практически из всех регионов Украины, в том числе 44 доктора медицинских наук, профессора. С лекциями и докладами выступили ведущие хирурги нашей страны из Киева, Харькова, Донецка, Львова, Тернополя, Одессы, Ивано-Франковска, Запорожья, Винницы, Полтавы, Ровно, Луганска, Днепропетровска, Симферополя и др. Повестка дня конференции была посвящена обсуждению вопросов диагностики и лечения распространенных и достаточно сложных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, таких как острый панкреатит, острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала, обтурационная желтуха, острая кишечная непроходимость.

Открыл работу конференции заместитель председателя оргкомитета, председатель Ассоциации хирургов Донецкой области профессор П.Г. Кондратенко, рассказавший о прошлом и настоящем Донецкой области. С приветствием к делегатам конференции обратились проректор по лечебной работе Донецкого национального медицинского университета, член-корреспондент АМН Украины, профессор Ю.В. Думанский, главный хирург главного управления здравоохранения Донецкой облгосадминистрации А.А. Епифанцев, начальник управления здравоохранения Мариупольского городского совета А.В. Железняк.

Работу конференции продолжила лекционная сессия. С лекцией на тему «Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового и реноваскулярного генеза» выступил академик АНМ Украины, профессор М.П. Павловский (Львов). В своем выступлении он привел данные обследования и лечения более 2100 больных с артериальной гипертензией, проведенного за 40 лет. Среди них у 990 больных выявлена истинная артериальная гипертензия, у 720 — заболевание надпочечников, а у 410 — заболевание почек. Именно поэтому в план обследования больных с артериальной гипертензией, особенно молодого возраста, должны быть обязательно включены исследования уровня гормонов надпочечников в моче и крови.

При подозрении на опухолевое поражение надпочечников или почек необходимо выполнить сонографическое исследование, компьютерную томографию и магниторезонансную томографию, а при необходимости — пневморетроперитонеографию с экскреторной пиелографией, сцинтиграфию с сандостатином, рентген или компьютерную томографию турецкого седла, аортографию и осмотр глазного дна. В результате проведенных исследований установлено, что в последние годы значительно возросло количество пациентов с опухолями надпочечников, особенно с адренокортикальным раком и инциденталомами. Поскольку феохромоцитома зачастую имеет наследственный характер, при выявлении ее у ребенка необходимо обследовать всех родственников.

Многолетние наблюдения свидетельствуют о том, что у больных с опухолями мозгового слоя надпочечников необходимы проведение предоперационной подготовки, включающей α- и β-адреноблокаторы, до нормализации артериального давления, а также заместительная терапия в послеоперационном периоде.

В заключение академик М.П. Павловский отметил, что опыт обследования и лечения данной категории больных позволяет рекомендовать рентгеноконтрастную ангиографию почечных артерий как наиболее информативное обследование в диагностике опухолей почек и надпочечников. А при эндоскопическом удалении опухолей надпочечников целесообразнее использовать забрюшинный доступ.

С лекцией на тему «Хирургическая тактика при кровоточащем раке желудка» выступил главный хирург МЗ Украины, член-корреспондент АМН Украины, профессор П.Д. Фомин (Киев). Проведенные исследования позволяют утверждать, что тяжесть и активность геморрагии при раке желудка зависит от локализации, распространенности и типа карциномы. Кровотечение даже тяжелой степени при раке желудка не всегда является критерием запущенности и неоперабельности или резектабельности карциномы. Поэтому для спасения жизни больных необходимо чаще прибегать к хирургическим вмешательствам, включая экстренные операции на высоте кровотечения.

Комплексные меры эндоскопического гемостаза и эндоскопический мониторинг позволяют значительно уменьшить количество экстренных операций при раке желудка на высоте кровотечения или его рецидиве. Отсроченные операции снижают риск оперативного вмешательства, увеличивают возможность радикальности операции с лимфодиссекцией. Далее докладчик сообщил о результате сравнения различных способов гастрэктомий. Он отметил, что при кровоточащем раке желудка I степени 5-летняя выживаемость не зависела от способа гастрэктомии. При кровоточащем раке желудка II степени 5-летняя выживаемость после гастрэктомии с методикой Савиных была в 1,5 раза выше по сравнению с методом Гиляровича — Юдина. 10-летняя выживаемость после гастрэктомии с методикой Савиных была в 1,7 раза выше по сравнению с методом Гиляровича — Юдина. При умеренно-дифференцированном раке (G2) показатель годовой выживаемости после гастрэктомии с методикой Савиных была в 1,8 раза выше по сравнению с методом Гиляровича — Юдина.

С лекцией на тему «Пути снижения постваготомических осложнений в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» выступил член-корреспондент АМН Украины, профессор В.И. Лупальцов (Харьков). Наиболее частыми из этих осложнений являются рецидив язвы, диарея, рефлюкс-эзофагит, гастро - и/или дуоденостаз, демпинг-синдром, дуоденогастральный рефлюкс, дыхательные расстройства, нарушения дуоденальной проходимости.

Наиболее частой причиной расстройств эвакуаторной функции желудка после селективной проксимальной ваготомии является его деформация по типу каскада. Причиной этого могут быть технические погрешности при выполнении фундопликации. Наиболее частой причиной возникновения дисфагии (которая отмечается у 5–15 % оперированных больных) считается избыточная денервация дистального отдела пищевода при ваготомии, хотя ее развитие может быть обусловлено и периэзофагитом, послеоперационным эзофагитом, особенно в результате гастро-пищеводного рефлюкса.

В развитии демпинг-синдрома ведущее значение имеет вид пилоропластики. В частности, после пилоропластики по Гейнеке — Микуличу демпинг-синдром развивается в 2 раза чаще, чем после гемипилоропластики. Причину возникновения постваготомного дуоденогастрального рефлюкса чаще связывают с пилоропластикой и нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки, а также с деформацией дуоденального перехода в результате воспалительного процесса, мегадуоденум, артерио-мезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки и дискоординацией моторики желудка и дуоденум.

Среди основных причин рецидива язвенной болезни докладчик выделил: неадекватное снижение продукции соляной кислоты, нарушение опорожнения желудка (стеноз привратника вследствие рубцевания язвы после СПВ, пилоропластики), местные факторы (дуоденогастральный рефлюкс, нарушения кровообращения, снижение сопротивляемости слизистой оболочки), экзогенные факторы (алкоголь, курение, медикаментозные средства).

На научных сессиях с докладами выступили 73 участника конференции. 14 из этих докладов были посвящены проблеме острой кишечной непроходимости, 10 — проблеме острого кровотечения в просвет пищеварительного канала, 20 — проблеме острого панкреатита, 17 — проблеме обтурационной желтухи, 12 — новому в хирургии.

Две научные сессии были посвящены обсуждению проблемы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости. О современных тенденциях в этой области рассказала профессор Т.И. Тамм (Харьков). В своем докладе она отметила, что в последнее десятилетие в мире отмечается рост заболеваемости колоректальным раком и, по данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 500 тыс. таких случаев. Нередко заболевание осложняется острой толстокишечной непроходимостью, которая встречается более чем в 80 % случаев с послеоперационной летальностью 11–47 %.

В докладе были представлены данные об эффективности различных инструментальных методов исследования в диагностике и определении тактики лечения у больных колоректальным раком, осложненным толстокишечной непроходимостью. Помимо традиционных методов обследования (обзорная рентгенография брюшной полости, ректороманоскопия, колоноскопия) при подозрении на кишечную непроходимость необходимо использовать ультразвуковое исследование. По точности и информативности УЗИ не только не уступает, но и в ряде случаев даже превосходит традиционные методы диагностики.

Обнаружение симптома ложной почки служит ориентиром локализации опухоли, а признаки толстокишечной непроходимости в виде расширения приводящего отдела толстой кишки с наличием в ней жидкости или газа обнаруживаются у 98 % больных. По мнению докладчика, несколько затруднена ультразвуковая диагностика опухолей, расположенных в области поперечно-ободочной кишки и особенно селезеночного угла.

Таким образом, наиболее информативным в диагностике острой толстокишечной непроходимости является метод ультразвукового исследования, который позволяет не только определить наличие заболевания, но и выявить степень декомпенсации тонуса стенки кишки, наличие жидкости в брюшной полости и отдельных метастазов. Данные, полученные при ультразвуковом исследовании, являются объективным критерием, который определяет выбор сроков и объема оперативного вмешательства.

Доклад профессора В.А. Сипливого (Харьков) был посвящен проблеме хирургического лечения осложненного рака толстого кишечника, в частности выполнению циторедуктивных операций при острой кишечной непроходимости. Автор отметил заметное увеличение в структуре онкологической заболеваемости частоты рака ободочной и прямой кишки. В 20–27,9 % случаев встречаются запущенные формы рака толстого кишечника с развитием обтурационной толстокишечной непроходимости (III–IV стадия заболевания). У больных с местнораспространенным процессом при отсутствии отдаленных метастазов предпочтительно удалять первичную опухоль как источник интоксикации. При этом осуществляется профилактика осложнений со стороны опухоли, замедляется опухолевый процесс, а также достигается полная или частичная циторедукция.

В случаях обнаружения метастатического или местнораспространенного опухолевого процесса предпочтение следует отдавать циторедуктивным операциям, заключающимся в обязательном удалении первичной опухоли или ее основной массы с синхронным удалением отдаленных метастазов. Такой подход создает условия, при которых у оставшейся опухолевой ткани увеличивается чувствительность к химио- и радиационной терапии, а иммунной системе организма больного легче справляться с продуцируемыми ею иммуносупрессорными факторами. Таким образом, циторедуктивные операции можно считать адекватным этапом комбинированного лечения больных с острой кишечной непроходимостью, особенно в пожилом и старческом возрасте.

Доклад доцента В.В. Бенедикта (Тернополь) был посвящен путям улучшения результатов лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью. По мнению докладчика, в настоящее время перспективным является формирование единой лечебно-диагностической тактики до и во время операции, а также в послеоперационном периоде. Во-первых, это определение сроков хирургического вмешательства на основании комплексной диагностики заболевания и определения степени компенсации функционального состояния пациента. Во-вторых — обязательное выполнение декомпрессии тонкого кишечника при выполнении операции еще до устранения причины непроходимости.

Одна из научных сессий конференции была посвящена проблеме диагностики и лечения острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала. В докладе профессора Н.Н. Милицы (Запорожье) были представлены рекомендации по применению эндоскопических методов для остановки продолжающегося кровотечения из верхних отделов пищеварительного канала. Среди них наибольшую практическую значимость представляет разработка лечебной тактики при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивно-геморрагическом гастрите, синдроме Mallory — Weiss, варикозно расширенных венах пищевода и желудка. Докладчик подчеркнул, что применение эндоскопического гемостаза у пациентов с наличием гастродуоденального кровотечения позволяет добиться временной или продолжительной остановки кровотечения. Это дает возможность не проводить экстренное оперативное вмешательство и перейти от общепринятой лечебной тактики хирургического лечения к активно-альтернативной.

Профессор Б.Ф. Шевченко (Днепропетровск) рассказал в докладе о своем опыте лечения 21 больного с кровоточащей острой язвой гастродуоденальной зоны, которая возникла после хирургического лечения патологии органов пищеварения. Автором доклада доказано, что спектрофотометрия слизистой оболочки является наиболее достоверной методикой оценки степени ее ишемии. Летальность при кровотечении из острой язвы гастродуоденальной зоны у больных с ишемией слизистой оболочки третьей степени составляет 50 %. Именно поэтому ишемия слизистой оболочки третьей степени является показанием к выполнению неотложной операции с целью остановки кровотечения в срок до двух суток.

Профессор В.А. Шапринский (Винница) в своем докладе обратил внимание аудитории на проблему лечения больных с язвенной болезнью, осложненной острым рецидивным желудочно-кишечным кровотечением. Он отметил, что язвы, осложненные острым рецидивным желудочно-кишечным кровотечением, имеют особенный патоморфологический субстрат, который возникает на фоне глубоких нарушений иммунологического статуса организма и показателей эндогенной интоксикации.

Автором изучены прогностические факторы развития рецидива кровотечения и выявлено, что существенно влияют на уровень риска развития кровотечения размер язвы, надежность гемостаза и уровень гемоглобина на момент поступления. На основании этого разработана шкала прогноза рецидива кровотечения. Докладчик показал, что при рецидивном желудочно-кишечном кровотечении наиболее рациональной является активная индивидуально-рациональная тактика, которая заключается в проведении эндоскопического мониторинга, медикаментозной гемостатической терапии и выполнении оперативного вмешательства только при невозможности остановить рецидивное кровотечение эндоскопически, а также при длительно (более 48 часов) сохраняющемся высоком риске рецидива кровотечения.

В секции, посвященной проблеме диагностики и лечения острого панкреатита, значительный интерес аудитории вызвал доклад профессора П.Г. Кондратенко (Донецк). Он отметил, что острый панкреатит является одним из наиболее тяжелых заболеваний пищеварительного тракта. В последние годы отмечается неуклонный рост числа пациентов с деструктивным острым панкреатитом.

Докладчик отметил, что ведущую роль в лечении данного заболевания играет своевременная диагностика панкреонекроза и его осложнений. Значительную помощь в определении тактики лечения больных с острым деструктивным панкреатитом оказывает ультразвуковое исследование. Кроме этого, велика роль сонографии в динамическом наблюдении за эффективностью лечения пациента. Раннее применение миниинвазивных пункционных вмешательств под контролем ультразвука в комплексе с антибактериальной и антисекреторной терапией позволяет предотвратить инфицирование панкреонекроза и развитие осложнений, что способствует значительному улучшению результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

Оживленную дискуссию вызвало сообщение профессора И.Я. Дзюбановского (Тернополь) о местном лечении парапанкреатита у больных с панкреонекрозом. В их лечении использовалось пролонгированное инфузионное введение в парапанкреатическое клетчаточное пространство 0,25% раствора новокаина и 0,9% раствора NaCl с тренталом и контрикалом. Докладчик отметил достоверное снижение частоты инфицирования некрозов, более раннее абортивное течение заболевания и восстановление пассажа по кишечнику.

Доклад на тему «Аспекты проведения гемодиафильтрации у больных с острым некротическим панкреатитом» представил профессор И.М. Шевчук (Ивано-Франковск). Он отметил, что применение современного комплексного хирургического и консервативного лечения у больных с острым некротическим панкреатитом не всегда предотвращает развитие и прогрессирование у них мультиорганной дисфункции, что сопровождается высокими показателями летальности (от 30 до 80 %). Когда возможности стандартных методов лечения эндотоксикоза исчерпываются, рациональной становится своевременная эстракорпоральная детоксикация, которая улучшает результаты лечения. Одним из ее видов является пролонгированная интермиттирующая вено-венозная гемодиафильтрация, применение которой позволяет уменьшить проявления мультиорганной недостаточности и способствует уменьшению летальности.

В докладе профессора С.А. Гешелина (Одесса) было отмечено, что алгоритм лечения острого панкреатита обусловлен необходимостью решения следующих задач: обезболивание, функциональный покой поджелудочной железы, нормализация волемических, водно-электролитных нарушений, обеспечение энергетических потребностей и детоксикация, антибактериальная защита, определение показаний к хирургической операции. Всем больным с сомнительным нозологическим диагнозом показана диагностическая лапароскопия. При верификации деструктивного острого панкреатита диагностическая лапароскопия трансформируется в лечебную: всем больным выполняется дренирование брюшной полости, по показаниям — катетеризация круглой связки печени и лапароскопическая холецистостомия. При осложненных формах инфицированного деструктивного панкреатита показаны открытые операции — лапаротомия с марсупиализацей сумки малого сальника, секвестрэктомия, резекция поджелудочной железы, вскрытие и дренирование абсцессов и парапанкреатических флегмон.

Довольно серьезной проблемой современной ургентной хирургии является лечение больных с обтурационной желтухой, особенно осложненной холангитом. В своем докладе профессор В.Г. Ярешко (Запорожье) обратил внимание аудитории на то, что холангит встречается в большинстве случаев осложненного течения желчнокаменной болезни, в том числе и после ее оперативного лечения. Наиболее опасным является его молниеносное развитие, сопровождающееся токсемией и бактериемией, что ведет к развитию сепсиса, холангиогенных абсцессов печени, полиорганной недостаточности. Именно поэтому важным моментом в диагностике и комплексном лечении холангита, предопределяющим конечный результат, является использование малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков — назобилиарное дренирование, различные методы интервенционной сонографии и эндоскопических транспапиллярных вмешательств.

В докладе профессора И.Я. Дзюбановского (Тернополь) были рассмотрены особенности медикаментозной коррекции и хирургической тактики при лечении такого грозного осложнения обтурационной желтухи, как ишемический реперфузионный синдром, возникающий при декомпрессии желчных протоков после ликвидации билиарного блока. Установлено, что глубина поражения ткани печени и сохраняющийся высокий уровень ее поражения после первых суток восстановления пассажа желчи напрямую зависят от давности желтухи. Применение же дифференцированного подхода к хирургической тактике в зависимости от давности желтухи и уровня цитолиза, а также коррекция ишемического реперфузионного синдрома введением корвитина позволили добиться снижения уровня летальности.

В докладе академика М.П. Павловского (Львов) был освещен вопрос, который волнует всех хирургов, занимающихся эндоскопическими вмешательствами на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, — кровотечения из папиллотомной раны у больных с обтурационной желтухой. В докладе отмечено, что при правильном выполнении папиллотомии риск возникновения кровотечения невысок. Значительно более сложной является проблема прогнозирования и своевременного лечения поздних кровотечений (через 3–7 суток после папиллотомии).

Для предотвращения возникновения кровотечения автором предложен ряд мероприятий, таких как определение в дооперационном периоде группы риска, назначение этим больным перед операцией патогенетической терапии и выполнение у них папиллотомии в максимально щадящем режиме. Также, по мнению докладчика, при возникновении кровотечения следует не торопиться выполнять эндоскопию, а начать проведение массивной гемостатической инфузионной корригирующей терапии. Лишь больным с кровотечением средней или тяжелой степени, а также при рецидиве кровотечения показано эндоскопическое исследование, но не диагностическое, а лечебное.

Профессор Н.И. Тутченко (Киев) представил сравнительный анализ нерезекционных способов хирургического лечения больных с невоспалительными заболеваниями поджелудочной железы, осложненными обтурационной желтухой. Автором рассмотрены два основных хирургических вмешательства — гепатикоеюностомия и холедохоеюностомия. В результате установлено, что в раннем послеоперационном периоде вид выполненного оперативного вмешательства не влияет на осложнения и летальность. Анализ осложнений в отдаленном послеоперационном периоде показал несомненное преимущество гепатикоеюностомии. Также необходимой составляющей хирургического лечения данной категории больных докладчик считает предоперационную декомпрессию желчных протоков.

В результате обсуждения докладов была принята резолюция конференции.

РЕЗОЛЮЦІЯ

І. Із проблеми гострого панкреатиту.

У діагностиці та визначенні тактики лікування хворих на гострий панкреатит провідну роль відіграють ультразвукове дослідження (УЗД), магніторезонансна томографія, комп'ютерна томографія (КТ), ендоскопічні (в тому числі ендоскопічна ультрасонографія) та лапароскопічні втручання.

Хворим на біліарний панкреатит показана рання ліквідація блоку — ендоскопічна папілосфінктеротомія (з або без механічної літоекстракції) в перші 24 години від госпіталізації у хірургічний стаціонар.

Хірургічна тактика лікування хворих на некротичний панкреатит грунтується на результатах ультразвукового (або КТ) моніторингу (в тому числі КТ з контрастним посиленням).

Поліпшенню результатів хірургічного лікування хворих на некротичний панкреатит сприяють рання мініінвазивна санація вогнищевих скупчень запальної рідини під контролем ультразвуку (або КТ) та своєчасна раціональна антибактеріальна терапія.

Екстренна лапаротомія при некротичному панкреатиті показана при розповсюдженому гнійному перитоніті. Відстрочена лапаротомія або люмботомія показані для видалення секвестрів, дренування та промивання гнійних вогнищ (в основному заочеревинної флегмони).

Конференція також відмічає, що класифікація гострого панкреатиту, яка була прийнята в Атланті у 1992 році, застаріла і не відповідає сучасним підходам до діагностики та лікування хворих на гострий панкреатит. Все це диктує наполегливу необхідність опрацювання нової патогенетично обгрунтованої класифікації гострого панкреатиту.

ІІ. Із проблеми обтураційної жовтяниці.

Комплексне передопераційне обстеження хворих на обтураційну жовтяницю, що включає УЗД, ендоскопічну ретроградну холангіографію, магніторезонансну томографію, а також черезшкірну черезпечінкову холецистохолангіографію, дозволяє встановити її причину та визначитися з клінічним діагнозом, який повинен бути встановлений протягом 24–48 годин після госпіталізації хворого до хірургічного стаціонару.

Хірургічна лікувальна тактика у хворих на обтураційну жовтяницю грунтується на ступені вираження синдрому поліорганної недостатності. За його наявності мініінвазивні декомпресійні втручання виконуються ще перед остаточною верифікацією діагнозу.

Пріоритетним напрямком у лікуванні хворих на обтураційну жовтяницю доброякісної етіології є етапне використання мініінвазивних хірургічних втручань — ендоскопічні транспапілярні втручання з назобіліарним дренуванням, а також черезшкірні декомпресійні втручання під сонографічним контролем.

Якість лікування хворих на обтураційну жовтяницю значно поліпшується при застосуванні методів активної детоксикації, раціональної антибактеріальної, гепатопротекторної та імунокоригувальної терапії.

ІІІ. Із проблеми гострої кровотечі у просвіт органів травного каналу.

Діагностику джерела кровотечі слід здійснювати насамперед за допомогою ендоскопічних методів дослідження верхніх та нижніх відділів травного каналу. Обстеження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки слід виконувати при надходженні хворого до стаціонару, обстеження товстої кишки — протягом 4–6 годин після госпіталізації (термін підготовки хворого і кишечника до дослідження).

При лікуванні хворих на гострі шлунково-кишкові кровотечі, зокрема при локалізації джерела кровотечі у верхніх відділах травного каналу, слід використовувати різноманітні методи ендоскопічного гемостазу та профілактики рецидиву кровотечі. Обрання того чи іншого методу ендоскопічного гемостазу здійснюється диференційовано, в залежності від джерела кровотечі та оцінки місцевого гемостазу.

Важливе значення у лікуванні хворих на гостру кровотечу у просвіт травного каналу має повноцінна медикаментозна терапія, яка насамперед спрямована на корекцію порушень гомеостазу. У комплекс медикаментозного лікування хворих із джерелом кровотечі у стравоході, шлунку або дванадцятипалій кишці необхідно включати препарати, дія яких спрямована на пригнічення шлункової секреції. Найбільш ефективними є блокатори протонної помпи (омепразол, езомепразол, пантопразол). Рекомендується болюсне внутрішньовенне введення препарату в дозі 80 мг за першу годину, далі — по 8 мг препарату кожну годину протягом 3–4 діб.

Виконання екстрених хірургічних втручань показане при триваючій кровотечі, що не піддається ендоскопічному та медикаментозному гемостазу, а також при ненадійному гемостазі (при високому ризику рецидиву кровотечі).

У хворих, що знаходяться у тяжкому стані, операцією вибору є вирізання виразки, що кровоточить, або виведення її за межі травного каналу.

У зв'язку зі значною кількістю ускладнень такі оперативні втручання, як зашивання виразки, що кровоточить, або прошивання судини, яка кровоточить у виразці, виконувати не рекомендується.

IV. Із проблеми гострої кишкової непрохідності.

У країні відсутня єдина класифікація тяжкості перебігу гострої кишкової непрохідності, що потребує активних наукових досліджень у цьому напрямку.

Провідна роль у діагностиці гострої кишкової непрохідності повинна належати сонографічній діагностиці органів черевної порожнини, яка дозволяє верифікувати як рівень, так і характер непрохідності, її локалізацію, а також саму кишкову пухлину.

Показаннями до екстреного операційного втручання після короткочасного передопераційного приготування хворого протягом 2–4 годин є перитоніт, встановлена странгуляційна або гостра обтураційна кишкова непрохідність.

Вибір способу операційного втручання залежить від причини гострої кишкової непрохідності. Однак при визначенні обсягу операції необхідно враховувати ступінь порушень гомеостазу, а також показники внутрішньочеревного тиску.

Операцією вибору при гострій кишковій непрохідності пухлинного походження є радикальна операція з первинним анастомозом.

При важкому стані хворого, що обумовлений тяжкою супутньою патологією (без проявів поліорганної недостатності), перевагу слід віддавати хірургічному лікуванню кишкової непрохідності пухлинного походження в декілька етапів (операції типу Мікулича, Грекова-ІІ або Гартмана тощо).

У хворих на товстокишкову пухлинну непрохідність, ускладнену перитонітом або при наявності проявів поліорганної недостатності, перевагу слід віддавати також етапному хірургічному лікуванню — накладанню тимчасової колостоми або ілеостоми з наступним радикальним операційним втручанням протягом 7–14 діб після першої операції.

Операції з приводу кишкової непрохідності треба обов'язково доповнювати інтубацією проксимальних відділів кишечника.

Питання вибору способу оптимального хірургічного втручання в залежності від конкретної клінічної ситуації потребує подальшого наукового дослідження.

V. Організація екстреної хірургічної допомоги населенню.

1. Конференція відмічає надзвичайну актуальність проблеми невідкладних захворювань органів черевної порожнини. Насамперед це обумовлено тим, що екстрені хірургічні захворювання органів черевної порожнини є найбільш розповсюдженими серед хірургічної патології та супроводжуються достатньо високою летальністю.

Науковий рівень вітчизняної невідкладної абдомінальної хірургії дозволяє досягнути найкращих світових показників у лікуванні розглянутих проблем. Однак поліпшення результатів лікування хворих гальмується незадовільним забезпеченням лікувальних закладів, що надають невідкладну хірургічну допомогу, необхідним діагностично-лікувальним обладнанням.

У зв'язку з цим делегати конференції вважають за необхідне створення МОЗ України державної програми «Невідкладна хірургія», основною метою якої буде забезпечення необхідним діагностичним та лікувальним обладнанням тих лікувальних закладів, які надають населенню України невідкладну хірургічну допомогу.

2. В умовах вкрай обмеженого фінансування системи охорони здоров'я України поліпшення результатів лікування хворих може бути здійснена за рахунок більш ефективного застосування ресурсів галузі (кадри, ліжковий фонд, лікувально-діагностичне обладнання тощо).

У зв'язку з цим делегати конференції вважають за необхідне негайне реформування системи стаціонарної хірургічної допомоги населенню. В її основу повинні бути покладені:

— централізація стаціонарної хірургічної допомоги;

— спеціалізація допомоги;

— стандартизація допомоги;

— контроль якості наданої допомоги;

— контроль ефективності застосування ліжкового фонду, лікувально-діагностичного обладнання тощо.

Конференція вважає за необхідне створити робочу групу при МОЗ України, головною метою якої буде розробка конкретних пропозицій із реформування стаціонарної хірургічної допомоги населенню (в першу чергу екстреної хірургічної допомоги). До цієї групи повинні бути залучені представники всіх регіонів України — як від управлінь охорони здоров'я облдержадміністрацій, так і від обласних асоціацій хірургів, а також Асоціації хірургів України.

Лише за умови виконання перелічених пропозицій можна отримати суттєве покращення якості надання екстреної хірургічної допомоги населенню.

Нехтування цих пропозицій та вимог часу лише посилить кризу в галузі, вихід із якої буде значно більш складним та тяжким.

Подготовила Татьяна Брандис
«Новости медицины и фармации»



Back to issue