Журнал «» 5 (37) 2014

Статья опубликована на с. 67-73

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) традиционно признается одним из ведущих факторов риска заболеваемости и преждевременной смертности во всем мире. Не претендуя на исчерпывающее представление материалов по эпидемиологии АГ в рамках журнальной статьи, мы укажем лишь на некоторые аспекты проблемы по материалам нескольких работ, опубликованных в 2014 г. (табл. 1). Представления о лечебно-диагностической тактике при АГ постоянно обновляются и дополняются: публикуются результаты новых крупных рандомизированных исследований и метаанализов; экспертами авторитетных кардиологических ассоциаций совершенствуются соответствующие рекомендации, например: 1) Рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (ESH/ESC) по лечению АГ, 2013; 2) Клинические рекомендации по лечению АГ Американского общества гипертензии и Интернационального общества гипертензии (ASH/ISH), 2013); 3) Восьмые рекомендации Объединенного национального комитета США по ведению повышенного артериального давления у взрослых (JNC-8).

В настоящем сообщении мы кратко укажем на некоторые, с нашей точки зрения весьма важные, моменты этих недавних рекомендаций; рассмотрим место сартанов при АГ как весьма востребованного сейчас класса антигипертензивных препаратов; остановимся на характеристике одного из лидеров этого класса — валсартана.

Международные рекомендации по лечению АГ 2013–2014 гг.: некоторые важные моменты

Ниже, в табл. 2 и на рис. 1 представлены общие вопросы фармакологического лечения при АГ, алгоритм выбора лечебной тактики, выбор антигипертензивных препаратов при сопутствующих АГ состояниях, подходы к установлению целевого АД.

Следует обратить внимание на то, что в табл. 3, где указаны предпочтительные, по мнению экспертов ASH/ISH, 2013, антигипертензивные средства, в качестве препарата первого выбора при многих сопутствующих состояниях прежде всего указывается именно сартан, и лишь после него называется ингибитор АПФ (так приведено в оригинале документа, причем в английском подлиннике препараты названы не в алфавитном порядке — ARBs перед ACEIs). Это, несомненно, иллюстрирует высокое доверие экспертов к сартанам, обладающим сравнимыми с ингибиторами АПФ позитивами в отношении влияния на АД, органопротекции и улучшения прогноза, но имеющим значительно лучшую переносимость.

Общие вопросы фармакологического лечения при АГ

Медикаментозная терапия АГ (в сочетании с немедикаментозными лечебными подходами) при устойчивом поддержании уровней АД в пределах целевых значений способствует значительному улучшению сердечно-сосудистого (с уменьшением риска развития смертельных и несмертельных мозговых инсультов и инфарктов миокарда), а также почечного прогноза (со снижением темпа прогрессирования почечных поражений).

Лечение (немедикаментозное и медикаментозное) необходимо начинать как можно раньше и проводить его постоянно, как правило, в течение всей жизни. Понятие курсового лечения к антигипертензивной терапии неприменимо.

В соответствии с Рекомендациями по лечению АГ, представленными европейскими экспертами (ESH/ESC) в 2013 г., изменились рекомендуемые подходы к началу лечения АГ у некоторых категорий больных:

— пожилым с АГ медикаментозную антигипертензивную терапию рекомендовано начинать при уровнях САД ≥ 160 мм рт.ст. (I/A). Антигипертензивные препараты могут назначаться пожилым лицам в возрасте до 80 лет и при уровнях САД в пределах 140–159 мм рт.ст., если они хорошо переносятся (IIb/C);

— до получения дополнительных данных не рекомендовано начинать антигипертензивную терапию лицам с высоким нормальным АД — 130–139/85–89 мм рт.ст. (III/А). Эта рекомендация в первую очередь распространяется на лиц, не имеющих сопутствующих сердечно-сосудистых поражений;

— также пока не рекомендуется начинать антигипертензивную терапию у молодых лиц с изолированным повышением АД на плече. За ними следует тщательно наблюдать и изменить образ жизни (III/А).

В лечении больных с АГ наиболее часто используются 5 классов антигипертензивных препаратов: диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, сартаны, bадреноблокаторы¹. Для препаратов этих классов имеются крупные исследования, демонстрирующие их благоприятные эффекты на прогноз. Могут также применяться и иные классы антигипертензивных средств (относящиеся ко второй линии).

Широкое распространение имеет комбинированная антигипертензивная терапия (способствует повышению эффективности и безопасности лечения). Оправданно использование фиксированных комбинаций препаратов (улучшает приверженность пациента к лечению).

Предпочтение отдается антигипертензивным препаратам продленного действия (в т.ч. ретардным формам).

После назначения антигипертензивной терапии врач должен осмотреть больного не позднее чем через 2 недели. При недостаточном снижении АД следует увеличить дозу препарата, или поменять препарат, или дополнительно назначить препарат иного фармакологического класса. В дальнейшем пациента следует регулярно осматривать (каждые 1–2 недели), пока не будет достигнут удовлетворительный контроль АД. После стабилизации АД осматривать больного следует каждые 3–6 месяцев (при удовлетворительном самочувствии).

Рекомендации по выбору целевого АД экспертов JNC-8, 2014

В общей популяции лиц в возрасте ≥ 60 лет фармакологическое лечение АГ следует начинать при уровнях систолического АД (САД) ≥ 150 мм рт.ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт.ст.; целевые уровни для этих больных составляют САД < 150 мм рт.ст., ДАД < 90 мм рт.ст. (высокий уровень рекомендации — А).

Дополнение. В общей популяции лиц в возрасте ≥ 60 лет в случае, если фармакологическое лечение АГ привело к достижению меньших, чем указано выше, уровней САД (например, < 140 мм рт.ст.), но хорошо переносится и не имеет побочных эффектов, изменения лечения не требуется (уровень Е — мнение экспертов).

В общей популяции лиц в возрасте < 60 лет фармакологическое лечение АГ следует проводить при уровнях ДАД ≥ 90 мм рт.ст. для достижения целевого ДАД < 90 мм рт.ст. (для возраста 30–59 лет — уровень А; для возраста 18–29 лет — уровень Е).

В общей популяции лиц в возрасте < 60 лет фармакологическое лечение АГ следует проводить при уровнях САД ≥ 140 мм рт.ст. для достижения целевого САД < 140 мм рт.ст. (уровень Е).

Среди лиц в возрасте ≥ 18 лет с ХЗП фармакологическое лечение АГ следует начинать при уровнях САД ≥ 140 мм рт.ст. или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.; целевые уровни для этих больных составляют: САД < 140 мм рт.ст., ДАД < 90 мм рт.ст. (уровень Е).

Среди лиц в возрасте ≥ 18 лет с сахарным диабетом фармакологическое лечение АГ следует начинать при уровнях САД ≥ 140 мм рт.ст. или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.; целевые уровни для этих больных составляют: САД < 140 мм рт.ст., ДАД < 90 мм рт.ст. (уровень Е).

Место сартанов при АГ

В табл. 3 представлены дозировки и кратность применения сартанов при АГ. Некоторые фармакологические особенности сартанов представлены в табл. 4.

Как и ингибиторы АПФ, сартаны оказывают влияние на ренин-ангиотензиновую систему. В основе их антигипертензивного эффекта лежит блокирование влияния мощного вазоконстриктора ангиотензина II на рецепторы к нему АТ1-типа. Сартаны обеспечивают дозозависимое снижение периферического сопротивления сосудов при отсутствии значимого влияния на частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. Вследствие соревновательного ингибирования АТ1-рецепторов при использовании сартанов повышается уровень ангиотензина II в циркуляции; до настоящего времени какого–либо клинически значимого негативного или позитивного влияния этого эффекта не выявлено. Блокада ренин-ангиотензиновой системы при применении сартанов считается более полной, чем при использовании ингибиторов АПФ, т.к. блокируются все эффекты ангиотензина II на ткани независимо от путей его образования (т.е. АПФ- или не-АПФ-зависимого, химазного).

Сартаны демонстрируют хорошую переносимость. Поскольку они не вызывают кашля, крайне редко ассоциированы с развитием ангионевротического отека, а также оказывают сравнимые с ингибиторами АПФ антигипертензивные и органопротекторные эффекты, сартаны (при отсутствии противопоказаний и с учетом доступности) обычно оказываются предпочтительными в сравнении с ингибиторами АПФ. В начале приема сартанов (как и ингибиторов АПФ) возможно повышение уровня креатинина сыворотки крови, но этот эффект является преходящим и опасности не представляет.

Препараты этой группы не обладают дозозависимыми побочными эффектами. В связи с этим начало лечения сартанами вполне возможно сразу со средних или даже (при необходимости) с максимальных дозировок. Особо следует отметить отсутствие у сартанов такого нередкого для ингибиторов АПФ побочного эффекта, как кашель. Развитие ангионевротического отека при использовании сартанов наблюдается еще реже, чем при применении ингибиторов АПФ.

Антигипертензивные и органопротекторные (локальные сосудистые противовоспалительные, улучшение функции эндотелия, антиоксидантные, выраженные ренопротекторные) эффекты сартанов близки к таковым у ингибиторов АПФ. Сартаны обладают такими же благоприятными эффектами на сердечно-сосудистый и почечный прогноз, что и ингибиторы АПФ. Для кандесартана и валсартана показана возможность улучшения когнитивной функции у пожилых лиц с АГ.

Сартаны, как и ингибиторы АПФ, могут уменьшать толерантность к органическим нитратам. Обе эти группы препаратов способны стабилизировать атеросклеротические бляшки (т.е. снижают вероятность их разрыва).

Сартаны в нескольких крупных исследованиях показали отчетливую ренопротекцию (с уменьшением темпа прогрессирования почечного поражения на 20–30 %) у больных с нефропатией при сахарном диабете 2-го типа (для валсартана имеется исследование MARVAL, в котором валсартан снижал протеинурию в 2 раза сильнее, чем амлодипин, при этом эффект не зависел от степени снижения АД).

Сартаны, возможно, обеспечивают более значимый нейропротекторный (церебропротекторный) эффект в сравнении с другими классами антигипертензивных препаратов (данные представлены и для валсартана).

Антигипертензивный эффект всех сартанов как по выраженности, так и по продолжительности существенно возрастает при их комбинации с тиазидовыми диуретиками. Он также увеличивается при повышении дозировки сартана (однако кривая доза — эффект имеет пологую форму).

Как и ингибиторы АПФ, сартаны при изолированном применении показывают более высокую антигипертензивную эффективность у белокожих и азиатских пациентов в сравнении с чернокожими. Однако при использовании в комбинации с диуретиками или блокаторами кальциевых каналов их эффективность становится независимой от расы и этнической принадлежности пациента.

Наряду с применением при АГ и диабетической нефропатии сартаны находят также применение: 1) при остром коронарном синдроме (валсартан); 2) хронической ишемической болезни сердца (валсартан, телмисартан); 3) хронической сердечной недостаточности со сниженной систолической функцией левого желудочка (валсартан, кандесартан, лосартан); 4) сахарном диабете (любые). Во всех этих четырех случаях сартаны применяются в качестве достойной альтернативы ингибиторам АПФ (в т.ч., возможно, в качестве препарата первого выбора). Для сартанов (как и для ингибиторов АПФ) в нескольких исследованиях не было показано значимого благоприятного эффекта на диастолическую функцию левого желудочка и на прогноз у лиц с хронической сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса левого желудочка.

Ряд исследователей полагают, что сартаны и ингибиторы АПФ могут уменьшать количество пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий.

В одном из некрупных исследований у лиц с синдромом Марфана на фоне лечения сартаном отмечено существенное уменьшение темпа прогрессирования дилатации корня аорты.

Как уже отмечалось, не следует комбинировать сартаны и ингибиторы АПФ: несмотря на наличие у каждого из этих классов самостоятельных ренопротекторных эффектов, их комбинация может повышать риск развития побочных эффектов со стороны почек.

При начале применения сартана у пациента, который уже использует диуретик, обычно рекомендуется уменьшение дозы диуретика, что позволит избежать возможного чрезмерного снижения АД.

Сартаны не следует использовать во время беременности (особенно во 2-м и 3-м триместрах), т.к. они могут нарушать нормальное развитие плода.

Место валсартана

Считаем важным обратить внимание читателя на один из наиболее изученных представителей класса сартанов — валсартан (генерический препарат Ванатекс производства «Польфарма»).

Общая характеристика валсартана

Валсартан — представитель сартанов, одного из 5 основных классов антигипертензивных препаратов.

Высокоселективно ингибирует связывание ангиотензина II (AII) с 1-м типом рецепторов к нему (АТ1) на клетках-мишенях. При этом блокируются все известные эффекты AII на эти рецепторы (в т.ч. вазоконстрикторные, альдостеронсекретирующие и др.).

Валсартан — один из наиболее изученных представителей класса сартанов.

Антигипертензивные эффекты валсартана изучены в целом ряде плацебо-контролируемых исследований. Показаны: 1) достаточно быстрое (через 2 ч) начало антигипертензивного действия при отсутствии эффекта гипотензии первой дозы; достижение максимума этого эффекта примерно через 2–4 недели от начала применения; 2) сохранение антигипертензивного действия на протяжении > 24 часов при однократном суточном приеме и его четкий дозозависимый характер; 3) плавность и устойчивость снижения АД, низкая вариабельность эффекта в течение суток; 4) отсутствие тахифилаксии (снижения выраженности антигипертензивного действия) при многомесячном применении; 5) отсутствие синдрома отмены; 6) дополнительное значимое возрастание антигипертензивного эффекта при сочетанном применении с гидрохлортиазидом; 7) плацебоподобная переносимость.

Обладает впечатляющей доказательной базой благоприятного влияния на сердечно-сосудистый, сосудисто-мозговой и почечный прогноз (исследования VALUE, VALIANT, ValHe-FT, MARVAL). Имеются данные об улучшении когнитивной функции у пожилых лиц, получающих валсартан.

Представлены доказательства разнопланового органопротекторного действия валсартана: 1) регрессия гипертрофии левого желудочка; 2) замедление электрического ремоделирования миокарда предсердий у лиц с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, снижение частоты пароксизмов этой аритмии; 3) уменьшение микроальбуминурии и протеинурии у больных с АГ и диабетической нефропатией.

Имеются данные крупных исследований о высокой безопасности препарата. Не вызывает развития кашля (в отличие от ингибиторов АПФ). Валсартан отчетливо снижает риск развития инфаркта миокарда (причем этот эффект не зависит от влияния на уровни АД). Не влияет на онкологический риск.

Особенности применения валсартана при АГ

Общие особенности препарата Ванатекс

Препарат Ванатекс — таблетки, покрытые оболочкой, содержащие по 40 и 80 мг валсартана, в упаковке по 28 таблеток.

Производится компанией «Польфарма», в течение длительного времени присутствующей на отечественном фармацевтическом рынке и имеющей высокий уровень авторитета среди практикующих врачей.

Ванатекс обладает необходимыми сертификатами биоэквивалентности оригинальному валсартану, а также международными сертификатами высокого качества производства (в частности, GMP — Good Medical Practice).

Применение: у пациентов с АГ, в том числе трудно контролируемой другими антигипертензивными препаратами; острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда); хроническая ИБС; ХСН с систолической дисфункцией и с сохранной фракцией выброса левого желудочка; у больных с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, с ХЗП (диабетическими и недиабетическими); для первичной и вторичной профилактики инсульта.

Действие препарата не зависит от приема пищи.

Одно- или двукратный прием в течение суток (у лиц с АГ — обычно 1 раз в сутки; при ИБС и ХСН — 2 раза в сутки).

Начальная доза валсартана при АГ — обычно 80 мг/сут, максимальная — 320 мг/сут; при ИБС (включая острый коронарный синдром) и ХСН начальная — 40 мг/сут (по 20 мг 2 раза в сутки), максимальная — 320 мг/сут (по 160 мг 2 раза в сутки).

Не сочетать с ингибиторами АПФ.

Не требуется снижения дозы при скорости клубочковой фильтрации > 10 мл/мин, в случае более выраженного снижения функции почек и у диализных больных недостаточно изучен. При легкой и умеренной печеночной недостаточности суточная доза не должна превышать 80 мг; при тяжелом снижении функции печени препарат не применяют.

Противопоказан беременным и кормящим.

Применение Ванатекса при АГ

Широкие возможности использования при неосложненной АГ — как в виде монотерапии, так и в составе различных комбинаций. Особенно рекомендуется как «первое назначение» — т.е. не при непереносимости ингибиторов АПФ! Наилучшая тройная комбинация — валсартан + диуретик + блокатор кальциевых каналов.

При АГ у больных с сахарным диабетом 2-го типа с нефропатией — как «первое назначение» — т.е. не при непереносимости ингибиторов АПФ!

АГ у больных с ИБС (включая как острый коронарный синдром, так и хроническую ИБС; с целью улучшения прогноза препарат может назначаться при ИБС и у лиц, не имеющих АГ). У таких пациентов валсартан находит применение обычно при непереносимости ингибиторов АПФ либо как альтернатива ингибиторам АПФ.

АГ у больных с ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка: преимущественно при непереносимости ингибиторов АПФ (препарат может назначаться с целью улучшения прогноза и лицам с ХСН, не имеющим АГ). Для улучшения сердечно-сосудистого прогноза желательно титрование дозы валсартана до целевой (320 мг/с), такая доза может быть достигнута примерно через 3 мес. от начала титрования.

АГ у больных с ХСН с сохранной фракцией выброса левого желудочка.

АГ у больных с сахарным диабетом 2-го типа без нефропатии; диабетом 1-го типа независимо от наличия нефропатии; при ХЗП — при непереносимости ингибиторов АПФ.

В заключение еще раз обратим внимание читателя на первоочередную важность достижения контроля АД на целевых уровнях у пациентов с АГ. Считаем уместным привести здесь мнение, высказанное T. Kahan в редакционной статье журнала Lancet в мае 2014 г., о том, какими могут быть пути улучшения контроля АД:

— у лиц с АГ наиболее важной задачей является достижение и поддержание устойчивого контроля АД в пределах целевых уровней (обычно 130–139/80–89 мм рт.ст.);

— у каждого пациента нужно оценивать уровень сердечно-сосудистого риска;

— улучшать образование пациента; повышать уровень организации его медико-социальной поддержки;

— прилагать все усилия к повышению приверженности больного к назначенному немедикаментозному и медикаментозному лечению;

— шире использовать мониторирование АД дома и амбулаторное мониторирование АД;

— при отсутствии адекватного контроля АД у приверженного к лечению больного, получающего комбинацию из 3 хорошо сочетающихся между собой антигипертензивных препаратов (обычный пример такой комбинации — сартан или ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов + диуретик), следует предпринять дополнительное обследование для исключения симптоматической АГ.

Добавим к этому, что важнейшим элементом стратегии эффективного контроля АГ является использование современных антигипертензивных препаратов, значимо, но плавно снижающих АД, обладающих доказанными в серьезных исследованиях органопротекцией и благоприятным влиянием на сердечно-сосудистый прогноз. Одним из таких препаратов является валсартан (Ванатекс, «Польфарма»), современное антигипертензивное лекарственное средство с богатой палитрой органопротекторных свойств и значительным объемом данных доказательной медицины о положительных прогностических эффектах. Авторы полагают, что Ванатекс имеет хорошие перспективы расширения применения в отечественной практике лечения АГ.