Международный неврологический журнал 6 (68) 2014

Статья опубликована на с. 114-116

13–14 березня 2014 року в мальовничому куточку України на базі спортивно-оздоровчого комплексу «Буковель», що на Прикарпатті, відбулася всеукраїнська науково-практична конференція за міжнародною участю «Сучасні аспекти клінічної неврології».

Усупереч неоднозначній політичній ситуації, що склалася на Україні на цей час, лікарі-неврологи з усіх 24 областей країни та АР Крим, Республіки Молдови зустрілися для обговорення проблем з неврології, а також і повсякденного життя. Для презентації ексклюзивного досвіду приїхали доповідачі з Великої Британії, Іспанії, Ізраїлю. Така міжнародна представленість свідчить про значущість проблеми діагностики та лікування неврологічних захворювань у сучасному професійному просторі Європи, а також інтерес до неї серед учасників навчального процесу.

Пленарне засідання конференції було присвячено сучасним проблемам найбільш інвалідизуючих захворювань — цереброваскулярній патології.

Професор Джон Донах’ю, фахівець школи фармації та біонаук університету імені Джона Мура (Ліверпуль, Великобританія) у своїй доповіді «Доказова медицина при цереброваскулярній патології», розповів, як і чому в цивілізованому світі здійснено перехід від медицини класичної до медицини доказової. Такий інструмент доказової медицини, як критична оцінка, дозволяє встановити, наскільки об’єктивні і вірогідні отримані під час дослідження дані. Ще один інструмент доказової медицини, що дозволяє оцінити силу доведеної ефективності лікування, — показник «кількість пацієнтів, яких необхідно пролікувати» (Number, needed to treat — NNT). NNT — середнє число пацієнтів, які потребують лікування протягом конкретного періоду часу, до кінця якого повинно спостерігатися на 1 небажану подію менше. Метод заснований на абсолютній різниці ефектів різних методів лікування. Джон Донах’ю продемонстрував можливості застосування критичної оцінки і NNT на прикладі вивчення безпеки й ефективності комбінованої терапії актовегіном і цераксоном хворих у гострому періоді ішемічного інсульту. Надавши детальну характеристику дослідження з 2 критеріїв доказової медицини, професор констатував, що, незважаючи на недосконалість дизайну дослідження, його результатам за даними NNT присвоєно високий рівень доказовості — 2b. Науковець підкреслив, що дотримання принципів доказової медицини дозволяє не допустити упередженості при виборі лікування. За допомогою цих інструментів можна встановити, наскільки ефективний той чи інший засіб незалежно від інтересів дослідника, визначити рівень вірогідності досягнутого ефекту й оцінити співвідношення ризику до користі. Отже, зробив висновок науковець, упередженість судження можлива у кожного, а доказова медицина є методом її мінімізації.

У США в 2008 році прямі та непрямі витрати на інсульт, за оцінками експертів, становили більше 65 мільярдів доларів. І велика частка цієї суми йде на догляд за хворими з наслідками мозкової катастрофи. У світлі цих вражаючих цифр віце-президент Всесвітньої організації інсульту (WSO), голова Асоціації неврологів Ізраїлю, професор неврології медичного факультету Університету Тель-Авіва Натан Борнштейн розповів про ранню мобілізацію хворих з інсультом. У цікавому інтерактиві з аудиторію лектор довів ефективність найбільш ранньої мобілізації пацієнтів, встановивши «прапорці», що дозволяють лікареві бути впевненим, коли можна садити пацієнта, дозволити стати на ноги, ходити, тобто проводити інтенсивну фізичну реабілітацію в гострий період інсульту. Підтвердженням ефективності ранньої реабілітації стали результати одного з досліджень AVERT (A Very Early Rehabilitation Trial), проведеного в Австралії, що продемонструвало зниження смертності й інвалідності впродовж 3 місяців і кількості і тяжкості ускладнень інсульту, що зрештою допомагає зменшити глобальний тягар інсульту. Крім того, лектором наведені результати ряду досліджень з ефективності нейропротекторної терапії, зокрема церебролізину, застосування якого на тлі якомога ранньої реабілітації дозволяє досягнути високопозитивних результатів.

Продовжуючи тему реабілітації після інсульту, професор клінічної неврології, керівник відділу невідкладної допомоги при цереброваскулярних захворюваннях Джерсі Крупінський (Барселона, Іспанія) вказав на три механізми, пов’язані з пластичністю мозку: активація паралельних шляхів відновлення порушених функцій; викриття німих функціональних шляхів. Обидва механізми є короткостроковими. Третій механізм, характерний для довгострокової пластичності, — це формування нових пагонів і дендритних шипиків у нейронах, які вижили, а також формування нових синапсів. Усі три процеси залучені в нейрорепарацію, що включає ангіогенез, нейрогенез і розвиток синаптичної пластичності, одночасно. Такий «ремонт» виникає природним чином у дорослому мозку після різних патологічних ситуацій, але можна його стимулювати й шляхом застосування різних фармакологічних методів лікування, зокрема цитиколіну, завжди маючи на увазі, що терапевтичне вікно для нейрорепаративних середників є більш широким, ніж для ноотропних препаратів, будучи в змозі лікувати практично всіх пацієнтів, які перенесли інсульт.

Незважаючи на успіхи, досягнуті в лікування ішемічного інсульту, все ж таки геморагічний інсульт (ГІ) залишається найбільш тяжким порушенням мозкового кровообігу, що асоціюється з високим рівнем смертності, зазначила професор Л.А. Дзяк (м. Дніпропетровськ). Безумовно, найважливіше значення в лікуванні пацієнтів із ГІ належить цитопротекторній терапії, одне з центральних місць в якій займає цитиколін. Зазначивши результати рандомізованих мультицентрових досліджень щодо безпечності та ефективності цераксону в гострому періоді ГІ, професор навела і власні дані з вивчення ефективності цього нейропротекторного засобу в дозі 4 г на добу впродовж 2 тижнів у пацієнтів із супратенторіальними геморагіями, результати дослідження якого виявилися доволі ефективними.

Кожен етап ішемічного каскаду є потенційною мішенню для терапевтичного впливу, і чим раніше переривається каскад, тим більший ефект можна чекати від терапії. Оскільки саме глутаматна ексайтотоксичність лежить в основі неухильно прогресуючого при ішемії і гіпоксії нейромедіаторного дисбалансу, постішемічної енергетичної, білкової та електролітної дисрегуляції, то саме при її збереженні зменшується зона пенумбри, а переривання або інгібування глутаматно-кальцієвого каскаду здатне на пряму церебропротекцію, запобігаючи нейрональному апоптозу. Враховуючи властивості препарату ПК-мерц, професор Н.В. Литвиненко (м. Полтава) продемонструвала отримані результати власного дослідження з безпечного й ефективного лікування хворих на геморагічний інсульт у гострий період.

Професор С.П. Московко (м. Вінниця), визначивши поняття нейроваскулярної одиниці, сформулював концепцію відновлення втрачених функцій після інсульту шляхом модуляції нейропротекції, активації нейропластичності та нейрогенезу саме нейроваскулярної одиниці при ішемічному ушкодженні. Така концепція дозволяє застосовувати нейротрофічні фактори, що здатні переключати програмовану експресію генів після пошкодження та генерувати нові клітинні патерни. Звичайно, застосування засобів, що справляють таку мультимодальну дію, зокрема церебролізину, може забезпечити зменшення як неврологічного, так і когнітивного дефекту після інсульту.

Про проблему лакунарних інсультів, що досить широко обговорюється на неврологічних міжнародних конгресах, симпозіумах, оскільки є досить підступною щодо когнітивно-мнестичного функціонування, доповідала на пленарному засіданні професор С.І. Шкробот (м. Тернопіль). Лакунарні інфаркти мозку можуть мати різні клінічні прояви: у формі ішемічного інсульту, транзиторної ішемічної атаки або бути клінічно «німими». Доведено, що ішемічний інсульт у хворих із лакунарним інфарктом мозку не завжди супроводжується типовим синдромом лакунарного ураження. Перебіг лакунарного інсульту має добрий прогноз для життя та відновлення функцій, але не завжди супроводжується легким неврологічним і/або пізнавально-мнестичним дефіцитом. Встановлено, що атеросклеротичне стенозуюче ураження мозкових судин супроводжується вірогідними нейровізуалізаційними відмінностями порівняно з хворими, які мають ураження тільки дрібних перфоруючих артерій. А зниження пізнавальних функцій при лакунарних інфарктах корелює з розвитком емоційних порушень у формі тривожних і депресивних розладів. Цікавим висновком є те, що лакунарний інсульт може служити замісним маркером для супутніх захворювань типу прогресуючої судинної лейкоенцефалопатії, за яких знижуються когнітивні функції.

На думку сучасних науковців, при старінні нервові клітини з пошкодженими оксидантами мітохондріями вмирають, а нові клітини не утворюються. Нейрони мозку не здатні до відновлення, вони не можуть замінюватися новими тому, що транспортні шляхи для молодих нейронів — клітини радіальної глії — вже на початку постнатального розвитку реорганізуються в інші клітини — астроцити, які виконують зовсім інші функції. Це змушує нормально працюючі клітини приймати на себе додаткове навантаження. Перенавантаження прискорює їх загибель, тому старіння мозку — це процес, що самоприскорюється. Іншою причиною старіння мозку може бути і знижена здатність нервових клітин до репарації, тобто налагодження функції ДНК.

Отже, у своій доповіді, присвяченій проблемі старіння мозку як чинника ризику цереброваскулярної патології, член-кореспондент АМН України С.М. Кузнецова (м. Київ) зазначила, що в даний час установлено наявність вікових особливостей патогенетичних механізмів клінічного оформлення та перебігу інсульту внаслідок звуження діапазону функціональної активності і компенсаторних можливостей серцево-судинної, нервової, імунної систем. При цьому формуються лімітуючи ланки щодо відновлення функцій, що визначає необхідність для розробки ефективних реабілітаційних заходів поряд із загальними принципами реабілітації з урахуванням вікових особливостей метаболічної, гемодинамічної та морфометричної реорганізації мозку таких пацієнтів.

На цьому ж засіданні прозвучали змістовні, патофізіологічно обґрунтовані доповіді, спрямовані на подальшу дискусію та пошук нової аргументації з корекції когнітивних порушень за результатами клінічних досліджень: професор Н.Ю. Бачинська (м. Київ) «Синдром помірних когнітивних порушень у хворих похилого віку», професор І.А. Марценковський (м. Київ) «Легкі когнітивні розлади: особливості терапії через призму психіатричної практики», доцент О.Р. Пулик (м. Ужгород) «Медикаментозна корекція післяінсультних когнітивних порушень».

Секційні засідання проходили за тематикою: «Захворювання периферичної нервової системи. Больовий синдром» (професор О.А. Козьолкін (м. Запоріжжя), професор Т.М. Слободін (м. Київ), професор О.Л. Товажнянська (м. Харків), професор Л.В. Андріюк (м. Львів), професор М.М. Орос (м. Ужгород), доцент Н.Л. Боженко (м. Львів)); «Епілепсія» (професор В.І. Смоланка (м. Ужгород), доцент Л.Б. Марієнко (м. Львів)); «Розсіяний склероз» (професор Л.І. Соколова (м. Київ), професор Т.І. Негрич (м. Львів)). Відбувся обмін досвідом щодо тромболізису при ішемічному інсульті: наведені дані Донеччини (проф. С.К. Євтушенко, Є.В. Шепотинник), Поділля (обласний невролог Вінницького ДОЗ ОДА Т.Г. Височанська), Прикарпаття (обласний невролог Івано-Франківського ДОЗ ОДА Г.С. Чмир). Кафедра неврології Івано-Франківського національного медичного університету й інші науковці Прикарпаття доповідали в кожній секції: професор В.А. Гриб, професор М.І. Пітик, професор І.І. Тітов, доцент І.В. Тодорів, асистент Л.Б. Оринчак, лікар-нейрохірург С.І. Балан.

Підсумовуючи інформацію щодо проведеної в Івано-Франківську (Буковелі) конференції, присвяченої актуальним питання неврології, слід відмітити: по-перше, надзвичайну корисність і перспективність співробітництва неврологів різних регіонів України та країн Європи в багатьох означених сферах; по-друге, істотне збагачення сучасної клінічної неврології за рахунок залучення досягнень суміжних дисциплін (генетики, біохімії, нейроімунології, нейрофізіології, нейропсихології тощо); по-третє, важливість безпосереднього обміну думками та досвідом із провідними фахівцями інших країн. Усі учасники конференції відмітили блискучу організацію конференції, її високий науковий рівень, побажали проводити подібні зібрання періодично.