Газета «Новости медицины и фармации» 16 (510) 2014

Статья опубликована на с. 11 (Укр.)

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) относится к наиболее распространенным бактериальным инфекциям человека. Данная группа нозологий подразумевает воспалительный процесс, преимущественно бактериального происхождения, который может развиваться в различных анатомических областях мочевыделительной системы, начиная с околопочечной фасции и заканчивая наружным отверстием уретры. Этот термин охватывает широкий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизация в моче свыше 10⁴ колоний микроорганизмов в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек. Если часть или участок мочеполовой системы инфицированы, всегда существует риск инвазии бактерий для всей мочеполовой системы.

Неосложненные и осложненные инфекции мочевыводящих путей

При ИМП отмечается высокий уровень рецидивов инфекции, которая принимает характер хронической с частыми обострениями. Различают неосложненные и осложненные инфекции верхних или нижних мочевых путей. К неосложненным ИМП относят острые циститы, пиелонефриты и уретриты у больных, чаще женщин, при отсутствии нарушений оттока мочи из почек или из мочевого пузыря и структурных изменений в почках или мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Острый неосложненный бактериальный цистит в 80 % случаев вызывается Е.coli и в 15 % — другими возбудителями: St.saprophyticus, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp., Proteus spp. В большинстве случаев острый цистит представляет поверхностные инфекции слизистой оболочки мочевого пузыря, легко поддающиеся терапии антимикробными препаратами. В то же время, несмотря на легкость купирования острого цистита при анатомически нормальных мочевых путях, цистит имеет склонность к частому рецидивированию (Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Неосложненная инфекция нижних мочевых путей // Экспериментальная и клиническая урология. — 2010. — № 2. — С. 78–82).

Осложненные ИМП (ОИМП) возникают на фоне анатомических нарушений и обструкции мочевыводящих путей (камни, стриктуры, опухоли, кисты, фистулы, доброкачественная гиперплазия предстательной железы), а также на фоне функциональных нарушений, таких как нейрогенный мочевой пузырь и везикоуретеральный рефлюкс. Инородные тела — катетеры, стенты, дренажи, камни — приводят к формированию биопленки (biofilm) из различных микроорганизмов на их поверхностях и развитию катетер-ассоциированной ИМП, биофильм-инфекции. Метаболические, гормональные нарушения (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, постменопауза), иммунодефицитные состояния могут сопровождаться ОИМП. Полирезистентные госпитальные штаммы возбудителей мочевой инфекции, грибковая ИМП и ИМП у мужчин также относятся к осложненной мочевой инфекции.

Асимптоматическая бактериурия

Колонизация микроорганизмами мочевыводящих путей при отсутствии клинических симптомов называется асимптоматической бактериурией (АСБ). АСБ встречается у 6 % здоровых людей и у 20 % лиц пожилого возраста. Под АСБ понимают выделение микроорганизмов в количестве 10⁵ КОЕ/мл в 2 анализах средней порции утренней мочи, взятых через 24 ч.

Согласно пояснениям профессора доктора Бйорна Вульта (Лунд, Швеция), «степень их воздействия зависит не только от вирулентности возбудителей, но и от их взаимодействия с хозяином» (Sivick K.E. et al. // Infect. Immun. — 2010. — 78. — 568–585).

Рассмотрение этого взаимодействия открывает новые перспективы в терапии данной инфекции. В качестве механизма защиты организма выступают барьеры из слизистой оболочки, поток мочи и незамедлительно наступающая неадаптивная воспалительная реакция.

Воспалительной реакции на бактерии в уроэпителии способствует активизация Толл–подобных рецепторов (Toll-like receptors — TLR), вследствие чего происходят высвобождение провоспалительных цитокинов и приток нейтрофилов. Асимптоматическая бактериурия характеризуется тем, что ответ хозяина ослаблен, например, в результате полиморфизма TLR. «Она не только безвредна, но даже может обеспечивать защиту от суперинфекций», — говорит прфессор Вульт. На сегодняшний день эксперты сходятся во мнениях, что асимптоматическая бактериурия является доброкачественной и не требует лечения, часто проявляя даже протективное действие (Wagenlehner F.M., Naber K.G. // Clinical Infectious Diseases. — 2012. — 55. — 778–780).

Персистенция — стратегия выживания микроорганизмов

Персистенция бактерий в мочевых путях представляет одну из наиболее трудных задач успешного лечения ИМП. Персистенция — стратегия выживания патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в организме хозяина. Взаимоотношения «паразит — хозяин» лежат в основе персистенции микроорганизмов, однако в обычных условиях далеко не всегда вызывают болезнь. Паразитирующие патогены для выживания должны совершенствовать свои тактические приемы, уклоняясь от таких факторов защиты хозяина, как воспалительная реакция, фагоцитоз, выработка антител. Многие бактерии способны выживать в слабореактивных организмах (которые не реагируют на возбудителя, находящегося в небольших количествах), что позволяет им свободно размножаться. Высокая приспосабливаемость микроорганизмов к постоянно меняющимся условиям существования особенно проявляется при антибиотикотерапии: обесцениваются целые классы антибиотиков за счет селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Лечение и профилактика

Лечение персистирующей или хронической ИМП и эффективная санация от бактерионосительства представляют большую проблему. Часто внутриклеточная концентрация антибиотиков недостаточна для создания бактерицидных концентраций, поэтому антибактериальная терапия малоэффективна. Кроме того, как уже упоминалось, бактерии в составе биопленок формируют вокруг себя матрикс, защищающий микроорганизмы как от защитных факторов иммунной системы организма, так и от антибактериальных средств. Так, известно, что в составе биопленок (ББП) бактерии способны выдержать воздействие концентраций антибиотиков, что в 150 и более раз превышает бактерицидную концентрацию для микробного планктона. По этой причине для лечения персистирующей ИМП важное значение имеет уже не столько интенсивность антибиотикотерапии, сколько длительность воздействия лекарственных средств, обладающих антибактериальной активностью. Выяснено, что малые концентрации антибиотиков вызывают изменения в морфологии и биохимии бактерий. Суббактерио-статические концентрации (1/4 МПK) пенициллина, гентамицина, ванкомицина и др. вызывают подавление адгезии стрептококков разных видов к слизистой оболочке. Несмотря на это, ввиду угрозы развития негативных последствий длительной терапии синтетическими антибактериальными средствами, такой подход является далеко не всегда рациональным. В настоящее время имеется значительное количество научных доказательств относительно подавляющего действия фитотерапевтических препаратов на персистенцию уропатогенов. Выяснено, что на разные возбудители (E.coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis) ингибирующее действие различается (по маркерам персистенции микроорганизмов: антилизоцимная и антиинтерфероновая активность).

Эффективное лечение ОИМП возможно только при условии восстановления нормальной уродинамики и коррекции осложняющих факторов и сопутствующих заболеваний. Целью лечения ОИМП являются профилактика уросепсиса, рецидива заболевания, предупреждение развития осложнений и повреждения паренхимы почек.

Для лечения и профилактики персистирующей ИМП без использования антибиотиков может применяться, в частности, комбинированное фитотерапевтическое лечение, обладающее мультимодальным действием.

Известно подавляющее действие фитотерапевтических препаратов на персистенцию уропатогенов. Выяснено, что ингибирующее действие растительных флавоноидов различается в отношении разных возбудителей инфекции — Е.coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis — в зависимости от механизма персистенции микроорганизмов: антилизоцимной или антиинтерфероновой их активности.

Эффективным средством комплексного воздействия на инфекционный процесс в мочевых путях (подавление спазмов, воспалительной реакции, улучшение пассажа мочи и подавление патогенной микрофлоры) оказалась комбинация из трех специальных стандартизованных растительных компонентов: листьев розмарина, травы золототысячника и корня любистка, входящих в состав препарата Kанефрон^® Н (Bionorica SE, Германия). Высокая клиническая эффективность Канефрона Н в лечении воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей подтверждена данными целого ряда клинических исследований (Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Растительный препарат Канефрон^® Н в лечении и профилактике инфекций мочевых путей // Врачебное сословие. — 2005. — № 5. — С. 44–46).

В траве золототысячника присутствуют алкалоиды, флавоноидные соединения, горькие гликозиды, феноловые кислоты. В составе любистка имеются эфирные масла, фенолкарбоновые кислоты, фталиды. Розмарин содержит розмариновую кислоту, эфирные масла и флавоноиды.

Входящие в состав препарата компоненты оказывают выраженное антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочеполовой тракт, уменьшают проницаемость капилляров почек, обладают диуретическим эффектом, улучшают функцию почек, потенцируют эффект антибактериальной терапии (Naber K et al. // Planta Med. — 2013. — 79. — PB1).

Препарат мягко стимулирует диурез, что является одним из ключевых моментов при лечении больных с мочевой инфекцией («самопромывание» организма). Снижение бактериурии способствует уменьшению персистенции микроорганизмов в мочевых путях, что приводит к увеличению безрецидивного периода. Удобство применения (пероральная форма) обеспечивает комплайентность и улучшает качество жизни больных с урологической инфекцией.