Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 18(225) 2007

Back to issue

Боль в горле: нужны ли антибиотики? (обзор литературы)

Под термином «боль в горле» объединяют целый ряд патологических состояний, проявляющихся болью в задней части ротовой полости или ротоглотке [1]. Боль в горле является одной из наиболее распространенных причин обращения населения в аптеки для приобретения лекарственных препаратов с целью самолечения и обращений в отделения неотложной помощи [2]. В среднем каждый взрослый человек испытывает боль в горле примерно 2–3 раза в год [3].

Результаты фармакоэпидемиологических исследований, проводимых в разных странах, свидетельствуют, что большинству больных с болью в горле, обращающихся за медицинской помощью, врачи назначают антибиотики. Население также предпочитает принимать для самолечения препараты этой группы. Особенно широко эта практика распространена в странах, где антибиотики можно приобрести без рецепта. К их числу относится и Россия, где, несмотря на официальные приказы Минздрава, антибактериальные средства можно свободно купить практически в любой аптеке.

Широкое применение антибиотиков при болях в горле обусловлено, во-первых, угрозой тонзиллита, вызванного бета-гемолитическими стрептококками группы А (БГСА), который способен приводить к серьезным осложнениям, прежде всего к острой ревматической лихорадке. Во-вторых, чрезмерному назначению антибиотиков способствует недостаточная осведомленность врачей об этиологической структуре заболевания.

Причиной боли в горле могут быть как инфекционные, так и неинфекционные факторы, например табачный дым, горячая или раздражающая пища или напитки, промышленные и бытовые поллютанты, лекарственные средства, хронический кашель и другие. Очень редко боль в горле может быть проявлением медицинских состояний с недостаточно хорошо изученной этиологией, например, болезни Кавасаки, синдрома Стивенса — Джонсона, рецидивирующего афтозного стоматита и системной красной волчанки [4]. Другими причинами боли в горле могут быть ожоги, злокачественные новообразования, лейкемия, радиация, отраженная боль от щитовидной железы, химиотерапия и полипы [4].

Инфекционные причины боли в горле приведены в табл. 1. Наиболее частыми среди них являются вирусы (до 70 % случаев). Бактерии занимают второе место. Важное место в структуре бактериальной этиологии заболевания принадлежит бета-гемолитическим стрептококкам группы А. В небольшом количестве случаев боль в горле могут вызывать грибы и простейшие.

Таким образом, исходя из структуры причин болей в горле, можно предположить, что антибиотики полезны лишь небольшому количеству пациентов. Это предположение подтверждается и результатами метаанализов клинических исследований, выполненных экспертами Кокрановского содружества [5, 6]. Они не позволили выявить преимуществ рутинного применения антибиотиков при боли в горле. Было показано, что у 90 % пациентов симптомы исчезают в течение недели независимо от приема антибиотиков [5]. Продолжительность симптомов под влиянием антибиотиков уменьшается лишь на 16 часов [5]. Более того, вероятность повторного обращения в медицинское учреждение по поводу боли в горле значительно выше у пациентов, принимавших антибиотики, чем у не принимавших их [7]. Недостатком применения антибиотиков является и развитие их побочных эффектов примерно у 5% пациентов, получающих эти препараты по поводу болей в горле [1]. Кроме того, неоправданное назначение антибиотиков существенно повышает стоимость лечения. Опасным для популяции последствием нерационального использования антибиотиков является развитие бактериальной резистентности, рост которой у основных возбудителей распространенных инфекций в настоящее время наблюдается повсеместно.

Как уже указывалось выше, имеющиеся данные доказательной медицины не позволяют оправдать рутинное применение антибиотиков при боли в горле. В настоящее время их рекомендуют выписывать только пациентам с факторами риска тонзиллита, вызванного бета-гемолитическими стрептококкками группы А (БГСА), к которым относятся [8]: вновь сгруппированный контингент (школа, училище, армия), наличие в семье пациента больных с хронической ревматической болезнью сердца (ревматизмом) и гломерулонефритом, наличие у пациента не менее 3 из 4 клинических критериев Centor (повышение температуры тела, увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных лимфатических узлов, гнойно-экссудативные явления в области миндалин, отсутствие кашля).

В российском исследовании этим критериям отвечали лишь 80 из 588 амбулаторных пациентов с симптомами острой инфекции глотки [9]. Таким образом, в антибиотикотерапии нуждались лишь 13,6 % больных с острыми болями в горле. Аналогичные результаты были получены и в зарубежных исследованиях.

Тем не менее на практике антибиотики продолжают оставаться основными средствами для лечения боли в горле. Например, в ретроспективном исследовании в США показано, что антибактериальные средства назначаются 73 % взрослых пациентов, обращающихся к врачу по поводу этой патологии [10]. По данным исследования, проведенного канадскими учеными в период с сентября 1999 г. по август 2002 г. и включавшего в общей сложности 787 пациентов в возрасте от 3 до 69 лет с острой болью в горле, до 40 % взрослых больных даже с наличием трех из четырех клинических критериев Centor получают эмпирическую антибиотикотерапию напрасно [11].

Основанием для назначения антибиотиков, по мнению многих авторов, могут быть только результаты культурального исследования или тестов по определению антигенов, подтверждающие стрептококковую этиологию заболевания [12, 13], причем показано, что проведение диагностических лабораторных исследований при фарингите с экономической точки зрения является более эффективной тактикой, чем эмпирическая антибиотикотерапия [14]. Лабораторные исследования рекомендуется выполнять больным с клиническими критериями Centor, причем успехи, достигнутые за последние годы в улучшении качества экспресс-тестов по определению стрептококковых антигенов, позволяют зарезервировать культуральные исследования для пациентов, у которых не наблюдается улучшения симптомов без лечения [13].

Однако для того чтобы сломать устоявшийся психологический стереотип о необходимости применения антибиотиков, врачам необходимо объяснять пациентам природу болей в горле, риск антибиотикоассоциированной заболеваемости и преимущества альтернативных методов лечения. К числу последних относятся и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Обладая противовоспалительным и анальгезирующим эффектами, эти препараты позволяют быстро устранить основные симптомы болей в горле у большинства больных. Однако существенным недостатком НПВС для системного применения являются их побочные эффекты, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта. Повысить безопасность противовоспалительной терапии позволяет применение лекарственных форм НПВС для местного применения. В частности, быстро и эффективно устранить боль и дискомфорт, обусловленные болью в горле, позволяет флурбипрофен в виде таблеток для рассасывания (Strepsils Интенсив, Reckitt Benckiser International, Великобритания) [15].

Флурбипрофен представляет собой фторированное производное ибупрофена — препарата, который, по данным многочисленных исследований и метаанализов, превосходит все другие НПВС по показателю безопасности, в том числе желудочно-кишечной [16–19]. Сам флурбипрофен также относится к хорошо изученным НПВС. Благоприятное соотношение эффективности и безопасности данного препарата при пероральном применении доказаны не только в клинических испытаниях, но и при широком многолетнем применении в медицинской практике при различных заболеваниях. Хорошая переносимость препарата наблюдалась и при его местном использовании в составе полосканий для рта и зубных паст [20, 21].

Хорошие результаты были получены и в клинических исследованиях флурбипрофена в форме леденцов для рассасывания у здоровых добровольцев [22] и у больных с болью в горле. В исследовании, где изучались различные дозы препарата при моделировании боли в горле, был показан дозозависимый эффект [23]. Достоверно более высокая эффективность флурбипрофена по сравнению с плацебо наблюдалась в дозе 5,0 мг. Дальнейшее увеличение дозы на 1 мг приводило к увеличению общего облегчения боли примерно на 0,3 ед. Таблетки для рассасывания флурбипрофена хорошо переносились во всех изученных дозах (2,5–12,5 мг).

Эффективность и безопасность флурбипрофена в форме леденцов для рассасывания в дозах 8,75 и 12,5 мг при однократном введении была показана в достаточно большом (n = 320) рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [15]. Обе дозы препарата значительно превосходили по эффективности плацебо, достоверно не различаясь по этому показателю между собой. В целом облегчение боли наблюдалось в период между 15-й и 120-й минутами после рассасывания лекарственной формы, а боль при глотании уменьшалась на период более чем 6 часов (p < 0,05). Переносимость флурбипрофена была хорошей в обеих изученных дозах.

Аналогичные результаты были получены и в другом рандомизированном двойном слепом исследовании (n = 301), где сравнивались эффективность и безопасность флурбипрофена в дозах 8,75 мг и 12,5 мг и плацебо при однократном и многократном (в течение 4 суток) введениях [24]. Плацебо содержало смягчающее и устраняющее раздражение вещество, входящее в состав лекарственной формы препарата. Флурбипрофен в обеих изученных дозах превосходил плацебо по ряду параметров эффективности, особенно в отношении боли. Боль уменьшалась уже через 15 минут после рассасывания таблеток (p < 0,05). Анальгезирующий эффект при однократном введении поддерживался на протяжении не менее 2 часов (p < 0,05). Эффективное облегчение симптомов наблюдалось и при введении последующих доз препарата. Обе дозы флурбипрофена хорошо переносились больными и существенно не различались между собой по эффективности и переносимости.

Еще в одном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в медицинских центрах Великобритании, была подтверждена эффективность множественных доз препарата (по 8,75 мг) в условиях обычной медицинской практики, где пациенты имели доступ к антибиотикам и средствам скорой помощи [25]. Наряду с эффективностью в облегчении самой боли и других симптомов, обусловленных болью, при монотерапии флурбипрофеном в данном исследовании была продемонстрирована и его эффективность при комбинированном применении с антибиотиками, достоверно превосходящая таковую плацебо. Таким образом, было показано, что в случае необходимости препарат можно успешно сочетать с антибактериальными средствами. Значимых проблем с безопасностью препарата выявлено не было. Во всех исследованиях при применении леденцов флурбипрофена для рассасывания, содержащих активное вещество в дозе 8,75 мг, практически единственным статистически значимым по отношению к плацебо побочным эффектом были нарушения вкуса, которые практически не влияли на переносимость и тем более безопасность препарата.

Эффективность, безопасность и хорошая переносимость таблеток для рассасывания флурбипрофена были подтверждены и результатами российских исследований, выполненных в институте ревматологии РАМН, в Московском научно-практическом центре оторинолорингологии, в институте фармакологии им. А.В. Вальдмана Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и в других медицинских учреждениях.

Таким образом, согласно результатам адекватных хорошо спланированных клинических исследований с участием достаточного количества пациентов, применение нестероидного противовоспалительного средства флурбипрофена в таблетках для рассасывания, содержащих активное вещество в дозе 8,75 мг (Strepsils Интенсив, Reckitt Benckiser International), может рассматриваться в качестве патогенетически и клинически обоснованной терапии у большинства больных с болью в горле. Широкое внедрение этого препарата в медицинскую практику может позволить решить социально значимые задачи: снизить необоснованное применение антибиотиков и связанный с этим риск возникновения и распространения в популяции резистентных штаммов микроорганизмов, а также уменьшить стоимость лечения такой распространенной патологии, как боль в горле [26].

Материалы предоставлены
ООО «Реккитт Бенкизер Хаусхолд энд Хелс Кер Украина»


Bibliography

1. Wolter J.M. Management of a sore throat antibiotics are no longer appropriate // Australian Family Physician. — 1998. — 27. — 4. — 279-81.

2. Schachtel B.P. Sore throat pain // Advances in pain research and therapy / Ed. by Portenoy M.M., Laska E. — New York: Raven Press Ltd, 1991. — Vol 18. — 393-407.

3. Черноголов В.А. Симптоматическое лечение боли в горле // Consilium Provisorum. — 2003. — № 8.

4. Stephenson K.N. Acute and chronic pharyngitis across the lifespan // Lippincotts Prim Care Pract. — 2000 Sep. — Oct. — 4 (5). — 471-89.

5. Del Mar C.B., Glasziou P.P., Spinks A.B. Antibiotics for sore throat (Cochrane Review) // The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd Oxford: Update Software.

6. Glasziou P.P. Antibiotics for the symptoms and complications of sore throat (Cochrane Review) // The Cochrane Library, Issue 4, 1998. Oxford: Update Software.

7. Little P., Gould C., Williamson I. et al. Reattendance and complications in a randomised trial of prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of prescribing antibiotics // BMJ. — 1997. — 315 (7104). — 350-2.

8. Балабанова Р.М. Стрепфен (флурбипрофен) — препарат для симптоматической терапии болей в горле // РМЖ. — 2003. — Т. 11, № 22.

9. Гришаева Т.П. Современный подход к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита как основа первичной профилактики острой ревматической лихорадки: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 2002.

10. Linder J.A., Stafford R.S. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians: a national survey, 1989–1999 // JAMA. — 2001 Sep. 12. — 286 (10). — 1181-6.

11. McIsaac W.J., Kellner J.D., Aufricht P., Vanjaka A., Low D.E. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults // JAMA. — 2004 Apr. 7. — 291 (13). — 1587-95.

12. Cohen A.D., Reuvni H., Goldstein N., Alkan M. Overuse of antibiotics with upper respiratory tract infections in a primary care clinic // Harefuah. — 2001. — Sep. — 140 (9). — 810-2. — 896.

13. Vincent M.T., Celestin N., Hussain A.N. Pharyngitis // Am. Fam. Physician. — 2004 Mar. 15. — 69 (6). — 1465-70.

14. Tsevat J., Kotagal U.R. Management of sore throats in children: a cost-effectiveness analysis // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 1999 Jul. — 153 (7). — 681-8.

15. Benrimoj S.I., Langford J.H., Christian J. et al. Efficacy and Tolerability of the Anti-inflammatory Throat Lozenge Flurbiprofen 8.75 mg in the Treatment of Sore Throat: A Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Study // Clin. Drug. Invest. — 2001. — 21 (3). — 183-193.

16. Henry D., Lim L., Garia Rodriquez L. et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual NSAIDs: results of a collaborative meta-analysis // Br. Med. J. — 1996. — 312. — 1563-6.

17. Fries J.F., Williams C.A., Bloch D.A. The relative toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs // Arthritis Rheum. — 1991. — 34. — 1353-60.

18. Valat J.P., Flipo R.M. Is it possible to rate digestive toxicities of NSAIDs? // Presse Med. — 2003 Nov. 22. — 32 (37 Pt. 2). — S29-32.

19. Kellstein D.E., Waksman J.A., Furey S.A., Binstok G., Cooper S.A. The safety profile of nonprescription ibuprofen in multiple-dose use: a meta-analysis // J. Clin. Pharmacol. — 1999. — 39. — 520-532.

20. Battisti N. The evaluation of the analgesic and anti-inflammatory effects of flurbiprofen mouthwash and 100 mg tablets in oral medicine // Minerva Stomatol. — 1994. — 43 (4). — 141-4

21. Paganelli C. Pharmacological support during orthodontic therapy with a topical anti-inflammatory // Minerva Stomatol. — 1993. — 42 (6). — 271-4.

22. Christian J., Largey P.M., Shaw H. et al. Local and general tolerability of flurbiprofen lozenges in healthy volunteers // Pharmacol. Res. — 1999. — 39. — 104.

23. Schachtel B.P., Homan H.D., Gibb I.A., Christian J. Demonstration of dose response of flurbiprofen lozenges with the sore throat pain model // Clin. Pharmacol. Ther. — 2002 May. — 71 (5). — 375-80.

24. Watson N., Nimmo W.S., Christian J., Charlesworth A., Speight J., Miller K. Relief of sore throat with the anti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8,75 mg: a randomised, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety // Int. J. Clin. Pract. — 2000 Oct. — 54 (8). — 490-6.

25. Blagden M., Christian J., Miller K., Charlesworth A. Multidose flurbiprofen 8.75 mg lozenges in the treatment of sore throat: a randomised, double-blind, placebo-controlled study in UK general practice centres // Int. J. Clin. Pract. — 2002 Mar. — 56 (2). — 95-100.

26. Butler C.C., Rollnick S., Kinnersley P. et al. Reducing antibiotics for respiratory tract symptoms in primary care: consolidating «why» and considering «how» // Br. J. Gen. Pract. — 1998. — 48 (437). — 1865-70.


Back to issue