Журнал «» 1 (33) 2014

Статья опубликована на с. 47-48

«Мой пациент — милый толстячок», — так говорим мы, и это определение пациентов толкает нас к краю обрыва, так как в системе здравоохранения американской нации возникла огромная пропасть между знанием и действием. В наш информационный век лишь некоторые понимают необходимость совершения активных действий для реализации на практике экономически благоприятного образа жизни. Пациенты среднего и старшего возраста, подобно тем, о которых будет идти речь в данной статье, по­прежнему живут без ориентиров, и, что еще хуже, теперь они загнаны в медицинские пространства с множеством временных ограничений и квот. Во многих случаях они сталкиваются с врачами и медицинскими работниками, в арсенале которых лишь пятичасовые общественные курсы диетологии и питания. Эти врачи теперь стали рабами своего нового господина – относительной единицы стоимости (ОЕС), которая не предусматривает просто сидеть и разговаривать в течение 45 минут на подобные второстепенные темы. Эти пациенты теряются в море спровоцированных ожирением заболеваний. И хотя они видят берег, населенный рекламными постерами Victoria’s Secret и фотографиями Криса Хемсворта, у них все же нет никаких ориентировочных буев, нет карты или надежного плана, обучающего на практике тому, как комфортно добраться до зоны безопасности, как они могут достичь своей вновь поставленной цели с наименьшими для системы здравоохранения затратами.

Просмотрев еще одно недавно опубликованное сообщение, которое касалось достоинств средиземноморской диеты, я ненадолго обрела второе дыхание. В конце каждого рабочего дня мои голосовые связки уже перенапряжены от лекций о необходимости изменения образа жизни. Моей аудиторией является группа пациентов, которые выражают готовность сотрудничать, но не знают, как делать покупки в продуктовом магазине, готовить пищу и когда ее употреблять. У них нет доступа к этой информации, и, насколько я могу судить, Affordable Care Act¹ не предусматривает доступа к этой информации для большей части американской общественности. Так что я стараюсь. И до вчерашнего дня я полагала, что делаю большие успехи.

В течение последних шести месяцев один мой пациент стал на 90 фунтов легче после того, как в течение года он улучшил свое питание. Я хвасталась своим наибольшим успехом — пациентом из дома престарелых, который потерял 130 фунтов в течение двух лет. На этой неделе другой пациент с ожирением стал на 40 фунтов легче, но большинство из них твердо цеплялись за индекс массы тела 33 кг/м² и окружность талии 42 дюйма. Вчера я осознала это. Я действительно проиграла битву.

— Как у тебя дела с этой диетой? — спросила я свою пациентку.

— Не работает, – сказала она, — я перепробовала все.

Я взглянула на ее рост (5 футов 5 дюймов) и вес (173 фунта), поскольку это был ее третий визит за последние два месяца, связанный с ощущением нехватки воздуха при физической нагрузке и головокружением.

— Ну, давайте вспомним последние несколько блюд, которые вы съели. Если вы все же придерживаетесь диеты, которая не помогает, возможно, вам нужно больше заниматься спортом или, возможно, мы должны оценить ваш метаболизм и выявить проблему, — признала я.

Она кивнула головой с готовностью, воспринимая серьезно это игровое упражнение самоанализа.

— Скажите мне, что вы ели на завтрак этим утром? — спросила я.

— Хм... Ну, я съела два яйца, один кусочек колбасы, печенье и соус, — ответила она. — Наверное, я не совсем правильно вела себя утром, не так ли?

— Ну, давайте продолжать. И что же вы пьете утром на завтрак? — спросила я.

— RC Cola, — ответила она.

— И сколько?

— 16 унций, — сказала она.

— А как насчет ужина прошлой ночью?

— Давайте посмотрим. Я съела жареную курицу, порцию картофеля фри, немного зеленых бобов... и этим все сказано.

— И что же вы пьете?

— Я почти каждый раз пью по 16 унций RC Cola, когда ем. Это, наверное, плохо, не так ли? — признала она, а я кивнула, будучи в абсолютном недоумении.

— А как насчет обеда вчера? — спросила я.

— Я ела рыбу, — сказала она, довольно гордая своим достижением.

— И что же это было, что было приготовлено из рыбы?

С грустью она осознала, что это блюдо также было жареным, к тому же она съела два ломтика хлеба, вареное яйцо и снова RC Cola. В глубине моего сознания я поняла, что те 45 минут, которые я провела с ней в последний раз, превратились в пыль.

Я сделала глубокий вдох, проверила свои внутренние часы, зная, что провела уже 20 минут в комнате, просто рассматривая ее и разговаривая с ней, но для того, чтобы спасти ей жизнь, понадобится еще 30 минут. Пациенты возвращались, беговые дорожки работали, телефоны звонили, но выбор был очевиден: все это не важно, разве что кому­-то в моей приемной потребуется провести искусственное дыхание, нужно было просто закрыться в офисе и попробовать еще раз. Хотя это был не первый раз, когда я объяснила суть средиземноморской диеты. Я рассудила, что если она тонет, я не должна ограничиваться однократным выбрасыванием спасательного круга. Я должна делать это каждый раз, когда она начинает уходить под воду, так что, засучив рукава, я принялась работать.

На этот раз что-­то «щелкнуло».

— Вы употребили 175 г углеводов вчера только в составе RC Cola, — указала я. — Вы можете употреблять только 100–150 г углеводов в течение всего дня. Это даже не включая весь хлеб, который вы ели, или другие ваши «хорошие» углеводы, которые необходимы. За весь день вы съели всего лишь один настоящий овощ. Картофель фри не в счет.

Пациентке все стало ясно.

— Я действительно не знала, что вы имели в виду, тогда в первой беседе рассказывали про углеводы. Я просто не знала, что делать, — призналась она, невзирая на то, что я дала ей информацию о диете.

Я объяснила, что средиземноморская диета — лучшее из того, что необходимо для победы над заболеванием, и лучше, чем простое ограничение в еде, а потребление углеводов в диапазоне от 100 до 150 г в день вместе с употреблением от 35 до 40 г «хорошего» жира поможет ей нормализовать вес. Я объяснила концепцию «хороших» и «плохих» углеводов. Я посоветовала ей избегать есть то, что пещерный человек не мог добыть. Я объяснила, что для моих пациентов я вношу изменения в средиземноморскую диету прямо в клинике, призывая их просто ограничить вполовину то, что они в настоящее время употребляют, включая хлеб, сладости, картофель, макаронные изделия и рис. Я объяснила, что у пациентов с 30 кг лишнего веса в 300 раз выше риск умереть рано от сердечно­сосудистой смерти. Я назначила ей двухчасовой тест толерантности к глюкозе. Затем я напомнила о том, что многие пациенты ценят больше, чем продолжительность жизни: «Вы действительно можете уйти от приема большинства ваших препаратов для лечения гипертензии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и т.д., если вы снизите вес».

Она ушла из клиники с искренней благодарностью за новое понимание того, что нужно для того, чтобы жить так, как здоровый человек. Вот в чем загвоздка. Я не могу сделать это сама за нее. Врачи не могут это сделать. У нас нет времени, чтобы это делать. Мы слишком заняты борьбой с тем избытком выявленных заболеваний, которые нам встречаются каждый день. Мы потерпели поражение потому, что мы не требовали ввести обязательный курс питания во всех образовательных учреждениях на каждом году жизни каждого американского учащегося. Мы не можем быть диетологами или тренерами здорового образа жизни: и то, насколько я стараюсь и насколько охрипшей оказываюсь в конце дня, зависит от временных ограничений.

Так, Америка! Правительство и чиновники! Избранные политики! Диетологи! Педагоги! Мне нужна помощь. Мы провели большую работу с половым воспитанием, но мы должны водрузить на себя переписывание необходимой учебной программы начального и среднего образования. Мы должны учить и проверять, на чем работает и что защищает наш организм. Мы должны сделать важными такие темы, как, например, в какой части вашего тела находится желчный пузырь и как вы себя чувствуете, если он болит. Мы должны требовать каждый день посвящать один час физической активности. Мы должны обучать этой важной и спасающей информации даже с большим усердием, чем когда мы учим старшеклассников правильно надевать презерватив. Нам нужны капитальный ремонт и изменения больше, чем просто переписывание меню в закусочной. Бог в помощь (и я хочу, чтобы это было не зря) всем тем, кто, пребывая в среднем возрасте и старше, не понимает, что поступает в их рты. Они, измученные от провоцирующего заболевания ожирения, достигают своих средних лет. Они наносят урон нашему бюджету. Они умирают медленно, довольно жалкой смертью. Они потеряны.

Следует провести истинную реформу здравоохранения, истинное реформирование доступа к информации путем финансирования консультаций по вопросам питания и обеспечивая доступ в тренажерные залы. Поощряйте крупных работодателей, предлагая налоговые льготы всем тем, кто приучает своих сотрудников к здоровому весу, нормальному артериальному давлению и метаболизму глюкозы. Я не могу согласиться с тем, что все люди, которые потерпели неудачу в снижении веса, всего лишь упрямые непутевые невежды, которые не заботятся о своем здоровье. Моя пациентка, «милый толстячок», заботилась, но не понимала, как нужно это делать. Она хочет преуспеть, но тех жалких двух 45­-минутных визитов, которые все же привлекли ее внимание и побудили к действию, недостаточно. Мы должны создать нормальный доступ к этой информации.

Президент Обама, поднимите трубку телефона и позвоните начальнику образования. Организуйте круглый стол. Конгрессмен Пелоси, я видела вас во время недавнего ток-­шоу, вы скромно нашли лишь несколько слов похвалы нашему плану реформы здравоохранения. Позвоните своему другу президенту Обаме для срочного обсуждения того, что есть кроме несуществующих неудач нашего веб-­сайта. Доктор Сибелиус, придя на работу, дайте вашим сотрудникам эту статью в качестве «обязательной для прочтения». У вас, товарищи, есть еще несколько лет для того, чтобы действительно и по­настоящему изменить ситуацию. Обучение правильному питанию и образу жизни должно быть результатом обязательных, согласованных, целенаправленных усилий, иначе ни одна реформа здравоохранения во Вселенной никогда не справится и не поможет нашим «милым толстячкам».  

Перевод статьи­-обращения

Melissa Walton­Shirley

(http://www.medscape.com/viewarticle/813963)