Газета «Новости медицины и фармации» 1-2 (485-486) 2014

Конференцию открыла областной терапевт Т.М. Михайлова.

С докладом на тему «Патогенез, диагностика и лечение больных с хронической болезнью почек» выступил Иван Иванович Топчий.

В докладе профессора И.И. Топчия были изложены современные представления о патогенезе, диагностике и лечении хронической болезни почек (ХБП). Было показано, что при воспалительных заболеваниях почек и при сахарном диабете взаимодействие между форменными элементами крови и эндотелиальными клетками опосредуется группой адгезивных молекул, которые обнаруживаются в сосудистых клетках и клетках крови. Установлено, что лейкоцитарно­эндотелиальное взаимодействие зависит от различных факторов: экспрессии адгезивных молекул на лейкоцитах и эндотелиальных клетках; выделения эндо­телиальными клетками таких продуктов, как оксид азота и фактор активации тромбоцитов; факторов активации лейкоцитов — лейкотриенов адгезивных молекул ICAM, VCAM, моноцитарного хемоатрактантного протеина­1 и др. Установлено, что повышение активности системного воспаления при хронической болезни почек сопровождается изменением межклеточного взаимодействия в связи с нарушениями содержания VE­кадгерина — фактора стабилизации структуры эндотелия. Автором было показано, что ишемия почек при воспалительных поражениях ассоциируется с активацией комплемента и повышением уровня липидных медиаторов, таких как лейкотриены, являющиеся хемоатрактантом для нейтрофилов. Лейкоциты в соответствии с полученными результатами могут мигрировать через эндотелий путем, подобным тому, как тромбоциты вовлекаются эндотелиальными клетками, адгезивной молекулой­1. Адгезированные и активированные лейкоциты продуцируют реактивные протеазы, эластазы, миелопероксидазы и другие энзимы, которые непосредственно повреждают ишемизированные ткани, дополнительно усиливая воспалительную клеточную инфильтрацию и повышая вазоконстрикцию.

По данным докладчика, основные подходы к лечению ХБП — гломерулонефрита, пиелонефрита и диабетической нефропатии — не претерпели существенных изменений по сравнению с классическими схемами (неспецифическое подавление иммунных реакций кортикостероидами и цитостатическими препаратами, применение антибиотиков при наличии инфекции мочевыводящих путей, лечение артериальной гипертензии коррекция кровотока в почках ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)). Изучение эффективности стероидной пульс­терапии и лейкоцито­фереза показало преимущество последнего при быстропрогрессирующем гломерулонефрите. Такие результаты предполагают дальнейшие исследования по разработке в ближайшем будущем методов как лекарственной, так и экстракорпоральной коррекции активности клеток белой крови.

В докладе И.И. Топчия большое внимание было уделено также современным представлениям о механизмах развития атеросклероза и его осложнений при заболеваниях почек, сахарном диабете, метаболических нефропатиях. Профессор акцентировал внимание врачей на том, что ремоделирование сосудов у пациентов с прогрессирующими заболеваниями почек является одной из форм структурного ответа сосудов на метаболические и гемодинамические изменения у этих больных. К факторам, способствующим нарушениям структуры и функции сосудистой системы, относятся также вторичная гипертензия, нарушения липидного баланса, изменения агрегатного состояния крови, воспалительные поражения сосудов, оксидантный стресс и др. При развитии хронической почечной недостаточности к факторам риска присоединяются гипоальбуминемия, гипергомоцистеинемия, гиперфосфатемия, анемия. Вместе с наслаивающимися при этом атеросклеротическими изменениями, обусловленными естественным процессом старения, такие изменения в сосудистом русле быстро приводят к развитию гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), застойной сердечной недостаточности (СН), коронарной болезни и ускоренному атеросклерозу периферических сосудов. Хотя наиболее частой причиной сосудистых осложнений является окклюзирующая атероматозная бляшка, спектр изменений артериальной стенки у пациентов с заболеваниями почек более широкий, включая неатероматозное артериальное ремоделирование, приводящее к нарушению функции артериальных сосудов и развитию таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт. Автор пред­ставил результаты лечения пациентов с хронической болезнью почек и ее осложнениями с применением фармакологических средств и экстракорпоральных методов коррекции.

Особенностям лечения больных сердечной недостаточностью с коморбидной патологией был посвящен доклад Сергея Андреевича Серика.

В докладе говорилось, что сопутствующая некардиальная патология встречается практически у каждого пациента с сердечной недостаточностью. 40 % больных с сердечной недостаточностью имеют 5 и более коморбидных заболеваний, которые приводят к значительному увеличению необходимости и продолжительности стационарного лечения.

Одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний при сердечной недостаточности является сахарный диабет 2­го типа. Как свидетельствуют результаты метаанализов рандомизированных клинических испытаний и популяционных исследований, у больных сахарным диабетом 2­го типа по сравнению с больными без диабета резко увеличиваются частота повторных госпитализаций и летальность как при клинически явной, так и при бессимптомной сердечной недостаточности.

Считается, что тесная ассоциация сердечной недостаточности и диабета обусловлена большей частотой и выраженностью факторов риска сердечной недостаточности при диабете, ускоренным развитием атеросклероза и специфической диабетической кардиомиопатией, связанной в первую очередь с нарушениями метаболизма глюкозы.

В соответствии с обновленным (2013) руководством Европейского общества кардиологов по диабету, предиабету и сердечно­сосудистым заболеваниям, разработанным в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению диабета, для лечения систолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2­го типа, как и у пациентов без диабета, рекомендуется использовать ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II (при непереносимости ингибиторов АПФ),блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Эти нейрогормональные антагонисты обычно комбинируют с диуретиками (предпочтительнее петлевыми). Пациентам с синусовым ритмом с ЧСС ≥ 70 уд/мин, которые уже получают ­блокаторы (в целевой или максимально переносимой дозе), ингибиторы АПФ (или антагонисты рецепторов ангиотензина II) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов, можно добавлять ивабрадин.

Необходимо отметить, что для лечения сердечной недостаточности при диабете рекомендованы только 3 блокатора — бисопролол, метопролола сукцинат и карведилол, эффективность которых у больных диабетом доказана при анализе подгрупп пациентов в исследованиях MERIT­HF, CIBIS­II, COPERNICUS, COMET. При этом только в клинических испытаниях карведилола (US carvedilol trials, COPERNICUS) установлено достоверное снижение смертности в подгруппах больных диабетом. Теоретически преимущества использования карведилола у больных диабетом 2­го типа с сердечной недостаточностью определяются позитивными свойствами, ассоциированными с блокадой ₁­рецепторов, такими как вазодилатация, способствующая уменьшению инсулинорезистентности и дислипидемии, улучшение почечного кровотока и снижение резистентности периферических сосудов, повышение чувствительности к инсулину, уменьшение микроальбуминурии.

Препаратом первого ряда среди глюкозоснижающих средств для больных сахарным диабетом 2­го типа с сердечной недостаточностью считается метформин. Препараты сульфонилмочевины используют в случаях, когда метформин противопоказан, или в комбинации с метформином. Тиазолидиндионы не следует применять у больных диабетом с сердечной недостаточностью, так как они вызывают задержку жидкости и могут ухудшать течение сердечной недостаточности. Потенциально позитивными свойствами обладают инкретины (аналоги и агонисты глюкагонподобного пептида­1 и ингибиторы дипептидилпептидазы­4), однако информации об их эффектах при сердечной недостаточности пока недостаточно.

У 20–30 % больных с сердечной недостаточностью встречается хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), которое также увеличивает риск повторных госпитализаций и смертности пациентов с сердечной недостаточностью. Патофизиологические взаимоотношения между ХОЗЛ и сердечной недостаточностью не совсем ясны. Согласно одной из гипотез, в патогенезе сочетанной патологии важная роль ­отводится системному воспалению.

В соответствии с Глобальной стратегией по диагностике, лечению и профилактике ХОЗЛ (2013), сердечную недостаточность у больных ХОЗЛ следует лечить в соответствии с обычными рекомендациями, т.е. с применением ингибиторов АПФ (или антагонистов рецепторов ангиотензина II), ­блокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, диуретиков и ивабрадина. Вместе с тем наличие ХОЗЛ является наиболее значимой причиной неназначения ­блокаторов в связи с опасениями по поводу развития бронхоспазма и снижения эффективности ₂­агонистов. Однако, по результатам систематического обзора Кокрановского сотрудничества, кардиоселективные блокаторы у больных ХОЗЛ при однократном приеме или длительном применении не приводят к значимым изменениям объема форсированного выдоха за 1 секунду и респираторных симптомов по сравнению с плацебо и не влияют на эффективность ₂­агонистов. Метаанализы показывают, что ­блокаторы уменьшают смертность больных ХОЗЛ, в том числе и с сердечной недостаточностью. Более того, предполагается, что лечение ­блокаторами может снижать риск обострений и улучшать выживаемость больных ХОЗЛ в результате двойного кардио­пульмонального протективного действия. По рекомендациям и Европейского общества кардиологов (2012), и Глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОЗЛ (2013), при сочетании сердечной недостаточности и ХОЗЛ предпочтительнее использовать селективные ­блокаторы (метопролола сукцинат, бисопролол, небиволол). При этом наибольшим индексом кардиоселективности обладает небиволол. В качестве дополнения к блокаторам или альтернативы им у больных с синусовым ритмом и ЧСС ≥ 70 уд/мин можно использовать ивабрадин, который, по результатам исследования SHIFT, одинаково эффективен и безопасен у больных с сердечной недостаточностью с ХОЗЛ и без ХОЗЛ.

В соответствии с Глобальной стратегией по диагностике, лечению и профилактике ХОЗЛ (2013), у больных с сердечной недостаточностью ХОЗЛ следует лечить, как обычно. Однако необходимо тщательное наблюдение за пациентами с выраженной СН, которые получают короткодействующие ингаляционные ­агонисты, поскольку у больных ХОЗЛ с систолической дисфункцией левого желудочка использование короткодействующих ­агонистов ассоциируется с увеличением риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и смертности от всех причин. Необходимо также учитывать, что пероральные кор­тикостероиды вызывают задержку натрия и воды, что может приводить к ухудшению сердечной недостаточности, но при применении ингаляционных кортико­стероидов этой проблемы не существует.

Довольно часто (до 21 %) у больных с сердечной недостаточностью выявляется гиперхолестеринемия. Однако умеренной и выраженной сердечной недостаточности (III–IV функциональный класс по NYHA) свойственно снижение уровней общего холестерина по сравнению с начальной сердечной недостаточностью. Низкий уровень общего холестерина (< 4,9 ммоль/л) — предиктор плохого прогноза у больных с систолической дисфункцией левого желудочка при сердечной недостаточности III и IV функциональных классов. И согласно руководствам Европейского общества кардиологов по лечению дислипидемий (2011), по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2012), лечение статинами не следует начинать у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка с умеренной или выраженной сердечной недостаточностью (III–IV функционального класса по NYHA). С другой стороны, при развитии сердечной недостаточности прекращение лечения статинами не показано.

Таким образом, коморбидная некардиальная патология имеет важное значение для больных сердечной недостаточностью, так как часто встречается и оказывает значительное влияние на клинические проявления, течение и исходы сердечной недостаточности. Наличие сопутствующих заболеваний должно учитываться при назначении лечения больным с сердечной недостаточностью. При ведении таких пациентов необходимо принимать во внимание и кардиальные эффекты препаратов, применяемых в терапии коморбидной патологии.

Доклад старшего научного сотрудника отдела атеросклероза к.м.н. В.И. Строны был посвящен гендерным и возрастным особенностям диагностики и лечения сердечно­сосудистых заболеваний.

Известно, что структура и динамика заболеваемости у мужчин и женщин не одинаковы. Это объясняется как их биологическими и репродуктивными различиями, так и различиями в образе жизни и факторах риска. С одной стороны, у женщин есть такое преимущество, как более устойчивый к болезням организм; с другой стороны, они страдают от последствий, связанных с их более низким социальным статусом и меньшим доступом к благополучию и богатству.

«На основе этого анализа можно сделать вывод о необходимости лечебно­профилактических программ, разработанных с должным учетом гендерной специфичности, и практического внедрения гендерных подходов в области здравоохранения», — подчеркивается в рекомендациях экспертов ВОЗ.

В докладе отмечено, что время развития сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений у женщин имеют ряд отличий от проявлений у мужчин:

- у женщин эти болезни возникают на 10 лет позднее, чем у мужчин, что связано с действием эстрогенов, которые выполняют защитную роль до наступления менопаузы; после ее возникновения риск развития ССЗ значительно повышается;

Важную роль среди патогенетических особенностей развития ИБС у женщин играют также гендерные различия в анатомо­физиологических механизмах. У взрослых женщин по сравнению с мужчинами камеры сердца имеют меньшие размеры и масса миокарда ЛЖ также на 10 % меньше. Соответственно меньшим массе и поверхности тела, у женщин коронарные артерии более мелкие, чем у мужчин. Это может быть одной из причин большей склонности женщин, чем мужчин, к окклюзии коронарных сосудов. У женщин чаще, чем у мужчин, диагностируют одно­ и двухсосудистые поражения, тогда как у мужчин — поражения трех коронарных сосудов и ствола левой коронарной артерии. Более быстрое прогрессирование ИБС у женщин может быть объяснено меньшим количеством и диаметром коллатеральных сосудов, что подтверждается при ангиографических исследованиях. Кроме того, у мужчин фракция выброса (ФВ) ЛЖ прогрессивно увеличивается в ответ на физическую нагрузку, достигая максимума и поддерживая плато до окончания нагрузки. Напротив, у женщин ФВ ЛЖ при нагрузке увеличивается медленно, по мере продолжения нагрузки начинает снижаться, что также является неблагоприятным фактором;

- симптомы заболевания у женщин нередко менее выражены и специфичны, развитие ССЗ — медленное, оно сопровождается прогрессивной усталостью, сопряженной с постоянной психоэмоциональной нагрузкой, реже развивается классический синдром стенокардии, которая обусловливает больший риск смерти от повторных событий и прогрессирования сердечной недостаточности;

- до настоящего времени нет достаточного количества клинических исследований по изучению ССЗ только у женщин, результаты которых смогли бы оптимизировать диагностику и лечение этой патологии.

Об актуальности данной проблемы говорит тот факт, что в США анализ полученных результатов в зависимости от пола проводился только в 25–30 % клинических исследований. В настоящее время исследовательские центры, ученые, занимавшиеся изучением этой проблемы, обратились в редакции ведущих медицинских журналов с просьбой пересмотреть правила публикации статей с точки зрения обязательного наличия в них гендерного анализа полученных результатов.

В сообщении докладчиком проанализированы новые подходы к диагностике и лечению пациентов со стабильной ИБС с учетом решений, принятых на последнем съезде Европейского общества кардиологов. Установлено, что функциональная составляющая поражения коронарных сосудов играет более значимую, чем ранее, роль при проведении стентирования по сравнению с выраженностью ангиографических данных. Диагностика сердечно­сосудистой патологии у женщин сопряжена с большими трудностями; имеющиеся диагностические критерии для них менее специфичны. Это подчеркивает важность проведения ЭхоКГ и других инструментальных методов диагностики именно у женщин.

С последним докладом выступил к.м.н. Виктор Иванович Васильев, научный консультант научно­биотехнологического центра «Энзифарм» (Киев).

Одним из важных направлений деятельности института является внедрение научных разработок в практическое здравоохранение. Так, врачам практического здраво­охранения Николаевской области были рекомендованы для внедрения 55 научных разработок сотрудников института в виде методических рекомендаций, патентов, информационных писем, нововведений.

В работе конференции приняли участие 152 врача из Николаева и Николаевской области, Киева, Харькова.