Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» 3(6) 2007

Применение препарата Амоксил в комплексной терапии детей с хроническими тонзиллитами

Авторы: А.В. ЗУБАРЕНКО, О.А. ПОРТНОВА, Т.В. СТОЕВА Одесский государственный медицинский университет

Рубрики: Педиатрия/Неонатология, Оториноларингология

Разделы: Клинические исследования

Целью работы стала сравнительная оценка клинической эффективности применения препарата Амоксил в комплексном лечении хронических тонзиллитов у детей. Контроль эффективности терапии проводился на основании динамики локальных и общеклинических данных (увеличение и рыхлость миндалин, наличие гнойно-казеозных пробок в лакунах, увеличение региональных лимфатических узлов, гиперемия дужек, частота ОРВИ и ангин, признаки тонзиллогенной интоксикации), общего анализа крови, бактериологического метода. Клиническое исследование доказало весомую эффективность и высокий профиль безопасности современного полусинтетического антибиотика Амоксил в сравнении с ампициллином. Это позволяет рекомендовать Амоксил как препарат выбора в терапии хронических тонзиллитов у детей.

Ключевые слова

Амоксил, дети, хронические тонзиллиты

Хронический тонзиллит является одной из весомых проблем современной педиатрии. На его долю приходится от 4 до 9 % всех заболеваний у детей. В группе часто болеющих детей (ЧБД), к которым относится каждый четвертый ребенок, хронический тонзиллит составляет 43 %. В группе детей, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР-органов, хронический тонзиллит составляет от 54 до 79 %. Среди осложнений рецидивирующего тонзиллита — такие грозные, как боковой и заглоточные абсцессы, а из системных осложнений угрозу представляют ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты [1].

Хронический тонзиллит вызывает развитие в организме цепочки патогенетических факторов, приводящих к значительным нарушениям здоровья, вплоть до инвалидности, оказывает иммунодепрессивное действие, способствует развитию тяжелых осложнений, аутоиммунных процессов. В то же время миндалины выполняют важную роль в организме, являясь вторичным иммунокомпетентным органом, участвуют в создании неспецифического и иммунного барьера слизистого покрова ротоглотки, принимают участие в функционировании иммунной и эндокринной систем, в противоопухолевой защите. Это обусловливает необходимость сохранения миндалин, особенно у детей раннего возраста, консервативного лечения хронического тонзиллита [2, 3].

Консервативное лечение хронического тонзиллита должно быть комплексным, направленным на санацию очага инфекции в миндалинах, эрадикацию возбудителя, создающего риск развития ревматизма, и на повышение неспецифической и специфической резистентности организма, его защитных сил [4].

В настоящее время предложено много разнообразных методов консервативного лечения хронического тонзиллита, однако эта проблема окончательно не решена. Важно подчеркнуть не только медико-биологическую, но и социально-экономическую значимость данной проблемы. Доказаны значительное снижение качества жизни детей с заболеваниями миндалин, ухудшение психологического состояния пациентов и их родителей, увеличение затрат на лечение в случаях рецидивирования и трансформации в другие тяжелые заболевания (ревматизм, гломерулонефрит) [5, 6].

Начиная с 1951 г. золотым стандартом этиотропного лечения тонзиллита, вызванного b-гемолитическим стрептококком группы А, является курс перорального пенициллина (феноксиметилпенициллин) продолжительностью 10 суток или однократная внутримышечная доза бензатинбензилпенициллина. Оба курса пенициллинотерапии в тот период позволили успешно снижать частоту потенциально опасных осложнений заболевания [7].

Однако растущая устойчивость возбудителей и как следствие — увеличивающееся число неудач при применении традиционных антибиотиков, многие из которых используются уже два-три десятка лет, заставляют врачей пересматривать рекомендации по эмпирической терапии ЛОР-инфекций. Кроме устойчивости этиологических возбудителей в лечении обострений хронического тонзиллита появилась новая проблема: копатогены, т.е. микроорганизмы, населяющие в норме верхние отделы дыхательных путей и самостоятельно не вызывающие заболевание, но активно вырабатывающие бета-лактамазы, разрушающие антибиотики традиционного ассортимента (пенициллин, феноксиметил-пенициллин, ампициллин, многие цефалоспорины). Это определяет необходимость использования в качестве препаратов выбора группы аминопенициллинов [8].

На современном этапе Амоксил является эффективным и безопасным полусинтетическим антибиотиком группы пенициллинов широкого спектра действия для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации, в том числе и патологии ЛОР-органов. Действующее вещество амоксициллин — активный метаболит ампициллина, близкий к нему по антибактериальному спектру, эффективный в отношении всех штаммов гемолитических стрептококков, пневмококков и энтерококков, стафилококков, грамотрицательных бактерий, ряда анаэробов и др. По действию на чувствительные штаммы он превосходит ампициллин в 5–7 раз (табл. 1). Действует бактерицидно. Терапевтическое действие Амоксила определяется специфичностью молекулярной структуры, которая отличается от ампициллина наличием в молекуле амоксициллина гидроксильной группы. Это молекулярное изменение увеличивает скорость всасывания антибиотиков, за счет чего происходит меньшее разрушение b-лактамного кольца и создание в крови высоких концентраций за более короткий период времени. Благодаря этому таблетки Амоксила назначают вместо инъекций натриевой соли ампициллина, что обеспечивает экономическую выгоду и простоту применения. Амоксил кислоустойчив, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, что делает его пригодным для перорального применения. После приема внутрь максимальная концентрация препарата в сыворотке крови отмечается через 1–2 часа. Фармакокинетика не меняется в зависимости от приема и состава пищи. Антибиотик хорошо распределяется в органах и тканях, по степени проникновения в легочную ткань, слизистую бронхов, мокроту превосходит ампициллин. Большая часть введенной дозы выделяется с мочой (50–70 %), значительная часть — с желчью.

В настоящее время наряду с эффективностью и безопасностью лекарственной терапии придается значение ее фармакоэкономическим аспектам. Согласно определению международных экспертов, сформулированному на конференции по рациональному использованию лекарственных средств в Найроби (1985), «рациональное использование лекарств требует, чтобы больные получали медикаменты, соответствующие их клиническим нуждам, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного промежутка времени и по наименьшей стоимости для них и для общества». Следует отметить, что Амоксил полностью соответствует данному стандарту фармакоэкономики.

Среди пенициллинов амоксициллин, в частности Амоксил, используется наиболее часто в педиатрической практике [7].

Целью нашей работы стала сравнительная оценка клинической эффективности применения ампициллина и Амоксила в качестве антибиотикотерапии при лечении хронического тонзиллита у детей.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели было проведено комплексное обследование и лечение 70 детей с хроническими тонзиллитами в возрасте от 10 до 14 лет. Больные, включенные в исследование, страдали хроническим тонзиллитом на протяжении от одного года до семи лет и находились на диспансерном учете у оториноларинголога. 45 % из них имели сопутствующие заболевания, среди которых наиболее часто встречающимися были хронический гастродуоденит, реактивный панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей, аллергический дерматит и бронхиальная астма. Диагноз устанавливался на основании жалоб на частые ОРВИ (4–6 раз в год), ангины в анамнезе, периодически — на субфебрильную температуру, проявление тонзиллогенной интоксикации со слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, периодическими болями в суставах, сердце в период обострения; данных объективного обследования (увеличение миндалин, их рыхлость, наличие жидкого гноя или гнойно-казеозных пробок в лакунах, гиперемия дужек, субэпителиальные гнойные фолликулы, признаки Зака, Гизе, Преображенского, сращение с дужками и треугольной складкой, увеличение региональных лимфатических узлов); общего анализа крови; данных бактериологического обследования.

Бактериологическое исследование проводилось 3-кратно: до лечения, на 7–10-й день и через 2,5–3 месяца. Материалом для бактериологического исследования служило отделяемое с поверхности небных миндалин.

С соблюдением принципа рандомизации были сформированы две группы больных. 1-я группа детей в качестве стартового антибиотика получала пероральный антибиотик Амоксил. Разовая доза антибиотика для детей старше 10 лет (с массой тела более 40 кг) составила 500 мг с интервалом между приемами 8 часов (по 1 таблетке (500 мг) 3 раза в день). Детям, составившим 2-ю группу, был назначен ампициллина тригидрат в таблетированной форме в суточной дозе 100 мг/кг в 4 приема после еды. Длительность назначения обоих антибиотиков определялась в зависимости от тяжести состояния (в среднем 7–10 дней). В комплексной терапии обследованные дети получали также местную антибактериальную терапию, витаминотерапию, пробиотики.

Оценку эффективности терапии проводили на основании динамики местных и общих клинических данных (увеличение и рыхлость миндалин, наличие жидкого гноя или гнойно-казеозных пробок в лакунах, увеличение региональных лимфатических узлов, гиперемия дужек, частота ОРВИ и ангин, признаки тонзиллогенной интоксикации), общего анализа крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ), бактериологического метода, позволяющих оценить сравнительную эффективность лечения в обследуемых группах. Оценку клинических показателей проводили по 5-балльной визуальной шкале на 3-й и 7-й день лечения. Отдаленные результаты оценивались через 5–6 месяцев. За 0 принимали отсутствие данного симптома, за 5 баллов — его максимальное проявление. Лабораторные данные оценивались следующим образом: палочкоядерный сдвиг до 4 — 0 баллов, 5–8 — 1 балл, 8–10 — 2 балла, более 10 — 3 балла; СОЭ до 5 — 0 баллов; 5–8 — 1 балл, 8–10 — 2 балла, более 10 — 3 балла. Бактериологическую эффективность лечения расценивали как отличную (эрадикация возбудителя), хорошую (персистенция возбудителя в пределах условно-патогенных значений) и удовлетворительную (колонизация возбудителя). Оценку переносимости антибиотика проводили на базе учета побочных эффектов: 1 балл — очень хорошо, 2 балла — хорошо, 3 балла — удовлетворительно, 4 балла — неудовлетворительно, 5 баллов — очень неудовлетворительно.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ динамики субъективных признаков заболевания в процессе лечения показал, что положительная динамика в группе детей, получавших Амоксил, наблюдалась уже со 2–3-го дня приема препарата: нормализовалась температура, исчезли головные боли, уменьшилось количество гнойно-казеозных пробок в лакунах или их не стало. С 3–5-го дня уменьшилась гиперемия дужек, а к 7–10-му дню отмечалось уменьшение региональных лимфатических узлов и очищение лакун от экссудата, гемограмма приблизилась к норме (табл. 2). В группе детей, которые получали ампициллин, динамика клинических данных была менее выраженной, причем у 6 детей субъективные жалобы удерживались до пяти суток, что дало основание заменить ампициллин на другой антибиотик. У 7 детей, которые до конца лечения получали ампициллин (в течение 10 дней), прослеживалась преходящая диарея с 3–5-го дня заболевания. Им была проведена корректирующая терапия — назначен мультипробиотик (под бактериологическим контролем). У 4 пациентов наблюдались боли в животе, у 5 пациентов отмечалась аллергическая сыпь, которая исчезала после отмены антибиотика и назначения антигистаминных препаратов, тогда как в группе детей, получавших Амоксил, отмечался лишь 1 случай аллергической реакции.

Через 7 дней с момента лечения наблюдалась значительная позитивная динамика заболевания, при этом быстрее других регрессировала головная боль, дольше всего сохранялись увеличенными лимфоузлы. Наиболее выраженной была динамика этих показателей у детей 1-й группы — 27 человек (77,1 %) и 2-й группы — 22 (62,8 %). Лакуны очистились в 1-й группе у 26 (74,2 %), во 2-й группе — у 20 человек (65,7 %).

Уже на 7-е сутки в обеих группах детей нормализовались показатели в анализах периферической крови, более значимо — у детей, получавших Амоксил (р < 0,05).

У большинства больных обеих групп получены отличные и хорошие результаты. Отличные результаты были достигнуты в 1-й группе — у 29 (82,8 %), во 2-й — у 22 пациентов (62,8 %).

Изменения в состоянии детей отмечались в течение первого месяца лечения: улучшались самочувствие, аппетит, удлинялся период между очередными простудами или ОРВИ, в случае заболевания оно протекало с выраженной температурной реакцией (но без гипертермии), сокращалась длительность заболевания.

В дальнейшем родители отмечали повышение устойчивости детей к действию охлаждения. Объективно уменьшение миндалин и аденоидов отмечалось через 1,5–2 месяца после окончания курса антибиотика.

Достигнутый эффект лечения был достаточно устойчивым. 29 человек, получавших Амоксил, в следующем зимнем сезоне болели эпизодически (до 3 раз в течение холодного периода года) или редко (3–4 раза в год), заболевания характеризовались острым течением средней тяжести, быстрым выздоровлением без осложнений.

У большинства детей 1-й группы (57,1 %) к окончанию лечения отмечалась эрадикация возбудителей, тогда как во 2-й группе данный результат был достигнут только у 34,2 %.

Выводы

Таким образом, применение современного антибиотика из группы полусинтетических пенициллинов Амоксила в этиотропном эрадикационном лечении детей с тонзиллитами показало высокую эффективность и хорошую переносимость исследуемого препарата, превосходящие таковые у антибиотика сравнения (ампициллина).

Данная тенденция связана с тем, что Амоксил характеризуется значительно более выраженной, чем у ампициллина, биодоступностью, более эффективной абсорбцией из желудочно-кишечного тракта. Отмечается хорошая проникаемость Амоксила в миндалины и лимфоидную ткань. Необходимо подчеркнуть, что если другие антибиотики пенициллинового ряда имеют примерно равное соотношение концентрации в плазме крови и тканях, то концентрация Амоксила в тканях превышает таковую в плазме крови. Кроме того, экспозиция препарата в тканях превышает 8 ч, тогда как у других пенициллинов она составляет 2 ч. В результате исследования была выявлена значительно меньшая частота аллергических реакций, побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта.

При применении Амоксила реже наблюдаются диспептические и дисбиотические нарушения. Амоксил принимают 3 раза в сутки независимо от приема пищи, что улучшает комплайентность лечения, тогда как ампициллин следует принимать 4 раза в сутки за 1 ч до или через 2 ч после еды (прием пищи в 2 раза снижает абсорбцию этого антибиотика). Из всех пенициллинов для перорального применения Амоксил наиболее активен в отношении пенициллинорезистентных возбудителей и в 4 раза превосходит по этому показателю ампициллин.

Сформулированные выводы свидетельствуют о том, что Амоксил является высокоэффективным антибактериальным препаратом для лечения хронических тонзиллитов, обладает хорошей переносимостью, удобством применения и минимумом побочных эффектов, что позволяет рекомендовать его в качестве препарата первого выбора в этиотропном лечении хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов в педиатрической практике.

Список литературы

1. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 430 с.

2. Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии // Рос. ринол. — 1999. — № 1.

3. Крюков А.И., Лучшева Ю.В., Баландин А.В. и др. Рациональная антибиотикотерапия при ангине и хроническом тонзиллите // Сonsilium medicum. — 2005. — № 4. — С. 297-300.

4. Белов Б.С., Насонова В.А., Гришаева Т.П. Ревматологические аспекты стрептококкового тонзиллита и современные подходы к его антибактериальной терапии // РМЖ. — 2000. — № 2. — С. 52-56.

5. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — М., 2002. — С. 211-219.

6. Piccirillo J.F., Mager D.E., Frisse M.E. et al. Impact of first-line vs second-line antibiotics for the treatment of acute uncomplicated sinusitis // JAMA. — 2001. — 286. — 1849-56.

7. Pichichero M.E., Casey J.R. Tonsillopharyngitis, bacterial tracheitis, epiglottitis, and laryngo-tracheitis // Therapy of Infection Diseases / L. Baddour, S.L. Gorbach (eds.). — Philadelphia. — 2003. — 87-115.

8. Tewfik T.L., Al Garni M. Tonsillopharyngitis: clinical highlights // J. Otolaryngol. — 2005. — 34 (Suppl. 1). — S45-49.

Журнал «Здоровье ребенка» 3(6) 2007

Вернуться к номеру

Применение препарата Амоксил в комплексной терапии детей с хроническими тонзиллитами

Версия для печати

Вернуться к номеру