Газета "Новини медицини та фармації" 18 (472) 2013

3–4 октября в г. Алуште АР Крым состоялись Всеукраинская научно­практическая конференция с международным участием «Вирусные болезни. ВИЧ­инфекция/СПИД» и пленум Ассоциации инфекционистов Украины. С приветственным словом выступили глава Ассоциации инфекционистов Украины профессор, д.м.н., чл.­корр. НАМН Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины М.А. Андрейчин, министр здравоохранения АР Крым А.С. Каневский.

Ведущими направлениями работы конференции были проблемы оказания медицинской помощи больным с вирусными гепатитами, ВИЧ­инфекцией и другими актуальными инфекциями среди взрослого и детского населения Украины. Освещались вопросы, связанные с исследованием патогенеза, фармакотерапии различных вирусных инфекций, в том числе и с проблемой гриппа, ОРВИ.

С докладом на тему «Проблемы предоставления помощи больным вирусными гепатитами и ВИЧ­инфицированным в Украине» выступила главный внештатный инфекционист Украины д.м.н., профессор О.А. Голубовская. Профессор отметила, что, по последним данным, 13,3 млн человек в Европейском регионе инфицированы вирусом гепатита В и 15 млн жителей живут с вирусным гепатитом С. Во всем мире гепатиты В и С являются причиной хронических заболеваний для примерно 500 млн людей. Согласно современным глобальным оценкам, на вирусный гепатит каждый год приходится почти 1 миллион случаев смерти, что соответствует уровню смертности от ВИЧ/СПИДа и превышает смертность от туберкулеза и малярии. В Европейском регионе ВОЗ каждый год около 36 000 человек умирают от гепатита В, и еще 86 000 человек – от гепатита С. Две трети всех больных гепатитом В и С в Европейском регионе живут в странах Восточной Европы. Несмотря на появление новых лекарств для лечения гепатитов В и С, бремя этих заболеваний остается высоким. Существенной проблемой по­прежнему является недостаточная доступность и высокая стоимость лечения.

Распространенность выявления среди населения таких маркеров вирусных гепатитов, как HBsAg и anti­HCV, преобладает в 20 странах Европейского региона, не входящих в состав ЕС.

Распространенность выявления маркеров вирусных гепатитов среди населения выглядит следующим образом:

HBsAg:

- доноры — 0,6 %;

-медработники — 0,8 %;

- клинически здоровые лица — 1,3 %;

- больные с патологией печени — 11,4 %;

HBеAg:

- больные с патологией печени — 11,4 %;

Анти­HCV IgM:

- контактные лица — 10,1 %;

- медработники — 3,7 %;

- носители HBsAg — 7 %;

- переболевшие ВГ — 22,6 %;

- доноры — 1 %;

- часто болеющие — до 29,6 %;

- лица, состоящие на учете в наркодиспансере, — 65,1 %,

- больные венерическими заболеваниями — до 18 %;

- здоровые — 5,6 %,

- лица с хроническими заболеваниями пищеварительного канала — 7,5 %.

Профессор отметила, что в 2012 году появилась тенденция к снижению заболеваемости острыми гепатитами С и В, хроническим гепатитом В и увеличению заболеваемости хроническим гепатитом С.

По данным статистики, 1/3 ВИЧ­позитивных людей во всем мире заражены HCV, а у ВИЧ­позитивных, зараженных парентеральным путем (гемотрансфузии при гемофилии, внутривенные наркоманы), хронический гепатит С встречается более чем в 75 % случаев.

В странах СНГ, в том числе и в Украине, имеют место выраженное неравенство в доступе к медицинской помощи и подрыв доверия к ней в целом, что является одной из важнейших угроз социальной стабильности. Значительное неравенство в оплате труда медицинских работников, занятых в обычной сфере и в проектах со значительными ресурсами, привело к углублению кризиса медицинской отрасли, особенно в странах с ограниченными ресурсами.

Кроме того, медицинские услуги оказываются только в случае заболеваний, по которым существуют финансируемые программы, а люди, которые имеют несчастье не подходить ни под один из текущих программных приоритетов, остаются без внимания. Трудно сохранить доверие людей, если их рассматривают просто как целевые объекты программ, — в этом случае услуги утрачивают социальную устойчивость. Эти два аспекта ставят в незавидное положение и медицинских работников, так как им приходится оказывать услуги пациентам, у которых «не те проблемы», что не сочетается с собственными представлениями врачей о профессионализме. Все это влияет на качество оказания медицинской помощи в целом, и имидж Украины идет вразрез с рекомендациями ВОЗ, что представляет угрозу национальной безопасности страны.

Однако профессор отметила положительные сдвиги в Украине по оказанию помощи больным с вирусными гепатитами: в апреле 2013 года утверждена Государственная социальная программа лечения, диагностики и профилактики гепатитов В и С на период до 2016 г.

Доклад д.м.н., профессора М.А. Андрейчина и Д.Г. Живицы был посвящен эпидемиологическим и клинико­пато­генетическим связям ВИЧ­инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов. Докладчик Д.Г. Живица рассказал о рисках инфицирования вирусными гепатитами и ВИЧ при разных путях передачи:

1. Парентеральный путь: HBeAg(+) — 30 %, HBeAg(–) — 10 %, HCV — 3 %, HIV — 0,3 %.

2. Половой путь: HBV > HIV > HCV.

3. Потребители инъекционных наркотиков: HIV/HBV — 50–70 %; HIV/HCV — 80–90 %.

4. Мужчины, которые имеют секс с мужчинами: HIV/HBV — 23–65 %; HIV/HCV — 4–8 %.

По данным исследования EuroSIDA, из 16 505 больных ВИЧ­инфекцией 7,1 % имели HBsAg(+), 27 % — anti­HCV.

Наличие тяжелого иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, значительно повышает риск смерти от заболеваний печени, связанных с вирусными гепатитами. У больных с коинфекцией ВИЧ/ВГС и ВИЧ/ВГВ фиброз печени прогрессирует быстрее, чем у пациентов с моноинфекцией, даже с учетом таких факторов, как возраст, пол, употребление алкоголя. При коинфекции ВИЧ/ВГ значительно повышается частота развития цирроза печени, печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы, а также связанной с этими осложнениями смертности. Это объясняется тем, что звездчатые клетки экспрессируют хемокиновые рецепторы СХСR4 и CCR5. Белок оболочки ВИЧ gp120 связывается с хемокиновыми рецепторами звездчатых клеток печени, стимулирует их активацию и пролиферацию, а также повышает секрецию профиброгенных цитокинов. Активированные звездчатые клетки поддерживают репродукцию ВИЧ, при этом, в свою очередь, ВИЧ стимулирует продукцию звездчатыми клетками коллагена I типа.

Согласно зарубежным данным, риск хронизации гепатита повышается на 25 %, на фоне ВИЧ/ХГВ риск смерти от печеночной недостаточности повышается в 19 раз, наблюдаются меньшая частота спонтанной элиминации HBeAg/HBsAg, меньшая частота сероконверсии по антиHBe/антиHBs, интенсивная репликация вируса гепатита В.

Нарушения клеточного иммунитета вследствие ВИЧ­инфекции, с одной стороны, способствуют повышению и перманентности репликации ДНК HBV, а с другой стороны — уменьшают повреждение гепатоцитов иммунными клетками. Поэтому у 68 % больных с коинфекцией ВИЧ/ВГ длительное время регистрируется лишь незначительное повышение активности печеночных аминотрансфераз. Кроме того, вирусная нагрузка HBV в крови у ВИЧ­инфицированных выше, чем у больных с нормальным иммунитетом, что повышает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Внедрение высокоактивной анти­ретровирусной терапии (ВААРТ) предоставило возможность повысить качество и длительность жизни больных с ВИЧ­инфекцией и уменьшить смертность от СПИД­индикаторных заболеваний. Поражение вирусами гепатитов В и С у ВИЧ­инфицированных лиц усиливается другими токсическими факторами (алкоголь, наркотики, лекарственные препараты), что значительно затрудняет лечение. Некоторые антиретровирусные препараты имеют высокую активность против возбудителя гепатита В. Таким образом, наличие сопутствующего гепатита В является абсолютным показанием к назначению ВААРТ. У больных с ВИЧ/ВГС антиретровирусные препараты слабо влияют на уровень виремии HCV, но в целом ВААРТ может приводить к снижению некровоспалительной активности и угнетать процессы фиброза печени при коинфекции ВИЧ/ВГС.

Д.м.н., профессор В.Ф. Мариевский выступил с докладом «Определение перспективных направлений противодействия ВИЧ­инфекции при современной эпидемической ситуации». Несмотря на неуклонный рост новых случаев ВИЧ­инфекций, в противодействии эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине отмечаются положительные тенденции:

- уменьшение темпов прироста уровня заболеваемости ВИЧ­инфекцией почти в 8 раз (с 27,8 в 2002 г. до 3,6 в 2011 г.);

- уменьшение количества ВИЧ­ин­фицированных среди молодежи до 25 лет (с 2475 в 2005 г. до 1907 в 2011 г.);

- уменьшение удельного веса потребителей инъекционных наркотиков среди новых случаев ВИЧ­инфекций (с 37 % в 2008 г. до 29 % в 2012 г.);

- стабилизация показателя распространенности ВИЧ­инфекции среди беременных (0,45 % в 2012 г.).

Согласно эпидемиологическим данным на 01.01.2013 г., на диспансерном учете пребывают приблизительно 130 тысяч ВИЧ­инфицированных лиц, из них свыше 24 тыс. больных СПИДом; у 44 % впервые выявленных ВИЧ­инфицированных одновременно установлен диагноз СПИДа; свыше 44 тысяч пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита нуждаются в АРТ, свыше 40 тысяч — получают АРТ.

На сегодняшний день лабораторное обеспечение эпиднадзора за ВИЧ­инфекцией осуществляется путем скрининговых исследований, подтверждающих процедур, лабораторного сопровождения диспансерного наблюдения за ВИЧ­инфицированными.

Однако, по мнению автора, стратегия тестирования на ВИЧ ввиду длительной персистенции возбудителя, бессимптомного течения должна быть направлена на активное выявление случаев заболевания.

С докладом «Индивидуализация противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С» выступила д.м.н., профессор Л.Р. Шостакович­Корецкая. В физиологических условиях метаболизма железа ферритин играет важную роль в поддержании железа в растворимой, нетоксичной и биологически полезной форме. В результате полимеризации растворимого ферритина образуется нерастворимый гемосидерин. Ферритин сыворотки содержит 20–25 % железа, его концентрация — хороший показатель запасов железа у здоровых людей и при неосложненных железодефицитных состояниях. Основными регуляторами обмена железа являются гепсидин, ферритин, трансферрин, трансферриновый рецептор. Всего описано около 20 белковых регуляторов гомеостаза железа. Гепсидин — гормоно­подобный пептид, синтезируемый исключительно в ткани печени, впервые был обнаружен и описан в 2001 г. как антибактериальный пептид, способный повреждать мембрану бактерий. Недавно было установлено, что гепсидин является отрицательным регулятором абсорбции железа в кишечнике и его мобилизации из депо, оказывая тем самым основной биологический эффект, направленный на снижение железа в циркуляции. В условиях острого воспаления повышенный уровень сывороточного ферритина может не только отражать количество железа в организме, но и быть проявлением острофазного ответа, так как ферритин является одним из острофазных белков.

Повышение ферритина наблюдается при следующих заболеваниях:

- гемохроматоз;

- патология печени (в т.ч. алкогольный гепатит);

- острый лимфобластный и миелобластный лейкоз;

- острые и хронические инфекционно­воспалительные заболевания (остеомиелит, легочные инфекции, ожоги, СКВ, ревматоидный артрит);

- лимфогранулематоз;

- рак молочной железы;

- голодание;

- прием оральных контрацептивов.

Понижение уровня ферритина, как правило, вызвано:

- дефицитом железа (железодефицитная анемия);

- целиакией.

Существуют данные о том, что у пациентов с ХВС повышенный уровень ферритина может быть самостоятельным маркером, который ассоциируется с фиброзом печени, стеатозом печени и ответом на альфа­интерферон­терапию.

ВГС может активно вмешиваться в метаболизм железа путем снижения выработки гепсидина, активации ферритина, кроме того, избыток железа способствует воспалительному процессу в печени.

Установлено, что при исходно повышенном уровне ферритина и уровня сывороточного железа эффективность противовоспалительной терапии существенно снижается. У больных с генотипом 3 ВГС совместная оценка уровня ферритина и ИЛ­28В может увеличить вероятность положительного прогноза при планировании и мониторинге противовоспалительной терапии.

Нестандартный взгляд на понимание течения эпидемии ВИЧ­инфекции представил д.м.н., профессор М.В. Супотницкий (Россия). Его доклад «Почему мы зашли в тупик в противодействии ВИЧ/СПИД­пандемии?» посвящен глубокому анализу причин роста эпидемии ВИЧ. По мнению профессора, можно выделить несколько основных аспектов. Во­первых, отмечается узкий медицинский подход к пониманию природы пандемии. Априори предполагается решение проблемы с помощью какого­то медицинского средства (лекарственного или вакцины). Однако пандемия ВИЧ­инфекции представляет собой фундаментальную проблему эволюционной биологии. Непонимание того, что инфекционный и эпидемический процессы, вызываемые ВИЧ, не имеют ничего общего с натуральной оспой, чумой, гриппом, корью и другими циклическими инфекционными и эпидемическими монопроцессами, в борьбе с которыми достигнуты некоторые успехи в ХХ столетии. Но вызываемый ВИЧ инфекционный процесс многокомпонентен, не носит циклический характер, не предполагает периода угасания клинических проявлений болезни, выздоровления больного и обрыва эпидемических цепочек. ВИЧ формирует бесконечные эпидемические цепочки, что существенно отличает его от других инфекций.

Во­вторых, в реальной, а не придуманной иммунологии ВИЧ­инфекции активность иммунной системы человека способствует размножению, дивергенции и увеличению разнообразия ВИЧ, появлению наиболее опасных Т­тропных вариантов вируса, после чего болезнь входит в стадию СПИДа. Специфические к ВИЧ антитела усиливают инфекционный процесс, а не блокируют его. К тому же эволюционными биологами установлено, что активность ретровирусов лежит в основе создания иммунной системы многоклеточных организмов и ее функционирования. Эволюционное прошлое иммунной системы многоклеточных организмов свидетельствует о закреплении за ней естественным отбором резервуарной роли по отношению к ретровирусам. Этот процесс приобрел глобальный характер среди нашего вида под маской ВИЧ/СПИД­пандемии.

Профессор предложил следующие выходы из сложившейся ситуации:

1. Признать поражение в борьбе с ВИЧ/СПИД­пандемией и начать открытое и честное обсуждение его причин.

2. Разработать стратегию борьбы с нециклическими процессами. Ее разработка представляет собой уникальную и не имеющую аналогов в истории медицины задачу. Основные усилия в борьбе с пандемией ВИЧ/СПИДа необходимо перенести в плоскость борьбы за сохранение человека как биологического вида. Надо быть готовым к тому, что меры, которые могут сдержать ВИЧ/СПИД­пандемию, должны планироваться на сотни лет вперед, и исходить из особенностей этой пандемии, а не интересов лиц, не желающих изменять свое поведение, и лукавых соображений политиков.

Доклад о печеночной недостаточности у больных вирусными гепатитами прочитал д.м.н., профессор В.П. Малый. Острая печеночная недостаточность — внезапное поражение паренхимы печени, проявляющееся нарушением ее способности обеспечения метаболических потребностей организма и характеризующееся появлением качественной новой симптоматики, в которой различают ряд следующих синдромов:

- печеночная энцефалопатия/отек мозга;

- коагулопатия;

- гемодинамические расстройства;

- нарушения электролитного ба­ланса;

- гепатолиенальный синдром и др.

Риск развития ОПН при острых гепатитах:

- HAV — 0,1 % (из всех случаев фульминантного гепатита);

- HBV — 1–2 %;

- HCV — 0,1 % (из всех случаев фульминантного гепатита);

- HDV — при коинфекции HBV ++ HDV — 5 %.

Суперинфекция на фоне инфекции HBV — около 17 %, HEV — в общей популяции 2 %, у беременных в III триместре — 10–20 % и более.

Лабораторные критерии тяжести течения, которые отражают в основном снижение синтетической функции печени:

- снижение показателей протромбина (< 0,6), общего белка, альбумина;

- снижение содержания холестери­на, бета­липопротеидов, глюкозы, мочевины;

- неконъюгированный/конъюгированный билирубин 1/1 и выше;

- изменения в периферической крови отмечаются полиморфизмом: возможны апластическая анемия различной степени выраженности, относительный или абсолютный нейтрофилез.

При острой печеночной недостаточности (ОПН) происходит снижение детоксикационной функции печени, что приводит к развитию гипераммониемии. После преодоления гематоэнцефалического барьера аммиак оказывает прямое или опосредованное влияние токсических метаболитов на структуру головного мозга. Метаболизм аммиака в астроцитах до глутамина приводит к повышению клеточной осмолярности и развитию повышенной гидратации астроцитов с последующей гибелью клеток, что обусловливает развитие осмотического отека мозга.

Формы ОПН:

- сверхострая (молниеносная) — развивается в пределах 7 суток после возникновения желтухи и развития печеночной энцефалопатии;

- острая — развивается в период от 8 до 28 суток после возникновения жел­тухи;

- подострая — развивается через 29 суток — 12 недель после появления желтухи.

Лечение ОПН включает:

- инвазивный мониторинг;

- этиотропную терапию;

- патогенетическую терапию (дезинтоксикация, лечение энцефалопатии и отека мозга, лечение коагулопатии, почечной недостаточности, коррекция гипотензии, метаболическое возмещение, борьба с вторичной бактериальной и грибковой инфекцией, восстановление баланса аминокислот, парентеральное питание).

Важным аспектом патогенетического лечения является снижение содержания аминогенных субстратов:

- исключение белка животного происхождения;

- высокие очистительные клизмы;

- ингибиция кишечной флоры;

- дисахариды — препараты лакту­лозы.

С докладом «Изменения концентрации иммуноцитов периферической крови и выраженности аутоиммунных реакций у больных с герпесвирусными поражениями нервной системы» выступила д.м.н., профессор А.А. Руденко. Актуальность проблемы лечения герпесвирусных поражений нервной системы не вызывает сомнений. Герпесвирусы имеют естественный тропизм к нейронам головного мозга и вызывают тяжелые формы нейроинфекций с частыми неблагоприятными последствиями. Независимо от того, каким путем вирус попадает в организм, первоначальное его размножение происходит во входных воротах, дальше вирус проникает в региональные лимфатические узлы, затем — в кровь и гематогенно попадает во внутренние органы, в том числе и в головной мозг. Тяжесть клинических проявлений заболевания в первую очередь зависит от остроты нейроинфекционного процесса, а не от количества очагов воспаления и их локализации. Поэтому важной задачей является прогнозирование клинического течения и последствий герпесвирусных поражений ЦНС путем комплексной оценки показателей как гуморального, так и клеточного иммунного ответа больных.

Целью работы было изучение иммунных нарушений при герпесвирусных поражениях нервной системы и разработка методики их коррекции на основании полученных данных.

Под наблюдением находились 17 пациентов (5 мужчин, 12 женщин) с герпесвирусными поражениями нервной системы. У всех больных иммунный статус исследовали трижды: при поступлении в стационар, по окончании курса лечения, спустя 3 месяца после проведенной терапии. При вирусологическом исследовании у 6 больных был обнаружен ЕВV, у двоих больных — ННV7, у двоих — HSV, у троих — CMV, у двоих — CMV + EBV, у одного больного — CMV + HHV6, у одного — HSV + EBV.

В группу контроля были включены 8 здоровых человек.

При детальном изучении иммунных показателей установлено, что иммунные сдвиги носят разнонаправленный характер, проявляясь как ростом аутоим­мунных реакций, так и клеточным дисбалансом.

Для коррекции выявленных изменений применяли препарат циклоферон (N­(дезокси­d­глюцитол­1­1­ил)­N­метил аммоний­10­метиленкарбоксил атакридон) парентерально. Отмечено, что регресс клинической симптоматики в группе больных, получавших циклоферон, происходил быстрее.

Таким образом, циклоферон обладает иммуномодулирующей активностью, снижая уровень напряженности аутоиммунитета.

Большой интерес аудитории вызвал доклад к.м.н., профессора Н.П. Скородумовой «Клинические симптомы, которые позволили заподозрить и подтвердить диагноз ВИЧ/СПИДа у детей». За последние 5 лет у 8 детей сотрудниками клиники был впервые поставлен диагноз ВИЧ/СПИДа. Это были дети в возрасте от 2 до 15 лет. Все дети были госпитализированы с разными диагнозами: афтозный стоматит, кандидоз, вирусный гепатит В, паренхиматозный гепатит, сепсис, менингоэнцефалит, энтероколит, ОРВИ, пневмония, ангина, EBV­инфекция. Представлен клинический случай позднего выявления ВИЧ­инфекции у ребенка. Больной — мальчик 15 лет, который воспитывался бабушкой­опекуном, жил в частном доме, был привит по календарю, наблюдался педиатром по поводу бронхиальной астмы. Заболевание началось с высокой температуры и кашля, больной лечился амбулаторно по поводу ОРВИ. В связи с ухудшением состояния был госпитализирован в клинику с диагнозом двусторонней полисегментарной пневмонии. В начале лечения отмечалась положительная динамика, однако через 12 дней комплексной терапии, которая включала и массивную антибиотикотерапию, состояние ухудшилось: резко упала сатурация — до 50 %, наросли симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности. Врачами заподозрен иммунодефицит. Несмотря на проводимую терапию, наступила смерть. Во время патолого­анатомического вскрытия выявлена ВИЧ­инфекция, двусторонняя тотальная пневмоцистная пневмония. Серологическое обследование крови и результат вскрытия подтвердили подозрение врачей.

По мнению профессора, смерть 15­летнего мальчика, который был госпитализирован в клинику с банальной (на первый взгляд) пневмонией, диктует необходимость пересмотра действующего алгоритма обследования больных с подозрением на СПИД, тем более что не все родители и взрослые дети соглашаются с этим предложением.

С докладом на тему «Арбовирусная инфекция в Восточном регионе Украины» выступила д.м.н., профессор О.Н. Домашенко. Вирус Западного Нила (ВЗН) относится к роду флавивирусов, включающему более 40 арбовирусов.

Представители этого рода ежегодно вызывают более 200 млн случаев заболевания людей во всех странах мира и представляют сложную медико­социальную проблему. ВЗН распространен практически на всех континентах при помощи перелетных птиц. Важное значение имеют птицы, обитающие вблизи жилья человека. Большие скопления птиц привлекают множество комаров, а соседство с человеческим жильем создает реальную угрозу трансмиссии возбудителя от птиц к людям через ­комаров.

Эпидемиологическое наблюдение за вспышкой лихорадки Западного Нила (ЛЗН) в США выявило наряду с традиционным трансмиссивным путем передачи новые пути заражения ЛЗН:

- через донорскую кровь;

- через трансплантированные органы;

- трансплацентарный;

- через грудное молоко.

В Украине циркуляция ВЗН установлена в окрестностях 15 населенных пунктов 12 областей. ВЗН и его антигены выявляли у больных острыми сезонными лихорадками, кровососущих комаров и клещей, диких и синатропных птиц, что позволило предположить наличие природных очагов этой инфекции на территории Херсонской, Закарпатской, Полтавской, Черкасской и Одесской областей.

В Донецкой области существуют благоприятные условия для распространения ЛЗН. Ежегодно регистрируется до 20 видов немалярийных комаров, из которых наиболее массовыми являются комары рода Culex. Места массового выплода комаров наиболее часто связаны с антропогенными водоемами, которые загрязнены бытовыми и другими отходами. При благоприятных условиях комары круглый год размножаются также в отдельных подтопленных подвальных помещениях жилых домов и расселяются по лестничным клеткам в квартирах.

За период с 2010 по 2012 г. в Донецкой области было зарегистрировано 16 случаев ЛЗН. Больные были в возрасте от 18 до 75 лет (10 мужчин и 6 женщин). 13 (81,2 %) заболевших были жителями городов, 3 (18,8 %) проживали в сельских районах области, расположенных вблизи Азовского побережья. У всех пациентов отмечались укусы комаров. За пределы области в течение инкубационного периода ЛЗН больные не выезжали, переливаний донорской крови (ее компонентов) не получали.

Лихорадка была ведущим симптомом заболевания: у 56,3 % больных заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39–40 °С с ознобом, у 43,8 % — подостро.

У большинства больных (62,5 %) температура имела ремитирующий характер, у 18,8 % — постоянный, у 18,7 % — неопределенный, сопровождалась головной болью, слабостью, потливостью, головокружением, ломотой в теле. Длительность лихорадочного периода составляла от 10 до 55 дней (в среднем 27,7 дня). У 7 (43,8 %) больных возник рецидив лихорадки (на 5, 7, 8, 21, 27­й дни заболевания). В одном случае наблюдалась трехволновая лихорадка с рецидивом на 7­й и 33­й дни болезни.

У 8 больных (50 %) отмечена экзантема с локализацией мелко­ и крупнопятнистой незудящей сыпи на груди и в 2 случаях — на лице. Сыпь появлялась на 1­й и 3­й дни болезни и исчезла через несколько дней, не оставляя пигментации.

У обследуемых пациентов, как правило, отсутствовали катаральные явления. Увеличение поверхностных лимфатических узлов до 0,6–1,5 см наблюдалось у 5 больных, при этом лимфоузлы были чувствительными при пальпации. У 6 больных (37,5 %) наблюдались тошнота, умеренная боль в околопупочной области или правом фланке живота, рвота и диарея. В одном случае понос был профузным с первого дня болезни с признаками дегидратации ІІ степени, еще в одном случае — с инфекционно­токсическим шоком III степени. У 6 (37,5 %) пациентов пальпировалась увеличенная на 2 см ниже реберной дуги печень с мягко­эластичным краем. У 3 (18,8 %) больных пальпаторно определялась незначительно увеличенная селезенка (+1,5 см).

У всех обследованных выявлены менингеальные знаки. Симптомы поражения ЦНС чаще появлялись на 1­й неделе заболевания (68,8 %), у остальных больных — на 2­й и даже на 3­й неделе лихорадки. Спинномозговая жидкость прозрачная, вытекала под давлением, цитоз колебался от 12 до 491 в 1 мкл смешанного характера. У 4 (25 %) пациентов установлен диагноз «менингоэнцефалит». В крови лейкоцитоз отмечен у 59 %, палочкоядерный сдвиг — у 10 %, повішенная СОЭ — у 59,2 %. У всех больных диагноз ЛЗН был установлен ретроспективно на основании данных лабораторных исследований. По результатам исследований методом ИФА титр антител класса IgM составил > 1 : 1600 у 81,2 % и > 1 : 200 у 18,8 % больных.

Лечение всех больных проводилось синдромально, на основе диагноза «вирусный менингит» или «менингоэнцефалит» с учетом сопутствующей патологии. Противовирусная терапия не назначалась. Антибиотики использовали у 2 пациентов с учетом декомпенсированного сахарного диабета 1­го типа и обострения хронического бронхита. Все пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Представленные случаи были первыми лабораторно подтвержденными случаями ЛЗН, имеющими клинику тяжелой нейроинфекции (серозный менингит и менингоэнцефалит). Однако существуют проблемы в выявлении, мониторинге, эпиднадзоре ЛЗН, что требует дальнейшего изучения.

С докладом «Роль белков острой фазы в патогенезе и терапии гриппа» выступил д.м.н., профессор И.З. Каримов. Развивающийся при гриппе эндотоксикоз становится основным механизмом, формирующим клиническое проявление синдрома интоксикации, а патологический процесс может продлиться и без продолжающегося патогенного воздействия. В целом патогенный агент изменяет и нарушает механизмы саногенеза. Большое значение в сложных и многочисленных патогенетических механизмах при гриппе принадлежит белкам острой фазы (БОФ). Важно комплексное изучение роли основных позитивных БОФ, каждый из которых влияет на различные звенья патогенеза.

Целью исследования было установить роль и углубить знания о значимости позитивных белков острой фазы, метаболической интоксикации в патогенезе и клинике гриппа средней степени тяжести и оптимизировать лечебную тактику путем использования церулоплазмина.

Обследовано 34 больных гриппом (грипп А) средней степени тяжести.

Причины поиска эффективных патогенетических средств лечения гриппа:

- большинство больных госпитализировались на 3–5­е сутки, когда противовирусная терапия уже могла быть малоэффективной, а вероятность развития ­осложнений при средней степени тяжести оставалась;

- при угрозе развития выраженного капилляротоксикоза, респираторного дистресс­синдрома, геморрагического синдрома и др., усиление детоксикационной терапии за счет увеличения объема инфузии могло оказать негативный эффект.

В связи с этим для коррекции состояния больного был выбран церулоплазмин (ЦП), так как недостаток меди изменяет острофазовый ответ нейтрофилов на вирусную инфекцию и нарушает активность макрофагов. Известно модулирующее влияние ЦП на фагоцитирующую активность моноцитов и нейтрофилов, а дефицит ЦП негативно влияет на реактивность лимфоцитов. ЦП ингибирует вирусную репликацию, способствует кроветворению, снижает уровень провоспалительных цитокинов, участвует в метаболизме биогенных аминов.

В ходе исследования установлено, что повышение уровня С­реактивного белка и ЦП в острый период свидетельствует о выраженности воспалительных реакций, а их изменение в динамике и соотношение позволяет использовать в качестве важных прогностических маркеров ­осложнений при гриппе. Показатели уровня окислительной модификации белков (ОМБ) и малонового диальдегида (МДА) при гриппе средней степени тяжести повышаются в 2–3 раза и могут быть полезны для оценки степени эндотоксикоза, а также иметь прогностическое значение. При гриппе выявлена прямая взаимосвязь между основными белками острофазного воспаления (СРБ и ЦП) и показателями окислительного стресса (ОМБ и МДА), при этом более выраженная между СРБ и ОМБ, ЦП, МДА. В комплексной терапии гриппа средней степени тяжести (особенно при поздней госпитализации и угрозе развития ­осложнений) целесообразно и эффективно применение церулоплазмина, что позволяет значительно сократить количество осложнений, а следовательно, и длительность антибактериальной терапии.

Подводя итоги конференции, можно сказать, что изучение особенностей патогенеза, танатогенеза вирусных болезней остается актуальным и на сегодняшний день, так как изменения, выявляемые в иммунной системе при вирусных заболеваниях, порой требуют немедленной коррекции. Поиск новых этиотропных и патогенетических препаратов позволит улучшить прогноз заболевания, снизить смертность и улучшить качество жизни больных. Наиболее обсуждаемым в медицинской среде остается вопрос о полной доступности медицинской помощи для больных с вирусными гепатитами и ВИЧ­инфекцией без учета анамнестических данных и социального статуса, что также позволит снизить уровень смертности и улучшит качество жизни данной категории пациентов.