Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

Цель исследования: на основе анализа активности адаптационных систем раскрыть специфику нейромедиаторных механизмов перестройки мотивационной сферы, направленность и свойства личности анестезиологов в формировании синдрома профессионального выгорания в зависимости от стажа работы по специальности.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в клинике анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» на базе КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова».

В зависимости от стажа работы по специальности исследуемые были распределены на следующие группы: I группа — студенты VI курса (n = 63, что составляло 22,83 % исследуемых); II группа — врачи интерны­анестезиологи (n = 48 (17,39 %)); III группа — врачи­анестезиологи со стажем работы по специальности до 9 лет (n = 39 (14,13 %)); IV группа — врачи­анестезиологи со стажем работы по специальности от 10 до 19 лет (n = 32 (11,59 %)); V группа — врачи­анестезиологи со стажем работы по специальности 20 и более лет (n = 24, что составляло 8,71 % исследуемых). Анестезиолог многие экстремальные рабочие ситуации преодолевает совместно с врачом­хирургом, поэтому в отдельную группу включены врачи­хирурги со стажем работы по специальности 20 и более лет (n = 18). Контрольной служила I группа, которая исследовалась по всем используемым методикам.

О деятельности симпатоадреналовой системы (САС) судили по экскреции с мочой катехоламинов (КА): адреналина (А), норадреналина (НА); их предшественников в цепи биологического синтеза: диоксифенилаланина (ДОФА), дофамина (ДА) и продукта метаболизма ванилилминдальной кислоты (ВМК) по методикам Э.Ш. Матлиной и соавт.; Т.Д. Большаковой и соавт. Для решения вопроса об относительном преобладании гормонального или медиаторного звена и координации функционирования системы в целом рассчитывали коэффициенты относительной активности: А/НА, НА/ДА, ДА/ДОФА, ВМК/А + НА. Активность энтерохромаффинной системы (ЭХС) оценивалась по выведению с мочой серотонина (С) и его метаболита 5­оксииндолуксусной кислоты ­(5­ОИУК). Тонус гистаминреактивной системы (ГРС) — по экскреции гистамина (Г) и его предшественника гистидина. Серотонин, гистидин и гистамин определяли в одной порции мочи методом Ц.И. Герасимовой, 5­ОИУК — методом Pierce. Анализировались величины соотношений: Г/С, которое указывает на удельный вес каждого компонента в их интегральном физиологическом эффекте; ­С/5­ОИУК, которое отражает степень соответствия процессов синтеза серотонина его инактивации.

Для исследования особенностей структуры личности были использованы следующие методики:

А. Психофизиологические: 1) тип высшей нервной деятельности (тест Ильина); 2) внимание и сенсорная сфера (стойкость и концентрация внимания по B. Bourdon), утомляемость и работоспособность — по E. Kraepelin, темп сенсомоторных реакций и особенности внимания — таблицы Шульте, объем подвижности психических процессов — проба на переключаемость, состояние кратковременной, непосредственной и оперативной долгосрочной памяти — по Лурия; 3) преобладание сигнальных систем: исследование факторов экстра­, интраверсии, нейротизма, эмоциональной стабильности — по H. Eysenk; уровень невротизации и психопатизации — методика РНП.

Б. Психологические: 1) проективная методика исследования личности — тест выбора цвета М. Люшера; 2) определение типа акцентуации личности — по Шмишеку: 3) определение особенностей личности — опросник Mini­mult, СМОЛ.

В. Психосоциальные: 1) самооценка личности — по Дембо — Рубинштейн; 2) ассоциации словесного текста; 3) определение направленности личности.

Статистическая обработка результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием персонального компьютера с помощью компьютерных программ Stadia и Microsoft Excel в операционной системе Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

Параллельное исследование особенностей функционирования САС, ЭХС, ГРС в контрольной группе и у врачей интернов­анестезиологов 1­го года обучения предоставило нам возможность оценить степень их участия в формировании приспособительных реакций к условиям существования организма, которые можно определить как вхождение в специальность. Это проявляется повышением количества выделенных с мочой адреналина, НА, ДА; снижением экскреции ДОФА и ВМК у врачей­интернов в сравнении с величинами в контрольной группе. Изучение обмена серотонина свидетельствует о преобладании его синтеза над процессами окислительного дезаминирования, о чем свидетельствует возрастание коэффициента С/5­ОИУК на 130 %. Уменьшение элиминации гистидина и гистамина говорит о снижении функциональных резервов ГРС.

При исследовании нейрофизиологического статуса у 80 % интернов установлен высокий или очень высокий уровень лабильности сенсомоторного анализатора в сочетании со среднесильным или сильным типом нервной системы. У 75 % из них значительно преобладали показатели интеллектуальной лабильности, что в целом означало высокий уровень практического и оперативного мышления. На индивидуально­психологическом уровне показатель общего интеллекта имел высокие значения у 93 %, у 53 % интернов установлена степень отклонения от аутогенной нормы, т.е. комфортного психологического состояния. Из интеллектуальных процессов максимально развита память, способность абстрагироваться, делать обобщения.

По шкале сверхконтроля или соматизации тревоги у 93 % интернов показатели находятся в области оптимальной выраженности. Данные шкал пессимизма и тревожности доходят до отрицания существующей тревоги, напряженности, сложности ситуации, как защитный механизм психологического напряжения в процессе утверждения своего «я» в экстремальных условиях специальности, где психологически «я»­хороший» — «я»­плохой» определяется через жизнь или смерть другого человека.

Исследование эмоциональной лабильности свидетельствует о разнонаправленности переживаний, незрелости установок, уверенности в идентичности своего «я» декларированным идеалам и сложности взаимодействий с окружающими. В таблицах импульсивности и индивидуальности у 36,6 % интернов определяется склонность к противодействию внешнему давлению, желанию опираться на собственные ощущения.

По шкале оптимистичности находят не только оптимальное (69 %) и сниженное (29 %) проявления, но и более выраженное (2,4 %). Причем данные шкал оптимистичности и эмоциональной лабильности определяют ведущую направленность последующей деформации личности под влиянием специальности «анестезиология». 31 % интернов на фоне общего позитивного отношения к себе проявляют эмоциональное напряжение, которое определяется наложением сложностей кризисно­возрастного момента в самовыражении на психические особенности специальности.

У врачей­анестезиологов со стажем работы по специальности от 5 до 9 лет со стороны САС имела место тенденция к снижению резервных возможностей системы на уровне ДОФА; ДА колебался в физиологических границах. Однако указанных возможностей системы было достаточно для того, чтобы НА превышал контрольные показатели на 23 %. Выведение серотонина составляло 50 % от исходного, процессы окислительного дезаминирования превышали синтез на 145 %. Функциональное состояние ГРС свидетельствовало о ее напряжении, потенциальных возможностях, готовности к длительной активации. Таким образом, тенденция к снижению резервных возможностей САС, тенденция ГРС к продолжению стресс­реализации, четкая гиперсеротонинурия свидетельствуют о возможности нерационального ответа нейрогуморальных систем на более сложные профессиональные влияния.

Анализ психофизиологических исследований свидетельствовал, что только 72 % врачей III группы имеют средний и среднесильный тип нервной системы в сочетании со средним уровнем работоспособности. На индивидуально­психологическом уровне установлено, что высокий уровень отклонения от зоны индивидуально наиболее комфортного психологического состояния наблюдался у 79 %, а высокая активная деятельность, направленная на достижение психологического равновесия, — у 93 % исследуемых.

На личностном уровне установлены следующие отличительные черты: 1) по шкале сверхконтроля доминируют активные, но контролируемые спонтанные проявления личности, колеблющейся в выборе между ориентацией на правила и ориентацией на собственные представления. Следует отметить, что у анестезиологов данной группы указанные проявления имеют более выраженный характер, чем у врачей­интернов; 2) большое количество пониженных результатов, которые характеризуют обследованных как не заботящихся о своем здоровье; увеличено количество деятельных, занятых поиском более адаптивных форм поведения.

Среднее значение выраженности проявлений по шкале пессимистичности повысилось по сравнению с группой интернов с 40 до 46 %, что указывает на прогрессирование осторожности, скептицизма, нежелания поддаваться обстоятельствам, сдаваться в сложной ситуации. Ведущую мотивацию данной группы можно определить как предупреждение неуспешности, поражения.

По шкале эмоциональной лабильности 89 % результатов находятся в зоне оптимального распределения. Появилась тенденция к распределению исследуемых по способу реагирования на экстремальную ситуацию на 2 группы: 1) склонны к интраверсии, отказываются от спонтанности в социальных отношениях; 2) разноплановые в реагировании, используют защитные реакции в зависимости от обстоятельств, что обеспечивает выживание в специальности, хотя и является выражением формирования профессиональной личностной деформации.

Шкала импульсивности подчеркивает усиление реализации эмоционального напряжения в непосредственном поведении, поисковой активности, нестабильном подходе к решению проблемы, что может принимать форму компенсаторного самобытно­творческого восприятия и моментов творческого озарения или просто быть спекулятивной попыткой представить себя как самостоятельного профессионала. Результаты шкалы ригидности указывают на усиление недоверчивости и осторожности, что обусловливает общую тенденцию противодействия вторжению постороннего или воспринимаемого так на психологическом уровне.

Среднее значение по шкале тревожности возрастает и составляет 45 %, то есть увеличивается склонность к сомнениям, рефлективность, порог толерантности к стрессу снижается параллельно с тенденцией к предупреждению стресса. Шкалы индивидуальности и оптимистичности свидетельствуют о развитии противоречивых тенденций, восприятии своего положения как сложного, требующего больших усилий по сохранению своего статуса; легко возникают эмоциональные всплески, проявления избыточной активности, ситуации стресса, стремление к доминированию. С помощью методики ЦТО можно установить возрастающую неудовлетворенность в основных сферах жизнедеятельности.

Для анестезиологов со стажем работы от 10 до 19 лет со стороны регуляторных систем характерен период дезадаптации, который проявляется у одних истощением функциональных возможностей САС при отсутствии резервов для их восстановления, у других — преобладанием инактивации серотонина над его синтезом, у третьих — отсутствием активационных ресурсов со стороны ГРС.

На этом этапе профессиональной деятельности впервые появляются результаты, свидетельствующие о слабом типе нервной системы, которые указывают на понижение стойкости к стрессам, усиление ситуативной тревоги, низкий уровень сенсомоторной лабильности и работоспособности. В интеллектуальных характеристиках наблюдается снижение ситуативной тревоги, выявлено резкое уменьшение (на 33 %) результатов, свидетельствующих о высоком уровне активности по снятию напряжения и обеспечению психологического комфорта. На личностном уровне по шкале сверхконтроля наблюдается отход от поиска адаптивных форм поведения, контроль над тем, что происходит, формируется большая скупость в эмоциональных и особенно спонтанных проявлениях, озабоченность, преодолевающее поведение.

У врачей со стажем по специальности 20 и более лет функционирование нейрогуморальных систем протекало по 3 вариантам:

1) сглаживание перенапряжения механизмов регуляции адаптационных систем, характерных для третьего периода; такой тип встречался в 5 % случаев;

2) характерны изменения третьего периода (29 % случаев);

3) характерны углубления неблагоприятных нарушений, установленных в третьей группе (66 % случаев). У этих врачей хронический стресс повышает, а острый стрессогенный эффект ситуационной реакции истощает адаптационно­защитные механизмы в своем тотальном проявлении. Со стороны симпатоадреналовой системы это проявлялось в регуляции активности ферментов, катализирующих биосинтез катехоламинов. В результате выработки адекватного стресс­ответа гормональный механизм перестал быть необходимым. Уровень катехоламинов, ранних и отдаленных предшественников свидетельствовал об истощении функциональных возможностей системы и низких ресурсах для их восстановления. Имело место относительное преобладание процессов синтеза серотонина над его метаболизмом, значения коэффициента Г/С свидетельствовали о преобладании гистамина в суммарном биохимическом эффекте системы.

У 72 % исследованных в данной группе высокий или очень высокий уровень лабильности сенсомоторного анализатора в сочетании со среднесильным и сильным типами нервной системы. Это означает следующее: способность быстро выполнять действия, быстрое мышление, высокую информационную работоспособность мозга, большой объем внимания и восприятия, хорошую память, эмоциональную стойкость, хорошую адаптацию, быструю обучаемость, низкую ситуативную тревожность, высокую стрессоустройчивость. Индуктивное мышление, умение образно мыслить, характеристики памяти снижаются на 5–11 %. Группа характеризуется как наиболее ситуативно и эмоционально стабильная, с низкими показателями ситуативной тревожности и высоким уровнем субъективно воспринимаемой работоспособности. Уровень активности, направленный на обеспечение психологического комфорта, повышается.

На личностном уровне по шкале сверхконтроля результаты в большей степени сосредоточены в зоне оптимальной выраженности — 96 %. Выражена мотивационная направленность на соответствие нормативным критериям. По шкале пессимизма 89 % результатов имеют оптимальные значения, степень выраженности данных характеристик возрастает в среднем до 49 %.

Данные шкалы эмоциональной лабильности свидетельствуют об отсутствии снижения результатов, а степень выраженности составляет 59 t­баллов по шкале импульсивности. Установлено, что в результате хронического напряжения компенсаторных механизмов личности происходит формирование более выраженных личностных изменений, которые приводят либо к усилению реализации эмоционального напряжения в непосредственной ситуации, либо к сильному ее угнетению. Шкала ригидности определяет представителей данной группы как астеничных, которые настаивают на активной субъективной позиции, у них усиливается противодействие внешним силам, напряжение создается искусственно. По шкале тревожности определяется сохранение распределения результатов среди сниженных (14 %) и оптимальных (86 %), среднее проявление данных качеств возросло до 48 %. Средний уровень проявлений характеристик шкалы индивидуальности составил 47 t­баллов и свидетельствовал об избирательности, что проявлялось в усилении контактов, субъективизме, независимости взглядов, большой потребности в актуализации своей индивидуальности. Шкала оптимистичности впервые выявляет результаты с повышенными проявлениями данных характеристик. Это означает активность, иногда нецеленаправленную и чрезмерную, желание доминировать, выраженный эгоцентризм, демонстративное поведение, несоответствие личностного уровня идеалам, профессиональную уступчивость, устранение тревоги за счет соматизации.

У врачей­хирургов со стажем работы 20 и более лет резервные возможности САС оказались достаточными для того, чтобы, активируя процессы биосинтеза КА на этапе перехода ДОФА в ДА, достигать того, чтобы уровень ДА значительно превышал, а экскреция ДОФА незначительно отличалась от определяемой в контрольной группе. Стабилизация серотонина до исходного уровня протекала на фоне значительного снижения экскреции гистамина с мочой.

Для хирургов характерен следующий психофизио­логический портрет: обособленно­созерцательная личностная позиция, аналитический склад мышления, склонность к размышлениям преобладает над чувствами и деятельной активностью, эмоциональная холодность, избирательность в контактах, независимость, ориентация на внутренние тенденции, потребность в актуализации своей индивидуальности, императивная потребность в свободном субъективном выборе, выраженная тенденция к сохранению дистанции с окружающим миром, ориентация на внешнюю оценку, одобрение окружающих, склонность строить свое поведение, исходя из внутренних критериев.

Выводы

1. На основании динамики функционирования нейрогуморальных систем, психофизиологического, психологического и психосоциальных профилей личности у врачей­анестезиологов с различным стажем работы по специальности можно выделить 4 периода развития синдрома профессионального выгорания:

1­й период — вхождение в специальность (врачи­интерны);

2­й период — стойкая адаптированность с элементами нерациональности в ответных реакциях на сложные профессиональные воздействия (врачи со стажем до 10 лет);

3­й период — дезадаптация (врачи со стажем от 10 до 20 лет);

4­й период — формирование синдрома профессионального выгорания у врачей со стажем 20 и более лет протекает по 3 вариантам: 1) сглаживание перенапряжения механизмов регуляции адаптационных систем, характерных для III периода (в 5 % случаев); 2) характерны изменения 3­го периода (в 29 % случаев); 3) характерны углубления неблагоприятных нарушений, установленных в 3­м периоде (в 86 % случаев); у них хронический стресс повышает острый стрессогенный эффект ситуационной реакции, истощает адаптационно­защитные механизмы в своем тотальном проявлении; развивающийся синдром истощения, сопровождающийся психовегетативными и психосоматическими нарушениями, деперсонизацией, эмоциональными дефицитом и отчуждением, приводит к фрустрации фундаментальных личностных потребностей.

2. Для врачей­хирургов со стажем 20 и более лет характерны аналогичные таковым у врачей­анестезиологов с соответствующим стажем работы по специальности изменения на психологическом и психофизиологическом уровнях. На психосоциальном уровне доминируют обособленно­созерцательная позиция, склонность к раздумьям, субъективность в оценке, ориентирование на внутренние тенденции, выраженная индивидуалистичность. Отличия на биохимическом уровне проявляются в сохранении резервных возможностей САС, стабилизации серотонина на исходном уровне на фоне значительного снижения экскреции гистамина с мочой.

3. Существенная разница на биохимическом и психологическом уровнях у анестезиологов и хирургов со стажем работы 20 и более лет свидетельствует о более значительном истощении адаптационных резервов и степени выраженности личностных деформаций у анестезиологов.