Газета "Новини медицини та фармації" Антимикробная терапия (223) 2007 (тематический номер)

Под хроническим менингитом подразумевается симптомокомплекс, характеризующийся постепенным развитием заболевания, чаще в течение 1–4 недель, и проявляющийся головной болью, гипертермией, иногда — расстройствами ментального статуса, а также повышенным числом лейкоцитов в спинномозговой жидкости. Обычно имеют место и другие изменения в ликворе — повышение содержания белка и снижение глюкозы. Этиология хронического менингита весьма разнообразна — вирусная, бактериальная, грибковая, паразитарная. Наиболее частыми неинфекционными причинами хронического менингита являются малигнизация, саркоидоз, синдром Бехчета и васкулиты.

M.tuberculosis — наиболее частая причина хронического менингита. Следует отметить, что при длительном заболевании с низким уровнем глюкозы данная патология должна быть заподозрена как наиболее вероятная, и назначение эмпирической терапии вполне оправдано. Вместе с тем диагностика туберкулезного менингита представляет значительные трудности. Заболевание чаще всего становится клинически манифестным при распаде долго формирующейся гранулемы. У значительной части пациентов подобная ситуация складывается при развитии СПИДа, а также выраженной дистрофии, иммуносупрессии, длительном использовании глюкокортикостероидной терапии. Клинические проявления туберкулезного менингита обычно мало чем отличаются от хронического менингита другой этиологии и значительно варьируют как по интенсивности, так и по срокам нарастания симптоматики. Рентгенологические данные за милиарное поражение легких и иногда неадекватная секреция антидиуретического гормона являются немногочисленными различиями между туберкулезным и криптококковым менингитами. Продолжительность нарастания симптоматики в некоторых случаях бывает длительной, достигая 6 месяцев. Госпитализация пациентов при туберкулезном менингите обычно вызвана постепенно усиливающимися головными болями. Следует отметить, что лейкоцитоз крови имеет весьма относительное клиническое значение и в некоторых случаях резко повышен (до 20 х 10⁹/л). Заболевание протекает со сходной клинической симптоматикой у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов. Изучение спинномозговой жидкости свидетельствует о повышении белка и значительном снижении глюкозы (особенно в динамике) у большей части больных туберкулезным менингитом. Исследование на кислотоустойчивые бактерии является информативным в 10—25 % случаев, хотя, по данным некоторых авторов, этот процент может существенно увеличиваться. Однако опыт обследования таких пациентов позволяет считать низкой информативность бактериологических и бактериоскопических методов в повседневной клинической практике. В то же время исход заболевания напрямую зависит от своевременной диагностики и ранней адекватной этиотропной терапии. В современной литературе обсуждается целый ряд методик для проведения достоверной диагностики туберкулезного менингита. Так, изучался уровень активности аденозиндезаминазы ликвора. Биологическая активность данного энзима определяется также и в Т-лимфоцитах. Возрастание уровня указанного вещества в плазме обычно происходит при инфекционных заболеваниях с преимущественно клеточным иммунным ответом. При уровнях выше 9 Ед/л тесты расценивались как положительные и специфичные. Установлено, что возрастание содержания энзима коррелировало с активностью болезни, а резкое увеличение показателя свидетельствовало о высокой вероятности осложнений. Радиоиммунологические методы выявления бактериального антигена позволяют обнаружить его более чем у 60 % больных туберкулезным менингитом. Данная методика оценивается как высокоспецифичная, практически не имеющая ложноположительных результатов. Метод латекс-агглютинации также является достаточно информативным при клиническом использовании. Метод газовой хроматографии, используемый для идентификации туберкулостеариновой кислоты, структурного компонента туберкулезной микобактерии, расценивается как высокодостоверный и чувствительный.

Исход туберкулезного менингита зависит от неврологического статуса в момент поступления, своевременности стартовой терапии и сопутствующих заболеваний. Для лечения обычно рекомендуются изониазид, рифампицин и этамбутол. Результат оценивается, как правило, через 1 месяц, а время терапии затягивается до одного года. При использовании эмпирической терапии следует учитывать, что рифампицин является препаратом, обладающим весьма широким фармакологическим спектром, поэтому клиническое улучшение совсем не обязательно связано именно с элиминацией микобактерий. Целесообразность применения кортикостероидов при этом заболевании достаточно спорна. Реально снижается риск вклинения, могут улучшиться показатели ликвора. Однако аргументированных данных о влиянии глюкокортикостероидов на сроки и быстроту клинического выздоровления в настоящее время не получено.

Проявления криптококкового менингита весьма сходны с туберкулезом. К заболеванию появился реальный интерес с возрастанием клинического значения ВИЧ-инфекции. Хронический криптококковый менингит иногда может быть первым проявлением СПИДа. Кроме того, лимфома, системная красная волчанка, саркоидоз, трансплантация почек с активной иммуносупрессивной терапией являются важными, предрасполагающими к заболеванию факторами. Существенно, что 20–25 % больных криптококковыми менингитами не имеют фоновых заболеваний. В ликворе, как и при туберкулезе, обычно наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. Для диагностики применяются скопические и серологические методы. Иногда весьма информативным является получение культуры из костного мозга и из участков пораженной кожи. Компьютерная томограмма обычно фиксирует очаговые процессы в головном мозге или явления гидроцефалии. Неблагоприятными прогностическими факторами при криптококкозе являются: высокое внутричерепное давление, низкое содержание глюкозы в ликворе (менее 20 ×10⁶ клеток в 1 мл ликвора), высокие титры криптококковых антигенов, наличие серьезных фоновых заболеваний (лимфома). Амфотерицин В является средством выбора при криптококковых менингитах. В отсутствие иммуносупрессии костного мозга обычно добавляется флуконазол. Лечение при нетяжелом заболевании продолжается в течение 4 недель. Пациенты, у которых заболевание протекает в тяжелой клинической форме, количество лейкоцитов в ликворе меньше 10 х 10⁶ клеток в 1 мл, титр антигена выше, чем 1 : 32, лечатся на протяжении 6 недель. Отмечались случаи успешного лечения амфотерицином В интравентрикулярно при отсутствии эффекта от парентеральной терапии. При СПИДе поддерживающая терапия проводится флуконазолом. Имеются указания на эффективность применения этого препарата и при острых формах инфекции.

Кокцидиомикоз — еще одна причина хронических менингитов. Определенное значение имеют ссылки на предшествующее заболевание при путешествии в южные регионы планеты, так как, по статистике, инфекции в наибольшей степени подвержены африканцы и жители Филиппин. Симптомы кокцидиомикозного менингита обычно сходны с проявлениями хронического менингита другой этиологии. Иногда в процесс вовлекаются кожа, костная ткань, легкие. Достаточно часто кокцидиомикозный менингит проявляется у беременных женщин после перенесенной инфекции с вовлечением легких. У некоторых пациентов с данным заболеванием преобладают нейтрофилы в ликворе. Бактериологическое исследование ликвора, как правило, не дает результата. Информативной является реакция связывания комплемента, специфичная для 75–90 % больных. Для лечения используется внутривенное и внутривентрикулярное введение амфотерицина В.

Хронические менингиты возникают у 30 % больных с диссеминированными формами бластомикоза. Культуры идентифицируются при взятии мазков с пораженной кожи, вовлеченных в процесс суставов и костей, а также экскрета предстательной железы. Микроорганизм редко выделяется в виде чистой культуры из ликвора. Серологические показатели не очень информативны при экстрапульмональной локализации процесса.

Проявления гистоплазмозного менингита также не имеют характерных клинических особенностей. У половины пациентов могут быть получены положительные результаты высева возбудителя из спинномозговой жидкости. Почти у 90 % больных регистрируются положительные серологические тесты. Как и при других грибковых заболеваниях, средством выбора является амфотерицин В.

Актиномикоз ассоциируется с развитием целого ряда заболеваний центральной нервной системы, включая абсцесс головного мозга, менингит, субдуральную эмпиему, эпидурит. Абсцесс головного мозга может проявляться очаговой неврологической симптоматикой и являться следствием одонтогенной инфекции, мастоидита, синусита, заболеваний кожи. Актиномикоз может поражать только мозговые оболочки с преобладанием базальных отделов и нарастанием лимфоцитарного плеоцитоза в ликворе. В таких случаях заболевание обычно напоминает туберкулез. Актиномицеты являются грампозитивными микроорганизмами, медленно растущими в анаэробных средах. В лечении эффективны высокие дозы пенициллина.

Nocardia asteroides может вызвать хронический менингит без формирования абсцесса головного мозга, но такие случаи редки. Сульфаниламиды являются препаратами выбора. Некоторые спирохеты обладают нейротропизмом и могут вызвать явления хронического менингита. Сифилитический менингит обычно развивается через 2 года после острой инфекции. Довольно часто температура не поднимается, а головная боль может быть единственной жалобой. Плеоцитоз в ликворе с высоким содержанием протеина и низкой концентрацией сахара характерен для всех хронических менингитов. В настоящее время не отмечена тенденция к формированию классических симптомов четвертичного сифилиса, таких как tabes dorsalis и папиллярные изменения.

Неврологические проявления Лайм-боррелиоза привлекают повышенное внимание. Возбудитель может вызвать хронический менингит как вторичную стадию болезни через месяц после укуса клеща и первичных проявлений. Синдром радикулита, головные боли являются наиболее частыми проявлениями. Пациенты с менингитом данной этиологии довольно редко имеют повышенную температуру, но типичны головная боль, фотофобия, напряжение шейных мышц. Данные симптомы имеют тенденцию к пролонгированию. Белок ликвора возрастает. Отмечается небольшой плеоцитоз. Сахар снижен только у 15 % больных. Местное нарастание антител в ликворе имеет место, но серологические тесты невысокочувствительны и специфичны. Рекомендуемым лечением являются высокие дозы пенициллина и цефтриаксона.

Некоторые другие бактерии могут вызвать явления хронического менингита. Бруцеллез обычно проявляется обильными ночными потами, лимфо- аденопатией и гепатоспленомегалией. Центральная нервная система вовлекается не очень часто, но когда это происходит, хронический менингеальный синдром обычен. Культура крови и ликвора сеется на специальные среды и инкубируется от 2 до 4 недель. Препаратами выбора являются тетрациклин, рифампицин или стрептомицин. Листерии и нейссерии, в подавляющем числе случаев вызывающие острый менингит, могут вызвать хронический процесс. Вирусная инфекция, в большинстве случаев проявляющаяся чаще менингоэнцефалитами и острыми менингитами, как правило, характеризуется плеоцитозом с нормальным сахаром в ликворе. Хронические менингиты вызываются эховирусами или вирусами Коксаки у пациентов с агаммаглобулинемией и множественной миеломой. ВИЧ-инфекция сама по себе или в сочетании с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией может вызвать расстройства ментального статуса и явления хронического менингита.

Некоторые неинфекционные заболевания также вызывают вышеуказанный синдром. Метастатическая карцинома из неустановленного первичного очага, например груди или легких, может вызвать синдром хронического менингита, так же как лимфома и меланома. Во многих случаях больных беспокоят боли в спине и пояснице, может присутствовать патология со стороны черепно-мозговых нервов. Несмотря на обычный плеоцитоз, цитологические исследования информативны только у половины пациентов. Целесообразно определение лактатдегидрогеназы ликвора. Результаты визуализирующих исследований (компьютерная или магнитно-резонансная томография) являются ключевыми в постановке диагноза.

Саркоидоз проявляется неврологическими симптомами у 45 % пациентов. Поражение черепно-мозговых нервов, периферическая нейропатия, очаговые церебральные и спинно-мозговые повреждения весьма обычны. При саркоидозе хронический менингит редко бывает единственным симптомом. В одном исследовании плеоцитоз отмечен у 43 % пациентов, в то время как уровень глюкозы снижался только у 10 % больных. Диагностика обычно не связана с центральной нервной системой и заключается в биопсии лимфоузла, печени, слюнных желез и пр. Специфические маркеры саркоидоза до сих пор не установлены.

Синдром Бехчета обычно характеризуется триадой: язвенными поражениями рта или гениталий, кожными проявлениями и увеитами. Менингоэнцефалиты развиваются у 25 % больных. Плеоцитоз ликвора сочетается с повышением протеина и нормальным сахаром.