Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Актуальні інфекційні захворювання
день перший день другий

Актуальні інфекційні захворювання
день перший день другий

Газета "Новини медицини та фармації" Антимикробная терапия (223) 2007 (тематический номер)

Повернутися до номеру

Хронические менингиты

Автори: И.А. КАРПОВ, А.И. ВАСИЛЕНКО, Е.П. КИШКУРНО, кафедра инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета

Рубрики: Інфекційні захворювання

Розділи: Довідник фахівця

Версія для друку

Под хроническим менингитом подразумевается симптомокомплекс, характеризующийся постепенным развитием заболевания, чаще в течение 1–4 недель, и проявляющийся головной болью, гипертермией, иногда — расстройствами ментального статуса, а также повышенным числом лейкоцитов в спинномозговой жидкости. Обычно имеют место и другие изменения в ликворе — повышение содержания белка и снижение глюкозы. Этиология хронического менингита весьма разнообразна — вирусная, бактериальная, грибковая, паразитарная. Наиболее частыми неинфекционными причинами хронического менингита являются малигнизация, саркоидоз, синдром Бехчета и васкулиты.

M.tuberculosis — наиболее частая причина хронического менингита. Следует отметить, что при длительном заболевании с низким уровнем глюкозы данная патология должна быть заподозрена как наиболее вероятная, и назначение эмпирической терапии вполне оправдано. Вместе с тем диагностика туберкулезного менингита представляет значительные трудности. Заболевание чаще всего становится клинически манифестным при распаде долго формирующейся гранулемы. У значительной части пациентов подобная ситуация складывается при развитии СПИДа, а также выраженной дистрофии, иммуносупрессии, длительном использовании глюкокортикостероидной терапии. Клинические проявления туберкулезного менингита обычно мало чем отличаются от хронического менингита другой этиологии и значительно варьируют как по интенсивности, так и по срокам нарастания симптоматики. Рентгенологические данные за милиарное поражение легких и иногда неадекватная секреция антидиуретического гормона являются немногочисленными различиями между туберкулезным и криптококковым менингитами. Продолжительность нарастания симптоматики в некоторых случаях бывает длительной, достигая 6 месяцев. Госпитализация пациентов при туберкулезном менингите обычно вызвана постепенно усиливающимися головными болями. Следует отметить, что лейкоцитоз крови имеет весьма относительное клиническое значение и в некоторых случаях резко повышен (до 20 х 109/л). Заболевание протекает со сходной клинической симптоматикой у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов. Изучение спинномозговой жидкости свидетельствует о повышении белка и значительном снижении глюкозы (особенно в динамике) у большей части больных туберкулезным менингитом. Исследование на кислотоустойчивые бактерии является информативным в 10—25 % случаев, хотя, по данным некоторых авторов, этот процент может существенно увеличиваться. Однако опыт обследования таких пациентов позволяет считать низкой информативность бактериологических и бактериоскопических методов в повседневной клинической практике. В то же время исход заболевания напрямую зависит от своевременной диагностики и ранней адекватной этиотропной терапии. В современной литературе обсуждается целый ряд методик для проведения достоверной диагностики туберкулезного менингита. Так, изучался уровень активности аденозиндезаминазы ликвора. Биологическая активность данного энзима определяется также и в Т-лимфоцитах. Возрастание уровня указанного вещества в плазме обычно происходит при инфекционных заболеваниях с преимущественно клеточным иммунным ответом. При уровнях выше 9 Ед/л тесты расценивались как положительные и специфичные. Установлено, что возрастание содержания энзима коррелировало с активностью болезни, а резкое увеличение показателя свидетельствовало о высокой вероятности осложнений. Радиоиммунологические методы выявления бактериального антигена позволяют обнаружить его более чем у 60 % больных туберкулезным менингитом. Данная методика оценивается как высокоспецифичная, практически не имеющая ложноположительных результатов. Метод латекс-агглютинации также является достаточно информативным при клиническом использовании. Метод газовой хроматографии, используемый для идентификации туберкулостеариновой кислоты, структурного компонента туберкулезной микобактерии, расценивается как высокодостоверный и чувствительный.

Исход туберкулезного менингита зависит от неврологического статуса в момент поступления, своевременности стартовой терапии и сопутствующих заболеваний. Для лечения обычно рекомендуются изониазид, рифампицин и этамбутол. Результат оценивается, как правило, через 1 месяц, а время терапии затягивается до одного года. При использовании эмпирической терапии следует учитывать, что рифампицин является препаратом, обладающим весьма широким фармакологическим спектром, поэтому клиническое улучшение совсем не обязательно связано именно с элиминацией микобактерий. Целесообразность применения кортикостероидов при этом заболевании достаточно спорна. Реально снижается риск вклинения, могут улучшиться показатели ликвора. Однако аргументированных данных о влиянии глюкокортикостероидов на сроки и быстроту клинического выздоровления в настоящее время не получено.

Проявления криптококкового менингита весьма сходны с туберкулезом. К заболеванию появился реальный интерес с возрастанием клинического значения ВИЧ-инфекции. Хронический криптококковый менингит иногда может быть первым проявлением СПИДа. Кроме того, лимфома, системная красная волчанка, саркоидоз, трансплантация почек с активной иммуносупрессивной терапией являются важными, предрасполагающими к заболеванию факторами. Существенно, что 20–25 % больных криптококковыми менингитами не имеют фоновых заболеваний. В ликворе, как и при туберкулезе, обычно наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. Для диагностики применяются скопические и серологические методы. Иногда весьма информативным является получение культуры из костного мозга и из участков пораженной кожи. Компьютерная томограмма обычно фиксирует очаговые процессы в головном мозге или явления гидроцефалии. Неблагоприятными прогностическими факторами при криптококкозе являются: высокое внутричерепное давление, низкое содержание глюкозы в ликворе (менее 20 ×106 клеток в 1 мл ликвора), высокие титры криптококковых антигенов, наличие серьезных фоновых заболеваний (лимфома). Амфотерицин В является средством выбора при криптококковых менингитах. В отсутствие иммуносупрессии костного мозга обычно добавляется флуконазол. Лечение при нетяжелом заболевании продолжается в течение 4 недель. Пациенты, у которых заболевание протекает в тяжелой клинической форме, количество лейкоцитов в ликворе меньше 10 х 106 клеток в 1 мл, титр антигена выше, чем 1 : 32, лечатся на протяжении 6 недель. Отмечались случаи успешного лечения амфотерицином В интравентрикулярно при отсутствии эффекта от парентеральной терапии. При СПИДе поддерживающая терапия проводится флуконазолом. Имеются указания на эффективность применения этого препарата и при острых формах инфекции.

Кокцидиомикоз — еще одна причина хронических менингитов. Определенное значение имеют ссылки на предшествующее заболевание при путешествии в южные регионы планеты, так как, по статистике, инфекции в наибольшей степени подвержены африканцы и жители Филиппин. Симптомы кокцидиомикозного менингита обычно сходны с проявлениями хронического менингита другой этиологии. Иногда в процесс вовлекаются кожа, костная ткань, легкие. Достаточно часто кокцидиомикозный менингит проявляется у беременных женщин после перенесенной инфекции с вовлечением легких. У некоторых пациентов с данным заболеванием преобладают нейтрофилы в ликворе. Бактериологическое исследование ликвора, как правило, не дает результата. Информативной является реакция связывания комплемента, специфичная для 75–90 % больных. Для лечения используется внутривенное и внутривентрикулярное введение амфотерицина В.

Хронические менингиты возникают у 30 % больных с диссеминированными формами бластомикоза. Культуры идентифицируются при взятии мазков с пораженной кожи, вовлеченных в процесс суставов и костей, а также экскрета предстательной железы. Микроорганизм редко выделяется в виде чистой культуры из ликвора. Серологические показатели не очень информативны при экстрапульмональной локализации процесса.

Проявления гистоплазмозного менингита также не имеют характерных клинических особенностей. У половины пациентов могут быть получены положительные результаты высева возбудителя из спинномозговой жидкости. Почти у 90 % больных регистрируются положительные серологические тесты. Как и при других грибковых заболеваниях, средством выбора является амфотерицин В.

Актиномикоз ассоциируется с развитием целого ряда заболеваний центральной нервной системы, включая абсцесс головного мозга, менингит, субдуральную эмпиему, эпидурит. Абсцесс головного мозга может проявляться очаговой неврологической симптоматикой и являться следствием одонтогенной инфекции, мастоидита, синусита, заболеваний кожи. Актиномикоз может поражать только мозговые оболочки с преобладанием базальных отделов и нарастанием лимфоцитарного плеоцитоза в ликворе. В таких случаях заболевание обычно напоминает туберкулез. Актиномицеты являются грампозитивными микроорганизмами, медленно растущими в анаэробных средах. В лечении эффективны высокие дозы пенициллина.

Nocardia asteroides может вызвать хронический менингит без формирования абсцесса головного мозга, но такие случаи редки. Сульфаниламиды являются препаратами выбора. Некоторые спирохеты обладают нейротропизмом и могут вызвать явления хронического менингита. Сифилитический менингит обычно развивается через 2 года после острой инфекции. Довольно часто температура не поднимается, а головная боль может быть единственной жалобой. Плеоцитоз в ликворе с высоким содержанием протеина и низкой концентрацией сахара характерен для всех хронических менингитов. В настоящее время не отмечена тенденция к формированию классических симптомов четвертичного сифилиса, таких как tabes dorsalis и папиллярные изменения.

Неврологические проявления Лайм-боррелиоза привлекают повышенное внимание. Возбудитель может вызвать хронический менингит как вторичную стадию болезни через месяц после укуса клеща и первичных проявлений. Синдром радикулита, головные боли являются наиболее частыми проявлениями. Пациенты с менингитом данной этиологии довольно редко имеют повышенную температуру, но типичны головная боль, фотофобия, напряжение шейных мышц. Данные симптомы имеют тенденцию к пролонгированию. Белок ликвора возрастает. Отмечается небольшой плеоцитоз. Сахар снижен только у 15 % больных. Местное нарастание антител в ликворе имеет место, но серологические тесты невысокочувствительны и специфичны. Рекомендуемым лечением являются высокие дозы пенициллина и цефтриаксона.

Некоторые другие бактерии могут вызвать явления хронического менингита. Бруцеллез обычно проявляется обильными ночными потами, лимфо- аденопатией и гепатоспленомегалией. Центральная нервная система вовлекается не очень часто, но когда это происходит, хронический менингеальный синдром обычен. Культура крови и ликвора сеется на специальные среды и инкубируется от 2 до 4 недель. Препаратами выбора являются тетрациклин, рифампицин или стрептомицин. Листерии и нейссерии, в подавляющем числе случаев вызывающие острый менингит, могут вызвать хронический процесс. Вирусная инфекция, в большинстве случаев проявляющаяся чаще менингоэнцефалитами и острыми менингитами, как правило, характеризуется плеоцитозом с нормальным сахаром в ликворе. Хронические менингиты вызываются эховирусами или вирусами Коксаки у пациентов с агаммаглобулинемией и множественной миеломой. ВИЧ-инфекция сама по себе или в сочетании с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией может вызвать расстройства ментального статуса и явления хронического менингита.

Некоторые неинфекционные заболевания также вызывают вышеуказанный синдром. Метастатическая карцинома из неустановленного первичного очага, например груди или легких, может вызвать синдром хронического менингита, так же как лимфома и меланома. Во многих случаях больных беспокоят боли в спине и пояснице, может присутствовать патология со стороны черепно-мозговых нервов. Несмотря на обычный плеоцитоз, цитологические исследования информативны только у половины пациентов. Целесообразно определение лактатдегидрогеназы ликвора. Результаты визуализирующих исследований (компьютерная или магнитно-резонансная томография) являются ключевыми в постановке диагноза.

Саркоидоз проявляется неврологическими симптомами у 45 % пациентов. Поражение черепно-мозговых нервов, периферическая нейропатия, очаговые церебральные и спинно-мозговые повреждения весьма обычны. При саркоидозе хронический менингит редко бывает единственным симптомом. В одном исследовании плеоцитоз отмечен у 43 % пациентов, в то время как уровень глюкозы снижался только у 10 % больных. Диагностика обычно не связана с центральной нервной системой и заключается в биопсии лимфоузла, печени, слюнных желез и пр. Специфические маркеры саркоидоза до сих пор не установлены.

Синдром Бехчета обычно характеризуется триадой: язвенными поражениями рта или гениталий, кожными проявлениями и увеитами. Менингоэнцефалиты развиваются у 25 % больных. Плеоцитоз ликвора сочетается с повышением протеина и нормальным сахаром.



Повернутися до номеру