Журнал «Здоровье ребенка» 3(6) 2007

Вступ

У повсякденній практиці педіатр змушений вирішувати безліч складних питань. Одне з них — попере­дження формування рецидивуючої форми обструктивного бронхіту при повторних гострих обструктивних бронхітах (ГОБ) у дітей раннього віку. Стандартом лікування ГОБ є гіпоалергенна дієта, етіотропні, спазмолітичні, бронхолітичні, муколітичні, відхаркувальні препарати та фізіотерапевтичне лікування [14]. У більшості випадків такий курс терапії приводить до одужання дитини, але існує велика кількість дітей, у яких гострий обструктивний бронхіт розвивається повторно і надалі набуває рецидивуючого перебігу.

Найбільш значущими можуть бути персистенція збудника, імунологічні дисфункції та наявність перешкоди ефективному бронхіальному дренажу [1, 7, 10, 14]. Значну роль у формуванні РОБ (рецидивуючого обструктивного бронхіту) відіграє персистенція збудників. Відомо, що персистенція вірусу та/або внутрі­клітинного збудника на тлі підвищеної чутливості бронхіального дерева до інфекції викликає хронічне запалення. Будь-яке реінфікування вірусної та/або бактеріальної етіології викликає запалення, спричинене асоціацією збудників, і сприяє розвиненню гострого запалення на тлі хронічного. У цьому випадку з’являється низка ускладнень у звичайній схемі запалення: внутрішні структури не здатні до активації, тому що трансформовані тривалою інфекцією. Фагоцити, які містять у собі персистуючий інфекційний агент, не завжди здатні упоратися з антигенами, які щойно на­дійшли. Виникає дефектна презентація або дефектне Т-клітинне розпізнавання, що врешті-решт призводить до тривалого та рецидивуючого перебігу захворювання [9]. Імунологічні аномалії, що несуть відповідальність за вірусну персистенцію, можуть мати не тільки природжений, а й набутий характер. Причиною імунологічної недостатності можуть бути ураження центральної нервової системи різноманітного генезу. До розвитку РОБ схильні діти з порушенням вентиляційної функції верхніх дихальних шляхів: порушення носового дихання у результаті інфекційного, алергійного запалення, аденоїдних вегетацій. Носова порожнина в організмі дитини відіграє більш важливу роль, ніж у дорослого за рахунок малого вертикального розміру. Запалення та набряк слизової оболонки внутрішнього носа викликає значне пригнічення вентиляції, а нездатність до належної санації веде до персистенції інфекційного процесу. Основою імунологічної недостатності та водночас вірусної персистенції можуть бути порушення загальних обмінних процесів, метаболічні зміни на тлі недостатнього або незбалансованого харчування, а також вплив різноманітних токсичних речовин. Зафіксовано, що частіше на рецидивуючий обструктивний бронхіт хворіють діти, які мешкають в регіонах із високою забрудненістю атмосфери. Це обумовлено тим, що із забрудненим повітрям, смогом людина вдихає різноманітні полютанти, які викликають ураження бронхопульмональної системи та зниження її реактивності. Патологічні наслідки з боку респіраторного тракту відбуваються також і в результаті впливу токсичних речовин (активного та пасивного тютюнопаління). Доведено, що компоненти тютюнового диму паралізують мукоциліарний рух, порушують синтез сурфактанту, знижують кількість і функцію Т-кілерів, сприяють розвитку алергійної реакції за рахунок підвищення синтезу IgE [12].

У питанні формування РОБ активно обговорюється значення частих (до 4–6 разів) гострих респіраторних хвороб вірусної етіології. Як відзначено, вірус не завжди має цитотоксичні властивості та індукує «реплікативну» інфекцію. Іноді замість знищення клітин віруси використовують їх як екологічну нішу або притримують цитоліз. Деякі респіраторні віруси (аденовіруси, РС-віруси та інші) поширюються на сусідні клітини шляхом індукованого злиття клітинних мембран із формуванням симпластів, захищених від антитіл. Інші віруси реплікуються та інтегруються у клітинній хромосомі. У цих умовах антитіла (імуноглобуліни) не забезпечують виділення таких вірусів із організму. Головним ефектором у цьому випадку є Т-лімфоцити.

Вагомий внесок у формування РОБ робить не завжди виправдане використання масивних доз антибіотиків, які пригнічують і без того супресований вірусами і внутрішньоклітинними збудниками клітинний захист організму. Такі ятрогенні необгрунтовані втручання ведуть до зниження функції паренхіматозних органів, агранулоцитозу, пригнічення синтезу речовин, що сприяють дезактивації вірусних протеаз.

Аномалії розвитку бронхолегеневого апарату з кожним роком набувають ваги в патогенезі рецидивуючого обструктивного бронхіту. З одного боку, це пов’язано з запровадженням новітніх технологій діагностики, з іншого — аномалії будови (порушення тонусу бронхів, пролабування каркасу бронхів, дискінетичні прояви, дефекти мукоциліарного апарату) ведуть до недостатньої елімінації патогенного агенту та до тривалого перебігу захворювання [19]. Не менш важливим є механізм РОБ — наявність перешкоди ефективному дренажу. Запальні зміни трахеобронхіального секрету мають насамперед захисно-пристосувальний характер, дія якого спрямована на зменшення інтенсивності ураження та якнай­скорішу ліквідацію патогену й ушкоджених його впливом тканин.

Отже, ідеться про різноманітні механізми формування рецидивуючого обструктивного бронхіту, пов’язані з багатогранними фізіологічними та патологічними процесами у респіраторному тракті, у результаті запуску яких виникають дисбаланс в імунній системі та неефективна санація вогнища запалення.

 

Мета дослідження

Удосконалення діагностики та лікування дітей з гострим обструктивним бронхітом на підставі вивчення характерних змін аспірату слизу з верхніх дихальних шляхів; розробка шляхів попередження розвитку РОБ.

 

Матеріали та методи

Досліджено аспірат слизу з верхніх дихальних шляхів (ВДШ) у 90 дітей віком від 3 місяців до 3 років. Із них спостерігалися 58 дітей з повторним гострим обструктивним бронхітом (основна група) та 32 дитини з уперше реєстрованим гострим обструктивним бронхітом (група порівняння).

Нами виявлено, що у дітей основної групи переважав зеленуватий колір (р < 0,05) та в’язка консистенція аспірату (р < 0,001). Кількість клітин у слизу з ВДШ була підвищена в обох групах і становила у дітей із основної групи — 9,86 ± 3,46х106/ мл, у групі порівняння — 10,02 ± 2,97х106/мл та достовірно не відрізнялася (р > 0,05), при нормативних показниках 0,2 ± 0,46х106/мл. Нами виявлено, що абсолютна кількість нейтрофілів та макрофагів була достовірно підвищеною у дітей основної групи (р < 0,001), що розцінено нами як достатній приток імунних клітин до вогнища запалення. У дітей із повторним гострим обструктивним бронхітом значно частіше виявлялися ознаки дисплазії епітелію (р < 0,001). Ми розподіляли дисплазію епітелію залежно від ступеня. У 26 (44,8 %) хворих основної групи спостерігалася дисплазія епітеліальних клітин легкого ступеня, для якої було характерним збільшення розмірів клітин без змін ядерно-цитоплазматичного співвідношення (12; 20,6 %). 11 (18,9 %) пацієнтів із повторним обструктивним бронхітом мали відокремлені клітини з більш крупними ядрами і змінами ядерно-цитоплазматичних співвідношень, що розцінювалося як помірна дисплазія (рис. 1). Тяжкий ступінь дисплазії епітелію бронхів констатовано у 8 (13,8 %) хворих із повторним гострим обструктивним бронхітом, що проявлялося клітинним та ядерним анізоцитозом, зниженням ядерно-цитоплазматичного співвідношення за рахунок збільшення ядер, які місцями досягали значних розмірів. Відзначено потовщення оболонки ядер та гіперхромія грубозернистого і нерівномірно розташованого хроматину. У таких дітей зустрічалися клітини з двома, трьома і більше ядрами. Збереженими були війки та кутикулярні окрайки епітеліальних клітин, що підтверджувало належність цих клітин до епітелію (рис. 2).

Для епітелію бронхів у дітей із групи порівняння звичайною була форма високого келиха з одним широким кінцем, хвостоподібно звуженим іншим; у трьох хворих (9,4 %) діагностовано дисплазію епітелію легкого ступеня. Вірогідних розбіжностей у структурі нейтрофілів виявлено не було (р > 0,05).

Вони мали вигляд круглястих клітин неправильної форми з зернистою цитоплазмою та ядром, що ­складалися з декількох сегментів. Альвеолярні макрофаги у 28 (87,5 %) пацієнтів із групи порівняння були представлені клітинами круглястої правильної форми з пінявою цитоплазмою, чіткими контурами. Ядро було невеликим, бобоподібної форми (рис. 3). Значно відрізнялася структура альвеолярних макрофагів у більшості дітей із повторним гострим обструктивним бронхітом (53; 91,4 %) (рис. 4, 5). У 53 (91,4 %) хворих макрофаги були представлені численними деформованими клітинами з жировою дистрофією та зниженим ядерно-цитоплазматичним коефіцієнтом, при цьому в більшості випадків мікроорганізми розташовувалися поза клітиною.

При бактеріологічному дослідженні бронхоальвеолярного лаважу у дітей групи порівняння переважала кокова флора: вірогідно частіше спостерігалась контамінація ТБД Streptococcus pneumoniae (р < 0,001). І навпаки, у дітей основної групи у лаважі частіше реєструвались Staphylococcus aureus та гриби роду Candida (р < 0,001), у 22 хворих (37,9 %) основної групи виявлено Pseudomonas aeruginosа, у 13 (22,4 %) — Klebsiela pneumonia, а в 11 (18,9 %) дітей — Proteus mirabilis. При досліджені БАЛ за методом полімеразної ланцюгової реакції у дітей основної групи Chlamydia pneumoniae виявлена в 11 (21,1 %) хворих, Mycoplasma pneumoniae — у 5 (9,6 %) пацієнтів, Cytomegalovirus — у 9 (17,3 %) дітей та Simplex herpes virus — у 8 (15,3 %) хворих.

Нами доведено, що при повторному обструктивному бронхіті у дитини визначається зниження бактерицидної здатності альвеолярних макрофагів (6,02 ± ± 0,09%, при нормі 25,0 ± 5,0 %). Бактерицидна властивість альвеолярних макрофагів, у свою чергу, має прямий корелятивний зв’язок зі ступенем морфологічної перебудови альвеолярних макрофагів і дисплазією епітелію (r = +0,784 та r = +0,546 відповідно).

Отже, можна зробити висновки, що у дітей із повторним гострим обструктивним бронхітом виявляються найбільш характерні зміни в аспіраті з дихальних шляхів: функціональна неспроможність альвеолярних макрофагів на тлі їх морфологічних і метаболічних порушень. Одним із шляхів попередження формування рецидивуючого обструктивного бронхіту можна вважати введення ступеневої схеми лікування на етапі реабілітації пацієнта після перенесеного повторного гострого обструктивного бронхіту.

На базі отриманих даних нами розроблена схема ступеневого лікування на етапі реконвалесценції гострого обструктивного бронхіту у дітей раннього віку. Ризик розвитку рецидивуючого обструктивного бронхіту та тактику лікування у періоді реконвалесценції гострого обструктивного бронхіту визначають за ІІІ ступенями:

І ступінь (незначний ризик формування рецидивуючого обструктивного бронхіту). Морфологія альвеолярних макрофагів не змінена та/або дисплазія брон­хіального епітелію не перевищує першого ступеню (збільшення розмірів клітин без змін ядерно-цитоплазматичного співвідношення). Рекомендують загартовування та контроль якості повітря та гіпоалергенну дієту.

ІІ ступінь (помірний ризик формування рецидивуючого обструктивного бронхіту). Альвеолярні макрофаги з жировою дистрофією в окремих клітинах та/або дисплазія епітелію бронхів помірного ступеня (збільшення розмірів епітеліальних клітин, ядерно-цитоплазматичне співвідношення > 1/2). Терапію І ступеня доповнюють імуномоделюючою терапією, спрямовано на підвищення місцевого імунітету (анаферон, афлубін, протефлазід, лімфоміозот).