Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Антимикробная терапия (223) 2007 (тематический номер)

Back to issue

Врач, микроб, антибиотик

Authors: Л.В. БОГУН, к.м.н., доцент кафедры терапии ХМАПО

Categories: Family medicine/Therapy, Therapy

Sections: Medicine. Doctors. Society

print version

Краткая история медицины

2007 г. до н.э. — «Съешьте-ка этот корешок».

1000 г. н.э. — «Корешок — это язычество. Только молитва».

1850 г. н.э. — «Молитва — это предрассудок. Выпейте-ка это зелье».

1920 г. н.э. — «Зелье — это яд. Примите-ка эту пилюлю».

1945 г. н.э. — «Пилюли неэффективны. Назначаем пенициллин».

1955 г. н.э. — «Ох! Микроб-то мутировал! Назначаем тетрациклин».

1960–2007 г. н.э — «Ох! Лучше вот этот антибиотик, он более сильный» (и так 47 раз).

2007 г. н.э. — «Микробы победили! Где-то там был корешок…»

Неизвестный автор

(Из доклада ВОЗ, 2000 г.)

Открытие антибиотиков радикально изменило жизнь человечества. Их применение наряду с улучшением санитарно-бытовых условий и питания, внедрением вакцинаций существенно снизило заболеваемость инфекционными болезнями , от которых раньше умирала значительная часть населения. Чума, оспа, скарлатина, полиомиелит, наводившие ужас на миллионы людей, сейчас находятся под полным или частичным контролем. Однако в новом тысячелетии человечество столкнулось с новой проблемой — проблемой резистентности возбудителей инфекционных заболеваний. «Старые добрые» болезни — пневмония, гонорея, тиф, туберкулез, малярия и др., лечение которых, казалось бы, уже не представляет проблем, оделись в непробиваемую кольчугу резистентности, вследствие чего их терапия вызывает серьезные затруднения и даже сопровождается неудачами. Рост резистентности микроорганизмов вызывает серьезные опасения, причину которых хорошо объяснил лауреат Нобелевской премии Джошуа Ледерберг: «Сам по себе феномен резистентности микроорганизмов к антибиотикам удивления не вызывает и далеко не нов. Однако сейчас резистентность вызывает все больше опасений, поскольку она накапливается и скорость ее роста увеличивается, а средств борьбы с ней все меньше и они теряют свою эффективность». В какой-то мере рост резистентности микроорганизмов в настоящий момент сдерживается, и одним из действенных способов сдерживания роста резистентности является рациональное применение антимикробных препаратов.

Понятие рационального (разумного) применения антибиотиков предусматривает выбор антимикробного препарата на основании данных о возбудителе, его возможной резистентности, клиническом значении этой резистентности и влиянии резистентности возбудителя на прогноз заболевания. Но даже правильный выбор антимикробного препарата с учетом резистентности возбудителя не является гарантией успеха, поскольку многое зависит от знаний фармакокинетических/фармакодинамических свойств выбранного антибиотика.

Пневмония занимает первое место в мире как причина смертности от всех инфекционных заболеваний, удерживая сомнительную славу «убийцы номер один». По данным ВОЗ, в 1998 году от пневмонии умерли 3,8 млн человек. При этом одной из главных причин смертности являются ошибки в лечении больного. До 70 % возбудителей инфекций органов дыхания резистентны хотя бы к одному препарату первого ряда, и в будущем ожидается только рост этого показателя. Структура резистентности микроорганизмов тесно связана в первую очередь с традициями применения антибиотиков. Учитывая сходные медицинские традиции, географическую близость с Россией, интерес представляют данные о динамике резистентности в России ключевого возбудителя респираторных инфекций Streptococcus pneumoniae. Однако в настоящее время отмечена тенденция к глобализации резистентности в результате миграции населения и частых международных поездок. Микроорганизм из Африки или Юго-Восточной Азии может добраться до Северной Америки или Европы менее чем за сутки. Одним из примеров является вспышка в Канаде инфекций, вызванных метициллинрезистентным стафилококком (MRSA), занесенным из маленькой деревушки на севере Индии. Большинство множественно-устойчивых штаммов, вызвавших заболевания тифом в США, происходят всего из шести развивающихся стран. То же самое касается и туберкулеза в странах Западной Европы — множественно-устойчивые штаммы возбудителя происходят из стран Восточной Европы. Поэтому географические различия в структуре резистентности ключевых респираторных патогенов широко представлены в статьях, рассматривающих вопросы антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных путей.

Одна из причин нерационального назначения антибиотиков — неправильная постановка диагноза, в том числе и вследствие нехватки диагностического и лабораторного оборудования. Невозможность подтверждения вирусной или бактериальной этиологии респираторных инфекций в повседневной врачебной деятельности, поскольку лабораторные тесты дороги и не везде доступны, приводит к назначению антимикробных препаратов при вирусной этио логии заболевания: по данным ВОЗ, только 20 % инфекций дыхательных путей требуют назначения антимикробных препаратов. С другой стороны, современное отношение к назначению антимикробных препаратов в значительной мере основано на переосмысливании роли бактериальных возбудителей при заболеваниях, ранее традиционно считавшихся в большинстве случаев следствием вирусной инфекции. В предлагаемых вниманию читателя статьях представлены не только диагностические критерии респираторных инфекций, но и четкие показания к назначению антибиотиков и госпитализации больных, которые не требуют сложного оборудования и могут применяться в условиях обычной врачебной практики.

Особенно велика вероятность развития резистентности микроорганизмов в стационарах в силу скученности больных, наличия у них тяжелой патологии, в ряде случаев сопровождающейся нарушением иммунного статуса, частого использования антибиотиков широкого спектра, риска передачи инфекции от одного больного к другому. Наиболее высокие уровни резистентности к антимикробным препаратам выявляются у Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Salmonella spp., в особенности в развивающихся странах. С другой стороны, ни одна группа больных так не восприимчива к резистентной микрофлоре, как пациенты, находящиеся на стационарном лечении. Только в США ежегодно от госпитальных инфекций умирают 14 000 больных. Проблема госпитальных инфекций усугубляется еще и тем, что их возбудители не остаются в пределах стационара, а рано или поздно «выходят в массы», становясь возбудителями внебольничных инфекций. Уже зафиксированы внебольничные вспышки инфекций, вызванных MRSA и ванкомицинрезистентными энтерококками (VRE). Поэтому крайне важно мобилизовать и скоординировать усилия клиницистов, микробиологов, администрации и др. для решения проблемы госпитальных инфекций. Один из таких шагов заключается в создании четких современных рекомендаций по диагностике и лечению внутрибольничных инфекций, и прежде всего нозокомиальных пневмоний как наиболее частых инфекций, развивающихся у госпитализированных больных.

Одной из распространенных неблагоприятных тенденций является избыточное использование новейших антибиотиков широкого спектра действия. Такая «стрельба из пушек по воробьям» не только способствует росту резистентности, но и повышает стоимость лечения и риск развития осложнений. Только при тяжелом течении инфекции, особенно нозокомиальной, оправдано эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия (одного или нескольких) с последующей деэскалацией (переходом на этиотропную терапию препаратом с узким спектром действия после получения результатов микробиологического исследования, то есть терапия по принципу «от сложного к простому»). В большинстве случаев внебольничных респираторных инфекций алгоритм применения антибиотиков, заложенный во все рекомендации, предусматривает расширение их спектра активности по мере роста тяжести заболеван ия с параллельным ростом вероятности инфицирования более проблемным возбудителем (по принципу «от простого к сложному»). В ряде случаев, особенно при инфекциях верхних дыхательных п утей и при острых бронхитах, часто имеющих вирусную этиологию и склонных к самоизлечению, допустима концепция отложенного назначения антибиотиков, предусматривающая назначение антибиотика при отсутствии положительной динамики заболевания в течение 3–7 дней.

Многие врачи продолжают верить, что назначение антибиотиков всегда приносит пользу, являясь безвредной подстраховкой в случае недиагностированного инфекционного процесса. Их действия можно охарактеризовать, перефразировав слова Великого комбинатора: «Не так плохо с антибиотиками, как плохо без них». Однако нежелательные лекарственные явления при назначении антибактериальных препаратов, и прежде всего аллергические реакции как наиболее частые, могут в ряде случаев представлять серьезную угрозу для здоровья, а подчас и для жизни больного. Наличие аллергических реакций на антимикробные препараты также ограничивает их выбор, а в случае невозможности адекватной замены при серьезных инфекциях требует проведения десенсибилизации.

В настоящее время назрела необходимость рационализации назначений антимикробных препаратов, что позволит сохранить антибактериальные средства как класс. Значительная часть антибиотиков в повседневной практике назначается по поводу респираторных инфекций. Предлагаемый в данном номере газеты материал облегчит выбор адекватной антимикробной терапии врачам различных специальностей — семейным врачам, терапевтам, педиатрам, реаниматологам, пульмонологам.

«Наши прадеды жили без антибиотиков, и может случиться так, что и наши правнуки будут жить без них. У нас еще есть возможности сохранить эффективность антибиотиков, но мы опаздываем. Время для наших вмешательств истекает» (из доклада ВОЗ 2000 г.).



Back to issue