Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(52) 2013

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из актуальных медицинских и социальных проблем и наносят значимый ущерб экономике, учитывая расходы на лечение и медицинскую реабилитацию. Инсульт занимает 2­е место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности. 20–30 % больных, перенесших инсульт, становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи [1, 3, 5].

Анализ динамики развития молекулярных и биохимических механизмов, запускаемых острой фокальной ишемией, установил четкую временную последовательность их включения. В течение первых 3 ч с момента острого нарушения мозгового кровообращения максимально представлен энергетический дефицит в ишемизированной ткани; через 3–6 ч развиваются глутаматная эксайтотоксичность, нарушения кальциевого гомеостаза и лактатацидоз, угасающие к концу 1­х суток. Отдаленные последствия ишемии начинают проявляться уже через 2–3 ч от развития ишемии, достигают максимума через 12–36 ч (оксидантный стресс и локальное воспаление) и на 2­е — 3­и сутки (апоптоз), но сохраняются длительно (в течение нескольких месяцев), способствуя в постинсультном периоде прогрессированию процессов атерогенеза и диффузного повреждения головного мозга (энцефалопатии) [2, 6, 7].

Каждый этап ишемического каскада является потенциальной мишенью для терапевтических воздействий, и чем раньше прерывается каскад, тем больший эффект можно ожидать от терапии [10].

Современная терапия острого периода церебрального инсульта включает следующие направления: базисная терапия, реперфузия, нейропротекция, мультидисциплинарная реабилитация и профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения [13, 14].

Основным направлением патогенетической терапии в остром периоде ишемического инсульта является реперфузионная терапия, но эта терапия имеет достаточно ограниченные показания и может применяться только в первые часы от развития острого ишемического повреждения мозга, пока на фоне зоны гипоперфузии не сформировался очаг инфаркта мозга.

На сегодняшний день актуальным направлением в поиске эффективных способов лечения в остром периоде инсульта является разработка новых способов эффективной и безопасной реперфузии, а также надежной защиты нейронов от повреждения до и после проведения подобной терапии [1].

Вторым, но не менее важным направлением лечения инсульта является нейропротективная терапия. Она более сложна и отражает разнообразие механизмов ишемического повреждения ткани мозга. Целью нейропротективной терапии является активация механизмов защиты нейронов, эндотелиальных и глиальных клеток от повреждающего действия гипоксии. Первичная нейропротекция должна начинаться с первых минут ишемии и продолжаться на протяжении первых 3 дней инсульта, особенно активно в первые 12 ч. Вторичная нейропротекция направлена на блокирование отдаленных последствий ишемии, таких как перекисное окисление липидов, иммуновоспалительные реакции, программированная клеточная гибель, или апоптоз. В то же время деление нейропротективной терапии на первичную и вторичную носит достаточно условный характер, поскольку многие препараты, относящиеся ко вторичным нейропротекторам, зачастую эффективно воздействуют также и на начальных этапах повреждения ткани мозга в условиях острой фокальной ишемии [7, 8, 10].

К нейропротекторам с таким комбинированным действием относится препарат цитиколин (цитидин­5­дифосфохолин), аналог эндогенного цитиколина — основного фосфолипида всех клеточных мембран, включая нейрональные мембраны [5, 12].

Цитиколин участвует в репарации клеточных мембран, восстанавливая уровень фосфатидилхолина в нейронах, подвергнутых ишемии. Введение цитиколина в условиях ишемии восстанавливает уровни фосфолипида клеточной мембраны сфингомиелина и структурного фосфолипида внутренней мембраны митохондрий кардиолипина, разрушение которых происходит при участии активированной фосфолипазы А2.

Исследования эффективности цитиколина в условиях транзиторной глобальной ишемии позволили предположить, что его основные нейропротективные свойства связаны с поддержанием стабильности цитоплазматических и митохондриальных мембран нейронов. Кроме того, цитиколин повышает уровень АТФ в коре и стриатуме, снижает интенсивность выброса возбуждающего нейротрансмиттера глутамата, что сопровождается уменьшением размера очага ишемии в мозге.

Таким образом, эффекты цитиколина, выявленные как в экспериментальных исследованиях, так и в клинике, непосредственно связаны с воздействием на этапы ишемического каскада, приводящего к гибели клетки.

Цель настоящего исследования — изучение целесообразности введения цитиколина (Нейроксон^®) у больных с острым ишемическим инсультом в первые часы от начала развития заболевания.

Материалы и методы исследования

Для включения пациентов в исследование выбраны следующие критерии:

— первый в жизни ишемический инсульт в вертебробазилярном и каротидном бассейнах;

— время развития инсульта не более 6 часов;

— угнетение сознания — не более чем сопор.

Критерии исключения:

— время госпитализации более 6 часов после первых симптомов ишемического поражения мозга;

— перенесенные органические поражения головного мозга;

— неконтролируемая гипертензия более 190/100 мм рт.ст.;

— тяжелые соматические заболевания.

Обследование включало в себя осмотр больного, клинические и биохимические исследования крови, оценку состояния по шкале ком Глазго, неврологического дефицита (NIHSS), оценку по Скандинавской шкале инсульта (СШИ), шкале общего клинического впечатления.

Степень поражения мозга изучалась с помощью нейровизуализации (магнитно­резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ)).

Исследование проводилось до введения препарата Нейроксон^®, затем через 30 минут после введения, а также в 1­е, 7–10­е и 21­е — 23­и сутки с момента заболевания.

В исследование включено 100 больных в возрасте от 25 до 80 лет, из них 45 женщин и 55 мужчин (табл. 1, 2).

В основную группу вошло 60 больных, которым Нейроксон назначался в суточной дозе 2000 мг, начиная с догоспитального этапа. С 10­го дня эти пациенты получали Нейроксон^® per os по общепринятой методике. В контрольную группу вошло 40 пациентов, которые получали терапию согласно принятым рекомендациям.

Обсуждение результатов

Анализ полученных данных свидетельствует, что основная и контрольная группы не отличались одна от другой по основным клиническим проявлениям поражения мозга (степени угнетения сознания и уровню неврологического дефицита).

Необходимо отметить, что в процессе лечения у пациентов обеих групп отмечено улучшение состояния. Это улучшение выражалось в виде восстановления уровня сознания, стабилизации жизненно важных функций, а также уменьшения неврологического дефицита. В то же время проведенный анализ показал, что раннее (догоспитальный этап) введение препарата Нейроксон^® позволило в 88 % случаев уменьшить проявления неврологического дефицита, улучшить показатели по шкале комы Глазго к ­10­му дню болезни (в контрольной группе улучшение наступило только у 47 % больных). В определенном проценте случаев как в основной, так и в контрольной группе отмечено отсутствие положительной динамики, что, очевидно, связано с индивидуальными особенностями, тяжестью поражения и, возможно, с недостаточной эффективностью монотерапии (одним нейропротектором) (табл. 3).

В табл. 4 показана динамика эффективности терапии препаратом Нейроксон^® в зависимости от времени начала лечения. Это очень важно, так как клинический опыт подтвердил преимущество максимально раннего начала лечения ишемического инсульта (табл. 4), особенно это касается адекватной нейропротекции.

Аналогичные результаты получены у пациентов основной группы. Положительные сдвиги возникли через 30 мин после введения препарата. Эта тенденция сохранялась в течение всего времени наблюдения за больными.

Исследование отстроченных эффектов применения препарата Нейроксон^® показало, что назначение цитиколинов в первые часы ишемического повреждения мозга сопровождалось более полным восстановлением неврологических функций. Об этом свидетельствует увеличение показателей по СШИ к 7­м суткам — 55,8 ± 11,3 в основной группе (45,2 ± 10,0 в группе контроля).

Введение цитиколина (Нейроксон^®) в первые часы после мозговой катастрофы ускорило регресс общемозговой симптоматики (улучшение ориентации, речевых функций, уровень бодрствования, ранняя активация и т.д.).

У пациентов основной группы отмечено улучшение способности к самостоятельному передвижению, отказ от помощи родственников уже к 10­му дню пребывания в стационаре. Эти данные подтверждены изменением объема поражения мозга под влиянием лечения по данным МРТ и КТ (рис. 1).

Эти данные коррелировали и с динамикой уровня сознания в основной и контрольной группах (рис. 2, 3).

Таким образом, проведенное исследование, во­первых, показало эффективность нейропротекции цитиколинами (Нейроксон^®) при лечении больных с острым ишемическим повреждением мозга, а во­вторых, подтверждена целесообразность максимально раннего назначения препарата пациентам с острым ишемическим инсультом.