Журнал «» 3 (29) 2013

Вступ

Основною причиною смертності в усьому світі є захворювання серцево­судинної системи (ССС). За оцінками ВООЗ, у 2008 році від серцево­судинних захворювань (ССЗ) померли 17,3 млн осіб, що становило 30 % усіх випадків смертей у світі [1]. Прогнози експертів невтішні: до 2030 року ішемічна хвороба серця (ІХС) і цереброваскулярні хвороби (ЦВХ) залишаться головними причинами смерті населення в усьому світі, а показник смертності збільшиться до 23,4 млн осіб.

За даними ВООЗ 2012 року, серед дорослого населення кожний третій у світі має підвищений АТ, а кожний десятий — страждає від діабету (дані 194 країн). Відповідно до статистичних даних за кількістю ССЗ Україна займає перше місце в Європі і, як наслідок, — лідирує за рівнем смертності від даних хвороб в останні роки. Експерти ВООЗ констатують, що тільки в 2011–2012 роках ССЗ коштували життя 440 тис. українцям .

Велику питому вагу серед хвороб системи кровообігу (ХСК) займає артеріальна гіпертензія (АГ), що належить до найпоширеніших хронічних захворювань людини. За даними офіційної статистики МОЗ станом на 01.01.2011 року, в Україні зареєстровано 12 122 512 хворих на АГ, що становить 32,2 % дорослого працюючого населення. На особливу увагу заслуговує той факт, що 60 % пацієнтів із АГ — це особи працездатного віку. При аналізі структури АГ за рівнем АТ у 50 % хворих виявлено АГ 1­го ступеня, у кожного третього хворого — АГ 2­го ступеня і у кожного п’ятого хворого — АГ 3­го ступеня. Виникнення і перебіг АГ тісно пов’язані з наявністю факторів ризику: вік, стать, спадковість, маса тіла, аліментарні фактори, паління, психосоціальні фактори, соціально­економічний статус та фізична активність.

Особливо актуальною проблема АГ та її наслідків є в тих групах працюючого населення, які підлягають впливу не тільки загальнопопуляційних і соціальних чинників, але й дії несприятливих чинників виробничого середовища (шум, вібрація, перенавантаження, перенапруження, нагріваючий мікроклімат тощо). Багаторічні спостереження показали, що в осіб різних професій спостерігаються різноманітні зміни ССС. Визначені певні положення про закономірність зв’язку характеру і частоти деяких ХСК із впливом умов праці; при цьому з’ясувалось, що виробничі чинники впливають на ССС як прямо, так і опосередковано — через зміни нервово­ендокринної регуляції кровообігу.

Сьогодні важливого значення набувають питання діагностики та експертизи профпридатності у працюючих із ХСК у сучасних умовах, коли медико­санітарне забезпечення та диспансеризація працюючих за результатами проведення профілактичних медичних оглядів знаходяться в незадовільному стані.

Наказом МОЗ України № 246 від 21.05.2007 року «Про затвердження Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій» (далі — Наказ) визначено, що кожна працююча людина, яка зазнає впливу шкідливих та небезпечних чинників виробничого середовища, щорічно має проходити періодичний профілактичний медичний огляд та ­отримати медичний висновок щодо професійної придатності до своєї професії. З метою запобігання та попередження розвитку професійної патології, профілактики загальносоматичних захворювань Наказ включає перелік загальних медичних протипоказань до роботи зі шкідливими та небезпечними факторами виробничого середовища і трудового процесу (додаток 6 до п. 2.15 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій).

Саме до загальних медичних протипоказань у п. 8 додатку 6 віднесено «гіпертонічну хворобу 3­ї стадії та 2­ї стадії (кризовий перебіг)». Ураховуючи трактування зазначеного п. 8, головам медичних комісій із проведення профілактичних медичних оглядів при вирішенні питання щодо профпридатності працівника до роботи за професією треба майже кожного другого працівника визнати непридатним, згідно з вимогами зазначених пунктів загальних медичних протипоказань Наказу.

Крім того, відповідно до сучасної класифікації АГ, рекомендованої Європейським товариством гіпертензії та Європейським товариством кардіології (2007), АГ класифікується за рівнем артеріального тиску (АТ), за ураженням органів­мішеней, має ступінь гіпертензії та стадію, але не має кризового перебігу.

Тому ми вважали за потрібне акцентувати увагу лікарів­терапевтів, профпатологів, які беруть участь у проведенні профілактичних медичних оглядів працюючих, на проблемних питаннях діагностики та експертизи професійної придатності працівників із АГ.

Клінічні аспекти питання пов’язані з діагностикою АГ шляхом використання сучасних клінічних, лабораторних та інструментальних методів, вияснення етіології, особливостей перебігу АГ, із принципами лікування та реабілітації пацієнтів і диспансерного спостереження груп ризику.

Експертний аспект обумовлено критеріями загальних медичних протипоказань до роботи зі шкідливими та небезпечними факторами виробничого середовища і трудового процесу (додаток 6 до п. 2.15 Наказу) при вирішенні питання професійної придатності працівника до роботи в умовах впливу шкідливих та небезпечних виробничих факторів.

Соціальний аспект питання пов’язаний з існуючою законодавчою базою щодо створення безпечних умов праці робітникам, які зазнають впливу шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу. Стаття 43 Конституції України, закони України «Про охорону праці», «Про санітарне та епідеміологічне благополуччя населення», «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності (зі змінами і доповненнями, внесеними законами України від 21 грудня 2000 року № 2180­III, від 22 лютого 2001 року № 2272­III)» гарантують громадянам право на безпечні умови праці.

Метою даних методичних рекомендацій є підвищення знань лікарів, які беруть участь у проведенні профілактичних медичних оглядів, з питань діагностики АГ, вибору тактики лікування з урахуванням рекомендацій Європейської асоціації кардіологів та експертизи професійної придатності.

Запропоновані методичні рекомендації мають знайти широке практичне застосування в роботі сімейних лікарів, лікарів­терапевтів, профпатологів, які беруть участь у проведенні профілактичних медичних оглядів та лікарів — експертів МСЕК, що вирішують складні питання експертизи працездатності робітників, які тривалий час працюють в умовах впливу шкідливих та небезпечних виробничих факторів.

Методи лабораторно­-інструментального дослідження

Згідно з Наказом МОЗ України № 436 від 03.07.2006 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги» хворим із ГХ І–ІІ стадії (код за МКХ­10: І 10–І 15), діагностична програма обстеження повинна включати такі обов’язкові дослі­дження: 1) збір скарг та анамнезу; 2) клінічний огляд; 3) вимірювання AT на обох руках; 4) вимірювання AT на ногах; 5) вимірювання маси тіла та окружності талії; 6) аналіз крові та сечі загальний; 7) визначення рівня креатиніну, калію та натрію, холестерину, тригліцеридів, глюкози в плазмі крові; 8) ЕКГ; 9) ультразвукове дослідження серця та нирок; 10) огляд очного дна.

Беручи до уваги той факт, що формат профілактичного медичного огляду не включає проведення обов’язкових досліджень з діагностики АГ у повному обсязі, пацієнти з ГХ І–ІІ стадії автоматично підлягають амбулаторному дообстеженню, лікуванню та диспансерному нагляду у відповідній диспансерній групі за місцем проведення профілактичних медичних оглядів. Лікар­терапевт медичної комісії, голова комісії призначають пацієнту відповідний план дообстеження та скеровують його до відповідних спеціалістів. Отримавши результати дообстеження, лікар­терапевт комісії призначає лікування.

У випадках, коли медична комісія не має можливості забезпечити пацієнту весь необхідний обсяг додаткових обстежень, та в складних випадках для виключення симптоматичних (вторинних) АГ голова медичної комісії, лікар­терапевт повинні направити пацієнта в профільні кардіологічні відділення або діагностичні центри з залученням відповідних спеціалістів для дообстеження, уточнення діагнозу та визначення тактики лікування.

Найбільш частою причиною розвитку вторинної АГ є ренальна та реноваскулярна АГ, що зустрічається у 2–5 % пацієнтів із підвищенням AT. Як правило, до розвитку ренальної АГ призводять хронічний пієлонефрит, сечокам’яна хвороба, гломерулонефрит та полікістоз нирок, підвищений уміст свинцю в крові. Лікарю, який надає первинну медичну допомогу, потрібно брати до уваги анамнез, що вказує на захворювання нирок, особливості клінічної картини АГ, що перераховані вище, зміни результатів аналізів крові та сечі (еритроцит­ та лейкоцитурія, протеїнурія, підвищення рівня сечовини, сечової кислоти та креатиніну тощо), структури нирок.

АГ ендокринного походження зустрічається у 0,2–1 % пацієнтів із підвищенням AT. Найбільш небезпечною серед причин АГ ендокринного походження є феохромоцитома — новоутворення нейроектодермальної тканини, що продукує катехоламіни. Феохромоцитома зустрічається менше ніж у 0,1 % пацієнтів із АГ, у 10 % випадків має спадковий характер. Виділяють два варіанти перебігу захворювання — з пароксизмальною та зі стабільною гіпертензією, пароксизмальний варіант зустрічається частіше. У цьому випадку клінічними ознаками феохромоцитоми є пароксизмальна АГ та пов’язані з нею симптоми — головний біль, тахікардія, ортостатичні порушення, тремор, нудота/блювота, порушення зору, раптові зміни кольору шкіри — блідість або почервоніння, гіперглікемія, набряки, вегетативні порушення. Підвищення систолічного AT може досягати 280–300 мм рт.ст. Характерною ознакою є резистентність AT до всіх антигіпертензивних препаратів, крім a­адреноблокаторів. Пацієнти з клінічними ознаками феохромоцитоми потребують негайного направлення до закладів, які надають вторинну медичну допомогу, враховуючи ризик, який становить для них це захворювання. Основним методом лікування є хірургічне видалення пухлини.

Диспансеризація. Пацієнти з ГХ І–ІІ стадії підлягають диспансерному нагляду у відповідній диспансерній групі з проведенням обстеження в рамках диспансерної програми 1 раз на рік за умови відсутності спеціальних показань. При диспансерному нагляді проводиться моніторинг рівня АТ та факторів ризику, контроль виконання рекомендацій лікаря, підтримка мотивації та корекція рекомендацій та призначень, лабораторні (загальний аналіз крові та сечі) та інструментальні (ЕКГ) дослідження. Для залучення до диспансерного нагляду пацієнтів лікар медичної комісії проводить особисту бесіду щодо підвищення прихильності пацієнта до лікування та інформує пацієнта про наслідки та ускладнення ГХ. Режим праці та реабілітації хворих на ГХ І–ІІ стадії вимагають повної відмови від роботи в нічний час, нормалізації режиму праці та відпочинку. Не рекомендуються будь­які роботи в умовах впливу шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища.

Згідно з Наказом МОЗ України № 436 від 03.07.2006 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги» хворим із ГХ ІІІ стадії (код за МКХ­10: І 10–І 13), діагностична програма обстеження повинна включати такі обов’язкові дослідження: 1) збір скарг та анамнезу; 2) клінічний огляд; 3) вимірювання AT на обох руках; 4) вимірювання AT на ногах; 5) вимірювання маси тіла та окружності талії; 6) аналіз крові та сечі загальний; 7) рівень креатиніну, калію, натрію, холестерину, тригліцеридів, глюкози плазми крові; 8) ЕхоКГ; 9) огляд очного дна; 10) рентгенограма ОГК; 11) УЗД нирок.

Додаткові дослідження: 1) КТ або МРТ голови; 2) амбулаторний моніторинг AT за добу; 3) при супутній ІХС — коронаровентрикулографія.

Диспансеризація. Хворі на ГХ ІІІ стадії підлягають диспансерному амбулаторному спостереженню та лікуванню за місцем медичного обслуговування/проживання з обов’язковим залученням кардіолога (обстеження проводиться 1 раз на рік). При диспансерному нагляді проводиться моніторинг рівня АТ та факторів ризику, контроль виконання рекомендацій лікаря, підтримка мотивації та корекція рекомендацій і призначень, лабораторні (загальний аналіз крові та сечі) та інструментальні (ЕКГ) дослідження. За недостатньої ефективності амбулаторного лікування хворі підлягають стаціонарному лікуванню в терапевтичному або кардіологічному відділеннях за місцем медичного обслуговування/проживання. Для виключення симптоматичних (вторинних) АГ голова медичної комісії, лікар­терапевт повинні направити пацієнта в профільні кардіологічні відділення або діагностичні центри з залученням відповідних спеціалістів для дообстеження, уточнення діагнозу та визначення тактики лікування. При розвитку ускладненого гіпертонічного кризу необхідна обов’язкова термінова госпіталізація в палату інтенсивної терапії відповідного профілю. Режим праці та реабілітації хворих на ГХ ІІІ стадії вимагають направлення хворого на МСЕК в зв’язку з втратою працездатності, визначення залишкової працездатності та рекомендацій щодо раціонального працевлаштування. Не рекомендуються будь­які роботи в умовах охолоджуючого та нагріваючого мікроклімату, під прямими сонячними променями та іншими шкідливими та небезпечними чинниками виробничого середовища, такими як шум, вібрація, психоемоційне навантаження, деякі токсичні речовини (свинець, ртуть тощо), а також у нічну зміну.

Тактика лікаря у разі виявлення АГ

Якщо у пацієнта під час проведення профілактичного медичного огляду вперше виявлено підвищення AT, тобто систолічний тиск дорівнює або перевищує 140 мм рт.ст. та/або діастолічний тиск — 90 мм рт.ст. чи вищий, необхідно перш за все переконатись у наявності АГ, вимірявши AT ще 2–3 рази протягом місяця. Корисно рекомендувати хворому вести щоденник і записувати показники артеріального тиску та частоту пульсу вранці і ввечері.

Винятком є люди, у яких при першому вимірюванні виявлено високий тиск (180/110 мм рт.ст. або вищий), а також ті, у кого є ураження органів­мішеней, або супутні захворювання, або 3 і більше фактори ризику. Таким хворим слід призначати медикаментозне антигіпертензивне лікування без зволікань, оскільки вони становлять групи високого та дуже високого ризику ускладнень.

Якщо при повторних вимірюваннях AT знову виявляється підвищеним, подальша тактика залежить від його рівня і наявності чинників, що погіршують прогноз захворювання. Хворим, у яких АТ при повторних вимірюваннях > 160/100 мм рт.ст., слід призначати медикаментозне лікування, а також немедикаментозні заходи. Хворим із AT 140/90–155/99 мм рт.ст. медикаменти призначають в тому разі, якщо вони мають високий ризик ускладнень. Хворі з низьким або помірним ризиком ускладнень потребують медикаментозного лікування лише в тому разі, якщо після 1–3 місяців спостереження та немедикаментозного лікування AT залишається підвищеним (> 140/90 мм рт.ст.). Найвищий ризик ускладнень або смерті мають хворі на АГ із супутніми захворюваннями, а саме: з цереброваскулярними хворобами (ішемічний або геморагічний інсульт, ТІА); хворобами серця (ІМ, стенокардія, коронарна реваскуляризація, застійна СН); ураженням нирок (діабетична нефропатія або ХНН); ураженнями периферичних артерій; тяжкою ретинопатією; ЦД. Хворі на АГ із указаною супутньою патологією потребують особливого нагляду та інтенсивного лікування.

Тактикою лікаря є досягнення повної нормалізації АТ, тобто зниження до рівня, нижчого за 140/90 мм рт.ст., а у хворих високого і дуже високого ризику — нижчого за 130/80 мм рт.ст. Цей принцип базується на тому, що серцево­судинна смертність у гіпертензивних хворих, за даними багатоцентрових досліджень, прогресивно зменшується зі зниженням АТ. Винятком є особи з тяжкою АГ (інколи з помірною), які реагують на зниження тиску появою симптомів гіпоперфузії життєво важливих органів. У цих випадках метою лікування є максимально можливе зниження AT. На рис. 1 зазначене продемонстроване у спрощеному вигляді, прийнятному для повсякденної лікарської практики.

Вибір антигіпертензивних препаратів

Великомасштабний метааналіз результатів доступних досліджень довів, що основні класи антигіпертензивних лікарських засобів — діуретики, інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів, блокатори рецепторів ангіотензину II і b­блокатори — істотно не відрізняються між собою за загальною здатністю знижувати АТ при АГ. Не існує також незаперечних доказів того, що основні класи лікарських засобів розрізняються за своєю здатністю зменшувати ступінь загального серцево­судинного ризику або ризику смерті від серцево­судинних ускладнень, таких як інсульт та ІМ. Результати проведених в останні роки досліджень підтримують висновок настанови ESH/ESC (2007) про те, що діуретики, інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів, блокатори рецепторів ангіотензину II і b­блокатори можуть бути придатними як для стартової, так і для підтримуючої антигіпертензивної терапії. Наявність великої кількості фармакологічних препаратів для проведення антигіпертензивної терапії значно збільшує шанси досягнення контролю AT у переважної більшості хворих. Важливо враховувати доведений факт, що попередження серцево­судинних ускладнень при призначенні антигіпертензивної терапії значною мірою залежить від зниження АТ per se, незалежно від того, яким чином це досягається. Для стартової та підтримуючої антигіпертензивної терапії рекомендуються тіазидні (тіазидоподібні) діуретики в низьких дозах, блокатори кальцієвих каналів, АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II і b­блокатори — препарати І ряду. Порядок переліку лікарських засобів не означає пріоритетності їх застосування. Кожен клас лікарських засобів має протипоказання, а також докази сприятливого впливу в конкретних клінічних ситуаціях. Вибір лікарських засобів має бути зроблений відповідно до цих доказів. Комбіноване лікування необхідне 50–75 % хворих на АГ. У випадку неефективності монотерапії не слід збільшувати дозу до максимальної, оскільки це підвищує вірогідність побічних ефектів. Краще застосовувати комбінацію 2, а при необхідності — 3–4 препаратів. У хворих із м’якою гіпертензією лікування можна починати як з монотерапії одним із препаратів першого ряду, так і з фіксованої комбінації двох препаратів першого ряду. У хворих із помірною та тяжкою АГ у більшості випадків доцільно замість монотерапії відразу застосовувати комбінацію 2 препаратів, а при необхідності — 3–4 препаратів, краще в одній таблетці або капсулі.

Рекомендовані комбінації антигіпертензивних препаратів:

— Діуретик + інгібітор АПФ.

— Діуретик + блокатор рецепторів ангіотензину II.

— Бета­адреноблокатор + дигідропіридиновий антагоніст кальцію.

— Інгібітор АПФ + антагоніст кальцію.

— Блокатор рецепторів ангіотензину II + антагоніст кальцію.

Усі хворі на АГ із встановленими серцево­судинними захворюваннями або з ЦД 2­го типу повинні отримувати терапію статинами, спрямовану на зниження рівня загального ХС і ХС ЛПНІЦ у крові до < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) і < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) відповідно і до більш низького рівня, якщо це можливо. Хворі на АГ без ХСК, але з високим серцево­судинним ризиком (> 20 % упродовж наступних 10 років) також повинні отримувати терапію статинами, навіть якщо рівень загального (ЗХС) або ХС ЛПНЩ у них не підвищений.

Отримані результати обумовлюють доцільність визначення рівня С­реактивного протеїну у пацієнтів із помірним серцево­судинним ризиком для ви­значення активності запального процесу.

Антитромбоцитарні (антиагрегантні) засоби, зокрема низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК), слід призначати хворим на АГ, які уже перенесли серцево­судинні події, за умови відсутності надмірного ризику кровотечі. Потрібно також розглянути доцільність призначення лікарських доз АСК хворим на АГ віком понад 50 років без серцево­судинних ускладнень в анамнезі, які мають високий та дуже високий додатковий ризик, та пацієнтам із підвищеним умістом креатиніну в крові, навіть у випадку помірного його підвищення. Для зменшення ризику геморагічного інсульту лікування антитромбоцитарними препаратами потрібно розпочинати після досягнення ефективного контролю (цільових рівнів) AT.

Нагляд за хворими. Лікар повинен оглянути хворого не пізніше як через 2 тижні після призначення медикаментозної антигіпертензивної терапії, і якщо AT знизився недостатньо, слід збільшити дозу препарату, або поміняти препарат, або додатково призначити препарати з іншої фармакологічної групи. У подальшому хворого слід регулярно оглядати (кожні 1–2 тижні), доки не буде досягнутий задовільний контроль AT. Після стабілізації AT оглядати хворого слід кожні 3–6 місяців. Рекомендувати хворому виміряти АТ і частоту пульсу двічі на день, записувати показники і показувати їх лікареві при черговому зверненні до нього. Тривалість антигіпертензивної терапії становить багато років, як правило, все життя. Відміна лікування супроводжується підвищенням AT до рівня, який був до початку лікування, або вище. Проте у випадках тривалої нормалізації АТ можна спробувати зменшити дозу або кількість препаратів, за умови контролю стану хворого.

Експертиза профпридатності, питання профвідбору

Важливого значення набувають питання діагностики ХСК та експертизи профпридатності у працюючих у сучасних умовах, коли медико­санітарне забезпечення працюючих є незадовільним.

Сьогодні, на жаль, регламентуючі нормативно­правові акти, що стосуються експертизи профпридатності працівника до роботи в умовах дії шкідливих і небезпечних умов праці, недосконалі.

Наказом МОЗ України № 246 від 21.05.2007 року «Про затвердження Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій» (далі — Наказ) визначено, що кожна працююча людина, яка зазнає впливу шкідливих та небезпечних чинників виробничого середовища, щорічно має проходити періодичний профілактичний медичний огляд та отримати медичний висновок щодо професійної придатності. Наказ включає перелік загальних медичних протипоказань до роботи зі шкідливими та небезпечними факторами виробничого середовища і трудового процесу (додаток 6 до п. 2.15 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій).

Саме до загальних медичних протипоказань — п. 8 додатку 6 — віднесено «гіпертонічну хворобу 3­ї стадії та 2­ї стадії (кризовий перебіг)». Згідно з положеннями Наказу, гіпертонічна хвороба в будь­якій стадії є протипоказанням для роботи в умовах: локальної вібрації (дод. 4, п. 5.3.1); загальної вібрації (дод. 4, п. 5.3.2); виробничого шуму (дод. 4, п. 5.4); інфразвуку (дод. 4, п. 5.6); підвищеного атмосферного тиску (дод. 4, п. 5.7); підвищеної температури повітря та роботи на відкритих площадках (дод. 4, п. 5.9); теплового випромінювання (дод. 4, п. 5.10); всі види підземних робіт (дод. 5, п. 4.1); робота на висоті (1,5 м від поверхні ґрунту) та обслуговування піднімальних механізмів (дод. 5, п. 1).

Усі захворювання ССС, навіть за наявності компенсації, є протипоказанням для роботи в умовах: газорятувальної служби, гірничорятувальної служби, пожежної охорони (дод. 5, п. 9); аварійно­рятувальної служби з ліквідації надзвичайних ситуацій природного та техногенного характеру (дод. 5, п. 10).

Зважаючи на трактування зазначених вимог у п. 8, дод. 4, 5, при вирішенні питання щодо професійної придатності працівника майже кожний другий працівник має бути визнаним непридатним до роботи у професії.

Враховуючи сучасну класифікацію АГ, рекомендовану Європейським товариством гіпертензії та Європейським товариством кардіології (2007), АГ класифікується за рівнем АТ, ураженням органів­мішеней, ступенем гіпертензії та стадією, в якій ви­значення кризового перебігу хвороби не передбачено, доцільним є акцентувати увагу лікарів­терапевтів, профпатологів, які беруть участь у проведенні профілактичних медичних оглядів працюючих, на проблемних питаннях діагностики та експертизи професійної придатності працівників, хворих на АГ.

У нову редакцію Наказу МОЗ України № 246 від 21.05.2007 року доцільно внести зміни щодо положень діагностики та експертизи професійної придатності працівників, хворих на АГ, з урахуванням сучасних поглядів на цю проблему.

Профілактика АГ

За офіційними даними Центру медичної статистики МОЗ України, станом на 01.01.2011 року в Україні зареєстровано 12 122 512 хворих на АГ, що становить 32,2 % дорослого населення. На особливу увагу заслуговує той факт, що 60 % пацієнтів із АГ — це особи працездатного віку, стан здоров’я яких суттєво впливає на трудові та економічні резерви країни. У багатьох дослідженнях доведено пріоритетне значення АГ у розвитку таких серцево­судинних ускладнень, як МІ, ІМ, що обумовлюють зростання інвалідності та передчасної смертності населення. Неконтрольована АГ вважається одним із найбільш вагомих чинників зменшення тривалості життя населення, тому дана проблема вимагає системного ставлення до неї і розв’язання на загальнодержавному рівні. За результатами 20­річного дослідження, наявність АГ підвищує ризик загальної смертності: у чоловіків — в 4,5 раза, у жінок — в 2,0 раза. Ризик виникнення ускладнень та смерті зростає відповідно до числа супутніх АГ факторів ризику (ФР).

Первинна профілактика АГ розглядається з позиції загальної профілактики ХСК і полягає у виявленні і корекції доведених ФР, таких як тютюнопаління, гіперхолестеринемія, надмірна маса тіла, недостатня фізична активність, зловживання алкоголем, з урахуванням ФР виробничого середовища і виробничого процесу.

Проблема запобігання АГ особливо актуальна в умовах сучасного виробництва у зв’язку з можливою дією на організм робітника комплексу шкідливих і небезпечних чинників.

З метою зниження ризику розвитку хронічної АГ необхідно:

— суворо дотримуватися санітарно­гігієнічних вимог, що регламентують допустимі рівні шкідливих чинників на робочому місці;

— раціонально використовувати засоби індивідуального і колективного захисту;

— впроваджувати принципи захисту часом (контрактна система) з урахуванням ефективної дозозалежності розвитку АГ;

— упроваджувати системи навчання адміністрації, керівного складу і робітників підприємств основами здорового способу життя, соціально­психологічної адаптації, збереження здоров’я на робочому місці.

При працевлаштуванні на роботу, пов’язану з можливою дією на організм шкідливих і небезпечних чинників виробничого середовища і виробничого процесу, необхідно проходити попередній, а в процесі роботи — періодичний медичний огляд відповідно до вимог Наказу МОЗ України № 246 від 21.05.2007 року «Про затвердження Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій».

Під час прийому пацієнтів лікар повинен виміряти АТ, виявити ФР, оцінити загальний серцево­судинний ризик та надати рекомендації щодо дотримання здорового способу життя:

1. Припинення тютюнопаління

За наявності високого ступеня нікотинової залежності у хворого на АГ доцільне призначення нікотинзамісної терапії. Уже через рік після припинення паління ризик смерті від інфаркту та інсульту зменшується майже вдвічі.

2. Контроль маси тіла

Пацієнтам із надмірною масою тіла рекомендувати дотримуватись здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, збільшити рівень фізичної активності. Необхідно підтримувати індекс маси тіла (ІМТ) у межах 18,5–24,9 кг/м², окружності талії менше 88 см у жінок і менше 102 см у чоловіків.

Доведено, що зменшення маси тіла на 1 кг сприяє зменшенню систолічного АТ на 1 мм рт.ст., діастолічного — на 0,5 мм рт.ст. Також це сприятливо впливає на рівень холестерину в крові, вуглеводний та пуриновий обмін.

3. Боротьба з гіперхолестеринемією

Для пацієнтів, які мають більше двох факторів ризику, обов’язковим є дослідження рівня ЗХС і тригліцеридів.

Усім пацієнтам рекомендувати дотримання засад раціонального харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня ЗХС менше 5,0 ммоль/л та холестерину ліпопротеїдів низької щільності менше 3,0 ммоль/л. Пацієнтам із групи високого і дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень ЗХС нижче 4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ нижче 2,5 ммоль/л.

Питання про доцільність призначення фармакологічної корекції статинами розглядається у пацієнтів, які мають високий та дуже високий ССР та порушення обміну холестерину, що не піддається немедикаментозній корекції.

4. Збільшення фізичної активності

Регулярні фізичні навантаження покращують периферичний кровообіг та вазореактивність, зменшують метаболічні порушення (вміст глюкози, тригліцеридів, холестерину), сприяють контролю маси тіла, що й зумовлює зниження АТ, а також покращують функцію кістково­м’язового апарату, сприяють гарному самопочуттю.

Пацієнту слід рекомендувати легкі динамічні навантаження упродовж 30–45 хвилин 5 разів на тиждень. Бажано, щоб ЧСС при фізичних навантаженнях досягала 60–75 % розрахованої максимальної ЧСС. Такої ЧСС можна досягти за рахунок швидкої ходьби, бігу підтюпцем, їзді на велосипеді, плавання.

5. Раціональне харчування

Їжа повинна містити достатню кількість калію, магнію, кальцію, антиоксидантів (щоденне вживання фруктів та овочів до 400–500 г), що містяться в овочах, фруктах, цільнозернових кашах та хлібі, низькокалорійних молочних продуктах. До раціону мають бути включені яйця, нежирне м’ясо (переважно курятина, індичатина, менше — яловичина, кролятина), продукти рослинного походження, багаті на a­лінолеву кислоту (олія, льняне насіння, бобові, грецькі горіхи тощо). Необхідно збільшити споживання морської риби, яка містить поліненасичені жирні кислоти. Пацієнти мають обмежити вживання кухонної солі (2 г натрію або 5 г натрію хлориду на день), зменшити в раціоні споживання жирів (не більше 30 % добової енергетичної цінності раціону), особливо тваринного походження, та обмежити продукти, багаті на холестерин. Менше вживати цукру (60 г/добу) і продуктів, що його містять, а також відмовитися від алкоголю або мінімально обмежити його споживання.

Застосування перелічених заходів щодо модифікації стилю життя дає первинне профілактичне зменшення більше ніж 50 % виникнення нових випадків АГ.

Вторинна профілактика спрямована на уповільнення прогресування ураження органів­мішеней та запобігання розвитку ускладнень АГ. Як і заходи первинної профілактики, вони полягають у досягненні цільового рівня АТ та корекції ФР.

Щодо медикаментозного лікування АГ, то потрібно зауважити, що однією з визначальних особливостей сучасного лікування є комбінова антигіпертензивна терапія. Застосування фіксованих комбінацій антигіпертензивних засобів — безпечний та прагматичний шлях до більш швидкого досягнення цільових рівнів АТ порівняно з монотерапією та забезпечення зручності для пацієнта.

Доцільно оздоровлювати хворих на АГ на курортах кардіологічного профілю (Ворзель, Одеса, Полтава, Закарпаття) або в санаторіях і профілакторіях.

На сучасному етапі розвитку знань кожного хворого на АГ потрібно розглядати як пацієнта з достовірним ризиком розвитку інсульту. Залежно від конкретного ступеня ризику розвитку серцево­судинних ускладнень у хворого слід розглядати три напрямки фармакотерапії: антигіпертензивні препарати (бажано з органопротекторними властивостями), антиагреганти та антигіперхолестеринемічні (майже одно­значно — статини).

Необхідні обов’язкові дії лікаря:

1. Проводиться оцінка ефективності профілактичних заходів у закладах, які надають первинну медичну допомогу, оцінюється ступінь можливості їх виконання пацієнтом, при необхідності вносяться корективи.

2. Усім пацієнтам проводяться необхідні обстеження для уточнення загального ризику розвитку серцево­судинних ускладнень.

3. Рекомендації щодо заходів корекції ФР, необхідності дотримання засад здорового способу життя надаються лікарями­спеціалістами відповідного профілю.

4. За відсутності протипоказань, після уточнення діагнозу та ступеня ризику, пацієнтам високого і дуже високого ризику призначається медикаментозна корекція АГ та інших ФР та прийом ацетилсаліцилової кислоти.

5. Усім пацієнтам у доступній формі надається інформація щодо стану їх здоров’я, подальшого перебігу захворювання та алгоритму лікувально­діагностичних заходів, що будуть вжиті у закладах, які надають первинну і вторинну медичну допо­могу.

Висновки

Згідно з Програмою економічних реформ на 2010–2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава», збереження та зміцнення здоров’я працюючої людини в Україні повинно стати справою загальнодержавного значення.

Сучасне виробництво потребує висококваліфікованих робітників і, безумовно, відповідних інвестицій у збереження здоров’я працюючого населення. Тому підвищення якості надання медичної допомоги працюючому населенню, підвищення якості підготовки медичних кадрів, залучених до загальнодержавної справи — проведення профілактичних медичних оглядів та експертизи професійної придатності, є першочерговими завданнями. Обізнаність лікарів­практиків щодо сучасних методик діагностики, лікування та профілактики АГ дозволить попередити серйозні ускладнення АГ, слугуватиме покращенню здоров’я та якості життя.