Журнал «» 2 (28) 2013

Снижение систолического артериального давления ниже 130 мм рт.ст., вероятно, снижает риск развития инсульта почти на 20 % у пациентов, которые уже перенесли инсульт, — к такому выводу пришли авторы нового исследования.

Хотя результат был не совсем статистически значимым, исследование показало, что снижение артериального давления до такого низкого целевого уровня было связано с уменьшением риска геморрагического инсульта на две трети, сообщили исследователи. Такая терапия хорошо переносилась, а результаты этого исследования подтверждают полученные данные предыдущих исследований, пишут они.

Если все эти выводы принять во внимание, то станет очевидным, что основная идея для клинициста заключается в том, что существует значительная тенденция к снижению риска инсульта путем уменьшения артериального давления, говорит ведущий автор Oscar Benavente, доктор медицинских наук, профессор и директор по исследованиям инсульта из University of British Columbia (Ванкувер, Канада).

«Хотя эти данные не совсем достоверные, теперь мы знаем, и это отрадно, что существует значительная тенденция к тому, что мы помогаем пациентам, снижая уровень артериального давления менее 130 мм рт.ст.», — заключил д-р Benavente. Однако, добавил он, вопрос о том, «как низко стоит снижать» целевые уровни АД, остается без ответа.

Результаты изучения одной группы пациентов в исследовании Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3) были представлены во время Международной конференции по инсульту (ISC) в 2013 г. Также результаты другой группы пациентов в SPS3 были представлены на прошлогодней конференции и опубликованы на сайте Medscape Medical News. В этих исследованиях было также показано, что у пациентов, перенесших инсульт, не отмечалось никакого преимущества терапии аспирином и клопидогрелем по сравнению с терапией только аспирином.

Лакунарные инсульты

В этой части исследования SPS3 пациенты, у которых в течение 180 дней до начала исследования отмечались лакунарные инсульты, были рандомизированы в группы целевого уровня систолического артериального давления от 130 до 149 мм рт.ст. (I группа) или целевого уровня менее 130 мм рт.ст. систолического АД (II группа).

В исследование были включены 3020 пациентов из 81 центра, расположенных по большей части в Соединенных Штатах или Канаде. Средний возраст в обеих группах составил около 63 лет, примерно половина пациентов в каждой группе были белыми.

Группы не различались по количеству пациентов с артериальной гипертензией (75 % в обоих случаях), сахарным диабетом (36 % в I группе и 37 % — во II), ишемической болезнью сердца и инсультом/транзиторной ишемической атакой.

На момент включения в исследование среднее систолическое артериальное давление в I группе составило 145 мм рт.ст., диастолическое — 80 мм рт.ст. по сравнению со 144 и 78 мм рт.ст. соответственно во II группе.

В начале исследования среднее количество принимаемых антигипертензивных препаратов составило 1,8 в I группе и 1,7 — во II. Через 1 год наблюдения (и во время последнего визита) среднее количество составило 1,8 и 2,4 для I и II группы соответственно. Количество пациентов в обеих группах, которые принимали тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ/БРА и b-блокаторы во время последнего визита, составило 54, 78, 35 % и 38, 60, 28 % соответственно.

После среднего периода наблюдения в течение 3,7 года было выявлено 125 случаев инсультов (или 2,3 % в год) в I группе по сравнению со 152 событиями (2,8 % в год) во II группе (отношение рисков (ОР) 0,81, 95% доверительный интервал 0,64–1,03, р = 0,08).

Хотя этим результатам не удалось достичь «традиционной» статистической значимости менее 0,05, д-р Benavente подчеркнул, что сохранялась значительная тенденция, особенно если совместить эти данные с данными других клинических исследований.

Steven Greenberg, доктор медицинских наук, профессор неврологии Гарвардской медицинской школы в Бостоне (Массачусетс, США), который возглавлял комитет программы ISC и модерирует для СМИ последние новости науки, подчеркнул, что как врач он бы воспринял результаты исследования SPS3 очень серьезно: «Это повлияет и на мою практику».

«Конечно, уровень значения Р = 0,08 означает, что сохраняется 92% возможность того, что эти результаты не только получены случайно, но и не отражают истинной разницы», — отметил д-р Greenberg.

Снижение целевого уровня артериального давления ниже 130 мм рт.ст. способствует уменьшению частоты ишемического инсульта (ОР 0,84; P = 0,19), но отмечалось более выраженное влияние на снижение риска геморрагического инсульта, составившее 60 % (ОР 0,37, р = 0,03).

Это влияние на частоту инсультов — «значительное открытие», которое «весьма усиливает впечатление, существовавшее у многих из нас ранее и теперь подтверждаемое данными о том, что мы должны стремиться к снижению целевого уровня АД», — отметил д-р Greenberg.

В исследуемых группах отмечалось равное количество основных сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда (0,70 % в год в I группе, 0,62 % — во II, p = 0,59); не было найдено достоверной разницы в безопасных уровнях, а снижение артериального давления хорошо переносилось пациентами, сказал д-р Benavente. «Вы не предлагаете пациентам метод лечения, которой бы увеличил для них риск фатальных событий».

Д-р Benavente также отметил, что у пациентов с сахарным диабетом отмечались аналогичные результаты. «В прошлом врачи считали, что для пациентов с сахарным диабетом уровень целевого артериального давления должен быть очень и очень низким», — сказал он.

В интервью Medscape Medical News д-р Benavente сообщил, что некоторые пациенты в исследовании хорошо переносили снижение САД до 127 мм рт.ст. На вопрос о том, может ли целевой уровень быть снижен еще больше, он ответил, что этот вопрос требует проведения другого исследования, прежде чем на него ответить.

На просьбу прокомментировать результаты исследование Larry B. Goldstein, доктор медицинских наук, профессор медицины Division of Neurology и директор Duke Stroke Center, Durham, North Carolina, заметил, что от четверти до трети пациентов в исследовании принимали b-блокаторы. «Это, должно быть, не самый эффективный общий класс антигипертензивных препаратов», — сказал он, добавив, что меньшее число пациентов, которые принимали эти препараты, могло бы повлиять на результаты.

SPS3: Lower Blood Pressure Reduces Recurrent Stroke // International Stroke Conference (ISC) 2013. Abstract LB8. Presented February 8, 2013