Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 16) 2011

Преэклампсия – тяжелое осложнение беременности, характеризующееся прогрессирующим гипертензивным синдромом с мультиорганным поражением, сопровождается неблагоприятными исходами для матери и плода. Системность поражения основных звеньев, обеспечивающих гомеостаз (ЦНС, мочевыделительная система, сердечно-сосудистая система), зачастую прогредиентная динамика тяжести состояния больных объясняет постоянный интерес к этой проблеме. Внимание практического врача приковано к основным симптомам, так называемой триаде Цангемейстера (гипертензия, протеинурия, отеки). Недооценка симптомов неврологического дефицита приводит к нечастым, но тяжелым инвалидизирующим осложнениям у пациенток с тяжелой преэклампсией. Так, по данным Marshall D. Lindheimer [1] неврологический дефицит той или иной степени встречается у 62,7 % пациенток с преэклампсией средней степени и у 78,1 % – с тяжелой преэклампсией [1]. Однако степень неврологического дефицита часто недооценивается даже врачами-специалистами.

Цель работы: оценка неврологического статуса у пациенток с преэклампсией различных степеней тяжести.

Материалы и методы

Исследование проводилось в родильном отделении городской больницы № 3 г. Мариуполя на протяжении 2005- 2007 гг. Было обследовано 173 пациентки с преэклампсией средней и тяжелой степени в сроках гестации от 22 до 42 недель. Контрольную группу составили 34 здоровые беременные. Оценка неврологического статуса проходила по общепринятой методике [2]. Для изучения омега-потенциалов применялся аппарат оценки функционального состояния человека «ОМЕГА-4»: (блок регистрации и 2 диффузионных жидкостных хлорсеребрянных электрода). Технические характеристики прибора: диапазон измеряемых напряжений от –50 до +100 мВ в полосе частот от 0 до 0,5 Гц с основной и дополнительной погрешностью измерений в интервале от ±1,0 до ±4,0 мВ, не более 13 %. Измерения проводились дискретно с интервалом 10 сек до стабилизации его значений или в течение 10 минут. На 10-й минуте исследования проводили функциональную нагрузку, в качестве которой использовали пробу Ашнера. Отведения электродов: лоб-тенар [4]. Также проводились измерения скорости реакции и скорости переработки информации с помощью устройства для функциональной диагностики ТУ У 25120900.001-99, включающего в себя контролер на базе однокристалльного микрочипа типа 1816ВЕ31, функциональных клавиш, устройства отображения информации (экрана – LMO4IL), блока измерения электрического сопротивления кожи, усиления и рабочей панели со световыми индикаторами. Работа контроллера осуществляется  по алгоритму, реализованному в управляющей программе. Оценка тонуса вегетативной нервной системы проводилась с помощью вегетативного индекса Кердо.

Результаты и их обсуждение

Оценка состояния сознания данных групп пациенток показала, что в группе беременных с преэклампсией средней степени тяжести оценка по шкале комы Глазго составила 11,59±0,29. В группе пациенток с тяжелой преэклампсией такая оценка была существенно ниже и составила 9,96±0,28. В группе контроля оценка составила 15,00 баллов. Неврологическое обследование установило, что у  пациенток с преэклампсией преобладали симптомы поражения пирамидных путей. Патологические ступневые рефлексы преобладали над патологическими кистевыми рефлексами, что расценивалось нами как прогрессирование поражения ЦНС (нарастание отека вещества головного мозга). Важным проявлением, которое часто попадает в поле зрения практического врача, однако не получает соответствующей оценки, были симптомы вегетальгии – боли в верхней половине туловища, плечевом поясе, шейно-лицевой области. Их появление свидетельствовало о наличии у больных токсико-дисциркулятор-ной энцефалопатии (ТДЭ) II-III степени [3].

При оценке динамики индекса Кердо в группах пациенток с ПЭ средней и тяжелой степени были выявлены следующие закономерности: в I периоде исследования в 22-27 недель индекс Кердо составил -7,51±2,53 (ПЭ средней степени) и 1,08±2,9 (ПЭ тяжелой степени), то есть характеризовался относительной эйтонией и симпатикотонией. Однако во II (28-32 недели) и III (33-42 недели) периодах исследования тонус вегетативной нервной системы изменялся до уровня, который может быть охарактеризован как истощение симпато-адреналовой системы. При оценке ИК в III периоде в группе с ПЭ тяжелой степени он принимал средние значения – 44,60±4,16, тогда как для ПЭ средней степени он составил – 16,19±4,22. В группе контроля этот показатель составил – 6,29±1,11. Резкий сдвиг ИК нами расценивался как глубокая дезорганизация, угнетение симпато-адреналовой системы, полное истощение адаптативного ресурса ВНС, криз адаптации.

В группе пациенток с ПЭ средней степени тяжести показатель исходного уровня омега-потенциала составил – 21,18±1,05 мВ, в группе с ПЭ тяжелой степени он был – 20,3±2,5 мВ, что соответствовало нормальным уровням омега-потенциала, однако изменение потенциала в ответ на функциональную нагрузку составило лишь 0,6 от уровня в группе контроля в данном периоде, в группе с тяжелой ПЭ он составил 0,4 мВ. Оценивая „физиологичность” ответа ЦНС на функциональную нагрузку, необходимо учесть тот факт, что в работах по регистрации омега-потенциала при различных видах нарушения ЦНС уровни колебания менее, чем 1 мВ [4], оценивались как результат угнетения возможности перестройки функционирования ЦНС.

Исследование психофизиологических показателей продемонстрировало следующие изменения: показатель среднего времени реакции (СВР) на световой раздражитель составил 303,3±16,0 мс, в группе контроля 168,3±9,4 мс. С течением беременности данное соотношение только увеличивалось и в III периоде исследования составило двукратное превышение среднего времени, требовавшегося для реакции на световой раздражитель в исследуемой группе по сравнению с группой контроля (р <0,001). В целом ряде работ, посвященных проблеме системного воспалительного ответа и перекисному окислению фосфолипидов мембран (особенно – нервных клеток), указывается на уровни повреждения и диссоциации проведения нервного импульса в высших центрах мозга при преэклампсии, нарушение мозгового кровообращения, феномен гипер- и гипоперфузии отдельных участков мозга [3]. По-видимому, ухудшение результатов психофизиологических тестов может быть следствием именно нарушения проведения нервного импульса, требующего комплексного, слаженного ответа сразу нескольких систем, что дает характеристику поражению ЦНС при преэклампсии.

В числе психофизиологических исследований было проведено изучение скорости переработки информации СПИ, что отражало непосредственно функционирование сложных уровней в коре ГМ. В группе контроля происходило плавное снижение данного показателя, однако показатель СПИ снизился от начала исследования к концу беременности в группе контроля лишь на 8,1%, тогда как для пациентов из группы ПЭ произошло снижение уровня СПИ в 5 раз и составило 20,1 %. Показатель импеданса кожи, получаемый во время проведения исследований психофизиологических тестов, в группе контроля на протяжении беременности демонстрировал характерную динамику повышения-снижения. Изначально его уровень для группы контроля составил 27,9±1,1 кОм. Однако в группе с ПЭ данный показатель на протяжении беременности стабильно снижался, к концу исследований составил в группе контроля 25,3±1,2 кОм, а в группе с ПЭ – 21,7±1,2 кОм (р<0,001). Снижение показателя составило для группы контроля 9,3 % , для группы с ПЭ – 21,3 % (р<0,05).

Выводы

Таким образом, необходимо отметить, что метод омегаметрии у женщин из группы риска уже в середине второго триместра демонстрирует ряд патологических  тенденций, характерных для пациенток с поражением ткани ГМ. Изменения вегетативного статуса, фиксируемые по данным импедансометрии, предваряют развернутую картину дисциркуляторных нарушений в среднем на 6-8 недель. Неврологические поражения при преэклампсии затрагивают когнитивные функции, характеризуются нарушением сознания в тяжелых случаях, что подтверждается оценкой GCS и данными исследований скорости реакции и скорости переработки информации у этих пациенток. Неврологические нарушения характеризуются разнообразными вегеталгиями, гиперрефлексией сухожильных рефлексов. Появление патологических рефлексов является показателем для пересмотра степени тяжести преэклампсии и соответствующего протокола терапии.