Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (09) 2013

Актуальность проблемы профилактики повторных переломов костей у пациентов с системным остеопорозом, у которых первый перелом уже случился, определяется их тяжелыми медицинскими и социально­экономическими последствиями, недостаточной разработанностью схем фармакотерапии и отсутствием единого мнения об организационных структурах и мероприятиях, необходимых для решения проблемы. Известно, что малоэнергетические переломы костей на фоне системного остеопороза существенно увеличивают риск повторных переломов. Так, первичный перелом костей предплечья повышает риск последующих переломов бедра в 1,4 раза у женщин и в 2,7 раза у мужчин. После первичного перелома тел позвонков риск переломов бедренной кости возрастает более чем в 2 раза. Повторные остеопоротические переломы обычно существенно утяжеляют состояние больных и значительно увеличивают затраты на их лечение. После повторных остеопоротических переломов инвалидность развивается чаще в 2,8 раза, а смертность возрастает в 2,3 раза по сравнению с первым переломом. Прямые затраты на лечение больных с остео­порозом после возникновения перелома возрастают в 2,4 раза. Поэтому фармакопрофилактика повторных остеопоротических переломов костей считается экономически более эффективной, чем первичная профилактика таких переломов.

Данные литературы свидетельствуют, что рассматриваемой проблеме уделяется недостаточное внимание во всем мире, а врачи и пациенты плохо о ней информированы. Так, в 2004 году по данным опроса 3422 ортопедов из 6 стран Западной Европы 90 % не использовали двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию в качестве обязательного диагностического исследования при малоэнергетических переломах костей, а 75 % отметили недостаточную информированность по вопросам системного остеопороза. Канадское исследование 2075 женщин старше 50 лет с переломами костей показало, что доля малоэнергетических переломов составила у них 81 %. При опросе 903 женщин через 6–8 месяцев было установлено, что 79 % из них не были обследованы на предмет системного остеопороза, а антиостеопоротическую терапию начали получать только 15,4 %.

По данным собственных исследований, в 2010 году в Санкт­Петербурге только 32 % больных с малоэнергетическими переломами костей, не утративших способность самостоятельно передвигаться, приехали из травмпункта на бесплатную консультацию в ­РНИИТО им. Р.Р. Вредена, а среди прошедших обследование остеопороз был выявлен в 94 % случаев. У женщин старше 50 и мужчин старше 60 лет, поступивших в 2008 году на стационарное лечение в наш институт, малоэнергетические переломы были отмечены у 93 %, а системный остеопороз подтвержден денситометрически в 91,5 % случаев. При этом повторные переломы имели 49 % женщин и 42 % мужчин этой группы, а фармакотерапия остеопороза для предупреждения переломов проводилась лишь у 24,7 % больных.

Общая стратегия профилактики повторных остео­поротических переломов костей в целом ясна. Она предполагает прежде всего изменение образа жизни: диету, богатую кальцием и протеинами, прием препаратов кальция и витамина D₃, «разумные» физические нагрузки, предотвращение падений, отказ от курения и приема алкоголя. Кроме того, требуются дифференциальная диагностика вторичного системного остеопороза и назначение специфической антиостеопоротической терапии, эффективные и безопасные схемы которой пока еще только создаются. Дискутируется вопрос о том, следует ли менять схему фармакотерапии, проводившейся до малоэнергетического перелома, после его возникновения. Многие авторы считают, что такая терапия должна быть особенной: более мощной и продолжительной, чем первичная профилактика остеопоротических переломов костей. Для разработки обоснованных рекомендаций по вторичной профилактике остеопоротических переломов костей в 2012 году создана совместная комиссия EFORT и EULAR.

К препаратам для вторичной профилактики остео­поротических переломов предъявляют ряд особых требований. Они не должны оказывать отрицательного влияния на процессы сращения уже случившегося остеопоротического перелома и должны, по возможности, положительно влиять на процессы репаративного остеогенеза, должны обладать доказанной способностью повышать минеральную плотность костной ткани и улучшать ее качество, повышать за счет этого прочностные характеристики костной мозоли и прочность фиксации имплантов и, кроме того, не иметь противопоказаний к раннему назначению (желательно уже на первой неделе) после перелома. Поиск таких препаратов и оптимальных схем их применения активно проводится во многих странах.

В наших исследованиях всем больным рассматриваемого профиля назначали в качестве базис­ной терапии комбинированные препараты кальция и витамина D₃ и подбирали один из антиостеопоротических препаратов первой линии в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации по остеопорозу. Результаты этих исследований показали, что назначение только препаратов кальция и витамина D₃ не позволяет предотвратить достоверное снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) через 6 месяцев после операций остеосинтеза у женщин старше 50 лет с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне системного остеопороза. Однако дополнительное включение в указанную схему ранелата стронция обеспечивает стабилизацию рассматриваемого показателя к указанному сроку. Это весьма важно, так как значительное снижение МПКТ (ниже –3,3 стандартных отклонений по Т­критерию) повышает у таких больных риск развития осложнений, связанных с имплантом, в 23,6 раза. Кроме того, не было выявлено отрицательного влияния ранелата стронция на сроки и характер сращения указанных переломов. Этот препарат представляется особенно перспективным для вторичной профилактики остеопоротических переломов с учетом экспериментальных данных о его положительном влиянии на микроархитектонику костей и повышение прочности костной мозоли, а также с учетом возможности его назначения при отсутствии прямых противопоказаний уже на первой неделе после операций остеосинтеза.

Кроме того, пациентам с низкими значениями МПКТ на фоне повторных компрессионных переломов тел позвонков назначали препарат золендроновой кислоты на протяжении от 1 года до 3 лет, что обеспечило у них ежегодный прирост МПКТ от 1 до 4 % и предотвратило повторение таких переломов. Комбинированный препарат алендроновой кислоты и витамина D₃ рекомендовали преимущественно пациентам старшей возрастной группы с гиповитаминозом D, что обеспечило прирост МПКТ в среднем на 6 %, а также нормализацию уровня витамина D в крови у всех больных этой группы. С учетом известных механизмов действия перспективными для вторичной профилактики остеопоротических переломов костей представляются также активные метаболиты витамина D, так как они не только позволяют эффективно восполнять его дефицит в организме пожилых людей, но и достоверно снижают риск падений за счет улучшения функционирования мышц.

Проблема профилактики повторных остеопоротических переломов костей может быть успешно решена лишь при объединении усилий врачей различных специальностей. При этом роль травматологов­ортопедов должна быть лидирующей, так как в подавляющем большинстве случаев они являются первыми и единственными врачами, к которым обращаются пациенты рассматриваемого профиля. Именно травматолог должен заподозрить системный остеопороз у пострадавшего с малоэнергетическим переломом, самостоятельно назначить необходимые диагностические процедуры или направить больного на консультацию к компетентным специалистам в своем регионе.

В целом вторичная профилактика остеопоротических переломов костей является важной и нерешенной медицинской и социальной проблемой. Ее решение во многом зависит от травматологов­ортопедов, которые должны играть более активную роль в выявлении и комплексном лечении таких пациентов. Важнейшее значение для профилактики таких переломов играет комплексная фармакотерапия системного остеопороза, эффективные и безопас­ные схемы которой необходимо разрабатывать и апробировать в клинике. Комплексное лечение и диспансеризация пациентов с уже имеющимися остеопоротическими переломами костей должны проводиться на базе территориальных структур здравоохранения по специально разработанным стандартам, которые еще предстоит создать.