Газета "Новини медицини та фармації" 5 (449) 2013
Повернутися до номеру
Вопросы ранней диагностики хронического обструктивного заболевания легких
Автори: Ходош Э.М., доцент, председатель Харьковского респираторного сообщества, Потейко П.И., заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии ХМАПО, Sawssen Bеn Аmmar, аспирантка, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская клиническая больница № 13
Рубрики: Пульмонологія
Розділи: Довідник фахівця
Версія для друку
В последние годы исследования хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) раскрыли реальные возможности его ранней диагностики. Для этого необходимо внедрить в деятельность терапевтических отделений стационаров мобильные миниспирометры, а в поликлиниках установить компьютерные спирографы и сделать эти обследования обязательными для всех обратившихся по поводу кашля и одышки, особенно курильщиков 38 лет и старше, а также ввести должность респираторной сестрыфункционалистки [1].
В настоящее время имеются данные (включая данные Всемирной организации здравоохранения) о высокой частоте встречаемости ХОЗЛ. Результаты последних исследований в европейских странах показывают, что в регионах с очень высокой распространенностью курения частота ХОЗЛ приближается к 80–100 на 1000 населения на фоне стирающихся различий распространенности ХОЗЛ между мужчинами и женщинами. В Великобритании ХОЗЛ обнаружено у 18 % мужчин и у 14 % курящих женщин в возрасте 40–68 лет. Курение, как активное, так и пассивное, является главенствующей и наиболее важной причиной развития ХОЗЛ. Возраст начала курения, его продолжительность, количество и качество выкуриваемого, а также социальный статус курильщика могут служить прогностическими признаками течения и сроков неблагоприятного исхода ХОЗЛ [2]. У курильщиков быстрее развиваются стойкие нарушения функции дыхания и все клинические признаки, а курение ведет к нарастанию ежегодного уменьшения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). У 15–20 % курильщиков выявляется особая повышенная конституциональная чувствительность к патогенному влиянию курения, а темп снижения ОФВ1 у них в 2 раза выше по отношению ко всей популяции курящих, что приводит к развитию клинически достоверной ХОЗЛ у этой категории людей. По меткому выражению Е.И. Шмелева (1998), «демография ХОБЛ отражает демографию курения». Более того, к 2020 году прогнозируется, что ХОЗЛ займет 3е место в мире среди прочих причин смерти (уступая лишь ишемической болезни сердца, депрессии, дорожнотранспортным происшествиям и цереброваскулярным заболеваниям) и 6е — по выходу на инвалидность, в то время как в 1990 году ХОЗЛ занимало 5е место среди причин смерти и 12е — по выходу на инвалидность (12е место среди основных причин потери лет здоровой жизни (DALY), на долю которой приходилось до 2,1 %).
В развитых странах обострения ХОЗЛ влекут значительные расходы системы здравоохранения. В Европейском союзе затраты системы здравоохранения, связанные с ХОЗЛ, составили около 38,6 миллиардов евро в год, что еще раз подтверждает тесную взаимосвязь между тяжестью ХОЗЛ и стоимостью необходимой медицинской помощи. Из этого следует естественный вывод, что ХОЗЛ — заболевание, опасное для жизни. По оценкам, в 2004 году 64 миллиона человек во всем мире страдали ХОЗЛ. В 2005 году от ХОЗЛ умерло более трех миллионов человек, что составило 5 % всех случаев смерти в мире в том году. И почти 90 % случаев смерти от ХОЗЛ происходит в странах с низким и средним уровнем дохода.
Итак, в большинстве стран ХОЗЛ остается актуальным заболеванием, в связи с чем подняты многие вопросы: действительно ли проблема диагностики ХОЗЛ является проблематичной и насколько клинически эффективен первичный его диагноз? В какой мере ХОЗЛ распространено? Может ли ранняя диагностика этого заболевания способствовать лучшему лечению больных и обезопасить население в целом? Какие средства могут улучшить диагностику и предупредить обострения ХОЗЛ? Чем всетаки может быть полезной ранняя диагностика ХОЗЛ?
Для ранней диагностики ХОЗЛ рекомендуется выяснить пять вопросов:
1. Вы курите?
2. Вам 40 лет или больше?
3. Вас беспокоит по утрам кашель?
4. Откашливаете ли вы мокроту?
5. Испытываете ли вы одышку?
Если получено 3 и более положительных ответа, то у такого больного есть высокий риск ХОЗЛ. В связи с этим такой больной должен обязательно пройти спирометрию. Однако опыт показывает, что даже без подробного опроса все курящие в районе 40 лет и выше должны спирометрически обследоваться, так как табакокурение является важнейшим фактором риска ХОЗЛ. Однако заболевание развивается у 10–20 % курящих. Около 40 % заядлых курильщиков заболевают на 65м году жизни (ОФВ < 1,5 л), среди некурящих — 0,5 %. У лиц старше 40 лет значительно больше, чем у лиц младше 40 лет, у мужчин значительно больше, чем у женщин [3]. В целом существуют значительные расхождения по распространенности ХОЗЛ, что обусловлено различными методами исследования, диагностическими критериями и подходами к анализу данных. Самые низкие оценки распространенности обычно бывают получены из опросов о наличии у них диагноза ХОЗЛ. В большинстве стран менее 6 % населения слышали от врача, что страдают ХОЗЛ. Повидимому, это обусловлено повсеместным недопониманием и гиподиагностикой ХОЗЛ [4].
Не вызывает никакого сомнения и то, что выявление общего количества больных ХОЗЛ (от 4 до 25 %) говорит о реальных возможностях его диагностирования. Результаты в выявлении были значительно уточнены эпидемиологическими исследованиями с помощью спирометрии. В данном случае речь идет об обследовании населения в развитых странах, в которых отмечена наибольшая смертность от этого заболевания. В то же время проведенные исследования в Европе и США совпадают относительно степени распространенности (4–10 %). Разница в процентных показателях отнесена за счет различий в обследованных группах, например, по возрасту, факторам риска, и различными подходами в выборе критериев диагностики самого заболевания, то есть оценки снижения отношения ОФВ1 к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) (индекс Тиффно) по абсолютным показателям или процентах и по отношению к должным значениям в сравнении ОФВ1 к форсированному ЖЕЛ (ФЖЕЛ) (индекс Генслера).
В основе различной трактовки ХОЗЛ лежат взгляды сторонников физиологического подхода, которые учитывают отношение ОФВ1 к функционально слабой на выдохе ЖЕЛ, выраженной в процентах, и сторонников, определяющих более операционально отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (< 70 %). Дело в том, что определение индекса Тиффно требует провести два раздельных исследования — при спокойном дыхании (ЖЕЛ) и при форсированном выдохе, что снижает точность результата. Более достоверным можно считать индекс Генслера, выполняемый за один прием: ОФВ1/ФЖЕЛ ´ 100 %, в норме 85–90 % [5].
За рубежом часто определяют ОФВ за 0,5; 2; 3 и 6 с, то есть время достижения наибольшей скорости выдоха, время выдоха половины ЖЕЛ и т.п.
При таком подходе возможны статистические расхождения, связанные с тем, что не учитываются показатели возрастных изменений функции легких, способные изменять соотношение ОФВ1/ЖЕЛ, и которые могут привести к снижению функции у людей молодого возраста и, соответственно, к недооценке начала бронхиальной обструкции, когда отношения ЖЕЛ (CV) и ФЖЕЛ (CVL) сравнимы. Обсуждение проблемы осложняется еще больше при дифференциации хронического необструктивного бронхита с нулевой стадией ХОЗЛ (GOLD, 2006). Тем не менее следует подчеркнуть проблематичность выявления именно ХОЗЛ, а не ориентировку на эпидемиологические данные при его диагностировании. Речь в данном случае речь идет о необходимости внедрения в практику экспресстестирования: ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 и ОФВ за 6 секунд с результатом < 0,73.
Не вызывает сомнения, что актуальность ранней диагностики ХОЗЛ может быть связана с проблемой улучшения прогноза заболевания. С этой целью необходимы средства диагностики и лечения, например, прекращение табакокурения, введение заменителей сигарет, проведение постоянных медицинских консультаций, применение оксигенотерапии при острой и хронической дыхательной недостаточности. Эти меры могут значительно уменьшить количество заболевших, обострений и снизить темпы прогрессирования заболевания. У польских врачей такая практика оказалась действенной, так как количество людей, бросивших курить, снизило почти вдвое (с 16,5 до 8,4 %) заболеваемость ХОЗЛ, что доказано методом спирометрии и явилось единственно достоверным исследованием [6]. Другим условием улучшения прогноза ХОЗЛ являются выводы относительно эффективности лечения больных в III и IV стадии. Например, раннее и длительное лечение пролонгированными бронходилататорами, противовоспалительными препаратами, систематическое выполнение медицинских рекомендаций по преодолению малоподвижного образа жизни, а также операция по объемному уменьшению легкого (данный метод может быть рекомендован только пациентам с очень тяжелым ХОЗЛ при показателе ОФВ1 < 20 % от должных величин).
Можно предположить, что улучшение прогноза ХОЗЛ заложено в GOLD (2011), где рекомендована комбинированная оценка симптомов и рисков обострений, что является основой ведения пациентов с ХОЗЛ как нефармакологического, так и фармакологического спектра [1]. Не должен недооцениваться и благоприятный эффект от реабилитации и физической активности [2]. И наконец, необходимо выявлять коморбидные заболевания; и если они присутствуют, то лечить их необходимо так же, как и в том случае, если бы их не имел пациент с ХОЗЛ.
В целом клиническое течение ХОЗЛ требует выяснения причин ухудшения одышки, соблюдается ли базисная фармакологическая терапия на догоспитальном этапе, подавлен ли условный рефлекс курения, так как эти мероприятия и другие могут отодвинуть сроки наступления инвалидности. Постоянное информирование больных об их заболевании и методах его лечения могло бы уменьшить частоту обращений за медицинской помощью [7, 8]. Пристального внимания требуют и нетяжелые стадии, так как обострения при них довольно часты и, как подтверждают 2 недавних исследования, влияют на процесс снижения дыхательной функции [9].
Исследования последних лет по изучению ХОЗЛ свидетельствуют о реальных возможностях ранней диагностики этого заболевания. Однако вызывает беспокойство то положение, что диагностические методы могут слабо коррелировать с параметрами уже диагностированного ХОЗЛ и результатами эпидемиологического обследования населения. Так, при эпидемиологических обследованиях наличие хронического респираторного заболевания выявляется у 1/3 и даже у 1/4 выборки [10, 11]. Очевидно, что при определении функции внешнего дыхания (ФВД) у населения, если это не 0я стадия (GOLD, 2006), спирометрия необходима. И хотя в GOLD (2011) спирометрию в периоде обострения не рекомендуется проводить изза ее трудной выполняемости и поэтому недостаточной точности, актуальность этого золотого диагностического стандарта не вызывает никакого сомнения (дифференциальная диагностика, оценка степени тяжести, мониторирование прогрессирования и т.д.). В Украине метод спирометрии применяют не очень широко. Хотя он необходим не только пульмонологам и терапевтам, но и в медицинских исследовательских лабораториях, в центрах спортивной медицины и профилактики, в центрах по изучению условий труда и страховых компаниях. Сейчас же проблемой выявления лиц, имеющих фактор риска (курение). занимаются пульмонологи, аллергологи и терапевты, так как именно они обследуют реальных курильщиков и экскурильщиков. Единственным методом обследования остается клиническое обследование. Однако только опрос больных явно недостаточен, так как зачастую наличие хронического бронхита не связывается врачами с бронхиальной обструкцией в связи с тем, что у терапевтов нет обструктивной настороженности. Этому также способствует и то, что только 16–20 % курильщиков страдают ХОЗЛ, а хронический необструктивный бронхит может регрессировать с прекращением курения. В то же время это решение в жизни больного не исключает наличия уже приобретенной бронхиальной обструкции. Более того, одышка может быть не выражена даже при значительной бронхиальной обструкции, доказанной при исследовании ФВД.
В свою очередь, и спирография предлагает свои нюансы. Так, пиковая скорость выдоха (ПОС) не всегда учитывается в контексте диагностики ХОЗЛ, так как может быть в пределах нормы даже при снижении ОФВ1. Для объективной диагностики ХОЗЛ все больные из группы риска должны исследоваться спирографически. Сравнительно недавние многоцентровые исследования, проведенные в Европе (Нидерланды, Испания, Бельгия) показали, что использование спирографии оказало реальное влияние на выявление функциональных легочных нарушений: у курильщиков (≥ 10–12 пачколет) параметры были на 20 % хуже, чем по результатам анкетирования [12, 13]. Следует также отметить, что выявленная бронхиальная обструкция не имела легкой стадии: от 1/3 до 1/2 — стадии болезни, которые приближались к тяжелым (ОФВ1 ≤ 50 %) [14–16].
Итак, ХОЗЛ — распространенное, постоянно прогрессирующее и еще плохо выявляемое заболевание, хотя является одной из основных причин инвалидности и смертности.
Его диагностика не может ограничиваться медицинскими осмотрами населения даже при применении стандартизованных опросников и ПОС, так как необходима спирометрия [17]. Приборы малого объема, недорогие и надежные в использовании, должны быть широкодоступны при работе с легочными больными, прежде чем применять развернутую спирографию. При такой организации может появиться шанс раскрытия проблемы: каким образом изменится прогноз ХОЗЛ при его ранней диагностике? Необходимо также просчитать материальные затраты и цену наблюдения и обследования при ранней диагностике ХОЗЛ. Такой план в высшей степени перспективен, так как речь идет об чрезвычайно актуальном развитии клинической медицины, а именно — пульмонологии, и это может стать толчком для объединения профессиональных усилий пульмонологов и терапевтов, врачей и организаторов здравоохранения.
1. Ходош Э.М. Спирометрия: идеология торжества и бесконечная сложность бытия // Новости медицины и фармации. — 2012. — № 13–14(423–424). — С. 1618.
2. National collaborating centre for chronic conditions. Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care // Thorax. — 2004. — 59 (supll. 1). — 11123.
3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с.
4. Van den Boom G., van Schayck C.P., van Mollen M.P. et al. Active detection of chronic obstructive pulmonary disease and asthma in the general population. Results and economic consequences of the DIMCA program // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1998. — 158. — 17308.
5. Функциональная диагностика в пульмонологии: Практическое руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: Издательский холдинг «Атмосфера», 2009. — 192 с.
6. Pauwels R.A., Buist A.S., Calverley P.M. et al. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (COPD) Workshop summary // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — 163. — 125676.
7. Casaburi R., Mahler D.A., Jones P.W. et al. A longterm evaluation of oncedaily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. — 2002. — 19. — 21724.
8. Calverley P.M., Boonsawat W., Cseke Z., Mainteanance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. — 2003. — 22. — 9129.
9. Kanner R.E., Anthonisen N.R., Connett J.E. Lower respiratory illnesses promote FEV(1) decline in current smokers but not exsmokers with mild chronic obstructive pulmonary disease: results from the lung health study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — 164. — 35864.
10. Donaldson G.C., Seemungal T.A., Bhowmik A., Wedzicha J.A. Relationship between exacerbation freguency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. — 2002. — 57. — 84752.
11. Huchon G.L., Vergnenegre A., Neukirch F. et al. Chronic bronchitis among French adults: high prevalence and underdiagnosis // Eur. Respir. J. — 2002. — 20. — 80612.
12. Zielinski J., Bednarek M. Early detection of COPD in a highrisk population using spirometric screening // Chest. — 2001. — 119. — 73136.
13. Schemer T.R., Jacobs J.E., Chavannes N.H. et al. Validity of spirometric testing in a general practice population of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Thorax. — 2003. — 58. — 8616.
14. Clotet J., GomezArbones X., Ciria C., Albalad J.M. Spirometry is good method for detecting and monitoring chronic obstructive pulmonary disease in highrisk smokers in primary health care // Arch. Bronconeumol. — 2004. — 40. — 1559.
15. Mannino D.M., Buist A.S., Petty et al. Lung function and mortality in the United States: data from the Fifst National Health and Nutrition Examination Survey follow up study // Thorax. — 2003. — 58. — 38893.
16. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина. — 2е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2011. — 336 с. (Серия «Клинические рекомендации»).
17. Фещенко Ю.И. Новая редакция руководства Глобальной инициативы по хроническому обструктивному заболеванию легких [GOLD] // Здоров’я України. — 2012. — № 2(18). — С. 1011.