Международный эндокринологический журнал 8 (48) 2012

Введение

Диабетическая нефропатия (ДН) является важной причиной заболеваемости и смертности, а также самой распространенной причиной развития терминальной стадии почечной недостаточности у больных в развивающихся странах [1]. Однако не у всех больных сахарным диабетом (СД) развиваются серьезные осложнения со стороны почек.

Микроальбуминурия (МАУ) определяется при уровне экскреции альбумина с мочой 30–300 мг/сут (20–200 мкг/мин) и развивается вследствие клубочковой гиперфильтрации и повышенного клубочкового давления [2]. МАУ при СД 2-го типа свидетельствует о склонности к развитию прогрессивного заболевания почек, а также указывает на предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). Осложнения со стороны почек при СД 2-го типа прогрессируют так же, как и при СД 1-го типа [3].

Различают две формы «немой» ишемии миокарда (НИМ). Первая и менее распространенная форма, известная как «немая» ишемия I типа, встречается у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) без стенокардии.

Вторая, более распространенная форма («немая» ишемия II типа) наблюдается у лиц с обычными формами хронической стабильной стенокардии, нестабильной и спонтанной стенокардией. У данной категории пациентов случаются эпизоды ишемии, которые сопровождаются ощущением дискомфорта в груди, но без боли [2].

Независимо от того, какие механизмы задействованы при «немой» ишемии, разумно предположить, что она очень похожа на симптоматическую ишемию, и, соответственно, диагностика и ведение их должны быть одинаковыми, исходя из данных коронарной ангиографии и реваскуляризации [4].

Более всего объяснить связь МАУ и ИБС могут такие факторы, как эндотелиальная дисфункция, артериальная гипертензия, дислипидемия, инсулинорезистент-ность, курение [5], гипергомоцистеинемия и др. [6–8]. Кроме того, гипертрофия левого желудочка, которая развивается одной из первых при ДН, является независимым фактором риска ишемии миокарда и внезапной смерти [9].

ССЗ являются ведущей причиной смерти у лиц с СД 2-го типа [10]. При СД более распространена ИБС. Она носит экстенсивный диффузный характер. У лиц, страдающих СД, относительный риск развития острого инфаркта миокарда (ИМ) выше — на 50 % у мужчин и на 150 % у женщин, тогда как при ИБС у больных СД возрастает риск внезапной смерти и в отдаленном периоде [11–13]. Указанные факты должны заставить практикующих врачей более серьезно отнестись к раннему выявлению «немой» ишемии миокарда, чтобы предотвратить трагические события.

Целью нашего исследования было выявить «немую» ишемию миокарда при бессимптомном СД 2-го типа при наличии или отсутствии МАУ, а также определить важность МАУ как маркера развития диабетических осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Материалы и методы исследования

Пациенты были распределены на две группы в зависимости от наличия МАУ: I группа включала 20 пациентов (12 мужчин, 8 женщин; средний возраст 52,0 ± ± 8,5 года) с МАУ, во II группу вошли 20 больных (14 мужчин, 6 женщин; средний возраст 52,0 ± 7,6 года) с МАУ. Пациенты получали медицинскую помощь по поводу «немой» ишемии миокарда в университетской клинике «Мать Тереза», больнице Hygeia, диагностических центрах IKEDA-Euromedica и Med.al в течение периода с сентября 2010 по август 2011 г. Пероральные сахароснижающие препараты принимали 15 пациентов с МАУ и 18 лиц без данного отклонения, 5 больных с МАУ и 2 без МАУ только соблюдали диету. Из исследования исключались лица с неконтролируемой гипергликемией, застойной сердечной недостаточностью, инфекцией мочеполовой системы, с повышенной температурой и беременные. Ни у кого из пациентов не было обнаружено симптомов заболевания, у всех отмечалась нормальная ЭКГ в покое и не было противопоказаний к проведению ЭКГ с нагрузкой.

Тщательно изучалась история болезни каждого пациента. Затем проводилось более детальное обследование, при этом особое внимание уделялось сердечно-сосудистой системе. Каждый участник проходил лабораторное исследование, которое включало определение уровня глюкозы в крови натощак, холестерина, уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов; также проводили рентгенографию, ЭКГ, общий анализ мочи и определяли соотношение альбумин/креатинин с применением колориметрического метода (бромкрезоловый зеленый реактив) с определенными модификациями.

Для проведения пробы с дозированной физической нагрузкой на беговой дорожке (тредмил-тест) до появления симптомов, ограничивающих нагрузку (по протоколу Брюса), было получено письменное согласие от каждого участника исследования. Частоту сердечных сокращений и артериальное давление (АД) определяли в конце каждой стадии и каждые 2 мин до 10-й минуты в восстановительный период. Гипотензия определялась при снижении систолического АД на 10 мм рт.ст. [3] и более относительно показателя в покое [13].

Признаками ишемии на ЭКГ при стресс-тесте являются горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и ниже и косонисходящее смещение сегмента ST на 1,5 мм относительно точки J [14].

Проба с нагрузкой с применением тредмила считалась положительной при низкой и высокой нагрузке, если отклонения наблюдались на второй или третьей и следующих стадиях соответственно. Нормальными показателями соотношения альбумин/креатинин считались уровни < 2,5 мг альбумина/моль креатинина у мужчин и < 4,5 мг/моль у женщин. Показатели выше 30 мг/моль рассматривались как признаки МАУ.

Статистический анализ был проведен с применением t-теста Стьюдента и теста х². Данные считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование проводилось с участием 40 лиц, которые были распределены равномерно (по 20 в каждой группе) в зависимости от наличия МАУ.

Исходная характеристика пациентов с МАУ и без нее представлена в табл. 1.

Средний возраст пациентов в каждой группе был сопоставим. Однако в I группе отмечались более высокие показатели (с разницей от достоверной до высокодостоверной) по таким параметрам: длительность СД, уровень глюкозы натощак, общего холестерина и диастолическое АД в положении лежа. Содержание ЛПВП было выше (недостоверно) во II группе. Уровень ЛПНП и триглицеридов был недостоверно больше в I группе.

В табл. 2 представлены сравнительные данные двух групп относительно факторов риска и осложнений СД 2-го типа.

В обеих группах показатели артериальной гипертензии (АГ), статуса курения и семейного анамнеза по СД были сопоставимы. Однако в I группе отмечались более высокие показатели (от достоверной до высокодостоверной разницы) диабетической ретинопатии (ДР) и алкоголизма.

Из 20 пациентов I группы у 8 лиц (40 %; 6 мужчин и 2 женщины) была определена «немая» ишемия миокарда. У 5 пациентов ишемия была отмечена при высокой нагрузке, у 3 — при низкой. Во II группе у 2 лиц (10 %; 1 мужчина и 1 женщина) была выявлена «немая» ишемия миокарда — по одному случаю при высокой и низкой нагрузке соответственно (табл. 3).

В табл. 4 представлены исходные данные пациентов с МАУ с «немой» ишемией миокарда и без нее.

Разница не была статистически достоверной по всем показателям, за исключением диабетической ретинопатии и диастолического АД в положении лежа.

Что касается клинической выраженности «немой» ишемии миокарда у пациентов с МАУ при проведении тредмил-теста, то в I группе гипотензия отмечалась у 4 лиц (66,6 %), боль в груди — у 3 (50 %). Другие клинически выраженные симптомы, такие как одышка, учащенное сердцебиение, встречались редко.

Как видно, в нашем исследовании «немая» ишемия миокарда была выявлена у 8 пациентов (40 %; 6 мужчин и 2 женщины) из 20 с МАУ и у двух (10 %) из 20 больных без данной патологии. Эта разница является статистически высокодостоверной (р < 0,01). Полученные нами данные расходятся с таковыми в исследовании Rutter et al. (Великобритания) [15], в котором «немая» ишемия миокарда была определена у 28 пациентов (65 %) из 43 с МАУ и у 17 (40 %) из 43 без данного отклонения. Такую разницу можно объяснить тем, что большинство пациентов в исследовании Rutter et al. составляли мужчины в возрасте 60 лет. Как правило, они проходили лечение в специализированных диабетических клиниках, расположенных в регионах, известных тем, что у лиц, проживающих там, отмечается более высокий уровень ЛПВП. Участники нашего исследования получали медицинскую помощь в больницах общего профиля, относились к младшей возрастной группы. Кроме того, количество мужчин и женщин, принимавших участие в исследовании, было сопоставимым. Если бы мы включили в наше исследование лиц старше 60 лиц, распространенность «немой» ишемии миокарда была бы выше в силу того, что среди больных СД пожилого возраста она встречается чаще. Подобные результаты были получены в исследовании T. Inoguchi (Япония) [16], в котором распространенность «немой» ишемии миокарда равнялась 45,3 % (исследуемую когорту составили пациенты в возрасте более 60 лет).

Полученные нами данные о том, что более высокое систолическое (и даже диастолическое) АД чаще встречается у пациентов с МАУ, подтверждают результаты исследований других авторов [17, 18], согласно которым существует связь между высоким АД и МАУ.

Высокий уровень холестерина достоверно ассоциируется с МАУ (р < 0,05). Такие же данные были получены в исследовании J.-M. Guizar et al. [19]. С другой стороны, содержание ЛПВП у больных с МАУ больше, что также является фактором высокой смертности вследствие ССЗ среди больных СД 2-го типа [20, 21].

Курение считается общепризнанным фактором риска развития ССЗ и тоже может быть связано с МАУ [19]. В исследовании J.-M. Guizar et al. было выявлено, что курение чаще встречается среди лиц с МАУ (31,6 %) по сравнению с пациентами без МАУ (21,1 %). В то же время T. Charles et al. [22] отмечают совсем противоположное (44 и 46,1 % соответственно). В нашем исследовании не было выявлено разницы по этому показателю (по 20 % в обеих группах). При изучении клинических проявлений и ЭКГ-изменений в нашем исследовании было выявлено, что у всех 10 пациентов с отклонениями при проведении тредмил-теста были обнаружены признаки ишемии на ЭКГ, а именно депрессия сегмента ST (8 больных) и псевдонормальный тип Т-волны (2 участника). Большинство этих признаков сопровождались клиническими симптомами, в частности гипотензией, затрудненностью дыхания, усталостью. Интересным является тот факт, что, несмотря на максимальную нагрузку, у трех пациентов (33,3 %) не отмечались ни боль в груди, ни какие-либо другие существенные жалобы. Это свидетельствует о том, что у больных СД 2-го типа ишемия миокарда может протекать бес-симптомно даже при максимальной нагрузке. Кроме того, нами было отмечено, что в большинстве случаев (78 %) ишемические изменения обнаруживаются в отведениях V4-V6. Подобные результаты были получены Bernad R. Chaitman (75–80 %) [13].

Почему «немая» ишемия миокарда развивается лишь у некоторых больных с МАУ?

Чтобы выяснить, почему «немая» ишемия миокарда развивается не у всех пациентов с МАУ, мы распределили больных с данной патологией на две группы (табл. 4) в зависимости от наличия «немой» ишемии миокарда. Используя данные табл. 1, 2 для статистического сравнения, мы сделали следующие выводы:

1. Такие показатели, как общий холестерин, уровень глюкозы натощак, систолическое и диастолическое АД, индекс массы тела, были выше среди лиц с «немой» ишемией миокарда. Также у них чаще отмечалась АГ в анамнезе. Уровень ЛПВП был выше у больных без «немой» ишемии миокарда. Указанные факты могут объяснять предрасположенность пациентов с МАУ к развитию «немой» ишемии миокарда.

2. Диабетическая ретинопатия статистически достоверно чаще (р = 0,010) встречалась у лиц без «немой» ишемии миокарда. J.K. Yoon [23] уверен, что ДР может быть маркером развития нарушений кровообращения миокарда. В исследовании «немой» ишемии миокарда достоверно чаще данная патология наблюдалась среди лиц с ДР [24].

3. Предполагалось, что длительность СД и курение будут характеризовать группу пациентов с «немой» ишемией миокарда, однако предположения не подтвердились. Этот факт остается невыясненным.

Ограничения исследования: в идеале необходимо ангиографическое подтверждение ишемии миокарда. Однако в силу ограниченных средств и определенных условий в Албании это было невозможно.

Выводы

Распространенность «немой» ишемии миокарда у больных СД с бессимптомной микроальбуминурией или без нее составляет соответственно 35 и 10 %.

У пациентов с «немой» ишемией миокарда чаще отмечались отклонения по таким показателям: общий холестерин, глюкоза натощак, систолическое и диастолическое АД, индекс массы тела и анамнез по артериальной гипертензии. Тем не менее уровень ЛПВП был выше у больных без «немой» ишемии миокарда.

Диабетическая ретинопатия была более выраженной у пациентов с «немой» ишемией миокарда, чем у пациентов без данной патологии (хотя это различие и не было статистически недостоверным).

Более длительный анамнез СД и курение наблюдались у пациентов без «немой» ишемии миокарда (статистически недостоверно).

Согласно результатам анализа клинический проявлений и ЭКГ-изменений при тредмил-тесте у всех пациентов с отклонениями при проведении пробы с нагрузкой были выявлены ЭКГ-признаки ишемии, а именно депрессия сегмента ST или псевдонормальный тип Т-волны.

Большинство этих изменений сопровождались клиническими признаками, такими как гипотензия, затрудненное дыхание и усталость.

Даже при максимальной нагрузке 33,3 % пациентов не испытывали боли в груди и не предъявляли никаких существенных жалоб, что свидетельствует о том, что при СД 2-го типа ишемия миокарда может протекать бессимптомно даже при максимальной нагрузке.