Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Міжнародний ендокринологічний журнал 8 (48) 2012

Повернутися до номеру

Диабетическая нефропатия и «немая» ишемия миокарда у больных с бессимптомным сахарным диабетом 2-го типа

Автори: Yllka Themeli1, 6, 8, Feçor Agaçi2, Valbona Bajrami3, Myftar Barbullushi4, 6, Alma Idrizi4, Daniela Teferici5, 6, 8, Lutfie Muka7: 1Service of Endocrinology, DC IKEDA-Euromedica, 2Service of Endocrinology, Hygeia Hospital, 3Service of Nephrology, DC IKEDA-Euromedica, 4Service of Nephrology, UHC Mother Teresa, 5Department of Cardiology, UHC Mother Teresa, 6Internal Disease Department, DC Med.al, 7Service of Cardiology, DC IKEDA-Euromedica, 8Nursing Faculty, Tirana, Albania

Рубрики: Ендокринологія

Розділи: Клінічні дослідження

Версія для друку


Резюме

Цель: выявить «немую» ишемию миокарда у больных с бессимптомным сахарным диабетом 2-го типа с микроальбуминурией или без нее. Обозначить важность микроальбуминурии как маркера развития сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета. Методы: в исследование было включено 40 пациентов с бессимптомным течением сахарного диабета 2-го типа. Участники были распределены на 2 группы в зависимости от наличия микроальбуминурии: 20 пациентов с микроальбуминурией в I группе (12 мужчин и 8 женщин; средний возраст 52,0 ± 8,5 года) и 20 пациентов без данной патологии во II группе (14 мужчин и 6 женщин; средний возраст 52,0 ± 7,6 года). Для выявления ишемии была проведена проба с нагрузкой, ограниченной появлением симптомов. Результаты: в I группе у 7 лиц (35 %) была выявлена «немая» ишемия миокарда (у 5 — при высокой нагрузке, у 2 — при низкой); во II группе у 2 больных была обнаружена «немая» ишемия миокарда (по одному случаю при высокой и низкой нагрузке соответственно). Выводы: распространенность «немой» ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа с бессимптомным течением с микроальбуминурией и без нее составила соответственно 35 и 10 %. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа даже при высокой нагрузке ишемия миокарда может протекать бессимптомно.


Ключові слова

сахарный диабет 2-го типа, «немая» ишемия миокарда, проба с нагрузкой.

Введение

Диабетическая нефропатия (ДН) является важной причиной заболеваемости и смертности, а также самой распространенной причиной развития терминальной стадии почечной недостаточности у больных в развивающихся странах [1]. Однако не у всех больных сахарным диабетом (СД) развиваются серьезные осложнения со стороны почек.

Микроальбуминурия (МАУ) определяется при уровне экскреции альбумина с мочой 30–300 мг/сут (20–200 мкг/мин) и развивается вследствие клубочковой гиперфильтрации и повышенного клубочкового давления [2]. МАУ при СД 2-го типа свидетельствует о склонности к развитию прогрессивного заболевания почек, а также указывает на предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). Осложнения со стороны почек при СД 2-го типа прогрессируют так же, как и при СД 1-го типа [3].

Различают две формы «немой» ишемии миокарда (НИМ). Первая и менее распространенная форма, известная как «немая» ишемия I типа, встречается у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) без стенокардии.

Вторая, более распространенная форма («немая» ишемия II типа) наблюдается у лиц с обычными формами хронической стабильной стенокардии, нестабильной и спонтанной стенокардией. У данной категории пациентов случаются эпизоды ишемии, которые сопровождаются ощущением дискомфорта в груди, но без боли [2].

Независимо от того, какие механизмы задействованы при «немой» ишемии, разумно предположить, что она очень похожа на симптоматическую ишемию, и, соответственно, диагностика и ведение их должны быть одинаковыми, исходя из данных коронарной ангиографии и реваскуляризации [4].

Более всего объяснить связь МАУ и ИБС могут такие факторы, как эндотелиальная дисфункция, артериальная гипертензия, дислипидемия, инсулинорезистент-ность, курение [5], гипергомоцистеинемия и др. [6–8]. Кроме того, гипертрофия левого желудочка, которая развивается одной из первых при ДН, является независимым фактором риска ишемии миокарда и внезапной смерти [9].

ССЗ являются ведущей причиной смерти у лиц с СД 2-го типа [10]. При СД более распространена ИБС. Она носит экстенсивный диффузный характер. У лиц, страдающих СД, относительный риск развития острого инфаркта миокарда (ИМ) выше — на 50 % у мужчин и на 150 % у женщин, тогда как при ИБС у больных СД возрастает риск внезапной смерти и в отдаленном периоде [11–13]. Указанные факты должны заставить практикующих врачей более серьезно отнестись к раннему выявлению «немой» ишемии миокарда, чтобы предотвратить трагические события.

Целью нашего исследования было выявить «немую» ишемию миокарда при бессимптомном СД 2-го типа при наличии или отсутствии МАУ, а также определить важность МАУ как маркера развития диабетических осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Материалы и методы исследования

Пациенты были распределены на две группы в зависимости от наличия МАУ: I группа включала 20 пациентов (12 мужчин, 8 женщин; средний возраст 52,0 ± ± 8,5 года) с МАУ, во II группу вошли 20 больных (14 мужчин, 6 женщин; средний возраст 52,0 ± 7,6 года) с МАУ. Пациенты получали медицинскую помощь по поводу «немой» ишемии миокарда в университетской клинике «Мать Тереза», больнице Hygeia, диагностических центрах IKEDA-Euromedica и Med.al в течение периода с сентября 2010 по август 2011 г. Пероральные сахароснижающие препараты принимали 15 пациентов с МАУ и 18 лиц без данного отклонения, 5 больных с МАУ и 2 без МАУ только соблюдали диету. Из исследования исключались лица с неконтролируемой гипергликемией, застойной сердечной недостаточностью, инфекцией мочеполовой системы, с повышенной температурой и беременные. Ни у кого из пациентов не было обнаружено симптомов заболевания, у всех отмечалась нормальная ЭКГ в покое и не было противопоказаний к проведению ЭКГ с нагрузкой.

Тщательно изучалась история болезни каждого пациента. Затем проводилось более детальное обследование, при этом особое внимание уделялось сердечно-сосудистой системе. Каждый участник проходил лабораторное исследование, которое включало определение уровня глюкозы в крови натощак, холестерина, уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов; также проводили рентгенографию, ЭКГ, общий анализ мочи и определяли соотношение альбумин/креатинин с применением колориметрического метода (бромкрезоловый зеленый реактив) с определенными модификациями.

Для проведения пробы с дозированной физической нагрузкой на беговой дорожке (тредмил-тест) до появления симптомов, ограничивающих нагрузку (по протоколу Брюса), было получено письменное согласие от каждого участника исследования. Частоту сердечных сокращений и артериальное давление (АД) определяли в конце каждой стадии и каждые 2 мин до 10-й минуты в восстановительный период. Гипотензия определялась при снижении систолического АД на 10 мм рт.ст. [3] и более относительно показателя в покое [13].

Признаками ишемии на ЭКГ при стресс-тесте являются горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и ниже и косонисходящее смещение сегмента ST на 1,5 мм относительно точки J [14].

Проба с нагрузкой с применением тредмила считалась положительной при низкой и высокой нагрузке, если отклонения наблюдались на второй или третьей и следующих стадиях соответственно. Нормальными показателями соотношения альбумин/креатинин считались уровни < 2,5 мг альбумина/моль креатинина у мужчин и < 4,5 мг/моль у женщин. Показатели выше 30 мг/моль рассматривались как признаки МАУ.

Статистический анализ был проведен с применением t-теста Стьюдента и теста х2. Данные считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование проводилось с участием 40 лиц, которые были распределены равномерно (по 20 в каждой группе) в зависимости от наличия МАУ.

Исходная характеристика пациентов с МАУ и без нее представлена в табл. 1.

Средний возраст пациентов в каждой группе был сопоставим. Однако в I группе отмечались более высокие показатели (с разницей от достоверной до высокодостоверной) по таким параметрам: длительность СД, уровень глюкозы натощак, общего холестерина и диастолическое АД в положении лежа. Содержание ЛПВП было выше (недостоверно) во II группе. Уровень ЛПНП и триглицеридов был недостоверно больше в I группе.

В табл. 2 представлены сравнительные данные двух групп относительно факторов риска и осложнений СД 2-го типа.

В обеих группах показатели артериальной гипертензии (АГ), статуса курения и семейного анамнеза по СД были сопоставимы. Однако в I группе отмечались более высокие показатели (от достоверной до высокодостоверной разницы) диабетической ретинопатии (ДР) и алкоголизма.

Из 20 пациентов I группы у 8 лиц (40 %; 6 мужчин и 2 женщины) была определена «немая» ишемия миокарда. У 5 пациентов ишемия была отмечена при высокой нагрузке, у 3 — при низкой. Во II группе у 2 лиц (10 %; 1 мужчина и 1 женщина) была выявлена «немая» ишемия миокарда — по одному случаю при высокой и низкой нагрузке соответственно (табл. 3).

В табл. 4 представлены исходные данные пациентов с МАУ с «немой» ишемией миокарда и без нее.

Разница не была статистически достоверной по всем показателям, за исключением диабетической ретинопатии и диастолического АД в положении лежа.

Что касается клинической выраженности «немой» ишемии миокарда у пациентов с МАУ при проведении тредмил-теста, то в I группе гипотензия отмечалась у 4 лиц (66,6 %), боль в груди — у 3 (50 %). Другие клинически выраженные симптомы, такие как одышка, учащенное сердцебиение, встречались редко.

Как видно, в нашем исследовании «немая» ишемия миокарда была выявлена у 8 пациентов (40 %; 6 мужчин и 2 женщины) из 20 с МАУ и у двух (10 %) из 20 больных без данной патологии. Эта разница является статистически высокодостоверной (р < 0,01). Полученные нами данные расходятся с таковыми в исследовании Rutter et al. (Великобритания) [15], в котором «немая» ишемия миокарда была определена у 28 пациентов (65 %) из 43 с МАУ и у 17 (40 %) из 43 без данного отклонения. Такую разницу можно объяснить тем, что большинство пациентов в исследовании Rutter et al. составляли мужчины в возрасте 60 лет. Как правило, они проходили лечение в специализированных диабетических клиниках, расположенных в регионах, известных тем, что у лиц, проживающих там, отмечается более высокий уровень ЛПВП. Участники нашего исследования получали медицинскую помощь в больницах общего профиля, относились к младшей возрастной группы. Кроме того, количество мужчин и женщин, принимавших участие в исследовании, было сопоставимым. Если бы мы включили в наше исследование лиц старше 60 лиц, распространенность «немой» ишемии миокарда была бы выше в силу того, что среди больных СД пожилого возраста она встречается чаще. Подобные результаты были получены в исследовании T. Inoguchi (Япония) [16], в котором распространенность «немой» ишемии миокарда равнялась 45,3 % (исследуемую когорту составили пациенты в возрасте более 60 лет).

Полученные нами данные о том, что более высокое систолическое (и даже диастолическое) АД чаще встречается у пациентов с МАУ, подтверждают результаты исследований других авторов [17, 18], согласно которым существует связь между высоким АД и МАУ.

Высокий уровень холестерина достоверно ассоциируется с МАУ (р < 0,05). Такие же данные были получены в исследовании J.-M. Guizar et al. [19]. С другой стороны, содержание ЛПВП у больных с МАУ больше, что также является фактором высокой смертности вследствие ССЗ среди больных СД 2-го типа [20, 21].

Курение считается общепризнанным фактором риска развития ССЗ и тоже может быть связано с МАУ [19]. В исследовании J.-M. Guizar et al. было выявлено, что курение чаще встречается среди лиц с МАУ (31,6 %) по сравнению с пациентами без МАУ (21,1 %). В то же время T. Charles et al. [22] отмечают совсем противоположное (44 и 46,1 % соответственно). В нашем исследовании не было выявлено разницы по этому показателю (по 20 % в обеих группах). При изучении клинических проявлений и ЭКГ-изменений в нашем исследовании было выявлено, что у всех 10 пациентов с отклонениями при проведении тредмил-теста были обнаружены признаки ишемии на ЭКГ, а именно депрессия сегмента ST (8 больных) и псевдонормальный тип Т-волны (2 участника). Большинство этих признаков сопровождались клиническими симптомами, в частности гипотензией, затрудненностью дыхания, усталостью. Интересным является тот факт, что, несмотря на максимальную нагрузку, у трех пациентов (33,3 %) не отмечались ни боль в груди, ни какие-либо другие существенные жалобы. Это свидетельствует о том, что у больных СД 2-го типа ишемия миокарда может протекать бес-симптомно даже при максимальной нагрузке. Кроме того, нами было отмечено, что в большинстве случаев (78 %) ишемические изменения обнаруживаются в отведениях V4-V6. Подобные результаты были получены Bernad R. Chaitman (75–80 %) [13].

Почему «немая» ишемия миокарда развивается лишь у некоторых больных с МАУ?

Чтобы выяснить, почему «немая» ишемия миокарда развивается не у всех пациентов с МАУ, мы распределили больных с данной патологией на две группы (табл. 4) в зависимости от наличия «немой» ишемии миокарда. Используя данные табл. 1, 2 для статистического сравнения, мы сделали следующие выводы:

1. Такие показатели, как общий холестерин, уровень глюкозы натощак, систолическое и диастолическое АД, индекс массы тела, были выше среди лиц с «немой» ишемией миокарда. Также у них чаще отмечалась АГ в анамнезе. Уровень ЛПВП был выше у больных без «немой» ишемии миокарда. Указанные факты могут объяснять предрасположенность пациентов с МАУ к развитию «немой» ишемии миокарда.

2. Диабетическая ретинопатия статистически достоверно чаще (р = 0,010) встречалась у лиц без «немой» ишемии миокарда. J.K. Yoon [23] уверен, что ДР может быть маркером развития нарушений кровообращения миокарда. В исследовании «немой» ишемии миокарда достоверно чаще данная патология наблюдалась среди лиц с ДР [24].

3. Предполагалось, что длительность СД и курение будут характеризовать группу пациентов с «немой» ишемией миокарда, однако предположения не подтвердились. Этот факт остается невыясненным.

Ограничения исследования: в идеале необходимо ангиографическое подтверждение ишемии миокарда. Однако в силу ограниченных средств и определенных условий в Албании это было невозможно.

Выводы

Распространенность «немой» ишемии миокарда у больных СД с бессимптомной микроальбуминурией или без нее составляет соответственно 35 и 10 %.

У пациентов с «немой» ишемией миокарда чаще отмечались отклонения по таким показателям: общий холестерин, глюкоза натощак, систолическое и диастолическое АД, индекс массы тела и анамнез по артериальной гипертензии. Тем не менее уровень ЛПВП был выше у больных без «немой» ишемии миокарда.

Диабетическая ретинопатия была более выраженной у пациентов с «немой» ишемией миокарда, чем у пациентов без данной патологии (хотя это различие и не было статистически недостоверным).

Более длительный анамнез СД и курение наблюдались у пациентов без «немой» ишемии миокарда (статистически недостоверно).

Согласно результатам анализа клинический проявлений и ЭКГ-изменений при тредмил-тесте у всех пациентов с отклонениями при проведении пробы с нагрузкой были выявлены ЭКГ-признаки ишемии, а именно депрессия сегмента ST или псевдонормальный тип Т-волны.

Большинство этих изменений сопровождались клиническими признаками, такими как гипотензия, затрудненное дыхание и усталость.

Даже при максимальной нагрузке 33,3 % пациентов не испытывали боли в груди и не предъявляли никаких существенных жалоб, что свидетельствует о том, что при СД 2-го типа ишемия миокарда может протекать бессимптомно даже при максимальной нагрузке.



Повернутися до номеру