Журнал «» 6 (26) 2012

Мета рекомендацій

Дані рекомендації складені відповідно до консенсусу дев’яти головних Європейських професійних співтовариств і дають короткі відповіді на основні питання профілактичної кардіології, що можуть мати цінність для клінічної практики.

Основними цілями цих рекомендацій є:

— допомога практикуючому лікареві й іншим працівникам охорони здоров’я у зниженні поширеності ІХС, інсульту і захворювань периферичних артерій;

— запропонувати допомогу в адекватній оцінці профілактики, пріоритетів, цілей, оцінці ризику й у веденні пацієнтів шляхом модифікації способу життя або призначення медикаментозної терапії за наявності відповідних показань.

Що нового порівняно з рекомендаціями 2007 року?

— 4 рівні ризику ССЗ: дуже високий, високий, помірний, низький.

— Скринінг факторів ризику повинен проводитися в чоловіків віком ≥ 40 років й у жінок віком ≥ 50 років або з початком менопаузи.

— Більша кількість європейських популяцій зараз мають низький ризик.

— Концепція «ризик — вік».

— Важливість психосоціальних чинників ризику.

— Обмежена роль сучасних біомаркерів ризику.

— Відсутність акценту на пасивному курінні.

— Роль специфічних дієт.

— Ефективність багатомодального поведінкового втручання.

— Керівництво відповідно до програмної позиції.

— Лікар загальної практики як основна ланка в профілактиці і спостереженні за виконанням даної програми.

Артеріальний тиск

Модифікація способу життя для всіх пацієнтів із підвищеним артеріальним тиском.

Більшість антигіпертензивних препаратів можуть використовуватися в клінічній практиці.

Цільовий артеріальний тиск < 140/90 мм рт.ст.

Порогові значення для вимірювання АТ в амбулаторних і домашніх умовах.

Цукровий діабет

Цільовий рівень глікозильованого гемоглобіну для профілактики ССЗ: < 7,0 % (< 53 ммоль/мл).

Цільовий АТ < 140/80 мм рт.ст.

Статини рекомендовані для зниження кардіоваскулярного ризику при цукровому діабеті.

Ліпіди крові

Цільовий рівень холестерину ЛПНЩ при:

— дуже високому ризику: ЛПНЩ < 1,8 ммоль/л  (70 мг/дл);

— високому ризику: ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл);

— помірному ризику: ЛПНЩ < 3 ммоль/л  (115 мг/дл).

Що таке профілактика ССЗ?

«Координована сукупність дій на суспільному й індивідуальному рівні, направлена на викорінення, усунення або мінімалізацію кількості серцево­судинних захворювань і пов’язаних із ними ускладнень.

Профілактика заснована на епідеміології серцево­судинних захворювань і доказовій медицині» (A Dictionary of Epidemiology. — 4^th ed. — New York: Oxford University Press, 2001).

Доцільність профілактики

ССЗ атеросклеротичного генезу, особливо ІХС та ішемічний інсульт, у всьому світі залишаються провідною причиною передчасної смерті.

ССЗ зустрічаються як у чоловіків, так і в жінок; серед загальної смертності у віці до 75 років у Європі смертність від ССЗ становить 42 % у жінок і 38 % у чоловіків.

Ефективність профілактики: зниження смертності при ІХС більше ніж на 50 % пов’язане з модифікацією факторів ризику і на 40 % — з оптимізацією тактики лікування.

Для кого необхідна профілактика

Скринінг факторів ризику, включаючи ліпідний профіль, необхідно проводити у чоловіків віком ≥ 40 років і в жінок віком ≥ 50 років або після настання менопаузи.

Загальна оцінка ризику з використанням SCORE рекомендована також у безсимптомних осіб без верифікованих ССЗ.

Особи високого ризику визначаються при виявленні у них ССЗ, цукрового діабету, тяжких або середньої тяжкості захворювань нирок, дуже високого рівня індивідуальних факторів ризику або високого ризику за SCORE.

Дуже високий ризик

Особи з наявністю таких захворювань і станів:

— документоване за допомогою інвазивних або неінвазивних методів дослідження (коронарографія, стрес­ехокардіографія, магнітно­резонансна томографія, каротидні бляшки при ультразвуковому дослідженні) ССЗ, перенесений інфаркт міокарда, гострий коронарний синдром, коронарна реваскуляризація (черезшкірне коронарне втручання або аортокоронарне шунтування) та інші артеріальні реваскуляризуючі процедури, ішемічний інсульт, захворювання периферичних артерій;

— цукровий діабет (1­го або 2­го типу) з наявністю одного або більше факторів ризику серцево­судинних захворювань або наявністю ознак ураження органів­мішеней (таких як мікроальбумінурия 30– 300 мг/добу);

— тяжкі хронічні захворювання нирок (розрахована швидкість клубочкової фільтрації < 30 мл/хв/1,73 м²);

— ризик за SCORE > 10 %.

Інші групи ризику

Високий ризик:

— значна вираженість одного з факторів ризику, таких як спадкова дисліпідемія або тяжка гіпертензія;

— цукровий діабет (1­го або 2­го типу) без наявності факторів ризику серцево­судинних захворювань або ознак ураження органів­мішеней;

— хронічні захворювання нирок середньої тяжкості (розрахована швидкість клубочкової фільтрації 30– 59 мл/мин/1,73 м²);

— ризик за SCORE > 5 і < 10 % при оцінці вірогідності фатальних серцево­судинних подій протягом 10 років.

Помірний ризик:

— ризик за SCORE ≥ 1 і < 5 % при оцінці вірогідності фатальних серцево­судинних подій протягом 10 років. Велика кількість осіб середнього віку відносяться до цієї категорії.

Низький ризик:

— ризик за SCORE < 1 % і відсутність чинників, що сприяють переходу цих осіб в групу помірного ризику.

Регіони ризику в Європі

Країни з низьким ризиком відповідно до шкал SCORE (оновлені шкали можуть бути доступні на www.heartscore.org)

Оцінка враховує вік, стать, куріння, систолічний АТ, загальний холестерин.

Андорра, Австрія, Бельгія, Кіпр, Данія, Фінляндія, Франція, Німеччина, Греція, Ісландія, Ірландія, Ізраїль, Італія, Люксембург, Мальта, Монако, Нідерланди, Норвегія, Португалія, Сан­Марино, Словенія, Іспанія, Швеція, Швейцарія, Великобританія.

Країнами з високим ризиком є ті, що не перераховані вище.

Країни з дуже високим ризиком, у яких ризик може бути недооцінений за шкалами SCORE: Вірменія, Азербайджан, Білорусь, Болгарія, Грузія, Казахстан, Киргизстан, Латвія, Литва, Македонія, Молдова, Росія, Україна, Узбекистан.

Як використовувати шкали SCORE для оцінки серцево­судинного ризику в пацієнтів без раніше встановленого діагнозу ССЗ

— Необхідні параметри: стать, вік, статус куріння (так/ні), АТ, загальний холестерин (ммоль/л).

— Знайдіть клітинку, найбільш близьку до віку пацієнта, рівня холестерину і АТ, беручи до уваги, що ризик буде вищим у разі наближення пацієнта до наступної категорії за віком, рівнем холестерину і АТ.

— Перевірте дані.

— Установіть абсолютний ризик смертності протягом 10 років від ССЗ.

Необхідно врахувати, що низький кардіоваскулярний ризик в осіб молодого віку не виключає наявності високого відносного ризику; у такому разі можуть бути використані шкали відносного ризику для його оцінки й модифікації способу життя. Оцінка відносного ризику може мати певну цінність у даному випадку.

Оцінка ризику за шкалою SCORE (пояснення)

— Шкала повинна використовуватися відповідно до досвіду й думок клініциста, особливу увагу слід звертати на конкретні умови.

— Відповідно до різних систем оцінки ризику, ризик може бути переоцінений у країнах із зниженням рівня смертності від ССЗ, а в країнах із підвищенням рівня смертності — недооцінений.

Ризик насправді може бути вищим, ніж при оцінці за шкалами:

— при оцінці в осіб, які ведуть малорухливий спосіб життя або з ожирінням, особливо з центральним типом ожиріння;

— наявності ССЗ у родичів;

— оцінці в асоціальних осіб;

— низькому вмісті ЛПВЩ або високому вмісті тригліцеридів;

— в осіб із діабетом (без інших чинників ризику або ураження органів­мішеней): у жінок ризик може бути в 5 разів вищим, у чоловіків — у 3 рази вищим порівняно з пацієнтами без діабету;

— безсимптомних пацієнтів із субклінічними ознаками атеросклерозу, такими як знижений гомілково­брахіальний індекс, або виявленими за допомогою методів візуалізації (УЗД сонних артерій, КТ).

Шкали відносного ризику

Ці шкали можуть бути використані для оцінки ризику в молодих людей із низьким абсолютним ризиком щодо інших осіб в цій же групі. При цьому відносний ризик може бути в кілька разів вищим, що може вплинути на прийняття рішення про відмову від куріння, раціональне харчування, регулярну фізичну активність, а також виділення тих пацієнтів, які можуть бути кандидатами для призначення медикаментозної терапії.

Відповідно до цієї концепції, ризик за SCORE осіб з декількома факторами ризику може бути таким же, як і в осіб із відсутністю факторів ризику, але більш старшого віку. Це може допомогти заохотити пацієнта до модифікації факторів ризику.

Оцінка ризику на підставі рівня холестерину ЛПНЩ актуальна на всіх рівнях і для обох статей. Шкали по рівнях ЛПНЩ для швидкого підрахунку загального ризику відповідно до концепції «ризик — вік» з урахуванням індексу маси тіла зараз включені й оновлені в електронній системі підрахунку ризику за SCORE, що пропонує також інтерактивні поради з приводу подальшого ведення пацієнта.

Інші рекомендації з оцінки ризику

— Психосоціальні чинники повинні враховуватися при оцінці ризику; особи з низьких соціальних класів знаходяться в групі підвищеного ризику незалежно від наявності в них інших незалежних факторів ризику.

— Оцінка ризику повинна проводитися в усіх осіб із нічним апное й еректильною дисфункцією.

— Рівні фібриногену, С­реактивного протеїну й гомоцистеїну можуть бути рекомендовані до вимірювання при оцінці ризику в пацієнтів із нетиповим або помірним профілем ризику ССЗ.

— Пацієнтам із помірним профілем ризику ССЗ можна рекомендувати вимірювання товщини інтима­медіа сонних артерій, гомілково­брахіального індексу або визначення кальцієвого індексу за допомогою КТ.

— Генетичні дослідження недоцільні при оцінці ризику ССЗ.

Модифікація загального  кардіоваскулярного ризику  допомагає змінити поведінку пацієнта

— Розвиток взаємної симпатії між лікарем і пацієнтом.

— Переконатися, що пацієнт усвідомлює взаємозв’язок між способом життя і перебігом захворювання.

— Залучити пацієнта до виявлення у нього факторів ризику, які можна модифікувати.

— З’ясувати, чи є в пацієнта певні бар’єри або моделі поведінки, здатні вплинути на наявність факторів ризику.

— Скласти індивідуальний план для досягнення цілей зміни способу життя.

— Підсилити намагання пацієнта щодо зміни способу життя та моніторувати прогресування в цьому напрямку на постійній основі.

— При необхідності залучити інший медичний персонал (медсестер, психотерапевта, дієтолога тощо).

Як застосовувати заходи профілактики ССЗ

Поведінкові чинники

Рекомендації щодо зміні моделі поведінки

Визначення когнітивно­поведінкової стратегії (наприклад, мотивоване опитування) для полегшення впровадження змін способу життя є рекомендованим.

При необхідності слід залучати інших фахівців (медсестер, психологів, дієтологів тощо).

В осіб із дуже високим ризиком ССЗ рекомендується проведення комплексних заходів, що включають пропаганду здорового способу життя та медичних ресурсів, фізичне тренування, боротьбу із стресами та обговорення психосоціальних факторів.

Рекомендації щодо управління психосоціальними чинниками

Рекомендована мультимодальна поведінкова стратегія, що включає освітні програми, фізичне тренування, психологічну терапію для усунення впливу психосоціальних факторів ризику та психологічних факторів, пов’язаних із хворобою.

У разі наявності клінічно значущих симптомів депресії, неспокою, ворожості рекомендується психотерапія, призначення медикаментозних препаратів або необхідний комплексний нагляд. Такий підхід може забезпечити зменшення вираженості психологічної симптоматики і поліпшити якість життя, проте докази його позитивного впливу на кінцеві точки ССЗ є непереконливими.

Рекомендації щодо куріння

Будь­який вид куріння є сильним і незалежним фактором ризику для ССЗ і повинен бути виключений.

Слід уникати пасивного куріння, оскільки воно збільшує ризик ССЗ.

Формування в молодих людей розуміння шкоди куріння.

Усі курці мають отримати рекомендації щодо припинення куріння та їм має бути запропонована допомога: наполеглива підтримка з динамічним спостереженням може допомогти кинути палити.

Рекомендації щодо харчування

Здорове харчування є основою профілактики ССЗ:

— Насичені жирні кислоти повинні становити < 10 % від загальної енергетичної потреби організму, що досягається шляхом їх заміни поліненасиченими жирними кислотами.

— Трансненасичені жирні кислоти: наскільки можливо, максимально не вживати з оброблених харчових продуктів й обмежувати (< 1 % від енергетичних потреб) вживання з продуктів повністю натурального походження.

— Вживання < 5 грамів солі на день.

— Вживання 30–45 грамів клітковини на день (зернові, овочі, фрукти).

— 200 грамів фруктів на день (2–3 порції).

— 200 грамів овочів на день (2–3 порції).

— Риба як мінімум двічі на тиждень, із яких один раз жирна риба.

Вживання алкогольних напоїв повинне бути обмежене до 2 порцій на день (20 грамів алкоголю) в чоловіків і до 1 порції (10 грамів алкоголю) в жінок.

Рекомендації щодо маси тіла

— Рекомендується зниження ваги при її надлишку (ІМТ > 25 кг/м²), особливо в осіб з ожирінням (ІМТ > 30 кг/м²), оскільки це асоціюється з позитивними ефектами на артеріальний тиск і дисліпідемію, що приводить до зменшення частоти ССЗ.

— Якщо окружність талії становить 80–88 см у жінок і 94–102 у чоловіків, подальше збільшення маси тіла суворо заборонене.

— Рекомендоване зниження маси тіла при окружності талії > 88 см у жінок і > 102 см у чоловіків.

— Як надмірна маса тіла, так і ожиріння асоціюються з підвищеним ризиком смерті при ССЗ.

— Існує J­подібна залежність між значенням ІМТ і смертністю від усіх причин.

— Загальна смертність найбільш низька в осіб з ІМТ в межах 20–25 кг/м².

Рекомендації щодо фізичної активності

Будь­яка фізична активність асоціюється із зниженням ризику ССЗ, навіть перед досягненням стану тренованості.

Здорові дорослі особи повинні займатися 2,5–5 годин на тиждень фізичними вправами або дихальною гімнастикою як мінімум середньої інтенсивності або 1–2,5 години на тиждень проводити інтенсивні тренування.

Осіб, які ведуть малорухливий спосіб життя, необхідно заохочувати розпочинати тренувальні програми легкої інтенсивності

Фізична активність/дихальна гімнастика повин­на проводитися декількома сеансами тривалістю ≥ 10 хвилин і бути рівномірно розподілена протягом ­тижня.

Пацієнти, які перенесли інфаркт міокарда, аортокоронарне шунтування, стентування, із стабільною стенокардією або серцевою недостатністю після консультації з лікарем повинні виконувати дихальну гімнастику помірної або значної інтенсивності тривалістю сеансу 30 хвилин ≥ 3 разів на тиждень. Пацієнтам, які ведуть малорухливий спосіб життя, має бути рекомендовано розпочати тренувальну програму з легких фізичних вправ після оцінки можливих ризиків, пов’язаних із їх фізичною активністю.

Як повинна застосовуватися профілактика ССЗ?

Рекомендації щодо артеріального тиску

— Заходи щодо модифікації способу життя, такі як контроль маси тіла, підвищення фізичної активності, обмеження вживання алкоголю й кухонної солі, збільшення вживання фруктів, овочів і молочних продуктів із низьким умістом жирів, рекомендуються всім пацієнтам з артеріальною гіпертензією й особам із високим нормальним АТ.

— Систолічний АТ повинен бути зниженим < 140 мм рт.ст. (і діастолічний АТ < 90 мм рт.ст.) у всіх пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

— Усі основні класи антигіпертензивних препаратів (такі як діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, блокатори рецепторів ангіотензину й бета­блокатори) не відрізняються значною мірою за антигіпертензивним ефектом і можуть бути рекомендовані для підтримуючої антигіпертензивної терапії.

— У пацієнтів із 1­м і 2­м ступенем гіпертензії й у разі помірного загального кардіоваскулярного ризику медикаментозне лікування може бути відстрочене на декілька тижнів, а в пацієнтів із 1­м ступенем гіпертензії й відсутністю факторів ризику — на декілька місяців із метою нормалізації АТ шляхом модифікації способу життя. Проте в більшості пацієнтів необхідним є призначення більше ніж одного антигіпертензивного препарату для контролю АТ.

— Медикаментозну терапію рекомендується невідкладно призначати пацієнтам із 3­м ступенем гіпертензії, а також у пацієнтів із 1­м і 2­м ступенем гіпертензії, які мають високий або дуже високий кардіоваскулярний ризик.

— Стратифікація ризику з використанням шкал SCORE рекомендується як мінімальний захід у всіх пацієнтів із гіпертензією. Проте наявність субклінічних ознак ушкодження органів­мішеней є незалежним від SCORE предиктором кардіоваскулярної смертності, тому необхідна активізація пошуку таких ознак, зокрема в осіб низького й помірного кардіоваскулярного ризику.

— Усім пацієнтам з гіпертензією й наявністю встановленого діагнозу ССЗ або при показнику кардіоваскулярного ризику за SCORE ≥ 5 % повинні призначатися статини.

— Бета­блокатори й тіазидні діуретики не рекомендуються пацієнтам із гіпертензією з множинними метаболічними факторами ризику, оскільки збільшують ризик розвитку цукрового діабету.

— Пацієнтам із цукровим діабетом рекомендуються інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіо­тензину.

Рекомендації щодо цукрового діабету

— Інтенсивне лікування гіперглікемії при цукровому діабеті знижує ризик мікросудинних ускладнень і меншою мірою ризик ССЗ. Цільовий рівень глікозильованого гемоглобіну, що рекомендується, за наявності ССЗ у пацієнтів із діабетом становить < 7 % (< 53 ммоль/л).

— Подальше зниження рівня глікозильованого гемоглобіну до < 6,5 % (< 48 ммоль/л) (найменше можливе безпечне досягнення глікозильованого гемоглобіну) може бути корисним. Для пацієнтів із тривало персистуючим цукровим діабетом досягнення цього рівня може знизити ризик мікроваскулярних подій.

— Метформін за відсутності протипоказань і при нормальній переносимості повинен використовуватися як препарат першої лінії.

— Для зниження кардіоваскулярного ризику при цукровому діабеті рекомендовані статини.

— Інтенсивне лікування, направлене на зниження АТ у пацієнтів із діабетом, знижує ризик макро­ і мікросудинних ускладнень. Рекомендований рівень АТ при цукровому діабеті становить < 140/80 мм рт.ст.

— Необхідно уникати гіпоглікемії і підвищення маси тіла, застосовуючи індивідуальний підхід (постановка цілей для пацієнта і призначення препаратів) до кожного пацієнта з комплексом захворювань.

— Антитромбоцитарна терапія аспірином не рекомендується у пацієнтів із цукровим діабетом за відсутності клінічних ознак атеросклерозу.

Рекомендації відносно антитромбоцитарної терапії

— При гострому коронарному синдромі і протягом подальших 12 місяців рекомендується подвійна антитромбоцитарна терапія з інгібітором P2Y12 (тикагрелор або прасугрель) та аспірином за відсутності протипоказань, таких як високий ризик кровотечі.

— Клопідогрель (доза навантаження — 600 мг, 75 мг — добова доза) рекомендується для пацієнтів, які не можуть отримувати прасугрель або тикагрелор.

— Через 12 місяців після перенесеного інфаркту міокарда рекомендується профілактичний прийом аспірину.

— У пацієнтів із транзиторною ішемічною атакою некардіоемболічного генезу або ішемічним інсультом рекомендується застосування або комбінації аспірину з дипіридамолом, або монотерапії клопідогрелем.

Рекомендації щодо прихильності  пацієнта до лікування

— Лікарі повинні оцінювати прихильність пацієнта до лікування й виявляти причини низької прихильності для адаптації подальшого ведення пацієнта або особи з кардіоваскулярним ризиком до її індивідуальних потреб.

— У клінічній практиці рекомендується застосування найнижчих доз медикаментозних препаратів, які є можливими і рекомендованими. Крім того, необхідним є повторний моніторинг і зворотний зв’язок з пацієнтом. При стійкій низькій прихильності пацієнта до лікування в разі можливості необхідним є проведення декількох лекцій або комбінованих заходів щодо зміни поведінки пацієнта.

Впровадження програм  профілактики ССЗ

— Дії, направлені на профілактику ССЗ, повинні бути впроваджені в повсякденне життя кожного, починаючи з раннього дитинства, продовжуючись у дорослому і старечому віці.

— Лікар загальної практики є ключовою ланкою для ініціації, координації і тривалого спостереження за дотриманням профілактики ССЗ.

— Профілактичні програми із залученням медичних сестер повинні бути інтегровані в систему охорони здоров’я.

— Практикуючий кардіолог може залучатися в разі вирішення питання про необхідність призначення медикаментозних препаратів або коли використання звичайних профілактичних заходів є проблематичним.

— Усі пацієнти з ССЗ при виписці із стаціонару повинні надалі отримувати лікування, орієнтоване на відповідні рекомендації для мінімізації кількості побічних ефектів.

— Усі пацієнти, які потребують госпіталізації або проведення інвазивних втручань після ішемічної події, повинні брати участь у програмах кардіалогічної реабілітації для поліпшення прогнозу шляхом модифікації способу життя й підвищення прихильності до лікування.

— Пацієнти з ССЗ можуть брати участь у програмах самодопомоги для моніторингу для підвищення або підтримування усвідомлення необхідності усунення факторів ризику.

— Недержавні організації є важливими партнерами для працівників охорони здоров’я у впровадженні превентивної кардіології.

— Європейська хартія здорового серця є початком нової ери в законодавчому регулюванні профілактичної кардіології.