Журнал «» 5(25) 2012

1.4. Номенклатура, определения и клиническая диагностика

Обычные определения артериальной гипертензии (АГ) и целевых показателей артериального давления (АД) могут быть неприменимы к пожилым пациентам с АГ. Критерии в отношении категоризации АД варьируют и не рассматривались подробно с учетом особенностей пожилых людей. В Соединенных Штатах клинический диагноз АГ устанавливается при выявлении повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт.ст. по крайней мере в 2 измерениях, что обобщено в седьмом отчете Объединенного национального комитета (JNC-7) по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure). Кроме того, получены веские доказательства того, что САД > 130 мм рт.ст., но < 140 мм рт.ст. следует расценивать как неоптимальный показатель у лиц с некоторыми состояниями. При наличии этих сопутствующих состояний (табл. 2) для профилактики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС) рекомендованы специфические целевые показатели АД.

В частности, упомянутые состояния включают сердечную недостаточность (СН) или асимптомную дисфункцию левого желудочка (ЛЖ), при наличии которых целевое АД < 120/80 мм рт.ст. В соответствии с The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, American Diabetes Association и National Kidney Foundation, рекомендуемым целевым АД для пациентов с СД (и нарушенной толерантностью к глюкозе без явного СД или предиабета и метаболического синдрома) и/или ХПП является показатель < 130/80 мм рт.ст. Многие также относят к этой категории пациентов с ИБС и эквивалентными факторами риска (такими как ПСА, ППА, аневризма аорты или сосудов мозга). Появляются данные, поддерживающие предположение о том, что ориентация на более низкий целевой уровень АД, чем общепринято, может замедлить или стабилизировать атеросклеротический процесс. И поэтому, хотя в этом документе для определения АГ будет использоваться традиционный показатель ≥ 140/90 мм рт.ст., для некоторых пациентов (табл. 2) считаться оптимальными могут более низкие показатели. Стоит отметить, что целевой уровень АД определяли прежде всего на основании обсервационных данных лиц среднего возраста, а оптимальные показатели для пожилых пациентов, особенно страдающих систолической гипертензией при нормальном или низком ДАД (изолированная систолическая АГ), еще предстоит определить в рандомизированных контролируемых исследованиях. Примечательно, что, по данным ACCORD BP, у пациентов с СД 2-го типа и высоким риском сердечно-сосудистых событий достижение целевого CАД < 120 мм рт.ст. не приводило к большему снижению частоты сердечно-сосудистых событий, и в то же время увеличивалась частота побочных реакций, связанных с приемом антигипертензивных препаратов. При этом результаты в подгруппе 1617 пациентов старше 65 лет были такими же.

Также важно отметить, что хотя для диагностики АГ используют определенный уровень АД, конечный уровень АД per se является лишь биомаркером, несколько отдаленным от сложного сердечно-сосудистого заболевания, которым является АГ. В будущем более тонкие и точные показатели позволят более четко охарактеризовать само расстройство, что даст возможность определять, у кого оно имеется, предсказывать риск неблагоприятных событий и улучшить целенаправленное лечение.

Критерии пожилого возраста также вариабельны, так как не представляется возможным разработать связанное с возрастом определение, основывающееся на физиологических и патологических данных: ведь старение — это постоянно прогрессирующий процесс, протекающий у людей обоих полов и любых культур. Кроме того, скорость сосудистого старения значительно варьирует, что связано с генетическими, культурными, средовыми, поведенческими и патологическими факторами. Поэтому нельзя обозначение «пожилой» применять, основываясь исключительно на физиологических показателях, и любое определение является, по сути, произвольным и субъективным. В этом документе члены комитета договорились применять традиционное, демографическое определение: пожилыми считаются лица в возрасте старше 65 лет. Однако, принимая во внимание клинически значимые физиологические отличия между «молодыми старыми» (65–74 года), «старшими старыми» (75–84 года) и «старейшими старыми» (старше 85 лет), при их наличии приводили связанные с возрастом специфические данные и ограничения. Возможно, важно определить, требуется ли пожилому человеку посторонняя помощь или он хочет жить самостоятельно (от англ. assisted living, free-living), так как эти обозначения все чаще применяют для описания физиологических нарушений и состояний, связанных с процессом старения.

1.5. Величина и масштаб проблемы

1.5.1. Эпидемиология артериальной гипертензии, связанной со старением

В период с 1999 по 2004 г. распространенность АГ в США (у лиц старше 18 лет) оценивали в 27 % как среди женщин, так и среди мужчин; так как этот показатель с возрастом растет, становится ясно, что подавляющее большинство пожилых людей имеют АГ (рис. 1). В исследовании Framingham Heart Study (FHS) у 90 % участников с нормальным АД к возрасту 55 лет развивалась гипертензия. Распространенность АГ выше среди пожилых афроамериканцев, особенно женщин, чем среди пожилых белокожих людей, не являющихся латиноамериканцами, и также несколько выше среди белых нелатиноамериканцев, чем среди латиноамериканцев.

Для пожилых американцев АГ является наиболее важным фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии; так, у 69 % пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), 77 % — с инсультом и у 74 % — с сердечной недостаточностью (СН) развитию этих состояний предшествовала АГ. Кроме того, АГ — один из основных факторов риска развития СД, фибрилляции предсердий (ФП) и ХПП. В 2005 АГ была основной причиной смерти 57 356 американцев и основной или сопутствующей причиной более 300 тысяч из 2,4 миллиона смертей в этом году. Более того, показатель смертности, связанной с АГ, повысился на 25,2 % за период с 1995 по 2005 г., а фактический показатель смертей вырос на 56,4 %, что отчасти отражает старение населения и высокую распространенность АГ в пожилом возрасте. В 2009 г. общие прямые и непрямые расходы, связанные с АГ, оценили в $73,4 миллиарда.

В настоящее время лица в возрасте ≥ 65 лет составляют 13 % населения США. Существуют предположения, что по мере старения поколения к 2030 году количество людей этой возрастной группы увеличится почти на 80 % и каждый пятый американец будет старше 65 лет (табл. 3).

Несмотря на то что пожилые пациенты с АГ с большей вероятностью осведомлены о своем состоянии по сравнению с пациентами среднего возраста и принимают лечение (рис. 2), показатели контроля АД среди пожилых ниже, особенно у лиц старше 80 лет. Заметный рост популяции пожилых людей, который предрекают в ближайшие годы, означает, что социальное бремя АГ будет прогрессивно расти, если только мы не разработаем более эффективные подходы, которые позволят улучшить показатели контроля АД.

1.5.1.1. Изолированная систолическая артериальная гипертензия

Старение связывают с прогрессирующим повышением ригидности аорты, что, в свою очередь, является следствием увеличения количества коллагеновых волокон с перекрестным связыванием и деградации эластиновых волокон. Следовательно, по мере старения САД постепенно растет, а ДАД достигает пика и плато в позднем среднем возрасте, а затем медленно снижается (рис. 3).

Таким образом, с возрастом доля лиц с изолированной систолической АГ (ИСАГ) растет, составляя 65 % среди лиц в возрасте > 60 лет, и 90 % — среди лиц > 70 лет (рис. 4). Распространенность ИСАГ среди женщин выше, чем среди мужчин, в то время как доля ИСАГ в общей структуре АГ у пожилых одинакова в разных расовых и этнических группах.

В последние десятилетия наблюдение очевидного и неумолимого роста САД по мере старения подтверждало точку зрения о том, что это является адаптивным ответом, направленным на поддержание перфузии органов, и для определения «адекватного» САД часто применяли эмпирическую формулу — 100 + возраст. Однако данные, полученные в ходе исследования FHS и других эпидемиологических исследований, позволили получить убедительные доказательства того, что САД является сильным независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых событий. Более того, в рандомизированных исследованиях показано, что лечение повышенного САД приводит к значительному снижению сердечно-сосудистого риска у пожилых пациентов. В результате в рекомендациях, начиная с JNC-5, акцент в терапии АГ прогрессивно смещался с контроля ДАД в сторону контроля САД, особенно у пожилых пациентов.

1.5.1.2. Систолическая и диастолическая гипертензия и пульсовое давление

Среди лиц старше 70 лет доля пациентов с диастолической АГ составляет менее 10 % (рис. 4). Более того, взаимосвязь ДАД и сердечно-сосудистого риска у пожилых является бимодальной — риск одинаков при ДАД ≥ 90 мм рт.ст. и при ДАД < 70 мм рт.ст. Поэтому при любом конкретном уровне САД риск ИБС повышается по мере снижения ДАД (рис. 5).

Важным выводом из сказанного является то, что пульсовое давление (разница между САД и ДАД), которое растет с возрастом (рис. 5) и является мерой ригидности сосудистой стенки, связанной со старением, может быть фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей. По данным некоторых исследований, у пожилых пациентов пульсовое давление — более сильный фактор риска, чем САД, ДАД или среднее АД. В исследовании FHS было показано, что по мере старения отмечается постепенное смещение с ДАД к САД, а затем к пульсовому давлению как наиболее сильному предиктору риска развития ИБС. Среди пациентов моложе 50 лет ДАД являлось наиболее сильным предиктором. В возрасте 50–59 лет отмечается переходный период, когда все три показателя АД являются сравнимыми по своей значимости предикторами, в возрасте 60–79 лет ДАД негативно коррелирует с риском ИБС, кроме того, пульсовое давление становится более значимым, чем САД.

1.5.1.3. Особые популяции

С точки зрения эпидемиологии, патологической физиологии и лечения существуют важные подгруппы пациентов с особыми характеристиками, в частности пожилые женщины, афроамериканцы, латиноамериканцы, азиаты, которые требуют отдельного рассмотрения. Эти подгруппы более детально рассматриваются в разделах 1.5.2 и 4, которые касаются вопросов патофизиологии и лечения соответственно.

1.5.1.3.1. Пожилые женщины

Среди пожилых женщин АГ является основным фактором риска ИБС, инсульта и основной причиной сердечно-сосудистой и почечной заболеваемости и смертности. Показатель распространенности АГ среди женщин в возрасте до 45 лет ниже, чем у мужчин, затем он становится одинаковым для обоих полов в период 45–64 лет, и, наконец, в возрасте старше 65 лет он существенно выше среди женщин. Распространенность АГ (как диагностированной, так и недиагностированной) с учетом поправки на возраст в период с 1999 по 2002 г. составила 78 % у пожилых женщин и 64 % — у мужчин. Как распространенность, так и тяжесть АГ у женщин значительно растет с возрастом, причем настолько, что большая часть женщин старше 60 лет страдают АГ 2-й стадии (АД выше 160/100 мм рт.ст.) или получают антигипертензивную терапию. Значительная часть пожилых женщин имеет предгипертензию или АГ 1-й стадии, так что распространенность нормотензии в этой группе пациентов очень низкая (15 % для женщин в возрасте 60–79 лет и 6 % — среди женщин старше 80 лет; данные когорты FHS).

Кроме того, контроля АД у пожилых женщин достичь трудно. По данным FHS, связанное с возрастом снижение контроля АД более выражено у женщин, чем у мужчин. Среди наиболее старых участников (старше 80 лет) с АГ лишь у 23 % женщин (и у 38 % мужчин) отмечали АД < 140/90 мм рт.ст. В этой когорте отмечали различия в назначениях антигипертензивных препаратов: 38 % женщин и лишь 23 % мужчин получали тиазидные диуретики. Остается неясным, связано ли возрастное снижение качества контроля АД у женщин с низкой интенсивностью лечения, неправильным выбором препаратов, низкой приверженностью, истинной резистентностью к терапии из-за биологических факторов или с другими причинами.

В исследовании NHANES (US National Health and Nutrition Examination Survey) подчеркивается, что плохой контроль АД у пожилых женщин связан с большей распространенностью других факторов сердечно-сосудистого риска, в частности центрального ожирения, гиперхолестеринемии и низкого уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). В NHANES в период с 1999 по 2004 г. среди взрослых лиц с АГ у женщин отмечали больший сердечно-сосудистый риск, чем у мужчин: 53 % женщин и лишь 41 % мужчин имели более 3 факторов риска из 6 ­изучаемых (P < 0,001).

Значение гормональных изменений в постменопаузе в плане повышения АД у пожилых женщин является вопросом спорным, что в значительной мере связано с трудностями в определении влияния половых гормонов (или их отмены) на АД и искажениями, связанными со старением и ассоциированными изменениями факторов риска, таких как масса тела и уровень липидов. С другой стороны, существуют сильные доказательства, основывающиеся на данных проспективных продольных исследований, что связанное с менопаузой повышение АД зависит в большей мере от повышения ИМТ и старения, чем от недостаточности яичников per se. Знания о патологической физиологии связанного с менопаузой повышения АД происходят как из экспериментальных исследований на животных, так и из исследований с участием людей. Считают, что значение имеют эндотелиальная дисфункция, повышение ригидности сосудистой стенки, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), повышение чувствительности к соли, окислительный стресс, ожирение и генетические факторы.

1.5.1.3.2. Пожилые афроамериканцы

В США показатель распространенности АГ с учетом поправки на возраст является наиболее высоким среди афроамериканцев и составляет примерно 40 % по сравнению с 27 % для белых людей. АГ у афро­американцев развивается раньше, протекает тяжелее и неконтролируемо, делая весомый вклад в наибольшие показатели смертности от ИБС в США в дополнение к наивысшим показателям заболеваемости и смертности от инсульта, ГЛЖ, СН и ХПП. АГ — весомый фактор диспропорционально меньшей ожидаемой продолжительности жизни для афроамериканцев; для мужчин этот показатель составляет 70,0 года (75,9 для белых мужчин), а для женщин — 76,8 года (80,8 для белых женщин).

Примерно 9 миллионов (13,7 %) лиц с АГ в США — афроамериканцы, и это на 21,2 % выше, чем ожидалось при учете всей популяции (11,3 %). Со времени NHANES 3 (1988–1994) до NHANES (1999–2004) отмечали значительное повышение распространенности АГ среди темнокожих мужчин-нелатиноамериканцев в возрасте 60–69 лет и ≥ 70 лет — c 65,0 и 69,6 % до 74,2 и 83,4 % соответственно (относительный риск (ОР) 1,14; 1,20; P < 0,05). Подобным образом среди темнокожих женщин-нелатиноамериканок тех же возрастных групп эти показатели возросли с 73,7 и 71,7 % до 84,1 и 83,1 % соответственно (ОР 1,14; 1,16; P < 0,01 и P < 0,05). В целом распространенность АГ, стандартизированная по возрасту, растет, что нельзя в полной мере объяснить ожирением. Примечательно, что среди темнокожих мужчин и женщин нелатиноамериканцев контроль АД улучшился на 14 и 7 %, что, вероятно, связано с целенаправленными усилиями в этом обществе. Несмотря на растущую осведомленность и улучшение  показателей лечения, показатели контроля АГ среди лиц ≥ 70 лет существенно не улучшились в период с NHANES 3 до NHANES (1999–2004) (21,5 и 28,6 % соответственно).

По сравнению с белыми темнокожие в большей мере склонны к развитию АГ, чаще знают о наличии у них этого заболевания и чаще получают медикаментозное лечение, но они реже достигают контроля АД, особенно в среднем возрасте (табл. 4). Осведомленность о наличии АГ была выше среди темнокожих, чем среди белых лиц в возрасте ≥ 60 лет в NHANES III и NHANES (1999–2002) (76,9 % против 68,3% и 81,7 % против 72,3 %). Показатели лечения АГ также были выше среди темнокожих более старшей возрастной группы по сравнению с белыми (74,0 % против 64,8 % соответственно). Несмотря на улучшение контроля, сохраняется расовое несоответствие в контроле АД, особенно у более молодых темнокожих. Среди лиц в возрасте ≥ 70 лет контроля достигали у 20,7 % темнокожих и 30,0 % белых.

Наличие образования связывают с улучшением контроля АД; уровень образования ниже средней школы является независимым фактором риска и возможным указанием на меньшую грамотность в отношении вопросов здоровья. Показатель контроля АД среди темнокожих нелатиноамериканцев старше 60 лет был 36,8 % в NHANES 3 (1988–1994) и 47,4 % в NHANES (1999–2002) — увеличение на 28,7 % (P < 0,01). Эти цифры существенно не отличались от аналогичных для белых за тот же период времени (38,4 и 50,4 %) — рост контроля на 30,3 % в той же возрастной группе (Р < 0,001).

Темнокожие чаще, чем белые, имеют избыточную массу тела, страдают ожирением, ведут малоактивный образ жизни и потребляют недостаточно калия, особенно на фоне высокого потребления натрия с пищей. Средовые факторы оказывают влияние на отличия в частоте повышенного АД в популяциях африканского происхождения, что связано с повышением ИМТ и соотношения калия и натрия в потребляемой пище. Ограничение потребления натрия, контроль массы тела или ее снижение, повышение аэробной активности, снижение потребления алкоголя, диеты, богатые калием и содержащие мало натрия (например, DASH), богатые фруктами, овощами и молочными продуктами с низким содержанием жиров, — все эти интервенции оказывают благотворное влияние на АД как в обсуждаемой, так и в других популяциях. Положительное влияние ограничения потребления натрия у темнокожих растет с возрастом; однако средний возраст участников DASH был 44 ± 10 лет. Ограничение потребления натрия и DASH-диета показаны с целью профилактики и лечения АГ, особенно у темнокожих, причем ответ на меньшее потребление натрия растет с возрастом.

1.5.1.3.3. Пожилые латиноамериканцы

Латиноамериканцы являются наибольшей растущей этнической группой в Соединенных Штатах, составляя примерно 15 % популяции и имея показатель роста, который примерно в 4 раза превышает таковой для общей популяции. В связи с этим стратегии, направленные на снижение заболеваемости и смертности, связанных с АГ, в этой популяции представляются важными.

Часто считают, что показатели распространенности АГ, лечения и уровня контроля хуже среди белых и темнокожих латиноамериканцев, чем среди нелатиноамериканцев; тем не менее эти данные спорные. Подобная разница отчасти связана с тем, что латиноамериканцы не являются гомогенной группой в плане генетики, социодемографических показателей и образа жизни. Следовательно, некоторые латиноамериканские субпопуляции характеризуются низким уровнем осведомленности об АГ, ее лечении и контроле АД. Кроме того, в разных подгруппах может отмечаться разная распространенность других факторов сердечно-сосудистого риска и разная частота осложнений. Так, пуэрториканцы характеризуются худшим состоянием здоровья по сравнению с мексиканцами и кубинцами, и в частности стабильно более высокими показателями связанной с АГ смертности, чем другие субпопуляции латиноамериканцев и белых нелатиноамериканцев. Это несоответствие в значительной мере связано с социодемографическими и поведенческими (образ жизни, связанный со здоровьем) факторами. Бедность, языковые проблемы, нехватка образования, особенности питания, повышенная социальная напряженность и высокая распространенность СД и ожирения также вносят свой вклад.

Среди мужчин-мексиканцев в возрасте 60–69 лет распространенность АГ ниже, чем среди белых и черных мужчин-нелатиноамериканцев (рис. 6), а у лиц в возрасте ≥ 70 лет распространенность АГ выше, чем среди белых мужчин-нелатиноамериканцев, но меньше, чем среди темнокожих мужчин-нелатиноамериканцев. Среди женщин-мексиканок в возрасте 60–69 лет распространенность АГ выше, чем среди белых, но ниже, чем среди темнокожих женщин-нелатиноамериканок. Среди женщин-мексиканок в возрасте ≥ 70 лет распространенность АГ соответствует таковой для белых, но ниже, чем для темнокожих женщин-нелатиноамериканок. В NHANES (1999–2004) показатели осведомленности об АГ, частоты назначения лечения и уровня контроля среди мексиканских мужчин в возрасте 50–69 лет составляли соответственно 67,3; 56,1 и 28,4 % и постоянно были меньше, чем среди белых и темнокожих нелатино­американцев (табл. 4). Среди более пожилых (старше 70 лет) женщин-мексиканок распространенность АГ выше, чем среди мужчин этой же возрастной группы. Кроме того, пожилые мексиканские женщины, которые мигрировали в США, имеют более высокий риск развития АГ, чем те, что живут в Мексике. Напротив, пожилые мужчины мексиканского происхождения, которые мигрировали в США, имеют меньший риск, чем те, что живут в Мексике.

Несмотря на то что в популяционных исследованиях часто наблюдают более худшие показатели распространенности АГ, частоты лечения и уровня контроля АД среди латиноамериканцев по сравнению с белыми нелатиноамериканцами, это несоответствие нивелируется, когда первые имеют возможность получать доступные и адекватные медицинские услуги. Пожилые латиноамериканцы достигали такого же контроля АД, как и белые нелатиноамериканцы и темнокожие, и не отмечалось отличий в ответе АД или исходах у лиц старше среднего возраста (65,9 для латиноамериканцев и 68,5 для нелатиноамериканцев). Так, в исследовании INVEST сравнивали 8045 латиноамериканцев с 14 531 нелатиноамериканцем, которые страдали АГ и ИБС и были случайно распределены на группы с тем, чтобы получать лечение в виде антагониста кальция (АК) или b-блокатора и ИАПФ или гидрохлортиазид (ГХТ) по потребности для контроля АД или защиты органов-мишеней. После 61835 пациенто-лет наблюдения и учета поправки на исходные показатели АД у латиноамериканцев отмечали лучший контроль АД (доля лиц с показателями ниже 140/90 мм рт.ст.), чем у белых через 24 месяца. Также в первой группе случилось значительно меньше смертей, нефатальных ИМ и инсультов. Рекомендации по лечению пациентов-латиноамериканцев аналогичны таковым для пожилых пациентов в целом и представлены в разделе 4.

1.5.1.3.4. Пожилые азиаты

Процент американцев азиатского происхождения (Дальний Восток, Юго-Восточная Азия или Индия) в Соединенных Штатах стремительно растет, и сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в этой группе, с вероятно более высокой смертностью от инсульта, чем у белых. Азиаты составляют примерно 5 % населения США; из них 23,8 % — китайцы, 18,3 % — филиппинцы, 16,2 % — индусы, 10,9 % — вьетнамцы, 10,5 % — корейцы и 7,8 % — японцы, а остальные — представители других групп. По данным National Health Interview Survey (2004–2006), филиппинцы (27 %) и японцы (25 %) с большей вероятностью, чем китайцы (17 %) и корейцы (17 %), осведомлены о наличии у них АГ, при общих показателях, сопоставимых с таковыми для белых. По данным NHANES (1999–2004), распространенность АГ у американцев азиатского происхождения была 16,1 %, а аналогичный показатель у белых — 28,5 %. Среди живущих в обществе азиатов со средним возрастом 74 года распространенность АГ, показатель осведомленности и лечения были 51,9; 37,9 и 24,9 % соответственно. Контроль АГ был наихудшим среди самых старых индивидов.

Возможны некоторые отличия в ответе на лечение и побочных эффектах у азиатов американского происхождения и у представителей белой расы. Так, японцы характеризуются большей частотой чувствительности к соли по сравнению с белыми, что, вероятно, связано с большей распространенностью полиморфизма генов ангиотензиногена, a-аддуцина (ADD1) и альдостеронсинтазы. b-блокаторы и АК могут оказывать наиболее выраженный эффект в низких дозах, а ассоциированный с ИАПФ кашель может встречаться чаще, чем у белых. Китайцы могут быть более чувствительны к гипотензивному эффекту пропранолола и к его свойству вызывать брадикардию. Это может быть связано с вариантами генов b1-адренорецепторов. Эплеренон очень эффективно снижает АД у японцев с АГ, в частности у тех, у которых АГ сочетается с низким уровнем ренина плазмы. В исследовании, проведенном в Гонконге, было показано, что у пациентов с АГ гипотензивный ответ на исрадипин был более выражен по сравнению с таковым у белых пациентов с США.

В исследовании Systolic Hypertension in China Trial 3294 пациентов в возрасте ≥ 60 лет (средний возраст — 66 лет) с САД в пределах 160–219 мм рт.ст. и ДАД < 95 мм рт.ст. распределили на группы приема нитрендипина (10–40 мг в день) или плацебо, с добавлением каптоприла (12,5–50,0 мг в день) и/или ГХТ (12,5–50,0 мг в день) для контроля АД. Ступенчатое лечение, которое начинали с нитрендипина, приводило к улучшению прогноза, в частности, у пациентов с СД. Через 2 года межгрупповая разница составила 9,1 мм рт.ст. для САД (95% ДИ: 7,6–10,7 мм рт.ст.) и 3,2 мм рт.ст. для ДАД (95% ДИ: 2,4–4,0 мм рт.ст.). Активное лечение приводило к снижению общей частоты инсультов на 38 % (Р = 0,01), смертности от всех причин — на 39 % (Р = 0,003), сердечно-сосудистой смертности — на 39 % (Р = 0,03), смертности от инсульта — на 58 % (Р = 0,02) и частоты всех смертельных и нефатальных сердечно-сосудистых событий — на 37 % (Р = 0,004). С учетом поправки относительный риск смертельных и нефатальных сердечно-сосудистых событий продолжал снижаться по мере увеличения возраста. Авторы пришли к заключению, что лечение 1000 китайских пациентов в течение 5 лет позволяет предупредить 55 смертей, 39 инсультов или 59 больших сердечно-сосудистых событий. После 5 лет терапии количество пациентов, которых надо лечить, чтобы предотвратить 1 большое сердечно-сосудистое событие, составило 16,9 в исследовании Systolic Hypertension in China Trial и 18,9 — в исследовании Systolic Hypertension in Europe Trial, в котором принимали участие белые европейцы.

1.5.2. Патофизиология артериальной гипертензии у пожилых

1.5.2.1. Аорта и крупные артерии

Существенное, связанное с возрастом повышение распространенности АГ в значительной мере обусловлено структурными и функциональными изменениями артерий, которые отмечаются по мере старения. Крупные сосуды, такие как аорта, становятся менее растяжимыми, и хотя точные механизмы этого процесса не вполне понятны, в их основе лежат структурные изменения средней оболочки (медии), в частности ломкость эластина, отложение коллагена и кальцификация, что приводит к увеличению диаметра сосуда и утолщению комплекса интима-медиа. Кальцинация может развиваться и в интиме (в связи с атеросклерозом), что отличается от аналогичного процесса в медии (артериосклероз), и несмотря на наличие связи между этими процессами, они представляют собой отдельные патологические сущности. Кальцификация аорты, в сочетании с АГ и старением, связана с СД, ГЛЖ (смотрите раздел 1.6.3.2) и ХПП (смотрите раздел 1.6.6). Жесткость артерий не только является следствием структурных изменений сосудистой стенки, но и развивается под воздействием циркулирующих вазоактивных эндотелиальных медиаторов, таких как норадреналин и эндотелин-1. При сравнении пожилых пациентов (68 ± 6 лет) и пациентов молодого возраста (37 ± 9 лет) было показано, что эндотелиальная дисфункция и снижение доступности оксида азота связаны с повышением ригидности артериальной стенки и развитием ИСАГ.

Кроме структурных изменений, на процессы старения сердечно-сосудистой системы влияют другие функциональные нарушения. Повышенная жесткость артериальной стенки приводит к повышению скорости распространения пульсовой волны, что имеет свои функциональные последствия (рис. 7). Одним из них является изменение контура артериального пульса, связанное с более ранним возвратом отраженных волн с периферии к проксимальному отделу аорты. Эти возвратные волны суммируются с антеградными волнами и обусловливают позднее повышение САД, что обозначают термином «индекс аугментации». Поздний пик САД создает дополнительную нагрузку, которую стареющее сердце преодолевает, повышая напряжение стенки левого желудочка. Еще одним функциональным нарушением, связанным со старением, является нарушение потокозависимой дилатации артерий, что прежде всего связано со снижением уровня эндотелиального оксида азота. Снижение потокозависимой дилатации еще в большей мере ограничивает возможность стареющих артерий компенсировать повышение САД, например при интенсивных нагрузках.

В результате этих и других, менее понятных структурных и функциональных изменений артерий, связанных со старением, с возрастом наблюдается постепенное повышение САД, причем последнее сохраняется даже при исключении пациентов с явной АГ. Снижение ДАД у пациентов старшего возраста (смотрите раздел 1.5.1.1) связано со снижением способности ригидной аорты и других объемных артерий расширяться во время систолы и сужаться во время диастолы, для того чтобы повысить ДАД. Таким образом, старение, даже у пациентов с нормальным АД, сопровождается повышением пульсового давления, что оказывает стрессовое действие на артерии. В отличие от молодых пациентов с АГ, у которых повышение АД определяется прежде всего повышением периферического артериального сопротивления, у пациентов старшего возраста изолированное или преимущественное повышение САД связано с повышением жесткости артерий.

В связи с тем что сердце анатомически и функцио­нально связано с сосудами, жесткость последних оказывает очень существенное влияние на структуру и функцию сердца у пожилых пациентов (рис. 7). Умеренное, связанное с возрастом увеличение толщины стенки левого желудочка во время диастолы постоянно выявляют даже у лиц с нормальным АД. Нормализация систолического стресса путем утолщения стенок левого желудочка в комбинации с ­удлинением контрактильной активации в «пожилом» сердце помогает сохранить систолическую функцию. Однако удлинение контрактильной активации приводит к укорочению периода расслабления во время открытия митрального клапана и снижению раннего диастолического наполнения. И напротив, позднее наполнение левого желудочка, вызванное сокращением предсердий, увеличивается с возрастом. Подобное повышение роли предсердий в наполнении левого желудочка, сопровождающееся умеренным увеличением размера левого предсердия, и позволяет сохранять конечный диастолический объем левого желудочка на протяжении определенного возрастного периода. Примечательно, что эти возрастные изменения структуры и функции сердца, включая увеличение толщины стенок левого желудочка, сохранение его систолической функции и снижение раннего диастолического наполнения с увеличением позднего наполнения за счет увеличенного левого предсердия, напоминают изменения, которые наблюдаются при мягкой АГ у молодых пациентов. Подобные изменения также частично объясняют связанное с возрастом повышение распространенности фибрилляции предсердий (смотрите раздел 1.6.4).

Сердечный выброс у пожилых пациентов ниже, а периферическое сосудистое сопротивление — выше, чем у молодых, но постуральное снижение сердечного выброса, ударного объема и давления наполнения левого желудочка в вертикальном положении менее выражены у пожилых пациентов. Кроме того, у пожилых также наблюдается уменьшение объема вен (венозного депо), что приводит к снижению объема крови в нижней части тела в вертикальном положении.

Уплотнение стенки аорты отрицательно сказывается на перфузии миокарда. Поскольку экстракция кислорода из крови, которая снабжает миокард, является очень интенсивной, увеличение снабжения миокарда кислородом достигается лишь посредством интенсификации коронарного кровотока. Ввиду того, что до 80 % крови поступает к миокарду в фазу диастолы, амплитуда центрального аортального ДАД и длительность диастолы являются основными некоронарными детерминантами перфузии миокарда. Минимальные изменения длительности диастолы могут оказывать столь же значительное влияние на коронарный кровоток, как и выраженный стеноз коронарных артерий. По мере повышения ригидности стенки центральных артерий и амплитуды отраженной волны растет САД и пульсовое давление, при этом также повышаются систолический стресс, который испытывает миокард, и потребность последнего в кислороде; одновременно с этим понижается ДАД (а значит, и коронарная перфузия). Подобные изменения сопряженной работы желудочков и сосудов приводят к несоответствию доставки кислорода и потребности в нем, что способствует развитию ишемии миокарда. В неизмененных коронарных сосудах ток крови поддерживается в широких диапазонах перфузионного давления посредством механизма ауторегуляции (при снижении перфузионного давления расширение сосудов обеспечивает сохранение кровотока). При ГЛЖ и других состояниях, ассоциированных с повышенной потребностью миокарда в кислороде (например, при повышенном САД, тахикардии), происходит повышение коронарного кровотока, с тем чтобы покрыть растущие потребности. При выбросе крови из левого желудочка в ригидную аорту САД, а значит, и потребность миокарда в кислороде повышаются, в то время как ДАД снижается, но кровоток по коронарным артериям также повышается с тем, чтобы поддерживать сократительную функцию. Повышенная жесткость аорты приводит к снижению резерва коронарного кровотока, и в моменты интенсификации сокращений миокарда нарушается эндокардиальный кровоток, что приводит к субэндокардиальной ишемии. Эти нежелательные изменения усиливаются при стенозе коронарных артерий или при снижении ДАД. У пациентов со стабильной стенокардией отмечается обратная взаимосвязь между жесткостью аорты и коронарным кровотоком.

Несмотря на то что в индустриальных обществах повышение жесткости артерий и САД считают неизбежным изменением, связанными со старением, накапливается все больше данных о том, что эти «нормальные» возрастные изменения значительно менее выражены в популяциях, которые не подвержены воздействию ряда факторов, связанных с образом жизни: чрезмерное потребление соли, высококалорийная диета, низкий уровень физической активности и высокая распространенность ожирения. Например, в популяциях с привычно низким потреблением натрия по мере старения отмечают менее выраженное повышение плотности стенки артерий, чем в популяциях с высоким уровнем потребления натрия. Улучшение растяжимости артерий отмечали на фоне диеты с низким содержанием натрия. Кроме того, растяжимость артерий и способность к потокозависимой вазодилатации выше у пожилых тренированных атлетов по сравнению с подобными, но физически неактивными людьми того же возраста. У лиц среднего и пожилого возраста, которые в течение нескольких лет добровольно соблюдали диету с пониженной примерно на 30 % калорийностью, отмечали менее атерогенный липидный профиль, меньшую толщину стенки сонных артерий, значительно более низкие показатели АД и лучшее диастолическое наполнение левого желудочка по сравнению с лицами, которые придерживались обычного режима питания. Поэтому вполне возможно, что связанное с возрастом очень существенное повышение САД и частоты АГ в развитых странах, и в частности в США, может быть значительно снижено, если вести более здоровый образ жизни.

1.5.2.2. Нарушение автономной регуляции

Связанное с возрастом снижение барорефлекторной функции и усугубление венозной недостаточности вносят свой вклад в высокую распространенность ортостатической гипотензии у пожилых; последняя связана с риском развития сердечно-сосудистых событий, падений и синкопальных состояний. Напротив, ортостатическая гипертензия, при которой изменение позы приводит к повышению АД, широко распространена среди пациентов пожилого возраста. Это состояние представляет собой ортостатическую дисрегуляцию АД, связанную со старением. Ортостатическое повышение САД может превышать 20 мм рт.ст. По сравнению с другими пациентами старшей возрастной группы с АГ и ортостатической гипотензией (или без нее), эти пациенты обычно старше, у них чаще имеет место ГЛЖ, ИБС и бессимптомная цереброваскулярная патология на магнитно-резонансных томограммах (МРТ). Ортостатическое повышение АД можно предупредить посредством блокады a-адренергических рецепторов, что указывает на вероятную ключевую роль a-адренергической активности в патогенезе данного состояния.

Однако нейрогормональные показатели плазмы крови у пожилых пациентов с АГ соответствуют таковым у нормотензивных индивидов пожилого возраста. С возрастом наблюдается повышение уровня норадреналина в плазме, причем более высокие показатели отмечают у пациентов с нормотензией. Считают, что повышение уровня плазменного норадреналина с возрастом является компенсаторным механизмом, направленным на преодоление сниженной чувствительности b-адренорецепторов, связанной со старением. Напротив, с возрастом уменьшается активность ренина плазмы: этот показатель ниже у пожилых по сравнению с молодыми пациентами с АГ; данный процесс связывают с влиянием возрастного нефросклероза на юкстагломерулярный аппарат. Поэтому АГ у пожилых пациентов ассоциирована с низким уровнем ренина в плазме крови. Также с возрастом уменьшается уровень альдостерона плазмы крови, что влечет за собой повышенный риск развития гиперкалиемии, в особенности в сочетании с возрастным снижением СКФ.

1.5.2.3. Функция почек и катионный баланс

В возрасте от 30 до 85 лет объем почечной ткани, в частности кортикального слоя, уменьшается на 20–25 %. Стареющая почка характеризуется прогрессирующим склерозом клубочков и интерстициальным фиброзом, что приводит к снижению СКФ и других гомеостатических почечных механизмов.

Связанное с возрастом снижение количества Na⁺/K⁺-АТФаз на поверхностях клеточных мембран также может вносить свой вклад в развитие АГ у пожилых, поскольку это приводит к повышению концентрации натрия внутри клетки, снижению натрий-кальциевого обмена и повышению содержания кальция внутри клетки, а значит, и сосудистого сопротивления. Снижение выведения кальция из внутриклеточного пространства, обусловленное сниженной активностью Ca²⁺-АТФазы, аналогичным образом может приводить к повышению содержания кальция в клетке и сосудистого сопротивления. Латентное увеличение объема у пожилых людей приводит к подавлению активности ренина и снижению уровня альдостерона плазмы.

У пожилых пациентов с нелеченой ИСАГ также нарушена почечная гемодинамика. Меньшие показатели СКФ и эффективного почечного плазмотока наблюдаются у пожилых пациентов с ИМТ ≥ 26,5 кг/м². У пожилых пульсовое давление обратно пропорционально связано с СКФ, что наводит на мысль о том, что повышенная жесткость артерий ускоряет связанное с возрастом снижение СКФ и почечного тока плазмы; это, по всей видимости, является отражением повышенной прегломерулярной резистентности.

У пожилых пациентов с нелеченой ИСАГ повышение САД связывали с большим риском снижения почечной функции; при этом показатели ДАД, пульсового и среднего АД не связаны со снижением функции почек. Таким образом, повышенное САД и пульсовое давление являются сильными факторами риска снижения функции почек у лиц пожилого возраста с ИСАГ. Поскольку сопротивление почечных артерий очень низкое, высокая интенсивность потока и низкая сопротивляемость последнему подвергают мелкие сосуды воздействию значительных колебаний давления, которые по мере старения могут повышаться в 4 раза. Интенсивный ток и пульсовое давление приводят к повреждению микрососудов, что вносит свой вклад в развитие ХПП.

1.5.2.3.1. Натрий

Механизмы, которые лежат в основе гипертензивной реакции на высокое потребление соли и чувствительности организма к ней, являются предметом споров. В ранних исследованиях указывали на центральную роль почек в контроле АД, как и на взаимосвязь между изменениями АД и способностью почек изменять объем жидкости посредством повышения натрийуреза или давления натрийуреза (pressure natriuresis). Чувствительность организма к соли, которая отражается в повышении АД при положительном солевом балансе, имеет место у лиц с ожирением и у пожилых. Низкая натрийуретическая активность у чувствительных к соли индивидуумов приводит к стимуляции РААС; таким образом, это наблюдение, наряду с сосудосуживающим эффектом эндотелина, угнетением NO-зависимой регуляции почечного кровотока, натрийурезом и повышением активности симпатического отдела нервной системы, позволяет объяснить взаимосвязь между чувствительностью к натрию, ожирением, старением и АГ. Способность почек выводить натрий при его высоком поступлении ухудшается по мере старения, что приводит к повышению АД. Повышенная фракционная реабсорбция натрия в проксимальных отделах канальцев нефрона у пожилых вносит свой вклад в развитие тенденции к расширению натриевого пространства, что приводит к зависимости АД от соли и в конце концов — к перегрузке жидкостью (объемом). Существует значительная позитивная связь между суточной экскрецией натрия, Na⁺/K⁺-соотношением в моче и САД. Взаимосвязь между экскрецией натрия и САД более сильная у пожилых пациентов по сравнению с молодыми, что, вероятно, отражает более длительное воздействие натрия в течение жизни или сниженную способность выводить это вещество.

Хроническое потребление пищи с высоким содержанием натрия у пожилых пациентов с АГ связано с повышением АД, причем в большей мере САД, чем ДАД. Умеренное ограничение потребления натрия у пожилых пациентов с АГ приводит к значительному снижению САД.

Повышение с возрастом чувствительности к соли отчасти связано со снижением способности организма выводить излишек натрия вследствие ухудшения работы почек и уменьшения продукции натрий­уретических веществ, таких как простагландин Е2 и дофамин. Недостаточность ингибитора натриевой помпы (маринобуфагенин) у пожилых, возможно, играет некоторую роль в повышении чувствительности к соли по мере старения. Повышение АД по мере увеличения солевой нагрузки наиболее выражено при ИСАГ, что, возможно, модулируется ангиотензиновым генотипом. Кроме того, у пациентов пожилого возраста с АГ и ИБС повышенный риск связывали с полиморфизмом белка a-аддуцина, который входит в состав цитоскелета. Этот полиморфизм отражается на обмене натрия в почках, регуляции АД, влияет на эластические свойства артерий и частоту АГ и ишемического инсульта у женщин пожилого возраста.

1.5.2.3.2. Калий

Экскреция калия у здоровых пожилых индивидуумов ограниченна. Уменьшение объема почечной ткани по мере старения, которое, в частности, сопровождается снижением числа канальцев, приводит к уменьшению количества транспортных путей для экскреции калия. С возрастом также уменьшается уровень альдостерона. В связи с этим пожилые пациенты с АГ более склонны к индуцированной гиперкалиемии.

1.5.3. Вторичные причины гипертензии, которые имеют значение у пожилых

1.5.3.1. Стеноз почечных артерий

C демографической точки зрения пациенты со стенозом почечных артерий (СПА) обычно старше и страдают более тяжелой сопутствующей патологией. Частота СПА растет с возрастом, причем это состояние является фактором риска развития низкой функции почек (почечной недостаточности). Несмотря на это, доказательные данные в отношении эффективного скрининга на предмет наличия данной патологии и стратегий ее лечения очень скудны.

СПА развивается в остиальных сегментах от близлежащей аортальной бляшки. Гемодинамически значимый СПА определяют как сужение почечной артерии более чем на 70 %, которое приводит к значительному снижению почечного кровотока и интрагломерулярного давления, активации РААС с повышением АД, уменьшению размеров почки. Повышение уровня ангиотензина-II (АІІ) в плазме крови приводит к вазоконстрикции. Основная роль АІІ заключается в поддержании перфузионного давления в клубочках посредством сужения эфферентных артериол и повышения системного АД. Повышение содержания АІІ в почках вследствие влияния на проксимальные канальцы также сопровождается транзиторной задержкой натрия, кульминацией чего является найтрийурез, повышение АД и восстановление натриевого баланса. Считают, что при двухстороннем СПА основным механизмом развития АГ является увеличение объема жидкости.

На основании результатов аутопсий сообщается, что СПА встречается у 4–50 % людей, причем распространенность растет с возрастом.

В популяционном исследовании, в котором принимали участие лица старше 65 лет (средний возраст 77,2 года) без диагностированной патологии почек, СПА (сужение просвета артерии более чем на 60 % по данным ультразвукового исследования) выявили у 6,8 %. Пациенты пожилого возраста с системной патологией периферических артерий (ППА) страдают СПА в 35–50 % случаев. Сообщается, что при исследовании артериальных сосудов обеих почек у пациентов старше 75 лет, страдающих ППА, СПА выявляли у 87 %.

При ангиографии СПА выявляли у 38 % пациентов с аневризмой аорты, у 33 % — при ППА, у 39 % — с окклюзионным поражением артерий нижних конечностей.

Функциональная значимость СПА у пациентов пожилого возраста не вполне ясна. У пожилых пациентов (средний возраст 73,2 ± 8,1 года, средняя СКФ 51,2 мл/мин/1,73 м²), которым проводили неургентную коронарную ангиографию и скрининг на предмет наличия СПА, и у пациентов с более чем 50% СПА, которых направляли на радионуклидную ренографию, сниженную перфузию почек отмечали в более чем половине случаев. Из них у 13 % отмечали дискордантность с ангиографическими находками и лишь у 9 % каптоприловый тест был положительным (что свидетельствует о выраженном, то есть более 70 %, одностороннем СПА). Таким образом, наличие анатомического СПА не всегда коррелирует с результатом каптоприлового теста. До сих пор не ясно, является ли радионуклидная ренография в этой популяции пациентов низкочувствительным функциональным тестом или эти стенотические поражения функционально незначимы.

Изучали значимость СПА, случайно выявленного при неургентной ангиографии. Всем пациентам с более чем 50% СПА проводили радиоизотопную ренографию, и затем все пациенты получали лечение со стентированием или без, в зависимости от рекомендаций их лечащих врачей — нефролога и/или кардиолога. Из 140 пациентов 67 (48 %) провели стентирование, в большинстве случаев для сохранения функции почки (70,1 %) и/или по причине резистентной гипертензии (53,7 %). Пациенты, которым провели стентирование, были моложе, имели более высокие показатели САД и более выраженный СПА. После завершения периода наблюдения (в среднем 943 дня) не было отмечено межгрупповых различий в скорости снижения СКФ; наличие цереброваскулярной патологии было единственным фактором, который ассоциировали с плохим исходом. Хотя не было получено доказательных данных в отношении положительного или отрицательного влияния стентирования, значение этой патологической находки и наиболее эффективные методы ее лечения до сих пор остаются невыясненными. В исследовании ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions) с участием 806 пациентов выявили значимые риски, но не получили доказательных данных, поддерживающих весомую клиническую пользу реваскуляризации у пациентов с атеросклеротическим СПА. Дополнительная информация ожидается по завершении продолжающегося исследования CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions), целью которого является уточнение вопроса о том, снижает ли стентирование при атеросклеротическом СПА риск развития сердечно-сосудистых и/или почечных событий (www.coralclinicaltrial.org). Знания о естественном течении атеросклеротического СПА у пожилых ограниченны, что связано с вариабельностью исследуемых когорт и/или возможными искажениями, связанными с отбором пациентов и последующим наблюдением за ними. Данные о прогрессировании СПА были представлены в Cardiovascular Health Study, в котором во время периода наблюдения пожилым пациентам проводили УЗИ почек (средний возраст 82,8 ± 3,4 года). В целом изменения в течении реноваскулярного заболевания наблюдали у 14 % (из 235 обследованных), причем прогрессирование заболевания до выраженного СПА отмечали лишь в 4 % случаев. Такие факторы, как повышение ДАД с течением времени и уменьшение размера почки, были сильно связаны с развитием «нового» (то есть инцидентного) реноваскулярного заболевания, но не превалентного, т.е. ранее диагностированного. Это было первое проспективное популяционное исследование по оценке впервые развившейся реноваскулярной патологии и прогрессирования уже имеющейся патологии у пожилых американцев. В отличие от прежних сообщений у участников данного исследования частота АГ была низкой, частота развития выраженного СПА в течение 1 года составила 1,3 %, прогрессирование до выраженного СПА отмечали с частотой 0,5 % в год; при этом в течение 8 лет не было зафиксировано ни одного случая прогрессирования выраженного СПА до полной окклюзии артерии.

Риски, связанные со СПА, обусловлены как прогрессивным ухудшением функции почек, так и ускорением развития ССЗ, повышением заболеваемости и смертности. В недавних исследованиях еще раз подчеркивали прогностическую значимость клинических показателей, таких как возраст, наличие симптомной сосудистой патологии, гиперхолестеринемии, шумов сосудистого генеза при аускультации живота, которые являются наиболее мощными предикторами по крайней мере 50 % СПА. Дополнительным фактором является наличие АГ, для конт­роля которой необходимо применять ≥ 3 препаратов, при этом удается достичь контроля лишь существенных скачков АД, а через 4–6 месяцев дозу препаратов приходится повышать или добавлять препараты. Еще одним фактором является фульминантный отек легких, который развивается при пиковых подъемах АД. Признаком наличия двухстороннего СПА может быть повышение уровня креатинина > 50 % в течение первого месяца после начала терапии ингибиторами РААС. Такое повышение уровня креатинина может сочетаться с гиперкалиемией. Если при обследовании не выявляют признаков СПА, то следует думать о интраренальной ишемии. Антигипертензивная терапия, в частности блокаторами РААС, может приводить к недостаточной перфузии почки и утрате функции. Это особенно касается пациентов с двухсторонним СПА или с единственной почкой.

1.5.3.2. Обструктивное апноэ во сне (ОАС)

Примерно 30 % взрослых с АГ страдают ОАС, и распространенность этого состояния удваивается каждые последующие 10 лет жизни у лиц обоих полов. ОАС связана с высокой распространенностью изолированной диастолической гипертензии; более того, существует сильная связь между заболеваемостью комбинированной систолической и диастолической АГ и ОАС у пациентов в возрасте < 60 лет (но не у более пожилых). Таким образом, пожилые пациенты с ОАС менее склонны к ассоциированному развитию АГ, чем более молодые пациенты. С другой стороны, эти данные могут быть искаженными, что связано с выжившими при этом угрожающем жизни расстройстве. Примечательно, что в популяционном исследовании, в котором изучали риск развития инсульта у лиц в возрасте 70–100 лет, показали, что ОАС независимо связано с повышенным риском развития инсульта (ОР с учетом поправки — 2,52) в течение 6 лет.

1.5.3.3. Первичный альдостеронизм

Несмотря на то что это заболевание в основном встречается у молодых, сообщалось о редких случаях развития данной патологии у пожилых. Распространенность первичного альдостеронизма (ПА) варьирует от 1 до 11 %, и этот показатель увеличивается по мере роста тяжести АГ. По данным поперечных срезовых и проспективных исследований, ПА отмечают у > 10 % пациентов с АГ, причем примерно 70 % случаев обусловлены аденомой надпочечников. Как правило, аденома является односторонней и формируется из клеток клубочкового слоя коры надпочечников. Реже причиной ПА является карцинома надпочечников или их гиперплазия. Последняя более распространена среди пожилых мужчин, при этом оба надпочечника гиперактивны без наличия аденомы. Думать о наличии данной патологии следует у лиц с АГ и персистирующей гипокалиемией; верифицирует диагноз выявление повышенного уровня альдостерона и низкой активности ренина плазмы, не обусловленной приемом препаратов, влияющих на РААС (ИАПФ, БРА, b-блокаторы и даже тиазидные диуретики).

При наличии альдостеронпродуцирующей опухоли надпочечника (что определяют в образцах крови из надпочечниковых вен) рекомендуется лапароскопическая адреналэктомия. После удаления аденомы АД снижается у всех пациентов, причем полная ремиссия наблюдается у 50–70 %. Однако при гиперплазии надпочечников у 70 % пациентов гипертензия сохраняется даже после билатеральной адреналэктомии, поэтому в таких случаях хирургическое лечение не рекомендуется. Таким пациентам назначают антагонисты рецепторов минералокортикоидов (раздел 4.2.2.1.1.2).

1.5.3.4. Тиреоидный статус и гипертензия

По мере старения изменения тиреоидного гомео­стаза взаимодействуют с сердечно-сосудистыми факторами и отрицательно влияют на АД. В исследовании 688 пациентов (в возрасте от 15 до 70 лет) с АГ у 3,8 % диагностировали ранее не распознанный гипертиреоз, а у 3,6 % — гипотиреоз.

1.5.3.4.1. Гипертиреоз и АД

Лишь в относительно небольшом количестве исследований изучали изменения АД при гипертиреозе у пожилых. Несмотря на то что распространенность АГ растет с возрастом, ни в одном исследовании не сообщалось об изменении показателя распространенности АГ на фоне гипертиреоза. Распространенность субклинического гипертиреоза, который определяют как снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальном уровне тиреоидных гормонов, среди лиц старше 60 лет оценивают в 1–5 %. Вопрос о связи между риском развития АГ и субклиническим гипертиреозом остается спорным. В одном исследовании (4087 пациентов из Германии, средний возраст 49 лет — от 35 до 63) не выявили связи между сниженным уровнем ТТГ и АГ, хотя отметили тенденцию к повышению пульсового давления с возрастом, независимо от уровня ТТГ. Еще в одном исследовании (2033 пациента в возрасте от 17 до 89 лет) показали большую распространенность АГ у пациентов с субклиническим гипертиреозом по сравнению с эутиреоидными индивидуумами. Вероятно, что включение пожилых пациентов в это исследование привело к повышению статистической силы для выявления связи.

1.5.3.4.2. Гипотиреоз и АД

Частота субклинического гипотиреоза определенно растет с возрастом: в исследовании с участием 3607 японцев (в возрасте от 17 до 89 лет) показали, что у 14,6 % лиц в возрасте от 70 до 80 лет и у 20,1 % лиц старше 80 лет отмечается повышение уровня ТТГ при нормальном уровне свободного Т₃ и Т₄. В этом исследовании не выявили связи между субклиническим гипотиреозом и АД.

В других исследованиях гипотиреоз связывали с диастолической АГ, причем АД могло нормализоваться на фоне терапии тироксином. Частота гипертензии увеличивалась с возрастом как у эутиреоидных, так и у гипотиреоидных женщин с тиреоидитом, но у гипотиреоидных пациентов отмечали значительно более высокое ДАД на 5-й и 6-й декадах жизни по сравнению с эутиреоидной контрольной группой. У пациентов, у которых был достигнут терапевтический уровень L-тироксина на фоне заместительной терапии (13 из 14), также наблюдали снижение АД (157 ± 5/99 ± 6 мм рт.ст. против 143 ± 3/90 ± 3 мм рт.ст.). В исследовании субъектов, которые не получали лечение в связи с АГ или заболеванием щитовидной железы (средний возраст 56 ± 14 лет, от 29 до 89 лет), показали взаимосвязь между уровнем САД, ДАД и повышением уровня ТТГ в пределах нормальных значений последнего. В другом исследовании (4140 участников были старше 70 лет) обнаружили незначительное, но достоверное повышение САД (примерно на 2 мм рт.ст.) и ДАД (примерно на 1,5 мм рт.ст.) при повышении уровня ТТГ, который оставался в пределах референтного диапазона. Примечательно, что у мужчин старше 70 лет с повышенным уровнем ТТГ не наблюдали повышения САД, хотя повышение ДАД имело место.

Исследования, проведенные в пунктах оказания первичной помощи (семейные врачи), дали различные результаты. В исследовании женщин в постменопаузе в возрасте старше 50 лет 45,4 % страдали АГ, а 10,9 % имели гипотиреоз. АГ коррелировала с наличием сахарного диабета и применением НПВС, не наблюдали взаимосвязи с леченым и нелеченым гипотиреозом и АГ. В исследовании пациентов, направленных на лечение в академическую гериатрическую клинику, повышение уровня ТТГ выявили у 122 пациентов; при сравнении с пациентами того же возраста у пациентов с гипотиреозом показатели САД и ДАД существенно не отличались, а линейный регрессивный анализ уровня ТТГ и ДАД не выявил наличия связи между этими показателями.

Несмотря на то что сниженные уровни Т₃/Т₄ и повышенный уровень ТТГ, по-видимому, ассоциированы с повышением ДАД, этот эффект может притупляться у очень старых пациентов. На фоне терапии явного гипотиреоза ДАД может снизиться до нормального. Однако, как сообщается в литературе, бессимптомный, субклинический гипотиреоз не характеризуется стабильной, клинически значимой связью с АГ, особенно у пациентов старшего возраста.

1.5.3.5. Образ жизни, вещества и препараты, которые влияют на АД

1.5.3.5.1. Табак

Потребление табака — это наиболее частая модифицируемая причина смерти и заболеваемости в нашем обществе; 4,5 миллиона взрослых в возрасте старше 65 лет курят сигареты. Существуют сложные взаимосвязи АГ и курения, в результате чего повышается риск развития ССЗ, ППА, цереброваскулярных заболеваний и заболеваний почек при любом уровне АД. Курение усиливает сосудистое повреждение посредством повышения симпатического тонуса, агрегации и реактивности тромбоцитов, продукции свободных радикалов, повреждения эндотелия и скачков АД. Курение приводит к повышению САД, особенно у лиц старше 60 лет, а отказ от курения — к снижению САД. Эти гемодинамические изменения отчасти обусловлены изменением активности симпатической нервной системы. Пожилые пациенты подвержены влиянию этих факторов на протяжении более длительного периода времени, они обладают меньшей способностью приспосабливаться к ним по сравнению с более молодыми пациентами, что в конечном итоге приводит к повышению частоты сердечно-сосудистых событий при наличии любых факторов риска.

ИБС — наиболее частая причина смерти лиц, страдающих АГ, встречается в 2–3 раза чаще у лиц с АГ по сравнению с нормотензивными индивидами, причем курение дополнительно увеличивает этот риск в 2–3 раза. Каждые 10 сигарет, выкуренных на протяжении дня, приводят к повышению смертности от сердечно-сосудистой патологии на 18 % для мужчин и на 31 % для женщин. В китайском исследовании с участием пациентов старше 60 лет (средний возраст 67 лет), за которыми наблюдали в среднем 3 года, показали, что курение и САД были связаны с более высоким риском развития инсульта. Выкуривание от 10 до 20 или более 20 сигарет в день приводит примерно к 2-кратному повышению риска развития инсульта (ОР — 1,78 и 2,23 соответственно). При сравнении умеренных курильщиков (10–20 сигарет в день) и заядлых курильщиков (более 20 сигарет в день) с теми лицами, которые никогда не курили, ОР развития фатального инсульта составило 2,66. Выкуривание более 20 сигарет в день также повышает риск смерти от любых причин, смерти от не сердечно-сосудистых причин, смерти от злокачественных ново­образований (ОР — 2,04; 4,66 и 4,74 соответственно).

1.5.3.5.2. Алкоголь

Было высказано мнение о нескольких механизмах, посредством которых потребление алкоголя приводит к повышению АД, но нет данных о том, что они отличаются у пожилых. Медиаторы этой связи следующие: нейрогормональные (симпатическая нервная система, эндотелин, РААС, инсулин и инсулинорезистентность, кортикотропин или кортизол), ингибиция вазорелаксирующих субстанций (оксид азота), истощение запасов кальция, магния, повышение внутриклеточной концентрации кальция или других электролитов в гладкомышечных клетках сосудов и повышение плазменного уровня ацетальдегида. Потребление алкоголя, особенно без еды, сильно связано с АГ. Не установлено различий в риске при употреблении пива, вина и других спиртных напитков.

1.5.3.5.3. Кофеин и кофе

В связи с увеличением доли жировой ткани по сравнению с сухой массой у пожилых и с тем, что кофеин распределяется лишь в «сухой» ткани, введение одинаковой дозы кофеина (миллиграмм на кило­грамм общей массы тела) у пожилых лиц приводит к более высокой плазменной и тканевой концентрации последнего по сравнению с молодыми индивидами. Метаболизм и физиологические ответы на кофеин аналогичны у пожилых и молодых людей, но существуют ограниченные доказательства того, что ответ некоторых систем организма пожилых на кофеин в дозе 200–300 мг может быть значительно более выраженным. В одном небольшом исследовании сообщали о повышении среднесуточного САД на 4,8 мм рт.ст. (P = 0,03) и ДАД на 3,0 мм рт.ст. (P = 0,010) у пожилых людей, которые пьют кофе, по сравнению с теми, кто не употребляет этот напиток. Эти данные позволяют предположить, что ограничение потребления кофе может быть полезным для некоторых индивидов с АГ.

1.5.3.5.4. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)

НПВС, в частности ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), часто используются с целью обезболивания и подавления воспаления, хотя у пожилых лиц с АГ их применение сопряжено с побочными эффектами. В сущности, НПВС отрицательно влияют на контроль АГ у пожилых, поскольку те, кто принимает НПВС, имеют более высокие цифры САД по сравнению с теми, кто их не принимает, причем это нельзя объяснить возрастом, массой тела, типом и дозой антигипертензивного препарата. Среди лиц старше 65 лет применение НПВС приводило к повышению риска инициации антигипертензивной терапии. При сравнении с теми, кто не принимает НПВС, низкие дозы НПВС повышали риск в 1,55 раза, средние — в 1,64 раза и высокие — в 1,82 раза. По результатам метанализа сообщается, что НПВС повышают среднее АД в положении лежа на 5,0 мм рт.ст. (95% ДИ от 1,2 до 8,7 мм рт.ст.). Не все препараты группы НПВС оказывают одинаковое влияние на АД. Рофекоксиб в значительно большей мере повышает САД по сравнению с целекоксибом. Пироксикам, видимо, приводит к более значимому повышению АД (6,2 мм рт.ст.) по сравнению с сулиндаком и аспирином.

Существует несколько механизмов, посредством которых НПВС могут вызывать повышение АД. Применение НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 влияет на процесс синтеза простагландинов: это приводит не только к подавлению воспаления, но и к почечным побочным эффектам. В условиях физиологического стресса почечная функция становится зависимой от простагландинов, а применение НПВС может приводить к острому нарушению функции почек, в частности задержке натрия, снижению СКФ, отекам, гиперкалиемии и/или папиллярному некрозу и АГ.

НПВС также могут играть роль в повышении сосудистой сопротивляемости посредством интенсификации синтеза ET-1 и/или нарушения метаболизма арахидоновой кислоты. НПВС также влияют на контроль АД у пожилых посредством частичного подавления антигипертензивных эффектов диуретиков, антагонистов b-рецепторов, ИАФП и БРА, но не АК. НПВС в большей мере противодействуют антигипертензивным эффектам b-блокаторов, чем вазодилататоров и диуретиков. Влияние НПВС на эффекты антигипертензивных препаратов различно для отдельных препаратов НПВС и их доз.

Необходимо с осторожностью назначать НПВС пожилым пациентам с АГ. При этом необходим тщательный мониторинг АД, массы тела, задержки жидкости и функции почек. При необходимости может понадобиться назначение антигипертензивного препарата другого класса или повышение дозы уже назначенного средства; при этом доза НПВС должна быть настолько низкой, насколько это возможно.

1.5.3.5.5. Глюкокортикоиды

АГ, вызванная глюкокортикоидами, чаще встречается у пациентов пожилого возраста, чем у молодых. Пероральные глюкокортикоиды могут повышать САД до 15 мм рт.ст. на протяжении 24 часов. Минералокортикоиды и другие соединения, такие как ликорис и карбеноксолон, которые угнетают фермент 11-b-гидроксистероиддегидрогеназу, повышают уровень натрия и объем циркулирующей крови, вызывают гиперкалиемию и метаболический алкалоз, угнетают ренин плазмы и AII.

Потенциальные осложнения, связанные с применением кортикостероидов у пожилых пациентов (средний возраст 67 лет), страдающих болезнью Крона, включают: высокий риск повышения АД более 160/90 мм рт.ст. (ОР — 1,46, 95% ДИ — 1,09–1,95). Анализ данных пациентов, стратифицированный по возрастным показателям, показал схожий риск развития осложнений как для пациентов старше 65 лет, так и для более молодых.

1.5.3.5.6. Половые гормоны

Влияние терапии эстрадилом на САД у здоровых женщин в постменопаузе значительно отличается в разном возрасте, что предполагает повышение САД у более молодых женщин в постменопаузе и обратный эффект у более старших женщин в постменопаузе (раздел 1.5.1.3.2).

В когорте мужчин в возрасте от 60 до 80 лет, не страдающих сахарным диабетом, ожирением, не курящих и не получающих лечение в связи с АГ, с возрастом уровень тестостерона уменьшался у нормотензивных индивидуумов, у лиц, получавших лечение в связи с повышенным САД и ДАД, и у лиц с ИСАГ. Уровень тестостерона был значительно ниже у тех мужчин, которые получали антигипертензивную терапию (–15 %) и ИСАГ (–21 %), по сравнению с нормотензивными индивидами (P < 0,05). При учете поправки на индекс массы тела значительная разница в плазменных уровнях тестостерона у мужчин с ИСАГ и нормотензивных индивидов подтвердилась, но не между мужчинами, которые получали антигипертензивную терапию, и нормотензивными. Результаты множественного регрессионного анализа подтвердили наличие сильной связи между уровнем тестостерона и САД во всех трех группах, причем значительную связь между уровнем тестостерона и ДАД наблюдали только у мужчин с нормотензией. Несмотря на то что вопрос требует дальнейшего изучения, полученные данные позволяют предполагать, что у пожилых мужчин с ИСАГ сниженный уровень тестостерона может вносить свой вклад в повышение жесткости артерий, характерной для этих пациентов. Однако доступные на сегодня данные не подтверждают значительного влияния заместительной терапии тестостероном на АД. Связь между уровнем тестостерона плазмы, заместительной терапией этим гормоном и АД и другими клиническими исходами у пожилых мужчин в настоящее время изучают в крупном рандомизированном исследовании, которое проводят National Institutes of Health’s National Institute on Aging.

1.5.3.5.7. Кальций и витамины D и С          

Изучали влияние кальция и витамина D на АД и частоту АГ у женщин в постменопаузе; применение кальция в сочетании с витамином D₃ не приводило к снижению АД, равно как и риска развития АГ на протяжении 7-летнего периода наблюдения. В других исследованиях сообщали о том, что высокие дозы аскорбиновой кислоты у пожилых могут оказывать умеренное влияние на снижение высокого САД. Чем выше было исходное АД, тем более выраженное его снижение отмечали при потреблении витамина С.

1.6. Влияние гипертензии на органы-мишени у пожилых

1.6.1. Цереброваскулярные заболевания и когнитивные нарушения

АГ у пожилых является фактором риска как ишемического инсульта, так и геморрагического. ИСАГ — важный компонент связанного с АД риска развития инсульта. Сила связи между уровнем АД и инсультом уменьшается с возрастом. Но в связи с повышением риска заболеваемости и смертности от инсульта по мере старения (рис. 8) и существующими доказательствами пользы антигипертензивной терапии АГ остается наиболее значимым фактором в плане риска инсульта у пожилых.

Благоприятное влияние снижения АД на риск инсульта было показано в исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), в котором сравнивали влияние активного лечения ИСАГ хлорталидоном в виде монотерапии или в сочетании с атенололом или резерпином (и нифедипином как препаратом третьей линии) и плацебо (ОР — 0,64; 95% ДИ — 0,50–0,82; P = 0,003) на частоту фатального и нефатального инсульта на фоне проведения активного лечения в течение 5 лет. Среди пациентов, получавших активное лечение, отмечали снижение частоты как ишемических, так и геморрагических инсультов на 37 и 54 % соответственно. В исследовании PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) было показано, что 4-летняя терапия периндоприлом в сочетании с индапамидом приводила к значительному снижению частоты ишемического (24 %, от 10 до 35 %) и геморрагического инсульта (50 %, от 26 % до 87 %) по сравнению с плацебо. Результаты исследования Syst-Eur с участием пациентов с ИСАГ (средний возраст 70,2 года) подтвердили эффективность профилактики инсульта посредством контроля АД нитрендипином с возможным добавлением эналаприла, ГХТ или обоих этих препаратов. Это исследование остановили через 2 года вместо запланированных 5, так как среди лиц, получавших терапию, отмечали снижение показателя общей частоты инсульта на 42 % (Р < 0,003). Большое число этих пациентов затем включили в 4-летнее открытое исследование, в котором изучали влияние раннего или отсроченного лечения на риск инсульта. Пациентам, которые ранее получали плацебо, назначали лечение (группа отсроченного лечения). Пациенты, которые ранее получали активное лечение, продолжали его (группа раннего лечения). В последней отмечали более выраженный защитный эффект лечения по сравнению с первой, со снижением частоты инсульта на 28 % (P = 0,01). Эти данные подтверждают предположение о том, что раннее антигипертензивное лечение связано с более благоприятными исходами. В исследовании LIFE (Losartan Intervention For End-point Reduction) было показано снижение общего риска инсульта в группе лозартана по сравнению с атенололом на 25 %, несмотря на одинаковое снижение офисного АД в обеих группах.

Возраст пациентов в упомянутых выше исследованиях соответствовал в основном периоду «ранней старости». В исследовании HYVET пациенты в возрасте «поздней старости» (80 лет и более с повышенным САД) были рандомизированы к получению индапамида с добавлением периндоприла при необходимости или плацебо; затем за ними наблюдали в течение 2 лет. В группе пациентов, получавших индапамид, отмечали 30% снижение риска фатального и нефатального инсульта (P = 0,06). И хотя антигипертензивная терапия эффективна в плане снижения частоты инсульта у пожилых пациентов, в некоторых работах высказывалось предположение о том, что эта польза может быть перевешена повышением смертности среди лиц, получающих лечение. Тем не менее в исследовании HYVET сообщали о 21% снижении риска (95% ДИ — 4–35 %; P = 0,02) смерти от всех причин среди лиц, получавших индапамид.

На сегодняшний день, по данным большинства исследований, снижение частоты инсультов представляется связанным со снижением АД. Так, снижение САД на 10 мм рт.ст. ассоциировано с 20–30% снижением частоты инсульта у лиц старше 70 лет. Более того, польза растет при более значительном снижении АД. Остается неясным вопрос о том, связана ли эта польза только лишь со снижением АД или имеется дополнительный положительный эффект, связанный с применением препаратов отдельных классов. Однако в исследованиях по сравнению различных препаратов с плацебо отмечают сопоставимое снижение риска развития инсульта, то есть разница между препаратами разных классов невелика. Кроме того, не отмечено отличий в пользе различных антигипертензивных препаратов у молодых и пожилых людей. В метаанализе, включавшем 31 рандомизированное исследование, не было выявлено разницы между более молодыми (младше 65 лет) и пожилыми пациентами (старше 65 лет) в плане защитного эффекта от крупных сосудистых событий на фоне терапии антигипертензивными препаратами основных классов.

Распространенность АГ и деменции растет с возрастом. АГ считается фактором риска сосудистой деменции и болезни Альцгеймера (БА). Неадекватный контроль АД связан с еще более выраженным когнитивным снижением. В обсервационных исследованиях сообщали о долгосрочном подъеме САД с его последующим парадоксальным снижением в годы, непосредственно предшествующие развитию деменции. У пожилых пациентов с АГ отсутствие ночных колебаний АД (от англ. nondipping) имело место в 35 % случаев и было связано с умеренными когнитивными нарушениями примерно в половине случаев, в то время как при наличии колебаний — лишь в 13 %.

В трех рандомизированных исследованиях деменцию изучали как исход на фоне терапии АГ у пожилых. В Syst-Eur и PROGRESS активное лечение было ассоциировано с 50% и 19% снижением заболеваемости деменцией соответственно. В исследовании SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) изучали кандесартан в сравнении с плацебо в течение в среднем 44 месяцев у лиц в возрасте 70–89 лет с АГ; не было отмечено разницы между группами в когнитивных исходах. Тем не менее результаты post hoc анализа SCOPE свидетельствовали о менее выраженном когнитивном снижении среди лиц с исходными умеренными когнитивными нарушениями (балл по MMSE 24–28), которые получали кандесартан (P = 0,04). В исследовании SHEP не выявили значительных отличий в частоте деменции между пациентами, получавшими активное лечение и плацебо; однако целевым показателем САД была цифра 160 мм рт.ст., и результаты свидетельствовали о том, что у лиц с умеренными когнитивными нарушениями лучший контроль АД позволяет замедлить когнитивное снижение. В подысследовании HYVET — HYVET-COG сообщалось о 14% недостоверном снижении частоты деменции на фоне активного лечения по сравнению с плацебо. И несмотря на то что ни один из классов антигипертензивных препаратов не был явно связан с когнитивным снижением у пожилых, неадекватный конт­роль АД ассоциируют с когнитивным снижением.

Существует теоретический риск того, что конт­роль АД приведет к нарушению церебральной перфузии и таким образом негативно повлияет на когнитивные функции. И хотя благоприятные эффекты в HYVET-COG были ограничены сердечно-сосудистыми конечными точками, терапия АГ не оказывала негативного влияния на познавательные функции. Несмотря на явные доказательства пользы антигипертензивной терапии в снижении частоты ишемического и геморрагического инсульта, благоприятное влияние в плане снижения частоты деменции и когнитивных нарушений было показано только у пожилых в возрастном периоде «ранней старости». По данным исследования PROGRESS, антигипертензивная терапия, включающая периндоприл, у пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзиторные ишемические атаки, приводила к значительному снижению частоты связанной с инсультом деменции (34 %) и тяжелого когнитивного снижения (19 %).

1.6.2. Ишемическая болезнь сердца (патология коронарных артерий)

Распространенность ИБС среди пожилых очень высока. Среди пожилых лиц, страдающих АГ, распространенность ИМ выше, чем среди лиц без нее. По статистическим данным Американской ассоциации сердца, за 2004 год 83 % смертей, связанных с ИБС, были зарегистрированы у лиц старше 65 лет. Средний возраст развития первого ИМ у мужчин составляет 65 лет, а у женщин — 74. Среди очень старых пациентов гендерные различия в частоте развития ИМ нивелируются и показатель частоты ИМ у женщин приближается к таковому у мужчин. По данным аутопсий (средний возраст 80 лет), наблюдалось связанное со старением повышение частоты атеросклероза после 80 лет. В возрастной группе 60–70 лет атеросклероз был более выражен у мужчин, чем у женщин, но эти половые отличия уменьшались по мере старения и исчезали к 90-летнему возрасту. Распространенность сердечно-сосудистой патологии среди долгожителей ниже, и они с меньшей вероятностью имеют типичные кардиоваскулярные факторы риска. Это связывают с генетическими и поведенческими (образ жизни) факторами, фармакотерапией.

АГ предшествует развитию ИМ и стенокардии у подавляющего большинства пожилых людей, страдающих этими состояниями. В случае стенокардии АГ может играть причинную роль (как фактор риска имеющейся ИБС и провоцирующий фактор, действие которого сопровождается повышением потребности миокарда в кислороде). У лиц в возрасте 60–69 лет повышение САД на 20 мм рт.ст. приводит к удвоению риска ИБС, и изменение абсолютного риска для данного изменения АД растет с возрастом. Однако позитивная связь абсолютного риска и САД становится менее резкой с каждой последующей декадой жизни, так что абсолютная польза от снижения САД у очень старых людей снижается. Благоприятное влияние снижения АД на частоту стенокардии и ИМ в основном одинаково для разных классов антигипертензивных препаратов, и в целом лучший контроль АД связывают с лучшими исходами; эффекты не отличались среди более старых индивидов. Более подробный анализ влияния возраста был представлен в исследовании INVEST, в котором сравнивали лиц в возрасте < 60 лет (n = 6668) с пациентами в возрасте 60–69 лет (n = 7602), 70–79 лет (n = 6126) и старше 80 лет (n = 2180); сообщалось, что у лиц в возрасте 70–79 лет и старше 80 лет более высокое САД (135 и 140 мм рт.ст. соответственно) было ассоциировано с меньшим риском смерти, ИМ или инсульта, чем при САД < 130 мм рт.ст. (рис. 9). Наиболее старые пациенты лучше переносили более высокое САД, его вредный эффект был меньше, чем у более молодых, и пациенты младше 70 лет имели относительно узкий диапазон оптимального ДАД.

В другом исследовании с участием более 12 тысяч пациентов (средний возраст 66 лет) сообщали о том, что наличие АГ при госпитализации по поводу острого ИМ не связано независимым образом с большей летальностью. И хотя общая госпитальная летальность в этом исследовании была выше среди пациентов с АГ (14,4 % по сравнению с 12,4 %), АГ в соответствии с результатами анализа с учетом множества переменных не являлась независимым предиктором смерти. Примечательно, что у пациентов с АГ риск фибрилляции желудочков был на 17 % ниже по сравнению с таковыми без АГ, но ФП — на 26 % выше.

АГ — установленный фактор риска внезапной кардиальной смерти у пожилых, и предикторами выступают также данные ЭКГ и эхокардиографии, свидетельствующие о ГЛЖ. Лечение повышенного АД приводит к снижению риска внезапной сердечной смерти у пожилых.

Оптимальный уровень АД у пациентов с АГ, перенесших ИМ, однозначно не определен. По данным исследования INVEST, имеется J-подобная связь показателя АД и смертности от всех причин, ИМ и инсульта, равно как и общего количества ИМ при наименьшем показателе АД в 119/84 мм рт.ст. Эти результаты были особенно выраженными для ДАД и были одинаковыми для лиц старше и моложе 65 лет. Любопытно, что подобной связи с показателем частоты инсультов (как смертельных, так и несмертельных) не наблюдали; ее также не отмечали среди пациентов, которым проводили коронарную реваскуляризацию. Так как не было отличий в контроле АД (более 70 % имели АД < 140/90 мм рт.ст.) между группами пациентов, принимавших БКК и b-блокаторы, анализировали всю когорту. Через 61 835 пациенто-лет у 2269 пациентов случились неблагоприятные события (смерть или инсульт). Показатели относительного риска развития этих состояний с учетом поправки были связаны J-подобным образом с САД и ДАД во время лечения в каждой возрастной группе (рис. 9). Но оптимальный уровень АД для этих очень старых перенесших ИМ индивидов остается неизвестным и может превышать показатель в 140/90 мм рт.ст.

Наши представления о растущей популяции пожилых пациентов с АГ, перенесших коронарную реваскуляризацию, ограниченны. Анализ данных пациентов, принимавших участие в исследовании INVEST, показал, что они были старше (средний возраст 67 лет) и у них чаще имели место ИМ, СН, инсульт и ТИА, ППА, СД в анамнезе по сравнению с теми, кому реваскуляризацию не проводили. Исходы в этой группе также были хуже: смерть, ИМ или инсульт встречались в 14,2 % случаев по сравнению с 8,5 % для лиц, которым реваскуляризацию не проводили. Интересно, что контроль как САД, так и ДАД был хуже у лиц, которым проводили реваскуляризацию, что указывает на более выраженную патологию сосудистой системы, но опять же существовала J-образная связь между АД и частотой развития смерти, ИМ, инсульта даже при стандартизации по другим факторам.

1.6.3. Нарушения функции левого желудочка

1.6.3.1. Сердечная недостаточность

Старение и АГ в значительной степени связаны с развитием СН. В одном исследовании примерно 82 % случаев СН развились у лиц старше 65 лет, и 55 % — среди лиц старше 75 лет. АГ приводит к развитию СН посредством различных, часто пересекающихся механизмов. Как уже было отмечено выше, они включают ГЛЖ, нарушение наполнения ЛЖ, повышение толщины сердечной стенки и особенно неблагоприятны при сочетании с СД (смотрите раздел 2.3), ожирением, ФП и/или ИБС с ИМ. После ИМ ряд нейрогормональных изменений приводит к ремоделированию ЛЖ, систолической дисфункции и повышению давления наполнения. Кроме АГ и ИБС, СН со сниженной фракцией выброса может развиваться при дилатационной кардиомиопатии алкогольной и других этиологий.

Старение и АГ приводят к снижению податливости артерий — при этом сначала нарушается систолический и диастолический сердечно-сосудистый резерв и чувствительность к катехоламинам. На поздних стадиях развивается дилатация ЛЖ. Таким образом, развитие СН у пациентов с АГ происходит как на фоне снижения систолической функции ЛЖ (то есть при снижении ФВ < 45 или 50 %), так и при ее сохранении — в таких случаях СН связывают с нарушением диастолической функции (в связи с ГЛЖ). СН с сохраненной систолической функцией имеет большое значение в пожилом возрасте и, вероятно, связана с прогрессивным фиброзом и уплотнением миокарда, что, в свою очередь, обусловлено ИБС, СД и возрастом per se, а также ГЛЖ, причиной которой является АГ.

В перекрестном исследовании пациентов с АГ в возрасте ≥ 65 лет с фракцией выброса ЛЖ ≥ 45 % СН наблюдали у 22,6 % и диастолическую дисфункцию — у 25,8 %. В исследовании ALLHAT лица старше 55 лет, у которых развивалась СН с сохранением систолической функции, чаще были женщинами с большим ИМТ, САД и уровнем ЛПВП по сравнению с теми, у которых развивалась СН с нарушенной систолической функцией. В этом исследовании симптомы СН среди лиц с сохраненной или нарушенной систолической функцией были одинаковыми. Отек лодыжек имел место у большей доли пациентов с сохраненной фракцией выброса, в то время как желудочковый галоп (S3), гепатомегалия и пароксизмальное ночное диспноэ в этой группе встречались реже, чем среди пациентов с нарушенной систолической функцией. Пациенты с СН и сохраненной фракцией выброса по сравнению с теми, у которых она снижена, в целом имеют меньшую вероятностью ИБС и большую — СД.

Несмотря на то что госпитальная летальность пожилых пациентов (старше 65 лет) с первым ИМ снизилась за последние десять лет, в течение последующих 5 лет наблюдения СН развивается у 3/4 из них. Кроме того, СН приводит к значительному повышению смертности среди лиц, которые перенесли ИМ. Любопытно, что, по данным популяционного исследования, проведенного в Шотландии, средний возраст при первой выписке увеличился с 70,7 года в 1986 г. до 72,4 в 2003-м для мужчин и с 76,0 до 77,3 — для женщин, в то время как стандартизированный по возрасту показатель снизился после 1994 года для лиц обоих полов. Частота летальных случаев также снижалась на фоне улучшения терапии СН. По данным другого исследования с участием пациентов с АГ или с высоким сердечно-сосудистым риском, частота СН составила 8,5 случая на 1000, инсульта — 9,1 на 1000 пациентов, потому что СН чаще встречается у лиц старше 65 лет с СД.

1.6.3.2. Гипертрофия левого желудочка

Как уже было сказано, связанное с возрастом и АГ уплотнение артерий (рис. 7) приводит к повышению нагрузки на ЛЖ и инициирует ГЛЖ. Среди наиболее старых пациентов, которые принимали участие в Cardiovascular Health Study, индекс массы ЛЖ выступал в роли независимого предиктора развития СН, не связанной с ИМ. ГЛЖ связывают с неблагоприятными событиями, в частности с ИБС, инсультом и особенно с СН. Связь ГЛЖ с сердечно-сосудистыми событиями особенно сильна в пожилом возрасте. После 36 месяцев наблюдения в исследовании FHS относительный риск развития кардиоваскулярной патологии, связанный с ГЛЖ, у лиц в возрасте 65–94 лет составил 2,82 для мужчин и 4,13 для женщин. Риск, обусловленный ГЛЖ, нельзя в полной мере объяснить развитием ИБС, но обратное развитие ГЛЖ на фоне контроля АД связывали со снижением риска развития сердечно-сосудистой патологии, в особенности СН. Электрокардиографические признаки ГЛЖ имели место у 23,4 % пациентов из 782 (средний возраст 66 лет, ИМТ 28,2 кг/м², исходное АД 155,7 ± 17,7/90,8 ± 10,6 мм рт.ст.), при этом предикторами ГЛЖ были возраст, мужской пол и гипертензия 2-й степени.

Развитию ГЛЖ предшествуют фиброз сердечной мышцы и диастолическая дисфункция. В исследовании LIFE регресс ГЛЖ связывали с 36% снижением частоты СН, при этом снижение АД приводило к улучшению диастолической функции. В том же исследовании регресс ГЛЖ на фоне лечения ассоциировали со снижением риска внезапной кардиальной смерти после учета поправки на снижение АД, ИБС, режим антигипертензивной терапии и другие сердечно-сосудистые факторы риска.

1.6.4. Фибрилляция предсердий

ФП прежде всего является расстройством, характерным для пожилых: его распространенность среди пациентов старше 80 лет составляет 10 %; АГ является основным фактором риска развития ФП. Старение населения, более чувствительные методы диагностики, такие как амбулаторная ЭКГ, и повышение распространенности АГ, ожирения и СН — все эти факторы способствовали росту числа пожилых пациентов с диагностированной ФП. Среди лиц в возрасте ≥ 65 лет риск развития ФП составляет примерно 2 % в год. В исследовании Cardiovascular Health Study у лиц в возрасте ≥ 65 лет ФП в течение среднего периода наблюдения в 3,28 года диагностировали с частотой 19,2 на 1000 пациенто-лет. Это было связано с возрастом, мужским полом и наличием кардиоваскулярной патологии. У мужчин в возрасте 75–84 лет ФП встречалась с частотой 42,7 на 1000 пациенто-лет. Еще больший риск отмечали на фоне применения диуретиков, при старшем возрасте, более высоких САД, гликемии, размерах левого предсердия, росте и ИБС в анамнезе. Патологическую физиологию ФП у пожилых связывают с повышением жесткости стенки артерий и снижением податливости ЛЖ — находками, которые можно предсказать, основываясь на повышенном пульсовом давлении (признак повышения жесткости стенки проксимальных отделов аорты), высоком ИМТ и СД. Появление ФП связывают с повышением смертности, частоты внезапной сердечной смерти, СН, эмболического инсульта и снижением качества жизни. Контроль АД связывают со снижением частоты развития или рецидивирования ФП у пациентов с АГ. В исследовании STOP-Hypertension-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension) (средний возраст 76 лет при вариабельности в пределах 72–84 лет с ИСАГ) ФП вначале наблюдали у 5 % пациентов. В течение последующего наблюдения сообщалось, что новые антигипертензивные препараты (ИАПФ, БКК) были значительно более эффективными в плане профилактики инсульта по сравнению с традиционными (диуретики, b-блокаторы). Однако среди пациентов, принимавших новые препараты, в особенности БКК, по сравнению с теми, кто принимал традиционные, было отмечено больше случаев впервые диагностированной ФП. С другой стороны, некоторые авторы, напротив, сообщали о меньшей частоте ФП на фоне терапии препаратами, оказывающими влияние на РААС. По данным метаанализа 22 исследований с участием 56 309 пациентов, терапия ИАПФ и БРА значительно (на 28 %) снижала риск развития ФП, причем у пациентов с застойной СН снижение риска было еще большим и составило 44 %. Этот благоприятный эффект был ограничен пациентами со сниженной фракцией выброса ЛЖ и ГЛЖ. Среди пациентов с СД, АГ и пароксизмальной ФП терапию комбинацией вальсартана с амлодипином связывали с меньшей частотой рецидивов по сравнению с комбинацией амлодипин + атенолол при одинаковом снижении АД. Тем не менее в исследовании GISSI-AF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico-Atrial Fibrillation) терапия вальсартаном у симптомных пациентов с ФП (средний возраст 68 лет), с СД, кардиоваскулярной патологией или увеличенным левым предсердием не оказывала более выраженного по сравнению с плацебо профилактического эффекта в плане развития рецидива ФП. В этом исследовании изучали популяцию пациентов, отличную от ранее представленных исследований по профилактике. Вне зависимости от лечения показатель выживаемости у пациентов старше 65 лет, а также у лиц с ИБС, СН или сниженной фракцией выброса ниже.

1.6.5. Аневризма брюшного отдела аорты и патология периферических артерий

1.6.5.1. Аневризма брюшной аорты

Об аневризме брюшной аорты (АБА) говорят в тех случаях, когда ее минимальный переднезадний размер превышает 30 мм; это состояние с возрастом встречается чаще. Среди мужчин в возрасте 75–84 лет распространенность АБА составляет 12,5 %. Как правило, причиной развития аневризмы является дегенерация среднего слоя аортальной стенки, что ассоциировано с патологическими изменениями в функции металлопротеиназ и их ингибиторов, эластаз и других протеиназ. Факторы риска асимптомной АБА напоминают таковые для обструктивной ППА и включают пожилой возраст, мужской пол, курение, АГ, СД, АБА в семейном анамнезе, ИМ в анамнезе и ППА.

1.6.5.2. Патология грудной аорты

Распространенность аневризм грудного отдела аорты растет с возрастом и, несмотря на то что в основе этой патологии лежит дегенерация сосудистой стенки, АГ является основным фактором риска развития этого состояния наряду с курением, хроническим обструктивным заболеванием легких и некоторыми генетическими синдромами. Острое расслоение аорты у пожилых пациентов (острый аортальный синдром) является катастрофическим осложнением. Боль в груди и/или в спине — классические симптомы, однако у пациентов пожилого возраста боли может и не быть. Частота этого состояния варьирует в диапазоне от 5 до 30 случаев на миллион человек в год, но АГ и возраст являются основными факторами риска. При расслоениях типа А (вовлекающих восходящий отдел аорты) показано хирургическое лечение. Конт­роль АД, включая блокаду b-рецепторов, показан при диссекциях обоих типов — и А, и Б (расслоение, не затрагивающее восходящую аорту). При высоком хирургическом риске могут применяться эндоваскулярные техники.

1.6.5.3. Патология периферических артерий

При ППА или окклюзивной патологии артерий страдают сосуды, находящиеся дистальнее дуги аорты. Их сужение, вызванное атеросклерозом или аневризматическим расширением с расслоением или без, может приводить к перемежающейся хромоте, боли в покое, критической ишемии конечностей, ввиду чего может потребоваться ампутация. ППА обычно не ­ограничена лишь периферическими артериями; состояние часто сочетается с ИБС и цереброваскулярной патологией. Подсчитано, что в Соединенных Штатах ППА страдает более 10 миллионов человек, а распространенность среди лиц старше 75 лет составляет примерно 20 %, среди лиц старше 85 — более 50 %.

ППА связывают с четырехкратным повышением риска ИМ и трехкратным — инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА). Среди лиц с ППА при среднем возрасте 66 лет 5-летний риск смерти достигает 25 %, а 10-летний — 48 %. При учете поправки на возраст, пол и сердечно-сосудистые факторы риска смертность у больных с ППА в 2–3 раза выше, чем у лиц, не имеющих этой патологии. Примерно каждый третий пациент с симптомной ППА страдает типичной хромотой, у более 50 % имеет место боль при нагрузке и у 5–10 % — критическая ишемия конечностей.

Возраст и гипертензия, наряду с факторами риска атеросклероза, также связаны с ППА. Кроме того, гиперхолестеринемию, высокий уровень липопротеинов плазмы и аневризму аорты связывают с повышенным риском ППА. Среди лиц, которым проводили скрининг на предмет наличия аневризм аорты, старший возраст, мужской пол и ППА были независимыми предикторами. Распространенность среди лиц старше 60 лет составила 4 % для мужчин и 1,2 % для женщин. В исследовании REACH (REduction of Atherothrombosis for Continued Health) пациенты с ИБС и ППА были старше и с большей вероятностью получали антитромботические препараты, статины и ИАПФ.

АГ связывают с более быстрым прогрессированием ППА. В связи с этим пожилых пациентов с АГ и ограничением моторики в ногах, плохо заживающими ранами в области ног необходимо обследовать на предмет ППА посредством оценки пульса, состояния тканей ног и определения лодыжечно-плечевого индекса. Предиктивная клиническая шкала ­(PREVALENT) позволяет выявить подгруппу лиц, у которых ППА широко распространена и которым определение лодыжечно-плечевого индекса может быть полезно. В этой модели оценку составляют следующим образом: 1 балл за каждые 5 лет жизни после 55 лет, 2 балла за курение в анамнезе, 7 баллов за курение в настоящее время и 3 за АГ. Риск ППА повышается с 7 % у лиц с оценкой в 0–3 балла до 41 % у пациентов с оценкой, превышающей 13 баллов. Процесс оценки должен включать подходы, направленные на скрининг ИБС и цереброваскулярной патологии. Также стоит попытаться сохранить конечность и уменьшить хромоту.

1.6.6. Хроническая патология почек

Старение и АГ влияют на почечные функции. Пожилые пациенты с большей вероятностью страдают ХПП, которую обычно диагностируют при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до значений менее 60 мл в минуту на 1,73 м² площади. В многочисленных исследованиях последних 2 десятилетий было показано, что ХПП является мощным сердечно-сосудистым фактором риска. ХПП у пожилых часто не диагностируют. У пациентов в возрасте старше 75 лет риск развития ХПП в два раза выше такового для более молодых; они также имеют 60% риск утраты почечной функции в будущем независимо от ее исходного уровня. Распространенность ХПП варьирует от 11 до 14 % в Соединенных Штатах, и среди лиц, страдающих этой патологией, 75 % старше 65 лет. Однако стоит отметить, что формулу для расчета СКФ в этой возрастной группе не валидировали. Поэтому, хотя эта группа лиц в большей степени подвержена повреждению почек вследствие диагностических или хирургических процедур, стоит помнить, что реальная оценка СКФ в этой группе может быть неточной.

У пожилых СКФ является независимым фактором риска застойной СН. Частота сердечно-сосудистых исходов у пациентов с АГ по мере уменьшения СКФ повышается. Более того, САД является сильным независимым предиктором снижения почечной функции у пожилых лиц с ИСАГ. Снижение функции почек у пожилых является маркером неблагоприятных исходов. Значительную протеинурию связывают с быстрым снижением почечной функции. Прогрессивное снижение почечной функции чаще встречается у пациентов с диабетической нефропатией. АГ и СН связывают с более выраженным снижением почечной функции в пожилом возрасте.

1.6.7. Офтальмологические нарушения

1.6.7.1. Связанные с возрастом изменения сетчатки

Наиболее частой причиной ограниченного зрения у пациентов с АГ всех возрастов является ретинопатия, которую диагностируют при наличии сужения артериол (генерализованное и фокальное), патологического артериовенозного перекреста, точечных или пятнистых кровоизлияний, ватных пятен и отека диска зрительного нерва. По данным популяционных исследований, маркеры гипертензивной ретинопатии (патологический артериовенозный перекрест, фокальное сужение артерий) выявляли у 3–14 % лиц в возрасте старше 40 лет. Распространенность патологии сетчатки растет по мере повышения САД, но не обязательно ДАД. Специфичность изменений сетчатки, однако, уменьшается с возрастом: так, ­сужение артериол часто встречается у нормотензивных пожилых людей, а фокальный артериолярный склероз наблюдают у 2–15 % нормотензивных лиц старше 40 лет.

В исследовании с участием пациентов с незлокачественной АГ, которая длилась по крайней мере 10 лет, в 33 % случаев не выявляли изменений при фундоскопии, у 37 % пациентов отмечали умеренное сужение артериол (в особенности у пожилых), и у 6 % — геморрагии или отложения жиров. У пожилых пациентов изменения сосудов сетчатки являются менее надежными индикаторами наличия и длительности АГ. Для отдельных пациентов с АГ патологические изменения со стороны сетчатки могут выступать в роли резонных индикаторов поражения органов. Значительные повреждения сетчатки (такие как геморрагии, экссудат или отек диска зрительного нерва) в большей степени связаны с инсультом, и их выявление предполагает как можно более быструю оценку и терапию повышенного АД.

1.6.7.2. Патологическая физиология

Изменения со стороны сетчатки в ответ на повышение АД включают генерализованное сужение артериол в связи с нарушением местных ауторегуляторных вазоконстрикторных реакций (некоторые опосредованы оксидом азота). Персистентное повышение АД приводит к утолщению интимы, гиперплазии медии и дегенерации гиалина (склероз). Эти изменения связаны с фокальным сужением, патологическим артериовенозным перекрестом и артериолярным рефлексом на свет (феномен «медной проволки»). Старение само по себе связано с большинством из этих «ранних» изменений, в связи с чем градация патологии сетчатки у пожилых менее надежна по сравнению с более молодыми. Финальные стадии патологии сетчатки обусловлены разрушением ретинально-кровяного барьера с формированием кровоизлияний и отложений жиров. Отек диска зрительного нерва обычно указывает на очень выраженное повышение АД и может сочетаться с нарушением зрения; такая ситуация является исключительно серьезной для пациентов любого возраста.

АГ также связывают с закупоркой ретинальной артерии и нейропатией, вызванной неартериальной передней оптической ишемией. Распространенность этих состояний растет с возрастом, данные ограниченны. Сообщается о незначительной связи (или о ее отсутствии) АГ с распространенностью глаукомы. В популяционных исследованиях с участием пожилых не удалось показать стойкой связи между АГ и возрастной макулярной дегенерацией, однако в более новых работах сообщали о связи неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации и средней и тяжелой АГ, в особенности среди пожилых пациентов (средний возраст 72 года), получающих антигипертензивные препараты. Кроме САД, пульсовое давление также является мощным предиктором неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации. Эти данные поддерживают гипотезу о том, что ненеоваскулярная и неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация имеют разный патогенез и что в основе неоваскулярного варианта и связанных с АГ патологических изменений сосудов лежат одни и те же системные процессы. В западном мире возрастная макулярная дегенерация является наиболее частой причиной слепоты.

1.6.8. Вопросы качества жизни

АГ часто описывают как «молчаливого убийцу», так как пациенты с мягкой и умеренной гипертензией обычно асимптомны. Когда вследствие поражения органов появляются симптомы, терапевтические возможности ограниченны. Хотя симптомы, ­обусловленные этими органными осложнениями (ИМ, СН, инсульт или хроническая почечная недостаточность), связывают со снижением качества жизни, возможные изменения качества жизни у пациентов с мягкой и умеренной АГ, у которых нет подобных осложнений, остаются спорными. Снижение качества жизни, которое наблюдают в стареющей популяции, осложняет анализ возможной связи асимптомной АГ и качества жизни у пожилых пациентов.

В исследовании INVEST изучали субъективное ощущение благополучия и затем валидировали в субисследовании у 22 576 пациентов с ИБС в возрасте старше 50 лет (средний возраст 66 ± 10 лет) с АГ. Пациентам задавали единственный вопрос с целью оценки их субъективного ощущения благополучия за последние 4 недели. Данные собирали вначале и затем при каждом последующем визите до того, как проводить измерение АД. Оценки субъективного ощущения благополучия сильно коррелировали обратным образом с показателем САД во время лечения. Возраст оказывал минимальное влияние на субъективное ощущение благополучия, но наличие стенокардии также являлось предиктором.

В госпитальном исследовании в Китае изучали качество жизни у пациентов с АГ, используя для этого стандартную шкалу, которая основывалась на субъективных оценках пациентов по ряду показателей; 2331 пациент был старше 65 лет. Хотя распространенность АГ была наибольшей среди лиц старше 65 лет (65 %), как и ожидалось, снижение качества жизни с возрастом наблюдали по всем доменам у более старых пациентов с АГ, которые сообщали о большем стрессе, беспокойстве о собственном здоровье и трудностях противостоять этому. Несмотря на то что роль других сопутствующих состояний не изучали, лечение АГ приводило к умеренному улучшению показателей качества жизни. В двух других исследованиях сообщали о снижении качества жизни у лиц с АГ. В еще одном исследовании, несмотря на большее количество сопутствующих состояний у более старых людей, субанализ показал небольшое снижение некоторых отдельных оценок качества жизни, связанное с физическим здоровьем. Любопытно. что в другом исследовании сообщалось о растущей распространенности АГ и коморбидных состояний у стареющих людей, но наличие любого заболевания коррелировало со снижением качества жизни. Напротив, в финском исследовании не было выявлено связи показателей качества жизни и АГ, и в 2 других работах сообщалось о большей связи качества жизни со старением, чем с АГ.

Некоторые авторы обращают внимание на влияние осведомленности пациента о его диагнозе АГ на качество жизни. И хотя малые изменения качества жизни у молодых пациентов с единственным диагнозом АГ можно оценить, дополнительное влияние самого факта постановки диагноза АГ на более низкое качество жизни, наблюдаемое у пожилых пациентов, вероятно, минимально. Среди «молодых старых» пациентов на седьмой декаде жизни контроль систолической АГ связывали с умеренным улучшением показателей качества жизни — выводы, которые поддерживают результаты обсуждавшегося выше исследования INVEST.

Наконец, чрезмерное снижение АД является важной причиной симптомов, которые нарушают качество жизни и связаны с неблагоприятными исходами у пожилых. Ортостатическая гипотензия у пожилых (снижение САД более чем на 20 мм рт.ст. после 3 минут пребывания в положении стоя) встречается часто и связана с повышенным сердечно-сосудистым риском. По данным Honolulu Heart Program, ортостатическая гипотензия имела место у 6,9 % из 3522 японо-американских мужчин в возрасте 71–93 лет и выступала в роли независимого предиктора смертности от всех причин в течение последующих 4 лет. ­Постпрандиальная гипотензия, которую диагностируют при снижении САД в положении сидя более чем на 20 мм рт.ст. через 1 час после еды, связывали с возрастом, высоким исходным АД и применением сосудорасширяющих антигипертензивных препаратов, а также с ростом показателя общей смертности у пожилых.

2. Взаимосвязь старения с другими кардиоваскулярными состояниями, обусловенными артериальной гипертензией

2.1. Семейный анамнез ранней ИБС

Преждевременной ИБС считают наличие этого состояния у мужчины — родственника первого звена в возрасте до 55 лет или женщины в возрасте до 65 лет. И хотя в ряде работ сообщалось о том, что наличие ранних коронарных событий в анамнезе сопряжено с повышением риска сердечно-сосудистых событий в 2–12 раз в любом возрасте, данные об этой взаимосвязи у пожилых ограниченны. В FHS сообщали о двойном риске ИБС у лиц в возрасте > 60 лет с наличием ИБС в семейном анамнезе и о тройном — у лиц в возрасте 30–59 лет. Примечательно, что повышенный риск у пожилых наблюдали только среди женщин. Таким образом, ограниченные данные указывают на низкий («ослабленный») риск, связанный с наличием ранней ИБС в семейном анамнезе.

2.2. Дислипидемия

Распространенность дислипидемии, равно как и АГ, растет с возрастом, и оба этих состояния являются терапевтическими мишенями. Специфический подход к лечению дислипидемии у пожилых редко консолидировали с таковым для АГ. В исследовании PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) 60 % пациентов (средний возраст более 75 лет) имели повышенный уровень ЛПНП в крови. По данным HYVET, средний общий холестерин был 205 мг/дл. Принимая во внимание наличие независимого риска, связанного с обоими этими состояниями, и доказанный благоприятный эффект лечения лиц разных возрастных категорий, проведение агрессивной гиполипидемической терапии у пожилых пациентов с АГ представляется резонным.

Пожилые люди с АГ часто получают статины в связи с гиперхолестеринемией. В исследовании CAFЙ-LLA (Conduit Artery Function Evaluation-Lipid-Lowering Arm) — субисследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) принимал участие 891 пациент (средний возраст 63 года). Больные были случайно распределены на группы для приема аторвастатина или плацебо, затем каждые 3,5 года им регистрировали центральное аортальное давление и гемодинамические показатели (аппланационная тонометрия лучевой артерии). Терапия статинами, достаточная для значительного снижения частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ в исследовании ASCOT, не оказывала влияния на центральное аортальное АД или гемодинамику.

Однако в исследовании UCSD (University of California, San Diego) Statin Study прием симвастатина и правастатина приводил к значимому снижению САД на 2,2 мм рт.ст. и ДАД — на 2,4 мм рт.ст. у 973 пациентов без известной ИБС. В метаанализе 12 исследований с участием 69 984 пациентов в среднем возрасте от 55 до 75 лет, которые получали лечение по крайней мере в течение 2 лет, было показано, что терапия статинами приводила к значимому снижению сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости в одинаковой мере у пациентов с АГ (на 22 %) и без нее (на 24 %). Данные метарегрессии показали, что эффективность статинов в отношении снижения частоты неблагоприятных событий не зависела от наличия АГ вначале.

2.3. Сахарный диабет

Кумулятивный риск развития СД в течение всей жизни в Соединенных Штатах растет экспоненциально в период с 35 до 70 лет, а затем переходит в плато. Общий риск СД варьирует в пределах 25–45 % у мужчин и 30–55 % у женщин и часто связан с АГ. Риск СД выше у темнокожих по сравнению с белыми нелатиноамериканцами. Пожилые пациенты с АГ и СД имеют больший риск смерти по сравнению с пациентами контрольной группы того же возраста, не страдающими СД.

Хорошо известно, что АГ является инсулинорезистентным состоянием. Среди пациентов с АГ САД, гликемия натощак и применение тиазидных диуретиков и/или b-блокаторов — независимые факторы риска СД. В некоторых из представленных выше исследований, касавшихся проблемы АГ, пациенты были преимущественно пожилого возраста и больший возраст связывали с меньшей частотой СД.

СД — фактор риска развития СН среди лиц старше 65 лет. В исследованиях ONTARGET/TRANSEND (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint/Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects With Cardiovascular Disease) из 31 546 лиц с высоким риском (средний возраст 67 лет, примерно 70 % страдали АГ, патологией коронарных, периферических или церебральных сосудов или СД с поражением органов-мишеней) было показано, что уровень гликемии натощак является независимым предиктором госпитализации в связи с СН. Эти данные в теории поддерживают представления о возможном прямом благоприятном влиянии глюкозоснижающей терапии на риск СН и наводят на мысль о необходимости дальнейших целенаправленных исследований этого вопроса.

У пожилых пациентов с СД распространенность и частота развития микро- и макрососудистых осложнений, а также риск смерти выше по сравнению с лицами контрольной группы того же возраста, не страдающими СД. Альбуминурия — предиктор более высокой смертности среди лиц с СД. У пожилых пациентов с СД 2-го типа высокое офисное САД и высокое амбулаторное САД после пробуждения являются независимыми предикторами альбуминурии.

2.4. Ожирение и масса тела

Ожирение и его клинические последствия описывали столетиями, и распространенность этого состояния в современном мире достигла эпидемических показателей. В Соединенных Штатах распространенность ожирения (ИМТ более 30 кг/м²) за последние 24 года выросла вдвое — с 15,0 до 32,9 %, и в настоящее время 66,6 % взрослых людей имеют избыточную массу тела (ИМТ 25–30 кг/м²) или ожирение. При расчете показателей ОР для оценки распространенности АГ в период с 1999 по 2004 год, до и после учета поправки на ИМТ повышение ИМТ с учетом возраста позволяло практически полностью объяснить рост показателя АГ у мужчин и в значительной мере — у женщин. Так, у пожилых лиц с избыточной массой тела или ожирением, включая пациентов с метаболическим синдромом, связанные с избыточной массой риски для здоровья дополняют патофизиологические изменения, связанные со старением. Эти изменения в конечном итоге изменяют структуру сердца, кровеносных сосудов и почек и могут оказывать неблагоприятное влияние на показатели сердечно-сосудистой и почечной заболеваемости и смертности.

2.4.1. Структурные и гемодинамические изменения

С ожирением может быть связано повышение толщины стенки ЛЖ, объема и массы независимо от уровня АД пациента. Перегрузка давлением приводит к утолщению стенки ЛЖ без увеличения объема полости. Утолщение миоцитов затем приводит к концентрической гипертрофии, а перегрузка объемом обусловливает расширение полости, удлинение волокон и эксцентрическую гипертрофию. Все эти факторы приводят к повышению ударной работы. У пациентов со связанной с ожирением АГ отмечается повышение внутрисосудистого объема, больший сердечный выброс и нормальная общая сосудистая сопротивляемость по сравнению с худыми пациентами с АГ. Большой ударный объем у лиц с ожирением связан с повышенным внутрисосудистым объемом при нормальной частоте сердечных сокращений. Кроме того, лица с ожирением характеризуются циркадным ритмом, при котором не наблюдается ожидаемое снижение АД во время сна, и они отвечают на ментальный стресс большим повышением общего периферического сопротивления и менее выраженным повышением частоты сердечных сокращений, ударного объема и сердечного выброса по сравнению с пациентами с АГ и нормальной массой тела.

В исследовании LIFE данные о связи ЭКГ-критериев Cornell с большей массой тела подтвердили известную связь анатомической ГЛЖ и ожирения и также показали, что у пожилых пациентов с АГ отмечаются аналогичные изменения со стороны сердца, которые ранее описывали у более молодых пациентов: ГЛЖ с высокой распространенностью геометрических нарушений, в особенности эксцентрической гипертрофии.

2.4.2. Изменения сосудов

Некоторые метаболические и гормональные изменения, которые развиваются при АГ и ожирении, связывают с нарушением эндотелиальной функции и ранним атеросклерозом. Метаболический синдром и ожирение связывали с нарушением вазодилатации. Другие маркеры, такие как жесткость сосудов или толщина комплекса интима-медиа, повышаются у лиц с избыточной массой тела и ожирением, а также у стареющих индивидов. Однако вклад ожирения в неблагоприятные исходы у пожилых пациентов с АГ не вполне ясен. Анализ данных исследования INVEST показал, что в когорте лиц с АГ и ИБС, которые получали адекватное лечение, повышенный ИМТ у пожилых был связан с меньшей заболеваемостью и смертностью по сравнению с лицами с нормальным ИМТ.

2.4.3. Роль симпатической нервной системы

Повышение симпатической активности у лиц с избыточной массой тела связывают с большей частотой АГ, аритмий и стенокардии. Этот механизм может иметь важное значение у пожилых лиц с избыточной массой тела и ожирением: в исследованиях было показано связанное с возрастом повышение уровня плазменного норэпинефрина у лиц старше 50 лет и повышение почечного спилловера (тип диффузной нейротрансмиссии, когда медиатор способен покидать синаптическую щель и активировать внесинаптические рецепторы или рецепторы в соседних синапсах. — Прим. пер.) норадреналина у лиц с ожирением. Напротив, плазменный уровень норадреналина с возрастом имеет тенденцию к снижению. Но снижение чувствительности барорефлекса при старении может стимулировать образование норадреналина.

Повышенную активность симпатической нервной системы у лиц с ожирением можно объяснить дисрегуляцией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси и неадекватным ответом на кортизол. Другим механизмом, который может приводить к повышению активности симпатической нервной системы у лиц с ожирением и пожилых, может быть апноэ во сне с характерной для этого состояния гипоксией и гиперкапнией. Повышение симпатической активности приводит к повышению АД, частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и реабсорбции натрия в канальцах почек — изменениям, которые развиваются в результате повышения стимуляции a- и b-адренергических рецепторов с последующим повышением активности РААС.

2.4.4. Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

При ожирении жировая ткань может вносить свой вклад в активацию РААС. Сообщалось о позитивной корреляции между плазменным уровнем ангиотензина, плазменной активностью ренина, активностью ангиотензинпревращающего фермента и ИМТ. Адипозная ткань местно продуцирует все компоненты РААС и может играть ауто-, пара- и/или эндокринную роль в развитии связанной с ожирением АГ. АII может также вносить вклад в развитие инсулинорезистентности посредством влияния на метаболизм глюкозы.

РААС может вносить вклад в развитие систолической АГ у пожилых. Активация РААС на тканевом уровне играет роль в развитии сосудистого воспаления и фиброза, инициируемого АII; ренин и альдостерон также могут иметь значение. Эти изменения в конечном итоге индуцируют развитие атеросклероза сосудов и недостаточности органов.

В недавних работах изучали гены, которые кодируют компоненты РААС. Гомозиготность по D аллели гена АПФ связывали с абдоминальным ожирением, ожирением и АД у лиц старше 54 лет. По данным исследования TONE (Trial of Nonpharmacological Intervention in the Elderly), у лиц с ожирением и DD генотипом отмечали значимое снижение АД после похудения, что указывало на связь этого генотипа с ожирением и АГ у пожилых посредством повышения активности АII и образования альдостерона. Эти данные поддерживают концепцию, согласно которой ожирение у генетически восприимчивых людей приводит к развитию АГ.

2.5. Микроальбуминурия

Микроальбуминурия, или экскреция альбумина с мочой, определяемая как соотношение альбумин/креатинин > 30, но < 300 мг альбумина/г креатинина в 2 отдельных первых утренних образцах мочи, является маркером повышенного сердечно-сосудистого риска и может являться маркером нарушенной эндотелиальной функции. Сообщалось о связи скорости экскреции альбумина с мочой и смертности у лиц в возрасте 60–74 лет. Среди пожилых лиц, которые не страдали СД и за которыми наблюдали в течение 3,5 года, микроальбуминурия являлась мощным предиктором коронарных событий. Результаты проспективного исследования с участием 70-летних людей, живущих в привычной социальной среде, поддержали данные о том, что микроальбуминурия является маркером субклинического поражения сердечно-сосудистой системы, которое в будущем предрасполагает к СН. Специфические данные о распространенности альбуминурии у пожилых ограниченны. Скрининг на предмет наличия альбуминурии рекомендуется всем пациентам с АГ и сопутствующим СД и лицам с ранней ХПП.

2.6. Гипергомоцистеинемия

Гипергомоцистеинемия является фактором риска развития эндотелиальной дисфункции. Исследователи сообщали о позитивной связи уровня гомоцистеина как с САД, так и с ДАД, включая возможную причинную связь с ИСАГ у пожилых людей. Механизмы, которые могли бы объяснить взаимосвязь между гомоцистеином и АД, включают индуцированную гомоцистеином констрикцию артериол, почечную дисфункцию, повышение реабсорбции натрия и ригидности сосудистой стенки. Необходимы дополнительные исследования для того, чтобы верифицировать роль этих механизмов и установить, является ли гипогомоцистеинемическая терапия фолиевой кислотой эффективной у пожилых пациентов с АГ.

2.7. Подагра

Заболеваемость подагрой в три раза выше среди лиц с АГ по сравнению с нормотензивными индивидами. Тиазидные диуретики, которые часто применяют как предпочтительные препараты для лечения АГ, повышают уровень мочевой кислоты в сыворотке и потому могут провоцировать развитие подагры. Как АГ, так и применение диуретиков являются независимыми факторами риска подагры. Сывороточный уровень мочевой кислоты является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий у пожилых лиц с ИСАГ, поэтому мониторинг изменения уровня мочевой кислоты во время терапии диуретиками представляется резонным. Диуретики у пожилых лиц с АГ и подагрой следует применять с осторожностью.

2.8. Остеоартрит и ревматоидный артрит

Артрит — распространенная проблема среди пожилых, которая имеет важные последствия в плане АГ. Остеоартритом страдает примерно 10 % мужчин и 20 % женщин в возрасте старше 60 лет, и им могут быть необходимы обезболивающие или противовоспалительные препараты. Последние включают НПВС, которые могут вызывать повышение АД, пропорциональное исходному уровню АД до начала терапии. Индивиды с ревматоидным артритом имеют повышенный риск смерти и болезненности, связанной с сердечно-сосудистой патологией, что может быть отчасти связано с АГ, распространенность которой варьирует от 52 до 73 %. При ревматоидном артрите хронический воспалительный процесс может приводить к повышению ригидности сосудистой стенки — физической причины повышения САД. Препараты, которые обычно применяют у пациентов с ревматоидным артритом (НПВС, ингибиторы циклооксигеназы-2, пероральные стероиды, некоторые болезнь-модифицирующие препараты, такие как циклоспорин и лефлуномид), также могут повышать АД. Кроме того, инсулинорезистентность и дислипидемию, которые являются типичными коморбидными состояниями у лиц с ревматоидным артритом, также связывают с АГ. Достичь контроля АД у пожилых пациентов с ревматоидным артритом может быть сложнее, чем у более молодых пациентов, что, возможно, связано с субоптимальным лечением и недостаточным комплайенсом. В связи с этим у пожилых лиц с ревматоидным артритом АГ нельзя лечить отдельно — лечение стоит проводить с учетом других сердечно-сосудистых факторов риска и проводимой терапии в связи с артритом.

3. Клиническая оценка и диагностика

3.1. Измерение артериального давления

Измерение АД следует проводить тщательно и ­надежно, отмечая полученные результаты. Диагноз АГ должен основываться по крайней мере на 3 измерениях АД, проведенных в течение 2 или более посещений врача; это делается с тем, чтобы учесть естественную вариабельность АД и другие факторы, которые могут оказывать влияние на АД. Для подтверждения валидности и надежности измерений необходимо провести еще 2 измерения, когда пациент находится в комфорт­ном состоянии и отдохнул в течение 5 минут. АД следует измерять в положении сидя, спина должна быть прижата к спинке стула, стопы должны находиться на полу, рука — в горизонтальном положении, а манжетка — на уровне сердца. С целью выявления постуральной гипо- или гипертензии АД также следует измерять стоя, после того как пациент постоял 1–3 минуты. Это имеет особое значение у пожилых ввиду ригидности крупных артерий, связанного с возрастом снижения барорефлекторной чувствительности и автономной дисрегуляции (см. раздел 1.5.2.2). При первичной оценке АД следует измерять на обеих руках, а для последующего мониторинга использовать руку с большим показателем АД. Очень важно использовать манжетку правильного размера. Аускультативный провал — период, когда звуки, отражающие истинное систолическое давление, затухают и затем опять появляются при меньшем давлении, встречается чаще у пожилых, и этот феномен связывают с сосудистой патологией. Он является частой причиной недооценки САД у пожилых. Пожилых пациентов также следует обследовать на предмет постпрандиальной гипотензии, которая особенно часто встречается у ослабленных пожилых лиц, получающих несколько гипотензивных препаратов и психотропные средства. Псевдогипертензия, которая будет детально рассматриваться в следующем разделе, является еще одной возможной причиной неточной оценки АД у пожилых.

3.1.1. Псевдогипертензия

Псевдогипертензией обозначают ложноповышенное САД, что обусловлено выраженным склерозом артерий, которые не спадаются при надувании манжетки. По разным оценкам, псевдогипертензия имеет место у 1,7–70 % пожилых, и такие экстремальные диапазоны распространенности, видимо, отражают методологические особенности. Таким образом, реальная распространенность неизвестна. У пожилых плечевые артерии могут становиться очень утолщенными и ригидными в связи со склерозом медии и кальцификацией. Измерение АД непрямыми методами может давать ложновысокие результаты в случаях, когда артерия чрезмерно утолщена и в связи с этим несжимаема. Несмотря на то, что для скрининга на предмет псевдогипертензии рекомендовали применять прием Osler (наличие пульса на лучевой артерии после надувания манжетки при значениях, превышающих систолическое АД), некоторые исследователи ставили под вопрос его диагностическую точность и пользу. Корректное выявление псевдогипертензии является важной задачей, так как позволяет избежать назначения ненужного лечения при повышенном АД. Это состояние стоит подозревать у пожилых лиц с рефрактерной гипертензией при отсутствии повреждений органов и/или признаками избыточного лечения. Верификация диагноза псевдогипертензии предполагает проведение прямого интраартериального измерения АД.

3.1.2. Эффект «белого халата» и гипертензия «белого халата»

При оценке АД у пожилых стоит помнить об эффекте «белого халата» и гипертензии «белого халата». Распространенность этих состояний варьирует в пределах 15–25 %. Пожилые пациенты обычно отличаются более выраженным эффектом «белого халата» (преходящее повышение АД во время пребывания в медицинском учреждении) по сравнению с больными среднего возраста. «Гипертензия «белого халата» — термин, которым обозначают повышение АД более 140/90 мм рт.ст. при офисных измерениях. При этом показатели АД, определенные в дневное время в амбулаторных условиях, находятся в пределах нормы (< 135/85 мм рт.ст.). Это состояние чаще отмечается у пожилых лиц и еще чаще — у долгожителей. Для верификации диагноза гипертензии «белого халата» рекомендуется проведение амбулаторного мониторинга АД у лиц с офисной гипертензией и отсутствием повреждений органов.

3.1.3. Артериальное давление на лодыжке

Определение лодыжечного АД является маркером субклинического атеросклероза. У здоровых лиц САД в области лодыжки несколько превышает таковое в области руки, но при развитии окклюзивной патологии артерий ног САД в области лодыжки снижается. Выявление сниженного соотношения АД в области лодыжки и плечевой артерии (лодыжечно-плечевого индекса) свидетельствует об атеросклерозе артерий нижних конечностей. Распространенность выявления сниженного лодыжечно-плечевого индекса (< 0,9) стремительно увеличивается с возрастом. В одном исследовании этот показатель составлял 5,6 % у лиц в возрасте 38–59 лет, 15,9 % — в возрасте 60–69 лет и 33,8 % — в возрасте 70–82 года. Сообщалось, что распространенность поражения периферических артерий (ППА), которое диагностировали по величине лодыжечно-плечевого индекса < 0,9, у 6979 мужчин и женщин (средний возраст 69 лет), проходивших скрининг в связи с возрастом (> 70 лет) или в более молодом возрасте (50–69 лет) в связи с наличием факторов риска — курения сигарет или сахарного диабета, составляет 29 %. Среди этих пациентов классическая перемежающаяся хромота имела место лишь у 11 %. Снижение лодыжечно-плечевого индекса менее 0,9 связывают со значимым повышением риска сердечно-сосудистых событий (в частности, ИМ и инсульта) вне зависимости от других факторов. В течение 10-летнего наблюдения за 565 мужчинами и женщинами (средний возраст — 66 лет) наличие ППА связывали со значимым повышением смертности от всех причин (ОР — 3,1), сердечно-сосудистой смертности (ОР — 5,9) и смертности в связи с ИБС (ОР — 6,6). Высокие показатели лодыжечно-плечевого индекса также сопряжены со смертностью у взрослых и пожилых. Показатель, превышающий 1,30, указывает на несдавливаемые, кальцифицированные артерии. У взрослых низкий и высокий лодыжечно-плечевой индекс связывают с повышенным риском сердечно-сосудистых событий (ишемическая болезнь сердца, инсульт и застойная СН). «Несдавливаемость» артерий ног, в частности, связывают с повышенным риском инсульта и застойной СН.

3.2. Амбулаторное мониторирование артериального давления

Применение и простота автоматизированного амбулаторного мониторинга АД у пожилых сравнимы с таковыми у более молодых пациентов. Основными побочными эффектами являются нарушения сна и болевые ощущения во время надувания манжетки. В основном показаниями к проведению амбулаторного мониторинга АД являются случаи, когда диагноз АГ или ответ на терапию не удается определить при офисных визитах. Другие показания включают подозрения на синкопальные состояния и гипотензию, оценку головокружения. Амбулаторный мониторинг АД является важным в плане предотвращения назначения ненужного лечения у пожилых пациентов с гипертензией «белого халата» и верификации диагноза и лечения лиц с маскированной гипертензией.

Амбулаторное АД является лучшим предиктором риска по сравнению с АД, измеренным в клинических или офисных условиях у пациентов с ИСАГ. При учете поправки на клинические измерения АД амбулаторное дневное и ночное АД и 24-часовое САД являются независимыми предикторами сердечно-сосудистой смертности. При повышении дневного и ночного САД на каждые 10 мм рт.ст. риск сердечно-сосудистой смерти возрастает на 10 и 18 % соответственно (повышение клинических показателей САД не связывали со столь значительным повышением смертности). Сообщалось, что повышение САД после пробуждения и/или во время сна, по данным амбулаторного мониторинга АД, у лиц в возрасте 70,4 ± 9,9 года в течение 50 ± 23 месяцев являлось предиктором повышенного риска сердечно-сосудистых событий в большей степени, чем клинические показатели АД вне зависимости от наличия или отсутствия СД. Другие исследователи также подтвердили эти данные. Показатели колебания ЧСС и амбулаторный индекс ригидности артерий, полученный посредством амбулаторного мониторинга, могут в значительной мере способствовать прогнозированию смертности у пожилых лиц, не страдающих СД.

3.3. Регистрация показателей артериального давления вне офиса

Существуют веские основания для определения АД вне врачебного кабинета, в частности в домашних условиях, ввиду потенциального риска избыточного снижения АД. Некоторые авторы высказывали предположение, что измерение АД в домашних условиях характеризуется большей прогностической точностью по сравнению с офисными измерениями. Разница между офисными и домашними измерениями (эффект «белого халата») увеличивается с возрастом, и, таким образом, из-за офисных измерений возможна переоценка реального уровня АД у более пожилых по сравнению с более молодыми людьми. Вариабельность систолического АД, определенного в домашних условиях, также увеличивается с возрастом. Приборы для измерения АД с плечевой манжеткой являются наиболее надежными. Приборы, которыми измеряют АД в области нижней трети предплечья (запястные), удобны и обладают возможными преимуществами в плане использования у пожилых людей с ожирением, для которых применение плечевой манжетки может быть затруднительным. Стоит помнить, что во время измерения АД такие аппараты необходимо располагать на уровне сердца. В противном случае повышается вероятность некорректного определения АД. Кроме того, большинство запястных приборов для измерения АД не прошли тестирования в исследованиях, в связи с этим их обычно не рекомендуют для рутинного использования в клинической практике.

Лица с когнитивными и телесными нарушениями могут быть потенциально не способными использовать домашний монитор АД. Автоматические электронные приборы просты в использовании, а анероидный манометр со стетоскопом требует мануальных навыков и хорошего слуха. Стоит отметить, что во всех приборах для автоматизированного измерения применяют осциллометрическую технику — когда для определения САД, ДАД и среднего АД используются малые колебания давления в манжетке. К сожалению, с помощью осциллометрической техники невозможно измерить АД у всех пациентов, особенно у пациентов с аритмиями; в частности, это касается лиц с ФП — нарушением ритма, которое часто встречается у пожилых пациентов с АГ.

Наконец, могут иметь место существенные ошибки при самостоятельной регистрации АД. Дневники, в которых пациенты отмечают АД в течение длительного периода времени, часто недостоверны. Ошибки при регистрации АД отмечаются чаще при неконтролируемом АД и ЧСС — состояниях, которые чаще встречаются у пожилых. Для преодоления проблемы недостоверных измерений можно применять мониторы с функцией памяти и телемониторинг, но эти подходы сопряжены с невозмещаемыми расходами по уходу за пожилыми пациентами.

3.4. Клиническая оценка

Имеется ограниченное количество данных, которые позволяли бы дать основанные на доказательствах рекомендации в отношении сбора анамнеза, физикального обследования или тестирования при обследовании пожилых пациентов с АГ. Поэтому дальнейшие рекомендации в большей мере основываются на опыте экспертов, чем на доказательствах, но тем не менее мы считаем, что они представляют собой резонный клинический подход.

Типичная оценка включает сбор анамнеза и физикальный осмотр с последующим проведением лабораторных тестов и других диагностических процедур. Тщательный сбор анамнеза и осмотр являются отправной точкой клинической оценки. Однако, принимая во внимание временные ограничения — обычно в 10–15 минут, характерные для рутинной амбулаторной практики, важно концентрироваться на анамнестических аспектах, связанных с АГ, которые включают такие моменты, как длительность существования и тяжесть повышения АД, причины подъема АД и обострений, текущее и проведенное ранее лечение (в том числе побочные эффекты препаратов или других вмешательств), повреждения органов-мишеней, другие факторы сердечно-сосудистого риска и общий сердечно-сосудистый риск, сопутствующие заболевания, которые могут оказывать влияние на лечение гипертензии и прогноз заболевания. Так как высокое АД является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности периферических и церебральных сосудов, почечной и офтальмологической патологии, то анамнез и осмотр должны быть сосредоточены на выявлении таких поражений. ­Осмотр, кроме оценки органов и систем, упомянутых выше, должен включать определение массы тела пациента и окружности талии на уровне чуть выше передних верхних подвздошных выступов.

Во многих рекомендациях отмечается необходимость проведения рутинного лабораторного тестирования при оценке пациентов с высоким АД. Несмотря на подобные рекомендации, существует мало доказательных данных, которые поддерживали бы применение рутинного лабораторного тестирования, и потому клиницистам следует более взвешенно и обдуманно подходить к назначению тестов. Рутинное тестирование повышает расходы и связано с такими нежелательными явлениями, как тревога, боль и дискомфорт, дополнительные тесты и возможные связанные с ними осложнения, затраты времени. Время для визита к врачу при дополнительных тестах увеличивается, и пожилые пациенты могут испытывать больший дискомфорт. Кроме того, часто многим пожилым пациентам лабораторные тесты проводятся накануне по другим причинам, и получение копий этих результатов является экономически более целесообразным подходом, чем их повторение. В целом тесты следует заказывать только в тех случаях, когда они могут помочь клиницисту установить диагноз или прогноз заболевания, и если результаты могут повлиять на терапевтические решения.

Наиболее важной целью тестирования у пожилых лиц с гипертензией является оценка органных повреждений и модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска, включающих курение табака, гиперхолестеринемию, СД и злоупотребление алкоголем. Как правило, необходимы данные следующих тестов:

1. Анализ мочи с целью выявления каких-либо признаков повреждения почек, в особенности альбуминурии или микроальбуминурии.

2. Биохимический анализ крови с целью оценки уровня электролитов и почечной функции, в особенности такие показатели, как уровень калия и креатинина с расчетной СКФ.

3. Уровень общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов, желательно натощак.

4. Уровень сахара в крови натощак и, если имеются подозрения на СД, — HbA_1C.

5. ЭКГ.

В настоящее время мы не можем рекомендовать рутинное проведение других лабораторных тестов, кроме тех ситуаций, когда имеются другие показания для их выполнения. В некоторых отдельных случаях пожилым пациентам показано проведение двухмерной эхокардиографии, так как этот тест по сравнению с ЭКГ обладает большей чувствительностью и специфичностью в диагностике ГЛЖ и имеет большую прогностическую ценность. Кроме того, эхокардио­графия позволяет выявить патологические изменения функции ЛЖ, которые предполагают назначение дополнительной терапии (например, ИАПФ и b-блокаторов). Результаты дальнейших исследований, возможно, приведут к тому, что будут рекомендованы дополнительные тесты, если доказательные данные будут свидетельствовать о пользе подобного тестирования в плане влияния на значимые показатели здоровья.

Для оценки патологических изменений со стороны сердца и получения исходной информации для будущих сравнений рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях. Однако многим пожилым пациентам недавно уже проводили ЭКГ ввиду различных причин, потому, прежде чем направлять пациента на обследование, стоит попытаться получить копию недавней ЭКГ, особенно если ее регистрировали менее года тому назад. Дополнительные обследования, направленные на выявление специфических причин повышения АД, в целом не показаны, за исключением ситуаций, когда анамнез, данные физикального обследования или тестирования вызывают подозрения или если АД не удается хорошо контролировать, несмотря на адекватные дозы нескольких препаратов и хорошую приверженность пациента к лечению.

4. Рекомендации по лечению

4.1. Общие соображения

4.1.1. Лечение повышенного артериального давления и терапевтические цели

Наличие надежного, откалиброванного оборудования для измерения АД является исключительно важным моментом в лечении АГ у лиц любого возраста; соображения в этом отношении подробно изложены в разделе 3.1. Как уже было отмечено, общим целевым уровнем АД для лиц с неосложненной АГ является значение, не превышающее 140/90 мм рт.ст. Тем не менее такой целевой уровень для пожилых пациентов с АГ основывается на мнении экспертов в большей степени, чем на данных рандомизированных контролируемых исследований, потому не вполне ясно, должно ли целевое САД для лиц в возрасте 65–79 лет быть таким же, как и для тех, кому > 79 лет.

4.1.2. Качество жизни и когнитивные функции

При решении вопроса о назначении антигипертензивной терапии пожилому пациенту следует учитывать ее возможное влияние на качество жизни. Высокая частота сопутствующих заболеваний и необходимость в полипрагмазии оказывают влияние не только на приверженность к лечению, но и на качество жизни, экономическую стабильность пациентов и их семей. Ввиду того, что самочувствие, когнитивные функции, активность и сексуальные функции снижаются с возрастом и вследствие заболеваний, очень важно при приеме терапевтических решений обращать внимание на качество жизни, связанное с этими моментами. В целом по данным исследований сообщается, что антигипертензивное лечение не обязательно оказывает негативное влияние на качество жизни. Однако это касается не всех классов препаратов. По результатам исследования TONE, благотворные эффекты разных классов антигипертензивных средств — диуретиков, b-блокаторов, АК и ИАПФ у пациентов с АГ не различались, но терапия b-блокаторами усугубляла депрессивные симптомы. Напротив, другие антигипертензивные препараты могут оказывать благоприятное влияние на качество жизни. Например, по результатам исследования SCOPE, у пожилых пациентов с АГ и мягкими когнитивными нарушениями (балл по Mini-Mental State Exam — 24–28) не было выявлено различий в когнитивных исходах между группами, при этом данные свидетельствовали о том, что кандесартан предотвращает развитие когнитивного снижения. Но на фоне терапии кандесартаном степень снижения АД была больше (2,5/1,9 мм рт.ст.), что также свидетельствовало о том, что лучший контроль АД может замедлять когнитивное снижение. По результатам субисследования SCOPE сообщалось, что «хорошее» связанное со здоровьем качество жизни сохранялось при условии значительного снижения АД, причем оценки по 4 показателям связанного со здоровьем качества жизни были лучше у пациентов, получавших кандесартан. Существующие на сегодняшний день данные не связывают терапию АГ у пожилых со значительным ухудшением качества жизни, но имеются потенциальные различия в благоприятных и побочных эффектах препаратов разных фармакологических классов.

4.1.3. Немедикаментозное лечение: изменение образа жизни

Изменение образа жизни может быть единственным вмешательством, необходимым для профилактики и даже лечения мягких форм АГ у пожилых (табл. 5). Отказ от курения, снижение избыточной массы тела и психологического стресса, уменьшение потребления натрия и алкоголя, повышение физической активности — все эти меры могут привести к снижению дозы антигипертензивных препаратов, необходимых для контроля АД. К сожалению, по данным национальных исследований, вопросы питания и физической активности обсуждаются только в 35 и 26 % консультаций пациентов с АГ соответственно, а с пациентами старше 75 лет эти вопросы обсуждают очень редко.

Отказ от курения приносит большую пользу курильщикам в возрасте старше 65 лет. Отказ от курения в пожилом возрасте позволяет снизить риск ИБС, хронического обструктивного заболевания легких, рака легких и остеопороза. По всей видимости, возраст не снижает пользы отказа от курения и связанных с этим благоприятных эффектов. У пожилых курильщиков была показана эффективность методов лечения, предложенных в рекомендациях US Department of Health and Human Service’s. Medicare расширил льготы в отношении консультирования по вопросам отказа от курения и назначения препаратов для лечения табачной зависимости. Несмотря на это, курильщикам в возрасте старше 65 лет реже назначают препараты для лечения табачной зависимости. Ввиду трудностей с передвижением и мобильностью для пожилых может быть полезным консультирование по телефону.

Снижение массы тела позволяет снизить АД у лиц с избыточной массой тела. Так, по данным метаанализа 18 исследований, снижение массы тела на 3–9 % приводит к снижению и САД и ДАД на 3 мм рт.ст. В исследовании TONE диета, приводившая к снижению массы тела на 3–5 кг, также снижала АД на 4,0/1,1 мм рт.ст. у пациентов с АГ в возрасте 60–80 лет. По данным того же TONE, сочетание снижения массы тела с ограничением потребления натрия связано с еще большей пользой.

Ограничение потребления натрия с пищей, вероятно, является наиболее изученной интервенцией, связанной с образом жизни, в лечении гипертензии. По данным метаанализа 56 исследований, снижение экскреции натрия на 100 ммоль/день приводит к снижению АД в среднем на 3,7/0,9 мм рт.ст., при этом снижение АД было большим у престарелых пациентов. Наиболее веские доказательные данные о роли ограничения потребления соли были получены в исследовании TONE. У пациентов в возрасте 60–80 лет с АД < 145/85 мм рт.ст. на фоне терапии одним антигипертензивным средством через 3 месяца ограниченного потребления натрия (80 ммоль/день), прекращения приема антигипертензивной терапии в сочетании с 30–45 минутами быстрой ходьбы в день отмечали среднее снижение АД на 4,3/2,0 мм рт.ст. Однако показатели АД и снижение частоты неблагоприятных исходов не достигли статистической значимости у пациентов в возрасте 70–80 лет. Результаты других исследований подтвердили благоприятное влияние модификации образа жизни на АД у пожилых лиц.

Повышенное потребление калия с фруктами, овощами или в виде таблеток приводит к снижению АД. По данным метаанализа 33 исследований, прием калиевых добавок приводил к значимому снижению АД на 3,1/2,0 мм рт.ст., и этот эффект усиливался у лиц, потреблявших больше натрия. В двух исследованиях, включенных в обсуждаемый метаанализ, сообщалось о значимом снижении АД (4,3/1,7 мм рт.ст. и 10,0/6,0 мм рт.ст. соответственно) у пожилых людей с АГ. Питание в соответствии с DASH-диетой с высоким потреблением фруктов и овощей и низким — насыщенных жиров и жиров в целом позволяло добиться среднего снижения АД на 11,4/5,5 мм рт.ст. у лиц с АГ (средний возраст — 47 лет). Аналогичное снижение АД наблюдали у лиц > 45 лет. Диета DASH позволяла добиться большего снижения САД у афроамериканцев (6,8 мм рт.ст.) по сравнению с белыми (3,0 мм рт.ст.), а также у лиц с АГ (11,4 мм рт.ст.) по сравнению с лицами, не страдающими ею (3,4 мм рт.ст.). Дополнительное потребление калия (> 90 ммоль, или 3500 мг) приводит к снижению АД у лиц как с АГ,  так и без нее, и этот эффект более выражен у лиц, которые потребляют много натрия с пищей. При назначении калиевых добавок пожилым пациентам с выраженными нарушениями почечной функции следует мониторировать сывороточный уровень калия. Также разумно включать адекватное количество кальция в диету.

Дополнительный прием кальция и магния влияет на АД минимальным образом или вовсе не оказывает какого-либо влияния. Нет доказательных данных в отношении того, что витамины, клетчатка или травяные добавки оказывают влияние на АД у пожилых.

По данным эпидемиологических исследований потребление более двух порций алкоголя в день достоверно связано с подъемом АД. Несмотря на то, что по данным нескольких РКИ сообщалось о значимом снижении АД после уменьшения количества потребляемого алкоголя, в них принимало участие лишь небольшое число пожилых пациентов. В мультицентровом исследовании PATHS (Prevention and Treatment of Hypertension Study) снижение потреб­ления алкоголя в среднем на 1,3 напитка в сутки у пациентов со средним возрастом 57 лет приводило к незначимому снижению АД на 1,2/0,7 мм рт.ст.; сопоставимое снижение АД имело место и у лиц с АГ. Таким образом, доказательные данные о значимом снижении АД при уменьшении потребления алкоголя пожилыми ограничены.

Одним из полезных эффектов аэробных тренировок является снижение АД. В метаанализе 54 исследований сообщалось, что применение программ аэробных упражнений приводит к снижению АД на 3,8/2,6 мм рт.ст. у лиц в возрасте 21–79 лет, но анализ в зависимости от возраста не проводили. Вид упражнений, их частота, интенсивность, наличие или отсутствие АГ не оказывали значимого влияния на величину снижения АД. В исследованиях с участием пожилых пациентов сообщалось о снижении АД на фоне ­аэробных тренировок. Так, у 33 индивидов в возрасте 60–69 лет тренировки по 3 раза в неделю в течение 9 месяцев при 53 и 73 % пиковой аэробной способности позволяли добиться среднего снижения АД на 7/3 мм рт.ст. и 6/9 мм рт.ст. соответственно. У пациентов с АГ в возрасте 70–79 лет снижение АД на 8/9 мм рт.ст. развивалось после 6 месяцев тренировок при 75 и 85 % пиковой аэробной способности. У мужчин с предгипертензией, ведущих малоподвижный образ жизни (средний возраст 59 лет), аэробные тренировки 3 дня в неделю в течение 9 месяцев приводили к снижению АД на 9/7 мм рт.ст. У мужчин, которые сочетали физические нагрузки и диету, направленную на снижение массы тела, добивались снижения АД на 11/9 мм рт.ст. Таким образом, аэробные упражнения сами по себе или в сочетании с диетой позволяют добиться снижения АД у пожилых лиц с АГ. Данные о том, что упражнения с умеренной интенсивностью позволяют добиться снижения АД, аналогичного таковому, при более интенсивных тренировках, имеют особое значение для пожилых.

4.1.4. Лечение ассоциированных факторов риска и командный подход

В большинстве рекомендаций по лечению АГ и дислипидемии подчеркивается значимость оценки рисков с помощью таких инструментов как Framingham Risk Score, шкалы Reynolds и шкал, разработанных в других странах, в частности Q-risk, которая применяется в Великобритании. В этих алгоритмах подчеркивается значение возраста и все пациенты старше 70 и 75 лет рассматриваются как группа высокого риска (то есть риск развития ИБС в течение следующих 10 лет превышает 10 %), и потому им требуется терапия. Поэтому пожилые лица с АГ могут рассматриваться как пациенты с высоким или очень высоким риском (например, при наличии СД). При решении вопросов, связанных с показаниями к терапии и ее видом, следует учитывать пожелания и ценности пациента, особенно это касается пожилых лиц, у которых качество жизни может быть более важным показателем, чем ее продолжительность.

В нескольких исследованиях, в которых также принимали участие пациенты с АГ, изучали вмешательства, направленные на несколько факторов риска. Результаты подгрупповых post hoc анализов не указывали на то, что пожилые отличались от лиц среднего возраста в плане ответа на лечение, направленное на факторы риска. Проведению терапии способствовали поведенческие вмешательства, направленные на повышение участия пожилых людей в процессе командного подхода к их же лечению. В идеале команда должна состоять из клинических фармацевтов, медицинских сестер, ассистентов врачей, клинических психологов и других (при необходимости). Коммуникации с пожилыми пациентами и обеспечению приверженности можно способствовать путем общения во время групповых визитов с участием лиц, обеспечивающих уход, и консультантов. Технологические улучшения, которые могут способствовать достижению обсуждаемых целей, включают широкий диапазон средств, начиная с простых печатных напоминаний и заканчивая комплексными системами телемедицины и текстовыми сообщениями.

4.2. Медикаментозное лечение (фармакотерапия)

4.2.1. Общие соображения в плане медикаментозной терапии

4.2.1.1. Доказательные данные до исследования HYVET

В середине 1980-х в работе Европейской группы EWPHE (European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly) было показано, что у лиц старше 60 лет с САД выше 160 мм рт.ст. и/или ДАД выше 90 мм рт.ст. медикаментозная терапия позволяет снизить частоту кардиоваскулярных событий. Результаты других работ свидетельствовали о благоприятном влиянии антигипертензивных препаратов у лиц старше 70 лет и у пожилых пациентов с ИСАГ (САД > 160 мм рт.ст., но ДАД < 95 мм рт.ст. или 90 мм рт.ст.). Данные метаанализов являются основой рекомендаций в отношении фармакотерапии у пожилых лиц с АГ. При лечении пожилых требуется большая осторожность, так как необходимо учитывать связанные с возрастом нарушения в механизмах, ответственных за выведение препаратов, изменения, развивающиеся в гомеостатических механизмах контроля сердечно-сосудистой системы, и факторы, связанные с качеством жизни, о которых речь шла ранее.

Большинство пациентов, принимавших участие в исследованиях по вопросам лечения АГ у пожилых, были моложе 80 лет, что ограничивало получение информации о долгожителях. При попытке обобщения данных об ограниченном числе (n = 1670) лиц в возрасте ≥ 80 лет, взятых из исследований с участием пожилых пациентов, получены результаты, которые трудно интерпретировать. По сравнению с контролями у пациентов, получавших лечение, отмечали не только снижение частоты инсультов и сердечно-сосудистой заболеваемости, но и тенденцию к повышению смерт­ности от всех причин. Потому общая польза лечения пациентов старше 80 лет представляется сомнительной. Таким образом, несмотря на данные, полученные в эпидемиологических исследованиях, о том, что АГ является фактором риска у лиц в возрасте 80–89 лет, в рекомендациях избегают жестких указаний в отношении медикаментозного лечения долгожителей, используя формулировки вроде: «у лиц в возрасте 80 лет и старше доказательные данные в отношении пользы антигипертензивной терапии в настоящее время не убедительны». Тем не менее затем отмечается, что «нет оснований прерывать эффективную и хорошо переносимую терапию, когда пациент достигает возраста 80 лет».

4.2.1.2. Доказательные данные после исследования HYVET

Результаты, полученные в исследовании HYVET, изменили прежние рекомендации для пациентов старше 80 лет. В этом исследовании 3845 пациентов старше 80 лет с САД > 160 мм рт.ст. были случайным образом распределены на группы для получения плацебо или медикаментозного лечения, которое включало прием нетиазидного диуретика — производного сульфонамида (индапамид) и ИАПФ (периндоприл) при необходимости, до достижения целевого САД в 150 мм рт.ст. Через 2 года (примерно четверть пациентов получали монотерапию и еще три четверти — комбинацию препаратов) исследование было остановлено, так как медикаментозная терапия приводила к снижению и АД (144/78 мм рт.ст. по сравнению с 161/84 мм рт.ст.), и частоты неблагоприятных исходов. Последние включали снижение частоты инсульта (–30 %), застойной СН (–64 %) и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (–21 %) в структуре смертности от всех причин (общей смерт­ности). Важно отметить, что пациенты хорошо переносили медикаментозное лечение. Снижение АД в положении стоя соответствовало таковому в положении сидя. Более того, сывороточные электролиты и биохимические показатели не различались между группами. В сущности, в группе терапии сообщалось о меньшем количестве серьезных побочных реакций по сравнению с группой плацебо.

Результаты HYVET обеспечили четкие доказательства того, что снижение АД посредством фармакотерапии явно эффективно у лиц старше 80 лет. Эти данные исследования не только опровергли предположения о том, что медикаментозное лечение может повышать или не снижать смертность, но и показали, что в этой популяции отмечается рост продолжительности жизни. Результаты исследования HYVET имеют большое значение для общественного здравоохранения, так как лица старше 80 лет представляют собой наиболее быстро растущую фракцию общей популяции; по существующим прогнозам, к 2050 году индивиды старше 80 лет будут составлять пятую часть от всех пожилых людей.

Однако исследование HYVET имело ряд ограничений, которые следует принимать во внимание при решении вопроса о назначении лечения очень старым людям. Пациентов с АГ 1-й степени не включали. Пациенты, на данных которых основываются результаты HYVET, не репрезентативны для общей популяции очень старых людей. Во-первых, с целью ограничить отсев старались набирать пациентов в относительно хорошем телесном и психическом состоянии и с низким показателем сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Это противоречит реальным данным о распространенности заболеваний и различных нарушений у лиц очень старого возраста. Во-вторых, в связи с трудностями выявления подходящих субъектов набор пациентов длился около 6 лет и осуществлялся в основном в Восточной Европе и Китае, представители которых составили 98 % пациентов. Кроме того, из-за преждевременного завершения исследования (в связи со снижением смертности) средний период наблюдения получился относительно коротким (в среднем 1,8 года). Остается неясным, сохранятся ли преимущества антигипертензивной терапии спустя 2 или 3 года. Кроме того, средний возраст пациентов составил 83 года, и лишь небольшой процент лиц были старше 85 лет; в связи с этим остается открытым вопрос, распространяется ли благоприятный эффект терапии на пациентов, которые гораздо старше, чем те, что принимали участие в предыдущих исследованиях. По сравнению с плацебо медикаментозное лечение не сопровождалось значимым эффектом в плане снижения частоты деменции или когнитивной дисфункции. Наконец, не изучали оптимальный целевой уровень АД, необходимый для снижения частоты сердечно-сосудистых событий.

4.2.2. Инициация медикаментозной терапии

Cтартовый антигипертензивный препарат следует назначать в наименьшей дозе и постепенно повышать ее в зависимости от ответа до максимально переносимой. Если после достижения полной дозы (не обязательно максимально рекомендованной) ответ на терапию неадекватный, добавляют препарат из другого фармакологического класса, при условии, что пациент переносит терапию первым препаратом. Если не удается достичь терапевтического ответа или отмечаются выраженные побочные эффекты, препарат следует заменить средством другого класса. Если инициальный препарат не является диуретиком, то именно этот препарат обычно назначают в качестве второго. В ситуациях, когда антигипертензивный ответ на фоне терапии двумя препаратами в полной дозе не адекватен, добавляют третий препарат другого класса. Если АД на 20/10 мм рт.ст. и более превышает целевое, то терапию следует сразу начинать с комбинации 2 препаратов, 1 из которых — тиазидный диуретик; однако у пожилых лечение должно быть индивидуальным.

Прежде чем добавлять новый антигипертензивный препарат, следует рассмотреть возможные причины неадекватного ответа на терапию. Они включают плохую приверженность к лечению, перегрузку объемом, лекарственные взаимодействия (например, при приеме НПВС, кофеина, антидепрессантов, назальных средств, содержащих симпатомиметики) и ассоциированные состояния, такие как ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, инсулинорезистентность и псевдорезистентность. Последняя обозначает неадекватный ответ на антигипертензивную терапию в связи с тем, что уровень АД в кабинете врача ложновысокий по сравнению с уровнем АД, измеренном в домашних условиях или с помощью 24-часового амбулаторного мониторинга АД. Следует выявлять причины вторичной гипертензии и лечить их надлежащим образом.

Полипрагмазия и возможные лекарственные взаимодействия являются предметом большего беспокойства у пожилых, чем у лиц среднего возраста. Среднестатистический пожилой пациент принимает более 6 препаратов. Препаратами, которые потенциально могут повышать АД и применяются у пожилых, являются НПВС, кортикостероиды, эритропоэтин, амфетамины, эрготамин и анаболические стероиды. Препараты, которые повышают антигипертензивный эффект b-блокаторов и АК, включают циметидин, противогрибковые азолиды и грейпфрутовый сок. Детальный список лекарственных взаимодействий представлен в табл. 6.

4.2.2.1. Отдельные классы препаратов

В этом разделе представлено рациональное обоснование фармакотерапии у пожилых пациентов; приводятся некоторые общие соображения и опыт применения препаратов различных классов. Существуют сильные, основывающиеся на результатах клинических исследований, доказательства того, что снижение АД с помощью препаратов у пожилых пациентов с АГ является полезным. Эти данные указывают на то, что лечение приводит к снижению как сердечно-сосудистой, так и цереброваскулярной морбидности и смертности. По данным метаанализа 31 исследования (n = 190 606), снижение АД приносит пользу в группе пожилых («старших взрослых»), при этом нет веских доказательств того, что защита от больших сердечно-сосудистых событий, обеспечиваемая препаратами разных классов, значительно варьирует с возрастом. Далее будут рассматриваться препараты отдельных классов; их применение при АГ обобщено на рис. 10.

Связанные с возрастом физиологические изменения, которые могут влиять на абсорбцию, включают снижение секреции желудочного сока, замедление эвакуации желудочного содержимого, снижение органного кровотока и площади всасывания (табл. 7).

Тем не менее всасывание сердечно-сосудистых препаратов, принимаемых per os, существенно не изменяется при старении, вероятно потому, что большинство из них всасывается пассивным образом. Распределение препарата у пожилых может нарушаться в связи со снижением количества мышечной массы и относительного повышения доли жировой ткани. Связанные с возрастом изменения в виде снижения почечной и печеночной функций влияют на выведение препарата у пожилых пациентов, в значительной степени в результате снижения метаболизма при первом прохождении (эффект первого пассажа). Такое снижение приводит к уменьшению общего клиренса и повышению T_1/2. Индивидуальный подбор дозы или график дозирования позволяет снизить частоту побочных эффектов. Фармакокинетические изменения, пути выведения и коррекция доз антигипертензивных препаратов у пожилых обобщены в табл. 8.

4.2.2.1.1. Диуретики

4.2.2.1.1.1. Тиазиды

Тиазидные диуретики, такие как гидрохлортиазид (ГХТ), хлорталидон и бендрофлуазид (бендрофлюметиазид), являются основой антигипертензивной терапии у пожилых и рекомендуются в качестве препаратов для инициального лечения. Хлорталидон отличается от ГХТ более длительным действием и большей мощностью, и по этой причине применение данного препарата может быть связано с более высоким риском метаболических побочных эффектов. Диуретики уменьшают внутрисосудистый объем, периферическую сосудистую сопротивляемость и АД у более чем 50 % пациентов; диуретики, как правило, хорошо переносятся и стоят недорого. В нескольких исследованиях была показана способность диуретиков снижать частоту кардио- и цереброваскулярных, почечных неблагоприятных событий у пожилых людей.

Прием мочегонных препаратов может приводить к усугублению связанных со старением физиологических изменений. У пожилых отмечают снижение внутрисосудистого объема и нарушение барорефлексов, а диуретики вызывают истощение запасов натрия и жидкости (гиповолемия), что приводит к ортостатической гипотензии. Среди пожилых отмечается высокая распространенность ГЛЖ, что предрасполагает к вентрикулярной эктопии и внезапной смерти. Диуретики могут вызывать гипокалиемию, гипомагниемию и гипонатриемию, что может приводить к аритмии. Гипокалиемия и гипомагниемия могут развиваться в течение первых дней лечения. Но после этого организм может достичь «нового» гомеостатического баланса, и потеря этих ионов уменьшается. Тем не менее применение этих препаратов не рекомендуется пациентам с исходными электролитными нарушениями, и если их все же назначают, то необходим мониторинг сывороточного уровня калия и восполнение его уровня при необходимости. По мере старения снижается почечный кровоток и СКФ; диуретики могут в еще большей степени снижать эти показатели и клиренс креатинина. Пожилые имеют тенденцию к гиперурикемии и нарушению толерантности к глюкозе. Последняя представляется особенно значимой проблемой для лиц с АГ, так как многие из них страдают инсулинорезистентностью и связанной с этим дисфункцией коронарных сосудов. Диуретики могут повышать уровень мочевой кислоты и, соответственно, обусловливать необходимость в урикозурической терапии у пациентов старше 65 лет с АГ, нарушением толерантности к глюкозе и дислипидемией. Однако долгосрочное применение этих препаратов связывали со снижением уровня холестерина в крови. В связи с побочными эффектами около 3,6 % пациентов преждевременно завершили исследование MRC (Medical Research Council) (меньше, чем среди группы пациентов, принимавших b-блокатор) и 15 % (сопоставимый показатель с другими группами) — ALLHAT. В исследовании SHEP наиболее частым нежелательным эффектом было изменение уровня электролитов крови. Несмотря на эти побочные эффекты, диуретики приводили к снижению частоты сердечно-сосудистых событий у пожилых людей в такой же степени, как и другие классы препаратов; исключение составляют результаты ACCOMPLISH, где их применяли в сочетании с ИАПФ.

4.2.2.1.1.2. Другие диуретики

В нескольких исследованиях, в которых принимали участие пожилые пациенты с АГ (HYVET, PROGRESS и другие), изучали индапамид — нетиазидный сульфонамидный диуретик. Этот препарат повышает гликемию и может привести к гипонатриемии, но не влияет на уровень мочевой кислоты. Индапамид снижает почечный клиренс препаратов лития, поэтому данные вещества сочетают с осторожностью. Фуросемид и его аналоги (буметанид или торасемид) являются петлевыми диуретиками, которые применяют для лечения АГ (AASK — African American Study of Kidney Disease) при ее сочетании с СН или ХПП. Эти препараты также повышают гликемию, могут вызвать головную боль, повышение температуры тела, анемию и/или электролитные нарушения.

Калийсберегающие диуретики, антагонисты минералокортикоидов (спиронолактон и эплеренон) и антагонисты эпителиальных переносчиков натрия (амилорид и триамтерен) эффективны при АГ в сочетании с другими препаратами. Так как натрий опосредованно, через минералокортикоидные рецепторы, влияет на жесткость сосудов и образование эндотелиального оксида азота, эти препараты снижают ригидность стенки и САД. С другой стороны, повышение уровня калия приводит к «смягчению» эндотелия и повышает высвобождение оксида азота. Эти препараты также эффективны при лечении пациентов с АГ и СН или первичным гиперальдостеронизмом. Гинекомастия и эректильная дисфункция ограничивают применение спиронолактона у мужчин, однако эти побочные эффекты встречаются реже на фоне лечения эплереноном. В виде монотерапии ингибиторы эпителиальных переносчиков натрия оказывают минимальное влияние на АД, но они наиболее полезны в сочетании с другими диуретиками в связи с калийсберегающими эффектами. В исследовании INSIGHT у пациентов в возрасте 55–80 лет с АГ была показана эквивалентная эффективность комбинации ГХТ и амилорида и желудочно-кишечной терапевтической системы нифедипина (GITS) в пред­отвращении сердечно-сосудистых событий (Intervention as a Goal in Hypertension Treatment).

4.2.2.1.2. b-адреноблокаторы

Несмотря на многие годы применения b-блокаторов в лечении АГ у пожилых людей, доказательные данные в отношении их пользы неубедительны. Так, в метаанализе 10 исследований, в которых b-блокаторы сравнивали с диуретиками у пациентов старше 60 лет, было показано, что контроля АД на фоне монотерапии диуретиками удавалось добиться у 2/3 пациентов. Диуретики превосходили b-блокаторы в отношении всех клинических исходов и позволяли с большей эффективностью предотвращать неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы.

Таким образом, клинические преимущества b-блокаторов как средств монотерапии у пожилых пациентов плохо документированы, хотя они могут играть определенную роль в комбинированной терапии, особенно с диуретиками. b-блокаторы играют установленную роль в лечении пожилых пациентов с АГ, которая сочетается с некоторыми аритмиями, мигренью, старческим тремором, ИБС или СН. Следует рассмотреть назначение b-блокаторов пациентам с АГ и упомянутыми сопутствующими состояниями. Сообщалось, что у пожилых пациентов с ИСАГ ЧСС, превышающая 79 уд/мин, является достоверным предиктором увеличения смертности от всех причин, сердечно-сосудистой смертности и смертности от других причин, что свидетельствует о роли b-блокаторов и АК, снижающих ЧСС, в данной популяции пациентов. Несмотря на это, в исследовании INVEST, в котором участвовали более чем 11 000 пациентов с ИБС и АГ старше 66 лет, лица, принимавшие b-блокаторы при меньшей ЧСС, не отличались по частоте смерти, ИМ и инсульта по сравнению с пациентами, которые принимали верапамил. Применение препаратов предыдущего поколения b-блокаторов связывали с депрессией, сексуальной дисфункцией, дислипидемией и дисгликемией, однако подобных эффектов не отмечали на фоне лечения небивололом. О благоприятных исходах на фоне терапии небивололом также сообщали в исследовании SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure), в котором принимали участие пациенты старше 70 лет с СН, большинство из них также страдали АГ.

4.2.2.1.3. a-адреноблокаторы

Проводили сравнительные исследования эффективности и безопасности a-блокаторов, но их информативность ограничена. В исследовании ALLHAT прием доксазозина в дозе 2–8 мг/день приводил к повышению частоты сердечно-сосудистых событий на 25 % по сравнению с хлорталидоном, в основном за счет повышения частоты СН на 204 % и инсульта — на 19 %. Принимая во внимание результаты этого исследования, a-блокаторы не следует рассматривать в качестве терапии первой линии при АГ у пожилых. Эти препараты применяют для лечения мочевых симптомов при гипертрофии простаты. Их назначают с осторожностью ввиду возможного развития ортостатической гипотензии. Кроме того, a-b-блокаторы применяют при гипертензивных кризах (лабеталол) и застойной СН (карведилол). Тем не менее в связи с риском развития ортостатической гипотензии их применение у пожилых не рекомендуется.

4.2.2.1.4. Антагонисты кальция

АК представляют собой гетерогенную группу препаратов с широким спектром разнонаправленных влияний на сердечную мышцу, функцию синусового узла, атриовентрикулярную проводимость, периферические артерии и коронарную циркуляцию. В химическом отношении АК подразделяют на фенилалкиламины (верапамил); бензотиазепины (дилтиазем) и дигидропиридины (нифедипин, никардипин, нимодипин, амлодипин, фелодипин, исрадипин, нитрендипином). Несмотря на гетерогенность, все эти препараты блокируют приток ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов и ткань миокарда и являются значительно более эффективными ингибиторами сокращения гладких миоцитов коронарных и периферических артерий, чем кардиомиоцитов и скелетных мышечных клеток. Сокращение гладких миоцитов сосудов в значительно большей степени зависит от внешнего входа кальция, в то время как в сердечной мышце и скелетной мускулатуре происходит рециркуляция внутреннего пула кальция. Ввиду того, что АК проявляют свой эффект на поверхности клеточной мембраны, они уменьшают поступление кальция в клетки и, следовательно, оказывают гораздо более выраженное воздействие на сосуды. За счет такого избирательного эффекта АК расширяют коронарные и периферические артерии в дозах, которые не оказывают значительного влияния на сократимость миокарда и скелетных мышц.

АК хорошо подходят пожилым пациентам, у которых АГ обусловлена нарастающей ригидностью стенки артерий и диастолической дисфункцией, вызванной снижением эффективности работы предсердий и желудочков. Ввиду того, что АК применяют в различных ситуациях, в том числе для лечения стенокардии и суправентрикулярных аритмий, эти препараты могут с эффективностью применяться для лечения пожилых пациентов с АГ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В целом пожилые люди хорошо переносят АК. Большинство побочных эффектов дигидропиридинов связаны с вазодилатацией (например, отек лодыжек, головная боль, постуральная гипотензия). Постуральная гипотензия связана с повышенным риском головокружения и падений, в связи с чем имеет особое значение у пожилых пациентов. Периферические ­отеки также можно спутать с СН. Верапамил, который эффективен в лечении диастолической дисфункции ЛЖ, может усугублять запоры. Верапамил и дилтиазем могут способствовать развитию блокады сердца у пожилых лиц с нарушениями проводимости. По результатам контролируемых исследований сообщается о безопасности и эффективности АК у пожилых пациентов с АГ. Следует избегать применения АК первого поколения (нифедипин, верапамил и дилтиазем) у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ.

4.2.2.1.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИАПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II как системно, так и локально в тканях. Это приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и АД без рефлекторной стимуляции сокращений сердца и сердечного выброса. По мере старения уровень ангиотензина снижается, и теоретически ИАПФ не должны быть столь же эффективными у пожилых, как и другие препараты, но в нескольких исследованиях сообщалось об обратном. Дополнительными преимуществами ИАПФ являются снижение заболеваемости и смертности у пациентов с ИМ, снижение систолической функции при СН, замедление прогрессирования почечной недостаточности при СД и прогрессирования гипертензивного нефросклероза.

В исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention and Evaluation) прием рамиприла приводил к значимому снижению сердечно-сосудистой смертности на 26 %, смертности от всех причин — на 16 %, частоты инсульта — на 32 % и СН — на 23 % у пожилых пациентов группы высокого риска с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД. В исследовании PROGRESS лечение периндоприлом в сочетании с индапамидом приводило к снижению частоты деменции, связанной с инсультом, на 34 % и когнитивного снижения — на 45 % у пациентов, перенесших инсульт или ТИА (средний возраст — 64 года, 64 % с АГ). Доступные данные свидетельствуют о том, что ИАПФ следует рассматривать как препараты выбора у пожилых пациентов с АГ и СН и/или СД или ХПП. Основные побочные эффекты ИАПФ включают гипотензию, хронический сухой кашель и реже — ангиоэдему или сыпь. У пациентов со стенозом почечной артерии может развиться почечная недостаточность. Также у пациентов с почечной недостаточностью и у лиц, принимающих калиевые добавки или калийсберегающие диуретики, возможно развитие гиперкалиемии. Поэтому ИАПФ у пациентов с почечной недостаточностью следует применять с осторожностью. Редко может развиваться нейтропения или агранулоцитоз, поэтому в первые месяцы терапии рекомендуется тщательный мониторинг.

4.2.2.1.6. Блокаторы рецепторов ангиотензина

БРА избирательно блокируют АТ₁-рецепторы, которые опосредуют все известные физиологические эффекты ангиотензина II, имеющие отношение к сердечно-сосудистому и кардиоренальному гомеостазу. В целом БРА снижают АД в той же степени, что и другие препараты, и хорошо переносятся. БРА обладают почечными защитными эффектами при СД 2-го типа как у пациентов с диабетической нефропатией и протеинурией, так и у пациентов с микроальбуминурией. Терапия БРА приводит к снижению смертности и заболеваемости у пациентов с СН. У пожилых пациентов с АГ и СД БРА считаются препаратами первой линии и альтернативой ИАПФ у пациентов с АГ и СН, которые не переносят эти препараты. Сообщалось, что у лиц с СН и фракцией выброса более 40 % прием кандесартана приводил к уменьшению числа госпитализаций в связи с СН, но не оказывал значительного влияния на смертность.

В исследовании LIFE лосартан сравнивали с атенололом у лиц с АГ и ГЛЖ (в возрасте 55–80 лет). Было показано снижение частоты инсульта среди лиц, получавших лосартан, несмотря на сопоставимое снижение АД в обеих группах. Показатели частоты смертей, инсультов и сердечно-сосудистой смертности снизились в большей степени в группе лосартана по сравнению с атенололом. Лосартан также оказывал более выраженное влияние на регресс гипертрофии ЛЖ. В исследовании SCOPE прием кандесар­тана приводил к снижению частоты несмертельного инсульта на 28 %, отмечена тенденция к снижению частоты смертельного инсульта у пациентов в возрасте 70–89 лет. В исследовании MOSES (Morbidity and Mortality After Stroke — Eprosartan Compared With Nitrindipine in Secondary Prevention) прием эпросар­тана приводил к снижению частоты инсульта на 25 % у пациентов в среднем возрасте 68 лет. Исследование ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors) было прекращено преждевременно в связи со снижением смертности, частоты сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (ОР — 0,475; 95% ДИ — 0,252–0,895; Р = 0,026). В исследовании ONTARGET сообщали о сопоставимой эффективности терапии телмисартаном и рамиприлом на основании данных большой (n = 25 620) выборки пожилых людей (средний возраст — 66 лет), большинство из которых страдали АГ.

4.2.2.1.7. Прямые ингибиторы ренина

Алискирен является пероральным прямым ингибитором ренина, одобренным для применения при АГ. Препарат в дозе 150–300 мг/день представляется столь же эффективным в снижении повышенного АД в течение 24-часового периода времени, как БРА и ИАПФ, без признаков зависимого от дозы повышения частоты побочных эффектов у пожилых. По другим данным, в группе пожилых пациентов с систолической АГ алискирен, который при необходимости сочетали с ГХТ (до 25 мг/сут) и амлодипином (5–10 мг/сут), был эффективнее и лучше переносился по сравнению с рамиприлом. Сочетание алискирена с ГХТ, рамиприлом или амлодипином вызывает большее снижение АД, чем любой из этих препаратов в отдельности. Недостаточно доказательных данных в отношении сочетания алискирена с b-блокаторами или максимальными дозами ИАПФ. Таким образом, имеются лишь ограниченные данные о применении у темнокожих пациентов с АГ.

Сообщается, что пациентами старше 75 лет, в том числе с патологией почек и СКФ ≥ 30 мл/мин на 1,73 м², алискирен хорошо переносится и не требует коррекции дозы. Основным побочным эффектом является легкая диарея, которая редко встречается и обычно не приводит к прекращению лечения. В настоящее время продолжаются такие исследования, как AGELESS (Aliskiren for Geriatric Lowering of Systolic Hypertension), APPOLO (Aliskiren in Prevention of Later Life Outcomes) и ALOFT-Age (Aliskiren Observation of Heart Failure Treatment), в которых принимает участие большое количество пожилых пациентов, но результаты еще недоступны.

4.2.2.1.8. Неспецифические вазодилататоры

Гидралазин и миноксидил являются мощными вазодилататорами, но в связи с неблагоприятными побочными эффектами их рассматривают как препараты четвертой линии в комбинированной схеме терапии. Гидралазин при его использовании в качестве монотерапии вызывает тахикардию, миноксидил — накопление жидкости и предсердные аритмии. Нитраты, как основа лечения стенокардии в пожилом возрасте, не применяются для хронической терапии АГ по причине развития толерантности.

4.2.2.1.9. Препараты центрального действия

Препараты центрального действия (например, клонидин) не являются средствами первой линии лечения у пожилых людей, так как многие пациенты испытывают нежелательную седацию или брадикардию; кроме того, резкое прекращение терапии приводит к повышению АД и ЧСС, что в еще большей степени усугубляет ишемию и/или СН. У пациентов, которые плохо придерживаются назначенного лечения, не стоит рассматривать применение этих препаратов. Их можно назначать в комбинации с другими средствами с целью максимизации контроля АД после того как были использованы другие препараты.

4.2.3. Комбинированная терапия

Комбинированная терапия предлагает большие возможности для творческого решения ряда проблем. Пять вопросов комбинированной терапии, одни из них практические, а другие — спорные, представлены в табл. 9.

Наиболее очевидным преимуществом комбинации препаратов является повышение эффективности. В теории некоторые комбинации препаратов могут вызывать синергетические эффекты, превышающие предполагаемую сумму эффектов каждого из них. В большинстве же реальных ситуаций комбинированная терапия позволяет добиться чуть меньшего эффекта, чем сумма эффективности компонентов. Напротив, некоторые сочетания препаратов характеризуются компенсирующими взаимодействиями, которые могут приводить к ослаблению, но не усилению антигипертензивного эффекта. Второе преимущество состоит в снижении частоты нежелательных реакций, что связано с возможностью применения препаратов в меньших дозах. Третье преимущество связано с удобством применения. Комбинированная терапия может быть сложной и приводить в замешательство пожилых пациентов, ухудшая, таким образом, приверженность к лечению. Но прием фиксированной комбинации, включающей 2 вещества в адекватных дозах, более удобен и позволяет повысить приверженность к лечению. Другие потенциально полезные моменты могут быть связаны с реципрокными фармакокинетическими эффектами, которые препараты оказывают друг на друга. Несмотря на то, что этот вопрос не очень хорошо изучен, возможны ситуации, когда продолжительность действия вещества увеличивается при его использовании в комбинации. Наконец, интересно рассмотреть характеристики ИАПФ, БРА и АК, которые, кроме гипотензивного, обладают антимитотическим или антиатеросклеротическим эффектом. Некоторые комбинации новых препаратов могут обеспечить еще более высокий уровень защиты сердечно-сосудистой системы (рис. 10).

В исследовании ACCOMPLISH, в котором принимали участие пациенты с АГ высокого риска (средний возраст — 67 лет), сравнили комбинированную терапию беназеприлом в сочетании с ГХТ (от 12 до 25 мг/день) или амлодипином и показали явное превосходство комбинации «ИАПФ — АК» в плане снижения показателей заболеваемости и смертности. Обе комбинации оказывали одинаковое влияние на 24-часовое дневное и ночное АД и его скачки. Таким образом, большее снижение частоты клинических событий на фоне терапии комбинацией «беназеприл + амлодипин» нельзя объяснить большим снижением АД. Несмотря на то, что для снижения АД применяли разнообразные комбинации диуретиков с другими антигипертензивными препаратами, данные рандомизированных клинических исследований (РКИ) в отношении пожилых пациентов ограничены. О положительном влиянии на исходы сообщали только у пациентов с СКФ, превышающей 60 мл/мин; у лиц со сниженной функцией почек не отмечали никакой разницы в сердечно-сосудистых исходах при использовании обеих комбинаций. На основании результатов многих РКИ, включая HYVET, EWPHE, MRC, и STOP-HTN (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension), сообщалось об эффективности комбинированной терапии, включающей диуретики, у пожилых пациентов с АГ.

4.2.4. Неосложненная артериальная гипертензия

В обновленном руководстве ESH (2009) терапию у пожилых пациентов рекомендуют начинать с тиазидного диуретика, АК, ИАПФ, БРА или b-блокатора; эти данные основываются на результатах метаанализа ключевых исследований проблемы АГ. Когда исходное АД превышает целевой показатель на 20/10 мм рт.ст., следует рассмотреть возможность инициации терапии с комбинации препаратов. Большинству пожилых лиц с АГ будет необходимо 2 и более препаратов для контроля АД.

4.2.5. Осложненная артериальная гипертензия

В целом при наличии сопутствующих и отягощающих АГ заболеваний назначают по крайней мере 2 препарата. Сообщалось, что у пожилых пациентов с АГ и высоким риском развития сердечно-сосудистых событий терапия комбинацией «беназеприл — амлодипин» является более эффективной в плане снижения частоты сердечно-сосудистых событий по сравнению с комбинацией «беназеприл — ГХТ». Терапия первой комбинацией позволяла добиться 2,2% снижения абсолютного риска сердечно-сосудистых событий. Рекомендуемые для лечения отдельных сопутствующих заболеваний антигипертензивные препараты подробно обсуждаются в нижеследующем тексте.

4.2.5.1. Ишемическая болезнь сердца

У пожилых пациентов с АГ и стабильной стенокардией и/или ИМ в анамнезе препаратами выбора являются b-блокаторы. Если АД остается повышенным или приступы стенокардии сохраняются, то к терапии b-блокатором добавляют дигидропиридиновый АК длительного действия. Препараты ИАПФ назначают в ситуациях, когда имеет место снижение ФВ ЛЖ и/или СН; антагонисты альдостерона добавляют при отсутствии гиперкалиемии или значимой почечной дисфункции. В исследовании INVEST было показано, что у пожилых пациентов с АГ и ИБС, а также у лиц, перенесших ИМ, терапия комбинацией «верапамил SR + трандолаприл» столь же эффективна с точки зрения контроля АД и частоты неблагоприятных исходов, как и комбинация «атенолол + ГХТ». Применение комбинации «верапамил SR + трандолаприл» позволяло с большей эффективностью конт­ролировать стенокардию. Пожилым пациентам с АГ и высоким риском развития коронарных событий следует назначать b-блокаторы в сочетании с ИАПФ.

Пожилым пациентам с острыми коронарными синдромами, АГ следует назначать b-блокаторы и ИАПФ, добавляя дополнительные препараты при необходимости. При наличии значительной систолической дисфункции не следует использовать верапамил и дилтиазем.

Некоторые исследователи рекомендовали снижать АД до значений, не превышающих 130/80 мм рт.ст. у пациентов с ИБС, но в настоящее время доступны ­ограниченные доказательные данные в поддержку такой более низкой цели у пожилых пациентов с ИБС. В исследовании INVEST наименьшим значением АД для риска было 135/75 мм рт.ст. у 6126 пациентов в возрасте 70–80 лет и 140/70 мм рт.ст. у 2180 пациентов старше 80 лет. После ИМ нельзя применять b-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью. В лечении АГ гидрофильный b-блокатор атенолол может быть не столь эффективным, как пропранолол, тимолол, метопролол, карведилол, но в большинстве этих исследований (например, LIFE и других) пациенты принимали его только один раз в день.

4.2.5.2. Гипертрофия левого желудочка

ГЛЖ, связанная с АГ, является независимым фактором риска коронарных событий, инсульта, ППА и СН. ГЛЖ может регрессировать на фоне антигипертензивной терапии, за исключением случаев применения прямых вазодилататоров — гидралазина и миноксидила. По результатам метаанализа 109 исследований сообщалось, что ИАПФ более эффективны по сравнению с другими антигипертензивными препаратами в снижении массы ЛЖ. Лосартан превосходил атенолол в плане снижения частоты впервые развившихся событий: сердечно-сосудистой смерти, инсульта или ИМ у пациентов пожилого возраста с ИСАГ и электрокардиографическими признаками ГЛЖ. Пожилым пациентам с АГ и ГЛЖ следует назначать ИАПФ или БРА в составе антигипертензивной терапии. Стоит отметить, что все антигипертензивные препараты, за исключением вазодилататоров прямого действия, снижают массу ЛЖ при условии контроля АД.

4.2.5.3. Сердечная недостаточность

Пожилым пациентам с АГ и систолической СН следует назначать диуретики, b-блокаторы, ИАПФ и при необходимости — антагонисты альдостерона. Если пациент не переносит ИАПФ из-за кашля, сыпи или ангиоэдемы, следует назначить БРА. Изосорбида динитрат в сочетании с гидралазином может быть эффективным у пожилых чернокожих пациентов с АГ и СН. На основании мнения экспертов, целевое АД у пациентов с СН и ИБС должно быть не выше 130/80 мм рт.ст. Пожилым пациентам с АГ и бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ следует назначать ИАПФ и b-блокаторы. Ввиду того, что реваскуляризация у пациентов с АГ и стенозом почечной артерии может приводить к регрессу СН, необходимо проводить скрининг на предмет наличия этого состояния, если СН устойчива к лечению или рецидивирует на фоне обычной (конвенциональной) терапии. Диастолическая СН очень распространена среди пожилых. При задержке жидкости следует использовать мочегонные средства, АГ — контролировать надлежащим образом и, по возможности, лечить сопутствующие заболевания.

4.2.5.4. Цереброваскулярные заболевания

Пациентам пожилого возраста с АГ, которые перенесли инсульт или ТИА, следует назначать мочегонные препараты и ИАПФ. Несмотря на рекомендации The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, существующие данные указывают на то, что риск развития инсульта у пожилых лиц с АГ в большей степени связан со снижением АД, чем с типом антигипертензивного препарата.

4.2.5.5. Заболевания аорты и периферических артерий

Наличие аневризмы аорты требует очень тщательного контроля АД — до самого низкого переносимого уровня. Терапия должна включать ИАПФ или БРА и b-блокаторы, так как кроме снижения АД последние уменьшают пиковый выброс ЛЖ.

При остром расслоении аорты (острый аортальный синдром) необходим контроль АД с применением нескольких препаратов, включая b-блокаторы. Хирургическое лечение показано при расслоениях типа А (с вовлечением восходящей аорты). У пожилых пациентов с высоким хирургическим риском могут применяться эндоваскулярные методы.

Пациентам с ППА необходимо изменение образа жизни, которое предполагает отказ от курения, снижение массы тела, структурированную программу ходьбы, контроль АД, сопутствующей ИБС и СН, уровня глюкозы и липидов в крови. Необходим прием ИАПФ или БРА и антиагрегантов. Пациентов с критической ишемией конечностей (ППА с ишемической болью в покое), язвами или гангреной стоит обследовать на предмет целесообразности проведения реваскуляризации. В исследовании HOPE терапия ИАПФ рамиприлом в дозе 10 мг/день приводила к значительному снижению частоты сердечно-сосудистых событий у лиц с симптоматической и бессимптомной ППА, большинство из которых были пожилыми и имели повышенное АД. Абсолютное снижение частоты сердечно-сосудистых событий составило 50 случаев на 1000 пациентов с лодыжечно-плечевым индексом < 0,9 по сравнению с 24 случаями на 1000 населения при лодыжечно-плечевом индексе > 0,9. Согласно мнениям ряда профессиональных обществ, целевое АД у пациентов с ППА не должно превышать 130/80 мм рт.ст. Но в исследовании INVEST у пожилых пациентов с ИБС, АГ и ППА (n = 2699, средний возраст — 69 лет, 44 % — старше 70 лет), за которыми наблюдали в среднем в течение 2,7 года (6970 пациенто-лет), сообщали о J-образной зависимости на фоне лечения АГ. Неблагоприятные исходы (смерть, ИМ, инсульт) случались реже на фоне лечения при САД 135–145 мм рт.ст. и ДАД 60–90 мм рт.ст., в свете чего можно предположить, что пациентам с ППА необходимо другое целевое АД. Специфические данные об очень пожилых пациентах с ППА в отношении пользы лечения и оптимального целевого уровня АД ограничены.

4.2.5.6. Сахарный диабет

В рекомендациях, в отсутствие данных РКИ, отмечается, что для пациентов с СД целевой уровень АД не должен превышать 130/80 мм рт.ст. (если переносится), и для достижения этой цели часто необходимо несколько препаратов. Тем не менее, согласно недавним данным, полученным в ходе РКИ ACCORD BP (см. раздел 1.4), не отмечали дополнительной пользы при достижении целевого САД < 120 мм рт.ст. по сравнению с < 140 мм рт.ст. в плане сердечно-сосудистых исходов у 4733 пациентов (средний возраст — 62 года) с СД 2-го типа. Обсервационные данные о расширенном наблюдении за 6400 преимущественно пожилыми (средний возраст — 66 лет) пациентами с СД в рамках исследования INVEST свидетельствовали об увеличении смертности на фоне терапии, когда САД было ниже 115 мм рт.ст. или ДАД менее 65 мм рт.ст. На основании имеющихся данных снижение частоты макро- и микрососудистых осложнений у пожилых пациентов с СД и АГ больше зависит от снижения АД, чем от типа используемых препаратов: выбор препарата зависит от сопутствующих заболеваний. Однако тиазидные диуретики повышают уровень гликемии и риск развития явного СД. Наличие последнего у пациентов пожилого возраста с АГ связывают с повышением частоты госпитализаций в связи с СН и другими сердечно-сосудистыми событиями. В исследовании ALLHAT в течение промежуточного периода наблюдения у пациентов с уже существующим СД отмечали такое же благоприятное влияние в плане предупреждения коронарных событий на фоне лечения диуретиками, как и у лиц без СД. Пожилым людям с СД, АГ и нефропатией следует изначально назначать ИАПФ или БРА. В исследовании ACCOMPLISH у пациентов с СД, принимавших амлодипин, на фоне терапии ИАПФ отмечали 21% снижение относительного и 2,2% снижение абсолютного риска сердечно-сосудистых событий по сравнению с группой пациентов, получавших комбинацию «ГХТ + ИАПФ».

4.2.5.7. Метаболический синдром

У лиц пожилого возраста с метаболическим синдромом и предгипертензией первоначальные попытки должны быть направлены на снижение АД посредством модификации образа жизни. Пациентам с повышенным АД следует назначать медикаментозное лечение для достижения целевого АД, не превышающего 140/90 мм рт.ст.

4.2.5.8. Хроническое поражение почек и стеноз почечной артерии

4.2.5.8.1. Хроническое поражение почек

На основании мнений экспертов и данных наблюдений у пожилых пациентов с АГ и хроническим поражением почек (ХПП) АД не должно превышать 130/80 мм рт.ст. (если переносится). Лечение, включающее ИАПФ или БРА, более эффективно в плане замедления прогрессирования недиабетического протеинурического ХПП, чем схемы, не включающие эти препараты.

ИАПФ также показаны пациентам с недиабетической нефропатией. Следует отметить, что нет данных о результатах применения препаратов любого класса антигипертензивных препаратов у пожилых пациентов с АГ и ХПП. В отсутствие протеинурии (> 300 мг/сут) нет каких-либо данных о том, что ИАПФ или БРА более эффективны, чем контроль АД любым препаратом, который хорошо переносится. ИАПФ или БРА назначают пожилым пациентам с АГ и ХПП при наличии протеинурии.

АГ и СН связаны с более выраженным снижением функции почек у пожилых. Агрессивная терапия на стадии ранней почечной дисфункции позволит получить эффект у большего количества пациентов. В ретроспективном исследовании с участием когорты пожилых людей с ХПП и острым ИМ сообщали о пользе сочетанной кардиопротекторной терапии, включавшей аспирин, b-блокаторы и ИАПФ. В обсервационном исследовании с участием пожилых пациентов (средний возраст — 79 лет), госпитализированных с острой систолической СН и выраженной ХПП (средний уровень креатинина в крови — 2,9 мг/дл), применение ИАПФ приводило к 31% снижению абсолютного показателя смертности.

4.2.5.8.2. Стеноз почечной артерии

4.2.5.8.2.1. Хирургическая реваскуляризация

Реваскуляризацию применяли для лечения АГ, сохранения почечной функции, лечения СН и нестабильной стенокардии у пациентов со стенозом почечных артерий (СПА) и ишемической нефропатией. Методы варьируют от аорторенального шунтирования фрагментом подчревной артерии или подкожной вены до аорторенальной эндартерэктомии. Нефрэктомию проводят только в отдельных случаях — после безуспешной реваскуляризации или если удаление почки позволит лучше контролировать АД или снизит риск сердечно-сосудистой смерти.

По результатам хирургического лечения пациентов с атеросклеротическим СПА (69 ± 9 лет, средний уровень креатинина — 2,6 мг/дл) сообщалось, что при выписке функция почек осталась неизменной в 41 % случаев, снизилась — в 16 %, улучшилась — в 43 % (в частности, 7 пациентов прекратили диализ). Через 1 год функция почек улучшилась или осталась неизменной в 72 % случаев. Аорторенальное шунтирование применяли в 38 % случаев, эндартерэктомию — в 24 %, комбинированную аортальную и почечную реваскуляризацию — в 24 %, билатеральную реваскуляризацию — в 27 %, при периоперационной летальности — в 4,1 %. Предикторы снижения экскреторной функции включали снижение почечной функции при выписке, односторонний СПА и повышенный исходный уровень креатинина. В другом исследовании с участием пациентов со СПА (средний возраст — 66 ± 8 лет) у 83 из 232 была проведена операция с одной стороны, у 149 — с двух сторон, причем в 17 случаях операции выполняли у пациентов с единственной почкой. В общей сложности проведены: реконструкция 332 почечных артерий и 32 нефрэктомии; у 58 % пациентов функция почек после операции улучшилась, в том числе у 27 прекратили диализ. Функция почек не изменилась у 35 % и ухудшилась у 7 % случаев. Смерть в течение 30 дней после операции наступила в 7,3 % случаев, ее независимыми предикторами были преклонный возраст и СН.

По данным национальной базы о выписках Nationwide Inpatient Sample всех клиник США, в период с 1988 по 2001 год пациентам в возрасте 66 ± 9 лет комбинированную аорторенальную хирургическую реваскуляризацию стали проводить на 73 % реже; этот показатель для пациентов в возрасте 63 ± 12 лет снизился на 56 %. Тем не менее в течение этого периода времени у пациентов в возрасте 67 ± 12 лет частота эндоваскулярных процедур по ренальной реваскуляризации возросла на 173 %.

4.2.5.8.2.2. Эндоваскулярные вмешательства

4.2.5.8.2.2.1. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика почечной артерии

Риски хирургической почечной реваскуляризации и относительно хорошие результаты эндоваскулярных вмешательств сместили подходы к лечению в сторону чрескожных вмешательств. В одном исследовании пациентам с АГ и СПА (стеноз — ≥ 50 %, уровень креатинина сыворотки — ≥ 2,3 мг/дл) проводили чрескожную баллонную ангиопластику (БА) или назначали нехирургическое (консервативное) лечение и затем наблюдали за ними в течение 12 месяцев. Средний возраст составлял 59 ± 10 лет и 61 ± 10 лет для обеих групп соответственно. Через 12 месяцев не отмечали никаких существенных различий между группами в показателях АД, доз антигипертензивных препаратов и почечной функции. Тем не менее у более чем 40 % пациентов, которые получали консервативное лечение, через 3 месяца была проведена БА. Другие исследования подтвердили, что БА характеризуется низкой эффективностью и высокой частотой рестеноза при СПА. БА в сочетании со стентированием является более эффективным по сравнению с только БА, в свете чего последнюю стали дополнять постановкой стента.

4.2.5.8.2.2.2. Чрескожное стентирование почечных артерий

Ввиду того, что при атеросклеротическом СПА ­обычно имеет место сужение устья артерии аортальными бляшками, распространяющимися в проксимальные сосуды, после БА обычно развивается рестеноз, и применение стентов лучше сохраняет проходимость артерии. В исследовании (средний возраст пациентов — 65 лет) было показано, что ангиопластика со стентированием более эффективна по сравнению с только БА при атеросклеротическом стенозе устья. Первичный показатель проходимости через 6 месяцев составил 79 % в группе стентирования по сравнению с 28 % в группе БА; среди пациентов с рестенозом вторичный показатель проходимости был также выше в первой группе: 82 против 46 % соответственно. После реваскуляризации не наблюдали различий между группами в доле пациентов с улучшением показателей АД, изменением функции почек и количестве антигипертензивных препаратов. Частота осложнений, включая кровотечение, аневризму бедренной артерии, повреждение почечной артерии и эмболию, была одинаковой в обеих группах. В этом проспективном исследовании авторы пришли к выводу, что стентирование обеспечивает улучшение проходимости сосудов у пожилых с атеросклеротическим стенозом устья почечной артерии; тем не менее это не доказывает, что после реваскуляризации развитие заболевания изменится.

В одном из исследований обобщен опыт ангиопластики и стентирования у 39 пациентов (средний возраст — 69,9 года) с повторными эпизодами СН и фульминантным отеком легких. После процедуры 77 % пациентов не госпитализировались в связи с СН в течение 21 месяца и 9 пациентов умерли. В другом исследовании определяли наличие СН в группе пациентов (средний возраст — 73 года) с выраженной АГ и СПА. Примерно треть (31 %) пациентов, направленных на БА со стентированием, имели СН. После реваскуляризации исходы СН и контроль АД улучшились по сравнению с группой консервативного лечения, но смертность не изменилась.

Исследователи ASPIRE II (renal Artery Stenting After Unsuccessful Balloon Angioplasty) проанализировали показатели безопасности и долговечности, связанные со стентированием почечных артерий, после субоптимальной или неэффективной БА у пациентов, средний возраст которых составлял 69 ± 9,9 года. Эффективность стентирования непосредственно после интервенции достигала 80,2 %, частота рестеноза через 9 месяцев составила 17,4 %. Через 24 месяца отмечали значимое снижение САД и ДАД, но уровень креатинина не изменился, как и частота неблагоприятных событий, которые имели место в 19,7 % случаев. Другие авторы сообщали об аналогичных исходах после БА у пациентов моложе 75 лет, однако среди лиц старше 75 лет смертность через 2 года была выше.

Споры в отношении влияния стентирования на контроль АД и прогрессирование почечной недостаточности продолжаются. Некоторые считают, что стентирование при атеросклеротическом СПА может приводить к стабилизации снижающейся почечной функции; но польза у пациентов со стабильной функцией менее понятна. Другие рекомендуют проводить чрескожную реваскуляризацию у пациентов с ХПП с осторожностью.

В проспективном исследовании с участием пациентов с атеросклеротическим СПА, средний возраст которых превышал 70 лет, анализировали ранние острые функциональные повреждения почек, связанные с хирургическим вмешательством. Показаниями к проведению процедуры были: плохо контролируемая АГ, ассоциированное ХПП (уровень креатинина — более 1,5 мг/дл), СД и гиперлипидемия. Острое функциональное повреждение паренхимы почек имело место у 20 %. Среди этих пациентов было больше курильщиков с инсулинонезависимым СД и аневризмами брюшной аорты. У пациентов, у которых отмечали поражение почки, ХПП было более выраженным (СКФ — менее 20 мл/мин) и чаще встречалась патология противоположной почечной артерии. Острое поражение почек было связано с большей заболеваемостью в связи с их повреждением (почечная морбидность) через 3 месяца после процедуры и снижением 5-летней выживаемости. Кроме того, количество пациентов, которым требовался гемодиализ, было в 3 раза больше среди пациентов с острым повреждением почек по сравнению с теми, у которых его не отмечали. Похоже, пациенты с аневризмой брюшной аорты, СД и стойкой патологией почек в большей мере предрасположены к развитию острого функционального повреждения после стентирования почечных артерий. Медикаментозная терапия или использование дистальных протективных ренальных устройств могут быть полезными до получения результатов проспективных исследований (например, CORAL), которые помогут подобрать адекватное вмешательство на почках.

Для исследования ASTRAL отобрали 806 пациентов со СПА (средний возраст — 70 лет; 42–88 лет), включая пациентов, которые бросили курить, и лиц с СД, ППА, сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультом в анамнезе. 80 % пациентов получали статины, 90 % — антиагреганты и 90 % — антигипертензивные препараты. Пациентов случайным образом распределили на группы для проведения реваскуляризации (ангиопластика почечной артерии с постановкой стента) или лечения нехирургическим путем; первичной конечной точкой была скорость снижения почечной функции; вторичные исходы включали контроль АД, почечные события (острая почечная недостаточность, диализ), серьезные сердечно-сосудистые события или смерть. Через 12 месяцев не было различий между группами в показателях функции почек, САД или ДАД, комбинированной частоты почечных и сердечно-сосудистых событий, включая смерть. После 4-летнего периода наблюдения отмечали небольшое преимущество в группе реваскуляризации по следующим показателям: уровень креатинина (разница в 10 мкмоль/л), САД, комбинированная частота почечных (17 против 23 %) и сердечно-сосудистых событий (34 против 41 %), но разница была статистически недостоверной. Серьезные осложнения, связанные с реваскуляризацией, имели место у 23 пациентов (6 %), в том числе 2 смерти и 3 ампутации пальцев или конечностей. В свете этих данных нет доказательств в пользу применения БА со стентированием при СПА. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с различными значимыми стенозами почечных артерий не наблюдали никакой пользы по всем показателям оценки результата, но отмечали существенный риск в связи с дополнительной реваскуляризацией, при том что пациенты обеих групп получали оптимальную медикаментозную терапию. В продолжающемся исследовании CORAL будут анализировать ответ на медикаментозное лечение по сравнению с реваскуляризацией и, возможно, будут получены данные о диагностических тестах, которые могут служить предикторами для выбора лучшего лечения.

Стали доступны некоторые технические усовершенствования для проведения эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях. Так, полиуретановый фильтр и корзина (система эмболической защиты Angioguard XP) позволяют снизить количество микроэмболов, попадающих в почечную артерию. В ретроспективном анализе когорты пациентов, которым выполняли операции с защитой от дистальной эмболии или без нее (возраст — 69 ± 7 лет и 75 ± 6 лет соответственно), не отмечали различий между группами в почечной функции или САД. Авторы пришли к выводу, что стентирование почечных артерий приводит к улучшению СКФ и САД, но системы защиты от дистальной эмболии не усиливают этот эффект.

4.2.5.9. Другие состояния и отдельные группы пациентов

Резистентная артериальная гипертензия

Распространенность резистентной АГ, которую определяют как повышенное АД, несмотря на соблюдение пациентом поведенческих рекомендаций (модификация образа жизни) и медикаментозную терапию тремя препаратами в максимально переносимых дозах, включая диуретик, у пожилых людей неизвестна. По данным NHANES (2003–2004), распространенность АГ постепенно увеличивается с возрастом, достигая 77 % у людей старше 77 лет, поэтому возраст, особенно после 65 лет, связывают с более высокой распространенностью резистентной АГ.

Не проводилось исследований, в которых целенаправленно изучали вопросы резистентной АГ у пожилых пациентов. У взрослых пациентов в возрасте 40–69 лет, не страдающих сосудистыми заболеваниями, повышение САД на 20 мм рт.ст. или ДАД на 10 мм рт.ст. связывали с более чем двукратным повышением смертности в связи с инсультом (рис. 8) и с двукратным повышением показателя смертности от сосудистых причин (рис. 11).

Такую взаимосвязь наблюдали во всем изучаемом диапазоне АД — от 115/75 до 180/110 мм рт.ст. Различия в сосудистой смертности составляли примерно половину от пиковых значений в возрасте 80–89 лет по сравнению с периодом 40–49 лет, однако ежегодные абсолютные различия в риске были больше в пожилом возрасте. Показатели, связанные с возрастом, были одинаковы для мужчин и женщин, равно как и показатели ишемических и геморрагических инсультов.

Старческий возраст выступал в роли характеристики, которая c наибольшей значимостью была связана с неадекватным контролем САД. По результатам FHS сообщается, что лица старше 75 лет с меньшей в четыре раза вероятностью достигают контроля АД по сравнению с пациентами старше 60 лет. Эти данные были подтверждены в другом исследовании, где уровень контроля АД постепенно снижался с возрастом — с 74 % среди лиц моложе 40 лет до 33 % у пациентов старше 70 лет. Причины резистентной АГ у пожилых включают: чрезмерное потребление соли, алкоголя, никотина и избыточную массу тела; снижение эффективности антигипертензивных препаратов при более высоком исходном АД; большую частоту сопутствующих заболеваний (например, дислипидемия, метаболический синдром, СД, ХПП, инсульт, СН, ППА, ИБС); меньшую приверженность к лечению; перегрузку объемом; псевдогипертензию; применение обезболивающих препаратов, таких как НПВП. Последние ингибируют образование простагландинов, вызывая задержку жидкости, натрия и перегрузку объемом, что имеет особое значение у пожилых пациентов с повреждениями внутренних органов.

Пожилые пациенты с большим исходным САД, как правило, страдают более тяжелой формой АГ или в течение более длительного времени, ввиду чего труднее поддаются лечению. Более высокое исходное САД также часто связывают с дисфункцией или повреждением органов, которые играют ключевую роль в регуляции АД. У пожилых пациентов часто имеет место перегрузка объемом вследствие чрезмерного потребления соли, неадекватной функции почек или недостаточной терапии диуретиками. Врачи часто применяют менее агрессивные подходы к лечению пожилых пациентов; так, 25 % врачей считают, что лечение АГ у лиц в возрасте 85 лет сопряжено с большим риском, чем с пользой.

Псевдогипертензия является еще одной причиной резистентной АГ у пожилых людей. Повышенная жесткость артерий и выраженная их кальцификация приводят к ситуации, когда артерия становится несжимаемой, вследствие чего при рутинном определении АД могут быть получены более высокие показатели, чем при внутриартериальном измерении. Лечение резистентной АГ у пожилых требует тщательного сбора анамнеза, измерения АД в положении сидя и стоя в связи с повышением риска развития ортостатической гипотензии. Всестороннее обследование на предмет сопутствующих заболеваний и принимаемых препаратов, неоптимальная приверженность к лечению и особенности питания могут помочь объяснить трудности в контроле АД.

Рекомендации по модификации и усилению антигипертензивной терапии для пожилых пациентов, принимающих 3 и более препарата, основываются на принципах фармакологии, учете существующих у пациента патологических состояний, клиническом опыте и сопутствующих заболеваниях. Мы хотели бы подчеркнуть важность ограничения потребления натрия с пищей, алкоголя и соблюдения DASH-диеты при устойчивой АГ. Большинство пациентов должны получать блокаторы РААС вместе с АК и диуретиком в соответствующей дозе. Крайне важно, чтобы пациент принимал препараты в адекватных дозах и через корректные промежутки времени. Правильно подобранный диуретик остается краеугольным камнем терапии у пациентов пожилого возраста. Если СКФ превышает 30 мл/мин/1,73 м² и нет гипоальбуминемии или гипокалиемии, можно назначать тиазиды. Если СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м², рекомендуются петлевые диуретики. Затем добавляют либо АК, либо сосудорасширяющий b-блокатор, если пульс не ниже 50 уд/мин. В отдельных ситуациях особое значение имеет блокада альдостероновых рецепторов (СН, ожирение или апноэ во сне). Можно рассматривать назначение периферических a-блокаторов, особенно у пожилых мужчин с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы, но эти препараты повышают риск развития ортостатической гипотензии и связаны с повышением частоты СН и инсульта (см. раздел 4.2.2.1.3, a-адреноблокаторы).

Как обсуждалось ранее, у пожилых пациентов с резистентной АГ следует думать о СПА и других возможных вторичных причинах АГ. Ключевой момент в лечении этой группы пациентов — избегать уменьшения объема циркулирующей крови на фоне терапии мочегонными средствами, особенно в летние месяцы. В этом отношении АК представляются полезными, так как они эффективны в снижении АД и позволяют избежать увеличения уровня креатинина в крови и уменьшения объема циркулирующей крови.

Остеопороз

У пожилых пациентов тиазидные диуретики позволяют сохранить минеральную плотность костной ткани бедренной кости и позвоночника, потому пациенты с АГ и остеопорозом должны, как правило, получать препараты, повышающие уровень кальция в крови. Петлевые диуретики (такие как фуросемид и буметанид) могут снижать уровень кальция. Амилорид (калийсберегающий диуретик) может снижать экскрецию кальция с мочой (таким образом повышая его уровень в крови); его применение также стоит рассматривать у людей с нефролитиазом и оксалат-кальциевыми конкрементами.

Аритмия

Для контроля ритма у пожилых пациентов с АГ и суправентрикулярными аритмиями, такими как ФП, применяют b-блокаторы, верапамил и дилтиазем. Применение b-блокаторов также следует рассматривать при лечении пожилых людей со сложными желудочковыми аритмиями с нормальной или нарушенной ФВ. b-блокаторы также полезны в лечении пожилых людей с АГ, которые страдают гипертиреозом, предоперационной гипертензией, мигренью или эссенциальным тремором. АК эффективны у пациентов с болезнью Рейно, астмой или хронической обструктивной болезнью легких, которым b-блокаторы относительно противопоказаны.

Темнокожие (негры)

В целом подходы к лечению АГ одинаковы для представителей всех расовых (этнических) групп. Темнокожие хуже отвечают на монотерапию b-блокаторами, ИАПФ, БРА и некоторыми АК по сравнению с диуретиками, но этого отличия удается избежать путем включения диуретика в комбинацию. Ингибиторы РААС менее эффективны по сравнению с препаратами других классов в снижении АД у пожилых темнокожих, кроме случаев их сочетания с диуретиками или АК. ИАПФ предотвращают развитие неблагоприятных исходов, например, снижение функции почек у пациентов с гипертензивной нефропатией. В исследовании SHEP было показано превосходство схемы терапии, включавшей хлорталидон, по сравнению с плацебо. Возраст пациентов превышал 60 лет, при САД — 160–219 мм рт.ст., ДАД — более 90 мм рт.ст. В течение 4,5 года отмечали снижение частоты инсульта у темнокожих женщин (ОР — 0,36; 95% ДИ — 0,16–0,83), но не у мужчин. В исследовании LIFE у темнокожих пациентов в возрасте 55–80 лет с АГ 2-й степени и ГЛЖ отмечали больший защитный эффект в плане развития инсульта или ИБС на фоне терапии атенололом в сочетании с диуретиком по сравнению с комбинацией лосартана с диуретиком.

Препаратом для начальной терапии у темнокожих пациентов с неосложненной АГ должен быть тиазидный диуретик. В исследовании ALLHAT у темнокожих пациентов с АГ терапия хлорталидоном была значительно эффективнее в плане снижения АД и частоты основных сердечно-сосудистых событий по сравнению с терапией лизиноприлом, амлодипином и доксазозином. АК у темнокожих пациентов эффективно снижали АД и частоту сердечно-сосудистых событий, особенно инсульта. Терапия амлодипином в исследовании ALLHAT была столь же эффективна в профилактике ИБС и инсульта, как и лечение хлорталидоном, хотя менее эффективной в плане впервые развившейся СН. Так как в ALLHAT упомянутые препараты сравнивали с диуретиками и АК, пациенты, рандомизированные для приема хлорталидона или амлодипина, не могли дополнительно принимать лизиноприл, несмотря на то, что сочетание диуретика или АК с ИАПФ является разумной комбинацией у темнокожих пациентов. В исследовании ALLHAT у темнокожих на фоне терапии лизиноприлом отмечали на 40 % большую частоту инсульта по сравнению с терапией диуретиком. Это в значительной степени связано с меньшим снижением САД (на 4–5 мм рт.ст.) в группе лизиноприла по сравнению с группой пациентов, принимавших хлорталидон, несмотря на то, что снижение АД не в полной мере могли объяснить исходы.

В исследовании AASK терапия рамиприлом по сравнению с метопрололом сукцинатом и амлодипином оказывала ренопротективный эффект у пациентов с гипертензивной нефропатией, в особенности при наличии протеинурии. Результаты исследования AASK подтверждают эффективность ИАПФ у темнокожих пациентов, например, с целью защиты от прогрессирования почечной недостаточности, в сочетании с диуретиками (в этом исследовании применяли диуретик фуросемид).

Хотя ИАПФ и БРА могут быть менее эффективными в снижении АД у чернокожих, однако они более полезны в высоких дозах или в сочетании с диуретиками либо АК длительного действия. Применение ИАПФ связывают с большей частотой кашля и ангио­эдемы у чернокожих по сравнению с белыми. Тем не менее, занимаясь лечением чернокожих пациентов, следует обращать внимание на социально-экономический статус и образ жизни (включая диету), потому что в значительной степени эти немедикаментозные аспекты повышения АД имеют первостепенную важность. Чернокожие (многие из них страдают более тяжелой формой АГ), как правило, не достигают конт­роля при монотерапии. Антагонисты альдостерона, спиронолактон и эплеренон эффективны у пациентов с резистентной АГ, в том числе у чернокожих.

Латиноамериканцы

Рекомендации по фармакотерапии для этой группы пожилых пациентов такие же, как и в целом для пациентов пожилого возраста. В исследовании INVEST у пожилых латиноамериканцев с ИБС отмечали большее снижение АД на фоне терапии комбинацией ­«АК + ИАПФ» или «b-блокатор + ГХТ» по сравнению с белыми пациентами.

Женщины

Не существует никаких доказательных данных в отношении того, что пожилые женщины иным образом отвечают на терапию антигипертензивными препаратами по сравнению с пожилыми мужчинами. В недавних исследованиях сообщалось о необходимости применения нескольких препаратов (политерапии) у пожилых мужчин и женщин с АГ и высоким риском. По результатам недавно проведенного метаанализа рандомизированных исследований сообщалось, что антигипертензивные препараты разных классов аналогичным образом защищают от развития основных сердечно-сосудистых событий как у лиц старше 65 лет, так и у пациентов в возрасте < 65 лет.

Долгожители

На основании имеющихся данных полагают, что эффективное лечение АГ у долгожителей позволяет добиться значительного снижения сердечно-сосудистого риска и смертности. Благоприятное влияние на когнитивные функции и развитие деменции менее явно. Хотя в соответствии с рекомендациями The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure всем пациентам рекомендуется АД, не превышающее 140/90 мм рт.ст. (за исключением более низких показателей в отдельных ситуациях); данные рандомизированных исследований, поддерживающие этот целевой уровень АД, для долгожителей ограничены. Тем не менее доступные результаты РКИ, в которые включали пациентов старше 80 лет, основываются в основном на данных субпопуляций, которых в ряде исследований и в целом больше, чем в исследовании HYVET. В этих исследованиях (например, ACCOMPLISH, INVEST) не отмечали отличий во влиянии на исходы среди лиц старше 80 лет по сравнению с престарелыми (< 80 лет) (8584 чел.). Основываясь на этих результатах и ограничениях, предлагаются следующие рекомендации для лиц старше 80 лет. Назначение антигипертензивных препаратов может рассматриваться у лиц, САД которых превышает 150 мм рт.ст., при этом целевое САД составляет 140–145 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости лечения (таким образом, цель является несколько более консервативной, чем у лиц моложе 80 лет).

Начинать лечение необходимо с одного препарата с последующим добавлением второго в случае необходимости. Предпочтительны низкие дозы тиазидов, АК и блокаторов РААС. Сопутствующие состояния часто диктуют необходимость назначения конкретных препаратов, в соответствии с данными, представленными выше. Действительно, в свете доказательств того, что благоприятные эффекты антигипертензивной терапии во многом зависят от снижения АД per se, могут применяться все препараты (в виде монотерапии или в рациональных комбинациях) при условии, что они имеют подходящий профиль безопасности и не оказывают нежелательного влияния на ортостатическое АД.

При инициации или продолжении терапии меры предосторожности должны быть еще более жесткими, чем те, которыми руководствуются при лечении престарелых пациентов. Долгожителей следует часто наблюдать и обновлять данные при каждом посещении. Всегда необходимо определять АД в положении стоя с целью диагностики избыточного ортостатического снижения. Несмотря на то, что значения АД, при которых нарушается перфузия жизненно важных органов, неизвестны, САД < 130 мм рт.ст. и ДАД < 60 мм рт.ст. в целом при возможности следует избегать. Следует тщательно контролировать лечение сопутствующих заболеваний для предотвращения неблагоприятных взаимодействий с антигипертензивными средствами.

Медикаментозное лечение не следует назначать всем без разбору пациентам с АГ, которые старше 80 лет. При решении вопроса об инициации лечения врачи должны учитывать общее состояние здоровья пациентов. От лечения можно отказываться у ослаб­ленных и тяжелобольных пациентов; еще меньше доказательных данных имеется в отношении пользы лечения у лиц, возраст которых приближается к 90 годам или старше.

4.2.5.10. Приверженность к лечению (комплайенс)

Комплайенс характеризует то, как пациент принимает назначенное лечение. Этот термин часто заменяют равнозначным термином «приверженность», однако применение первого является предпочтительным, так как он предполагает разделение ответственности между врачом и пациентом. Комплайенс обычно выражают в виде процента — отношения дозы препарата, которую пациент реально принял, к назначенной дозе в течение некоторого периода времени. Могут использоваться такие методы, как определение метаболитов в крови или моче, но их применение в рамках первичного медицинского звена ограничено в связи с инвазивной природой и потенциальными затратами. Клиницисты чаще оценивают комплайенс посредством опрашивания пациентов, счета таблеток или применения электронных устройств, записывающих количество открываний с целью получения таблетки. К сожалению, пациенты далеко не всегда сообщают о погрешностях в комплайенсе, и потому эти непрямые методы приводят к переоценке комплайенса.

Предикторы. К сожалению, большая доля пожилых пациентов прекратят прием препаратов или будут принимать их не постоянно. Такое поведение часто приводит к тому, что пациент не достигает рекомендуемых целевых значений АД, повышая частоту неблагоприятных исходов; таких пациентов с гораздо большей вероятностью госпитализируют, расходы на их лечение значительно превышают таковые для лиц, соблюдающих врачебные предписания. Примерно 1 из 3 пациентов тщательно соблюдает назначения через 12 месяцев и после, пациенты, соблюдающие предписания со значительно меньшей вероятностью, завершают прием препарата. Предикторами плохого комплайенса являются: низкий комплайенс в анамнезе, больший возраст, низкий риск сердечно-сосудистых событий, сопутствующие проблемы со здоровьем, раса, отличная от белой, низкий социально-экономический статус, сложность схемы терапии (кратность приема и количество принимаемых препаратов), побочные эффекты и стоимость назначенных препаратов.

Преграды к достижению. Частой преградой является отсутствие симптомов при АГ. По данным проспективного исследования, лишь 37 % пациентов сообщали о постоянном приеме назначенных антигипертензивных препаратов. По данным перекрестного (срезового) исследования, 21 % пациентов с АГ прекратили лечение без соответствующей рекомендации. Фактором, который позволяет отличить пациентов, придерживающихся назначенного лечения, от тех, у кого комплайенс низкий, является восприятие собственного состояния здоровья. Чем хуже состояние здоровья, тем с большей вероятностью пациент будет принимать назначенное лечение; наиболее частой причиной прекращения терапии было субъективное ощущение благополучия без лечения. Хотя средний возраст пациентов этой когорты был 58 лет, пожилые пациенты также часто не испытывают каких-либо симптомов, несмотря на наличие ряда серьезных сопутствующих заболеваний (таких как ИБС, ФП, СД и СН). Значимая распространенность сопутствующих заболеваний, полипрагмазия и высокая стоимость препаратов также делают вклад в низкий уровень контроля АД у пожилых пациентов.

Некоторые пациенты, страдающие АГ, с большей вероятностью придерживаются назначенного лечения. Пациенты, которые рассматривают АГ как симптомное заболевание и верят в то, что лечение оказывает благоприятное влияние на симптомы, в большей степени привержены к лечению и лучше контролируют АД.

Побочные эффекты являются еще одной частой причиной прекращения терапии у пожилых и могут быть более явными у лиц с АГ. Это связано с тем, что заболевание часто протекает бессимптомно, ввиду чего настороженность в плане появления побочных эффектов на фоне терапии может расти. Было показано, что профиль безопасности препарата имеет значимое влияние на комплайенс посредством воздействия на качество жизни пациента. Сообщали, что среди лиц с АГ примерно 10 % случаев плохого комплайенса были связаны с побочными эффектами назначенного препарата. Кроме побочных эффектов, новые симптомы, которые могут быть не связаны с предписанной схемой лечения, оказывают влияние на комплайенс. В связи с этим важно обсуждать с пациентами побочные эффекты, которые могут быть связаны с назначенными препаратами, так как пациенты склонны винить препараты в появлении любых новых симптомов (табл. 10).

Количество препаратов и схема дозирования. Степень сложности схемы терапии оказывает влияние на комплайенс и является особенно проблематичной при АГ и СН, так как по мере прогрессирования заболевания схема терапии усложняется, и количество препаратов растет. Эта проблема становится все более значимой ввиду увеличения количества доступных препаратов, роста доказательной базы. Для контроля АД большинству пациентов группы высокого риска с АГ и коморбидными состояниями, такими как патология почек или СД, требуется в среднем от 2 до 4 антигипертензивных препаратов. Как видно на рис. 12, для достижения целевого АД у преимущественного большинства пациентов было необходимо более 2 антигипертензивных средств. По мере добавления препаратов увеличение их общего количества негативно влияет на комплайенс.

Имеется обратная связь между количеством таблеток, принимаемых в течение дня, и приверженностью. По данным метаанализа, в котором изучали вопросы терапии хронических заболеваний (в том числе сердечно-сосудистых), сообщалось, что комплайенс при дозировании 1 раз в день составлял 79 %, 2 раза — 69 %, 3 раза — 65 % и 4 раза в день — 51 %. Таким образом, важно назначать лечение, включающее как можно меньшее количество препаратов. Снижение кратности дозирования посредством выбора препаратов, которые принимают 1 раз в день, позволяет улучшить комплайенс, в частности, при лечении пациентов с АГ. Было показано, что прием препарата 1 раз в день позволяет добиться наибольшего комплайенса по сравнению с другими схемами дозирования при ряде кардиоваскулярных состояний; по мере роста кратности приема препарата отмечали снижение комплайенса. Несмотря на то, что эти данные о когортах, включавших небольшое число пожилых пациентов, сообщалось, что снижение кратности приема препарата приводит к значимому повышению комплайенса. Средний показатель последнего был значительно выше при однократном дозировании по сравнению с многократным (91,4 против 83,2 %). Таким образом, средний показатель комплайенса был выше при однократном дозировании (92,7 %) по сравнению с двукратным (87,1 %).

Важным моментом в отношении лиц, принимающих препарат 1 раз в день, является то, что в случае плохой приверженности они пропускают целый день лечения в отличие от половины или еще меньшей его части, при высокой кратности приема. Несмотря на большую значимость этих соображений, свойства длительно действующих форм пероральных препаратов позволяют защищать от развития неблагоприятных событий, даже если комплайенс далек от совершенного. Несмотря на значимое снижение контроля АД у пациентов с частичной приверженностью (< 80 % принимаемых таблеток) к терапии дилтиаземом — препаратом короткого действия, который назначают 2 раза в сутки, подобного эффекта не наблюдали у пациентов с частичной приверженностью к терапии амлодипином, который назначали 1 раз в день. Это свидетельствует о том, что негативные последствия частичного комплайенса можно «перекрыть» препаратами с более длительным действием. В целом использование препаратов, которые необходимо принимать только 1 раз в день, обеспечивает значительное повышение комплайенса и может приводить к улучшению исходов.

Стоимость. Назначение препаратов, которые дороже обходятся пациентам, связывают со снижением приверженности в общей популяции. Этот момент более важен для пожилых, так как они в целом имеют меньшие доходы. По возможности клиницистам стоит назначать генерические или формулярные препараты. Примечательно, что при низком комплайенсе отмечается негативное влияние на ассоциированные расходы. Так, согласно результатам анализа связей между временным приостановлением или прекращением лечения и общими расходами на здраво­охранение (California Medicaid), сообщали, что каждый пациент, прервавший лечение антигипертензивным препаратом, обходился на $873 дороже в течение первого года. Эти расходы были, прежде всего, связаны с повышением госпитальных расходов.

5. Дальнейшие исследования

5.1. Профилактика артериальной гипертензии

Большинство подходов в профилактике АГ фокусировалось на молодых пациентах. В связи с этим имеется мало данных о превентивных стратегиях у пожилых. В большинстве стран мира у стареющих людей отмечают повышение САД. На сегодняшний день нет четких объяснений в отношении исключений и, соответственно, нет клинических рекомендаций. Вероятно, что в индустриальных обществах снижающаяся физическая активность и увеличение массы тела с возрастом частично позволяют объяснить тенденцию к повышению САД с возрастом.

Рутинные рекомендации по профилактике АГ основываются на изменении образа жизни, включающего: снижение потребления натрия с пищей; снижение массы тела; ограничение потребления алкоголя; диеты с включением свежих продуктов; физическую активность. Избыточная масса тела — частое явление среди пожилых, и потому снижение массы позволяет замедлить прогрессирование АГ. Таким образом, диета DASH, в основе которой лежит потребление свежих продуктов, позволяет добиться снижения АД. И хотя более молодым людям сложно соблюдать диету и придерживаться ее в течение длительного периода времени, однако возможно, что у пожилых эти моменты в большей степени связаны с последствиями со стороны сердечно-сосудистой системы (повышение АД), и потому пожилые в большей степени мотивированы в плане изменения образа жизни — например, повышения физической активности (прогулки).

Видимо, наиболее изученным среди поведенческих подходов у пожилых людей является ограничение потребления натрия с пищей. В исследовании, проведенном в Китае, было показано, что потребление натрия в минимально привычном количестве приводило к значимому снижению АД у пожилых людей. Возможным объяснением может служить то, что реактивное повышение активности РААС, притупляющее антигипертензивный эффект ограничения соли, менее выражено в пожилом возрасте. С механистической точки зрения, натрий и РААС оказывают синергетические эффекты, ускоряя развитие патологических изменений в артериях, в частности, повышая ригидность сосудистой стенки, что приводит к развитию систолической АГ у пожилых. Действительно, высказывались предположения, что по мере старения чувствительность артерий к натрию повышается. Натрий в синергизме с альдостероном и ангиотензином II нарушает целостность эндотелия, гладкомышечных клеток сосудов и соединительной ткани, уменьшая, таким образом, сосудистый комплайенс. Доказательные данные свидетельствуют о роли высокой концентрации ангиотензина II в сосудистой ткани в пожилом возрасте, в потенцировании патологических изменений во внеклеточном веществе и увеличении, таким образом, жесткости сосудистой стенки.

Эти соображения поддерживают двойной подход к профилактике и модификации АГ у пожилых, который должен включать ограничение потребления соли и блокаду РААС. В одном исследовании с участием пациентов молодого и среднего возраста было показано, что двухлетняя терапия БРА у пациентов с прегипертензией оказывала умеренный, но значимый эффект в виде замедления прогрессирования до явной АГ. Неизвестно, является ли подобный подход столь же эффективным у пациентов старшей возрастной группы. Теоретически добавление АК к ингибитору РААС может обеспечить дополнительное торможение патологических пролиферативных изменений сосудов.

В настоящее время профилактика АГ у пожилых людей должна основываться, прежде всего, на ограничении потребления соли с пищей, контроле массы и физической активности. Эти меры при АГ 1-й стадии можно дополнить блокадой РААС с целью ограничения дальнейшего прогрессирования гипертензивной болезни.

5.2. Вопросы без ответов

Остается много важных, но нерешенных вопросов в отношении лечения АГ у пожилых людей. Одним из них является согласование рабочего определения термина «пожилой». Другой вопрос состоит в обозначении показателей АД, необходимых при диагностике АГ и постановке целевых показателей для лечения. Третьим вопросом является определение наиболее эффективных в плане снижения частоты сердечно-сосудистых событий препаратов для тех пациентов, которым показано медикаментозное лечение. И последний вопрос состоит в том, существует ли подгруппа пожилых пациентов с АГ, которым лечение не будет полезным.

Как было отмечено ранее, определение термина «пожилой» является трудной задачей. В связи с большими отличиями у различных людей в процессе старения не представляется возможным с легкостью определить общий хронологический предел, обозначающий состояние старости. Некоторые восьмидесятилетние индивиды могут быть в полной мере активны в рабочей среде или в других условиях ежедневно, но другие не столь везучие. Принимая во внимание такую выраженную гетерогенность состояния здоровья и физиологических функций у пожилых людей, представляется более важным сосредоточить внимание на определении степени этих связанных с возрастом состояний, чем руководствоваться хронологическим возрастом для определения и лечения пожилых пациентов с АГ.

В текущих и будущих исследованиях будут дополнительно изучаться причины и механизмы возрастного развития и прогрессирования сосудистых заболеваний. Несомненно, что возраст, независимо от других кардиоваскулярных факторов риска, является мощным предиктором сосудистых событий. В будущем, вероятно, станет возможным применение объективных методов оценки сосудистых или других клинических показателей для успешного определения АГ и подбора лечения.

Наиболее практичное определение АГ у пожилых должно отражать уровень АД, при превышении которого медицинские вмешательства — модификация образа жизни или лечение препаратами — предположительно обеспечат клинические преимущества. Несмотря на то, что в нескольких клинических исследованиях уже сообщали о положительных результатах лечения АГ у пожилых, в них не были представлены четкие указания в отношении определения конкретных значений АД, которые могли бы применяться для диагностики АГ или в качестве целевых значений. В докладе, основывавшемся на данных INVEST, сообщалось, что у пациентов, АД которых не превышало 140/90 мм рт.ст. при более чем 75 % последующих визитов отмечали самый низкий риск неблагоприятных исходов. В качестве простого обобщения можно ­утверждать, что до лечения уровень САД > 160 мм рт.ст. будет соответствовать профилю большинства упомянутых исследований, в том числе HYVET, равно как и целевой показатель САД < 150 мм рт.ст. В этих исследованиях были показаны клинические преимущества при достижении средних значений САД — 140, 150 и 160 мм рт.ст. Таким образом, в отличие от предыдущих рекомендаций, в которых рассматривали взрослых пациентов всех возрастных категорий, существуют ограниченные доказательные данные в отношении применимости диагностического и терапевтического порога в 140 мм рт.ст. у пожилых пациентов с АГ. Более того, данные о пользе лечения у пациентов с САД 150–159 мм рт.ст. также ограничены. Тем не менее достижение АД, не превышающего 140 мм рт.ст. для пациентов моложе 79 лет, приемлемо, но для лиц старше 80 лет подходящим является показатель 140–145 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости.

До недавнего времени ни в одном рандомизированном исследовании не изучали различные целевые значения АД у пожилых людей и их связь с клиническими исходами. В исследовании Cardio-Sis (Studio Italiano Sugli Cardiovascolari del Controllo della Pressione Arteriosa Sistolica, 2009), в котором принимали участие 1111 пациентов без СД (средний возраст — 67 лет) с исходным САД, превышающим 150 мм рт.ст., сообщили о снижении частоты достижения первичной конечной точки — ЭКГ-признаков ГЛЖ в среднем в течение двухлетнего периода наблюдения у пациентов, рандомизированных для достижения целевого САД < 130 мм рт.ст. по сравнению c показателем в 140 мм рт.ст. при открытом назначении препаратов (11,4 против 17 %, ОР — 0,63, 95% ДИ — 0,43–0,91; P = 0,013). Кроме того, комбинированной конечной сердечно-сосудистой точки достигли 9,4 % пациентов группы обычного контроля по сравнению с 4,8 % в группе более тщательного контроля (ОР — 0,50; 95% ДИ — 0,31–0,79; P = 0,003). Несмотря на статистическую незначимость возрастных различий между группами лечения, наибольшее снижение частоты достижения первичной конечной точки отмечали в подгруппе лиц старше 70 лет. Другие подобные сравнения (кроме Cardio-Sis) представляли собой post hoc анализы ранее проведенных исследований по изучению влияния различных целевых показателей АД. Но, как отмечено ранее, эти исследования были разнородны не только в плане целевого АД, но и в отношении особенностей отбора пациентов, препаратов и продолжительности терапии. Кроме того, они прежде всего основывались на показателях САД, и в этих работах авторы вообще не предпринимали попытки достижения «агрессивных» целевых показателей АД, которые применяют в более современных исследованиях АГ у молодых.

Доступные эпидемиологические и клинические данные позволяют считать уровень АД в 140/90 мм рт.ст. резонным для диагностических и терапевтических целей у людей в возрасте 65–79 лет. Как уже упоминалось ранее (см. раздел 1.4), в исследовании ACCORD BP (хотя в нем принимали участие пациенты высокого риска с СД 2-го типа) не отмечали дополнительной пользы интенсивного снижения АД до показателя САД 120 мм рт.ст., но сообщали о повышении частоты побочных эффектов, связанных с приемом антигипертензивных препаратов, в когорте лиц старше 65 лет. Ожидаются результаты исследования SPRINT (Systolic Blood PRessure INtervention Trial), которые предоставят дополнительную информацию об оптимальных целевых значениях АД у пожилых. Что касается пациентов с АГ, возраст которых составляет 80 лет и старше, то данные HYVET свидетельствуют о том, что значение САД 150 мм рт.ст. является диагностическим критерием и целевым показателем. Если САД снижается до более низкого уровня, то разумно поддерживать этот уровень при условии, что лечение хорошо переносится. Тем не менее многих врачей интересует вопрос низкого ДАД в связи с сообщениями о J-образной зависимости. Клиницистам, однако, следует учитывать два исключения, связанных с этой рекомендацией. Во-первых, у пожилых пациентов, которые на фоне безопасной терапии 1 или 2 препаратами достигли целевого САД менее 150 мм рт.ст., можно думать об интенсификации лечения для достижения показателя 140 мм рт.ст., хотя и нет жестких доказательств в поддержку этого целевого показателя. Второе исключение относится к пациентам, у которых АД остается высоким (более 150 мм рт.ст.) в следующих ситуациях: 1) несмотря на схему лечения, включающую 4 корректно подобранных препарата в адекватных дозах; 2) когда назначенные препараты вызывают тяжелые побочные эффекты, в частности постуральную гипотензию, которая может привести к потенциально катастрофическим последствиям (телесные повреждения); 3) когда при попытке достижения целевого САД показатель ДАД снижается до потенциально опасного значения — менее 65 мм рт.ст. В любой из этих ситуаций наименьший достигнутый показатель САД, превышающий 150 мм рт.ст., является приемлемым.

Наконец, нет доказательных данных в отношении пожилых людей, которые поддерживали бы более низкие целевые показатели АД у пациентов группы высокого риска в связи с такими состояниями, как СД, ХПП и ИБС.

Выбор препаратов для лечения пожилых пациентов часто зависит от сопутствующих заболеваний (например, ИБС, СН, СД, почечная недостаточность). Диуретики, АК и блокаторы РААС эффективны в плане снижения частоты нежелательных событий у пожилых. Нет данных авторитетных сравнительных исследований, которые указывали бы на превосходство монотерапии препаратами одного класса над другими. Большинству пациентов будет необходима комбинированная терапия (табл. 9). В более ранних исследованиях сообщали об эффективности схем терапии, основанных на диуретиках, хотя в крупном исследовании, включавшем в основном пожилых пациентов с АГ, было показано, что в комбинированных схемах лечения амлодипин превосходит по эффективности тиазид в плане снижения частоты смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых исходов.

5.3. Будущие исследования

В будущем необходимо проводить фундаментальные и клинические исследования, направленные на уточнение патогенеза повышенной ригидности сосудистой стенки и ЛЖ, характерной для пожилых с АГ. Целью подобных исследований должна быть разработка подходов к профилактике и обратному развитию этой сосудистой патологии, являющейся краеугольным камнем систолической АГ у пожилых. Еще одним направлением должны быть хорошо спланированные РКИ, направленные на определение пороговых значений и целевых показателей АД при антигипертензивной терапии у пожилых. Такие исследования могут включать пациентов с САД, превышающим 160 мм рт.ст., рандомизированных на группы для достижения цели 150 мм рт.ст. или 140 мм рт.ст. В этих исследованиях вопросы безопасности будут иметь особое значение. Наконец, для сравнения эффективности различных схем терапии (например, разные препараты и подходы к изменению образа жизни разной интенсивности), оценки относительной безопасности и эффективности этих методов в профилактике сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости, а также общей смертности необходимы дальнейшие исследования. В свете повышения запросов увеличивающейся популяции пожилых людей и растущего дефицита врачей предстоит изучить подходы с участием лиц без высшего медицинского образования (медсестры, фармацевты и обученные непрофессионалы).

Возможные новые подходы к лечению

Ввиду доступности в настоящее время нескольких новых, эффективных и хорошо переносимых гипотензивных препаратов относительно мало веществ новых классов находятся на стадии разработки. Вполне вероятно, что усилия в обозримом будущем будут направлены, в первую очередь, на инновационные подходы к выбору и комбинации существующих препаратов. Тиазидные диуретики и дигидропиридиновые АК являются на сегодня наиболее изученными препаратами у пожилых. Тем не менее появляется все больше доказательных данных о фундаментальной роли РААС в генезе сосудистых нарушений у пожилых и преимуществах фармакологического блокирования этой системы.

Как не раз было отмечено в этой работе, неопределенность в отношении целевых значений АД является ограничивающим фактором при лечении пожилых людей. По данным HYVET, общим целевым показателем АД для взрослых является 140/90 мм рт.ст., в то время как значимое снижение частоты нежелательных событий у лиц старше 80 лет отмечали при АД в среднем 150 мм рт.ст. В исследовании Cardio-Sis сообщали о меньшей частоте событий у «молодых» пожилых пациентов с целевым АГ < 130 мм рт.ст. по сравнению со 140 мм рт.ст. Тем не менее по данным ACCORD BP (см. раздел 1.4) не отмечали большей эффективности при достижении цели < 120 мм рт.ст. по сравнению с < 140 мм рт.ст. у пациентов группы высокого риска, но выявили повышение частоты побочных эффектов. В настоящее время в Японии проводится исследование по сравнению частоты событий у пожилых пациентов с АГ, САД которых снижен до < 140 мм рт.ст. и 140–160 мм рт.ст. В исследовании SPRINT, которое спонсирует NHLBI, сравнивают эффекты целевого САД < 120 мм рт.ст. и < 140 мм рт.ст. у взрослых пациентов высокого риска и пожилых пациентов. Эти и другие исследования, вероятно, прольют свет на одну из ключевых задач терапии у пожилых пациентов — предотвращение когнитивной дисфункции, что, пожалуй, с наибольшей легкостью осуществимо при эффективном контроле АД.

Одним из подходов к лечению, который следует изучить в будущих работах, является ограничение потребления натрия в сочетании с ингибированием РААС. Ведь, действительно, блокаторы РААС являются эффективными у пожилых пациентов с АГ. В дальнейших исследованиях будут изучаться влияние на брадикинин и другие связанные с ним вопросы, в частности, недавно разработанная иммунотерапия ангиотензином. Были показаны преимущества применения инновационных комбинаций АК с блокаторами РААС при лечении пациентов группы высокого риска, что особенно важно у пожилых лиц с АГ.

Применение антагонистов эндотелина у пожилых пациентов также может быть эффективным. Эти препараты эффективны при резистентной АГ, и их основной недостаток — тератогенный эффект — не является проблемой у пожилых. Таким образом, можно прогнозировать более широкое применение антагонистов альдостерона, так как в малых дозах они также могут быть эффективны в качестве средств дополнительной терапии. Более того, сообщалось об антиальдостероновом и гипотензивном эффектах нового прогестагена дроспиренона у пожилых женщин в постменопаузе, что может представлять новый подход к лечению. Данные о применении нефармакологических веществ для лечения АГ у пожилых людей ограничены. К примеру, соевые орехи снижают АД у пожилых женщин, хотя и не ясно, обусловлен ли данный эффект белками сои либо другими компонентами. В исследованиях с применением добавок, содержащих кальций и витамины D или С, не удалось показать влияние на АД.

Перевод с англ. К. Кремца

Пройти тестовое задание к симпозиуму