Журнал «» 5(25) 2012

Петлевые диуретики (ПД) являются одним из необходимых компонентов лечебной тактики у многих больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В соответствии с обновленными в 2012 г. европейскими и отечественными рекомендациями ПД широко применяются: 1) для планового лечения пациентов с ХСН со сниженной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ); 2) лечения декомпенсации ХСН; 3) контроля отечного синдрома у больных ХСН с сохранной фракцией выброса ЛЖ.

Несмотря на повсеместное использование диуретиков у разных категорий больных с ХСН, особенности тактики диуретической терапии нередко оказываются субоптимальными, что определяет актуальность регулярного рассмотрения практических вопросов такого лечения. В настоящей работе нами представлены некоторые аспекты применения ПД при ХСН, рассмотрены побочные эффекты ПД, отдельно обсуждаются преимущества одного из представителей этой группы диуретиков — торасемида (в виде формы с немедленным высвобождением) в лечении ХСН.

Применение ПД у больных с ХСН: практические аспекты

У лиц с ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ (фракция выброса ≤ 45 %) диуретики используются для уменьшения отечного синдрома и проявлений легочного застоя. В крупном руководстве под редакцией E. Braunwald, 2012 (Mann D.L. Braunwald’s Heart Disease. 2012. Chapt 28. P. 543-577) указывается, что «хотя дигиталис и низкие дозы ингибиторов АПФ умеренно увеличивают экскрецию натрия, лишь небольшая часть лиц с ХСН, имеющих перегрузку объемом, может поддерживать нормальный натриевый баланс без добавления диуретика. Диуретики при ХСН в течение нескольких дней от начала лечения снижают венозный возврат и легочный застой, уменьшают периферические отеки. При более продолжительном применении они улучшают переносимость физической нагрузки. Несмотря на то что ретроспективный анализ (Domanski M. et al., 2006) показал, что применение диуретиков при ХСН ассоциировано с ухудшением прогноза (возможно, что те, кто требовал их применения, просто имели более тяжелое состояние?), более крупный метаанализ (Faris R. et al., Cochrane Database, 2006) отметил, что постоянное применение ди­уретиков при ХСН значимо снижало смертность (на 76 %, р = 0,02) и риск декомпенсаций ХСН (на 93 %, р = 0,01). При ХСН соотношение «польза — риск» для диуретиков весьма высокое, их применение является стандартом. Влияние ПД на прогноз при ХСН в крупных рандомизированных клинических исследованиях не изучалось».

ПД показаны для длительного применения лицам с признаками задержки жидкости в организме. Они также широко применяются для лечения больных с декомпенсацией ХСН (обычно внутривенно).

Среди диуретиков в лечении пациентов с ХСН доминируют ПД (фуросемид — для хронического приема у пожилых, обычно 20–40 мг/сут или даже менее 20 мг/сут, в случае необходимости до 80 мг/сут и более; торасемид — обычно 5–10 мг/сут, при необходимости 20–40 мг/сут и более).

В процессе лечения диуретиками обычно требуется умеренное ограничение приема жидкости; непременным условием успеха диуретической терапии является отчетливое ограничение употребления поваренной соли; важны контроль массы тела, водного баланса, ведение дневника.

При интенсивной диуретической терапии (у больного с декомпенсацией ХСН) темп потери массы тела больного не должен превышать 1 кг/сут. После устранения отеков доза диуретика должна быть снижена до той минимальной, которая будет препятствовать возобновлению отечного синдрома.

В случае резистентного отечного синдрома возможны (при условии тщательного врачебного контроля за состоянием больного, уровнем АД, концентрациями электролитов крови):

— в стационаре — внутривенное инфузионное введение ПД (в т.ч. длительностью более 1 суток), возможно в дозе, которая в 2–2,5 раза выше ранее применявшейся пероральной;

— добавление к ПД тиазидового диуретика (например, гидрохлортиазида 25–50 мг/сут).

Осложненияпри применении диуретиков

Больным с ХСН, получающим лечение диуретиками, требуется регулярное наблюдение с целью своевременного выявления возможных осложнений диуретической терапии. Среди таких осложнений наиболее значимыми являются электролитные и метаболические нарушения, гиповолемия, усиление азотемии. Периодичность наблюдения за больным устанавливается с учетом индивидуальных особенностей, включая: 1) тяжесть ХСН; 2) состояние функции почек; 3) использование сопутствующих лекарственных препаратов (в особенности ингибиторов АПФ/cартанов и антагонистов альдостерона); 4) наличие в анамнезе электролитных нарушений; 5) необходимость в более интенсивной диуретической терапии.

Электролитные и метаболические нарушения. Лечение ПД может приводить к развитию гипокалиемии, которая, в свою очередь, ассоциирована с риском возникновения нарушений ритма сердца. Усилению потерь калия при применении ПД могут также способствовать: 1) повышенные при ХСН циркулирующие уровни альдостерона; 2) существенное увеличение содержания ионов натрия в просвете дистальных канальцев нефрона, возникающее при использовании высоких доз ПД; 3) высокий уровень потребления натрия (поваренной соли) с пищей.

Многие эксперты указывают, что у лиц с ХСН, получающих терапию ПД, наиболее приемлемыми уровнями калия в сыворотке крови являются значения от 4,0 до 5,0 мэкв/л (с учетом того, что такие больные одновременно нередко получают и другие препараты, которые могут оказывать проаритмические эффекты при наличии гипокалиемии, а именно дигоксин, противоаритмические препараты III класса, реже — ингибиторы фосфодиэстеразы, бета-адренергические агонисты). Предупредить развитие гипокалиемии в определенной степени может одновременное использование антагониста альдостерона. При сочетанном использовании ПД с антагонистом альдостерона (а также, что обычно при ХСН, с ингибитором АПФ/сартаном) дополнительного использования калиевых добавок обычно не требуется (за исключением лиц, ранее имевших эпизоды жизнеопасных желудочковых аритмий, связанных с гипокалиемией).

Использование ПД может также быть ассоциировано с другими электролитными и метаболическими нарушениями, включая гипонатриемию, гипомагниемию, метаболический алкалоз. Гипонатриемия может развиваться у больных с ХСН при очень высоких уровнях гиперактивности ренин-ангиотензиновой системы; она также возможна при проведении активной диуретической терапии (в случаях значительного диуреза). Обычным методом контроля гипонатриемии является более строгое ограничение приема жидкости. Применение ПД также может быть ассоциировано с гипомагниемией, которая может усиливать мышечную слабость и способствовать развитию аритмий. В случаях появления симптомов гипомагниемии (судороги мышц, аритмии) могут использоваться добавки магния. Некоторые эксперты рекомендуют рутинное использование магниевых добавок у всех лиц, которые получают высокие дозы ПД, однако влияние такой тактики на клинические проявления и прогноз у больных с ХСН остается неясным. При сочетанном использовании ПД с тиазидовыми диуретиками возможно развитие гипергликемии и/или гиперлипидемии. Обычно степень выраженности именно этих метаболических изменений и их клиническая значимость невелики; уровни глюкозы и липидов крови при этом удается сравнительно легко конт­ролировать мерами, предусмотренными в стандартных рекомендациях. В случае возникновения метаболического алкалоза могут быть использованы такие подходы, как уменьшение дозы ПД, добавки калия хлорида, кратковременное применение ацетазоламида.

Гиповолемия, гипотензия и азотемия. Использование чрезмерно высоких доз ПД может приводить к снижению артериального давления, ухудшению переносимости физических нагрузок, усилению общей слабости, а также к снижению функции почек. Симптомы, связанные с развитием гипотензии (обусловленной гиповолемией), обычно могут устраняться при уменьшении дозы ПД. В большинстве случаев применение диуретика ассоциировано с бессимптомными гипотензией и/или небольшой азотемией. В этих случаях снижения дозы ПД (особенно при сохранении значимого отечного синдрома) обычно не требуется. У некоторых больных с ХСН для контроля задержки жидкости будут необходимы такие дозы ПД, при использовании которых концентрации креатинина крови будут удерживаться повышенными.

Нейрогуморальная активация. ПД могут усиливать активацию нейрогуморальных систем (симпатической, ренин-ангиотензиновой). При отсутствии приема больным с ХСН препаратов, блокирующих нейрогуморальную гиперактивность (ингибиторов АПФ/сартанов и b-адреноблокаторов), это может приводить к ускорению прогрессирования сердечно-сосудистых нарушений. В связи с этим использование ПД у лиц с ХСН рекомендуется обычно в сочетании с указанными нейрогуморальными блокаторами.

Ототоксичность может проявляться ощущением шума или звона в ушах (tinnitus), тугоухостью и глухотой. Тугоухость и глухота обычно (но не обязательно!) имеют транзиторный характер. Более часто ототоксические эффекты проявляются в случаях быстрого внутривенного введения ПД, они менее часты при пероральном его приеме. Среди ПД наиболее ототоксичной является этакриновая кислота.

Торасемид с немедленным высвобождением при ХСН

В течение последних нескольких лет в отечественной периодической и монографической литературе было опубликовано немало работ, в которых подробно обсуждались фармакологические и клинические особенности торасемида — представителя группы ПД, обладающего в сравнении с фуросемидом рядом ценных характеристик. Не ставя целью дублирование этого материала, в настоящем сообщении мы лишь кратко перечислим эти свойства (табл. 1–3), подчеркнув, что многие из них при ХСН были присущи форме торасемида с немедленным высвобождением (это, впрочем, не позволяет отрицать подобные эффекты и для пролонгированной формы торасемида).

Примечательно, что в уже упоминавшемся нами недавнем крупном кардиологическом руководстве E. Braunwald (2012) место торасемида при ХСН оценивается весьма высоко. В частности, указывается, что «фармакокинетика торасемида явно лучше, чем фуросемида. Торасемид ввиду значительно более высокой биодоступности, чем у фуросемида, будет явно более эффективен при тяжелой ХСН и при наличии «правожелудочковых симптомов» (right-sided HF), что, несомненно, заставляет его предпочесть, даже несмотря на более высокую стоимость».

Суммируя представленную в настоящем сообщении информацию, можно говорить о прочной позиции ПД в лечении больных ХСН (в особенности при сниженной систолической функции ЛЖ). Среди ПД рядом выигрышных и важных в практическом отношении преимуществ отличается торасемид. С учетом этого более широкое использование торасемида (возможно, в виде формы с немедленным высвобождением) при ХСН представляется вполне оправданным.