Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (08) 2012

Введение. Эндогенный гиперкортицизм (ЭГ), как результат синдрома Кушинга, является частой причиной остеопороза и сопровождается потерей костной массы и повышенным риском переломов. Глюкокортикостероид (ГКС)­индуцированная потеря массы костной ткани является частым и серьезным осложнением у больных с эндогенным синдромом Кушинга (СК) [1, 2, 6], так же как и у пациентов, получающих ГКС [4, 5]; ГКС приводят к повышенному риску легко возникающих переломов, оказывают множественные влияния на кость, а глюкокортикостероидиндуцированный [3, 7] остеопороз — широко распространенная причина вторичного остеопороза. Примерно 30–67 % пациентов с СК имеют переломы, преимущественно позвонков, ведущие к боли в спине, кифозу и снижению роста. Но, с другой стороны, не у всех, кто имеет эндогенный гиперкортицизм, развиваются остеопороз и переломы. Точный механизм, посредством которого ГКС влияют на метаболизм костной ткани, полностью все еще неизвестен, в то же время есть доказательства, что потеря костной массы в результате избытка ГКС, по крайней мере частично, может быть обусловлена вторичным гипогонадизмом, нарушением процессов всасывания ионов кальция в кишечнике и его реабсорб­ции в почках. Также обсуждается роль полиморфизма N3635 ГК­рецептора, проявляющийся гиперчувствительностью к глюкокортикоидам. Напротив, активность 11b­гидрокси­стероиддегидрогеназы 1­го типа, которая действует на превращение неактивного кортизона в кортизол и выделяется остеобластами, увеличивается при применении ГК и ведет к дисфункции остеобластов. Итак, в настоящее время нет единых мнений о механизмах развития остеопороза при ЭГ, факторах, способствующих его развитию, и со­временных методах его коррекции.

Цель настоящих исследований: изучение остеоденситометрических и биохимических маркеров обмена костной ткани у больных с эндогенным гиперкортицизмом в зависимости от активности процесса.

Материал и методы исследования. Исследованию подвергнуты 22 больных с эндогенным гиперкортицизмом, которые находились на стационарном обследовании и лечении в условиях отделения нейроэндокринологии РСНПМЦЭ. Из них 20 (90,9 %) с АКТГ­зависимым и 2 (9,1 %) с АКТГ­независимым синдромом Кушинга; 4 (18,2 %) мужчины и 18 (81,8 %) женщин. Возраст больных варьировал от 11 до 49 лет и в среднем составил 26,6 ± 3,1 года (у мужчин — 21,3 ± 0,8 года, у женщин — 27,2 ± 1,4 года). По применяемой терапии больные распределялись следующим образом: транссфенодиальная аденомэктомия гипофиза (ТАГ) — у 14 (63,6 %), поэтапная адреналэктомия (АЭ) — у 1 (4,5 %), ТАГ + АЭ — у 2 (9,1 %); медикаментозная — у 2 (9,1 %) и у 3 — нелеченый ЭГ. Исследовались уровни кортизола — суточный ритм кортизола и однократно АКТГ утром в 9 ч, которые определялись РИА с помощью коммерческих наборов Immunotech (Чехия). Маркеры костного обмена — остеокальцин и b­cross Laps определяли в клинико­диагностической лаборатории МСЧ УП «УзЭлектроСеть» иммунохемилюминисцентным методом с помощью коммерческих комплектов ELECSIS­2010 производства Roche. Уровни кальция, фосфора и щелочной фосфатазы исследовали биохимическим методом. Забор крови осуществляли из кубитальной вены в 8 ч после ночного голодания.

Проводилось DEXA­сканирование костей скелета (позвоночника, шейки бедра с определением Т­ и Z­критериев и оценкой МПК на аппарате Lunar). Всем пациентам в динамике лечения проводилось МРТ гипофиза и КТ надпочечников.

Группу контроля составили 10 здоровых лиц аналогичного возраста, которые были также подвергнуты вышеперечисленным обследованиям.

Результаты исследования. Из исследуемых больных по клинико­гормональным и нейровизиуализационным показателям (МРТ гипофиза и КТ надпочечников) у 13 больных активная стадия (59 %) — I группа и у 9 больных установлена ремиссия (41 %) — II группа. При этом уровни кортизола и АКТГ у больных II группы составили 323,05 ± 11,20 нмоль/л и 36,9 нг/мл, а в первой — 828,76 ± 23,40 нмоль/л (Р ≤ 0,001) и 53,9 ± 6,6 нг/мл (Р ≤ 0,001) соответственно.

Следует отметить, что из 13 пациентов с активным СК были оперированы транссфеноидально 6 больных, транссфеноидально + адреналэктомия — 2 больных и 2 — медикаментозно, остальные 3 больных были вновь выявленными. Это доказывает тот факт, что даже выполнение высокотехнологических эндоскопических операций на гипофизе не всегда сопровождается ремиссией СК и ведет к прогрессированию развития осложнений, в данном случае — остеопороза.

Как видно из табл. 1, уровни маркеров костеобразования были значительно и достоверно выше у больных II группы.

Так, остеокальцин при активном СК составил 40,60 ± 2,32 нг/мл и при ремиссии возрос до 57,40 ± ± 1,74 нг/мл (Р ≤ 0,001). Уровни b­cross Laps повышались от 0,54 ± 0,64 нг/мл (I группа) до 0,64 ± 0,07 (II группа) (Р ≤ 0,05). Это указывает на улучшение восстановления процессов обновления кости. Следует отметить, что показатели фосфорно­кальциевого обмена, особенно уровни Са и Р сыворотки крови не имели достоверных различий: в I группе они составили 2,08 ± 2,10 ммоль/л и 0,97 ± 0,09 ммоль/л, во II группе — 2,108 ± 0,090 ммоль/л и 0,97 ± 0,09 ммоль/л соответственно (Р ≤ 0,05). Уровни щелочной фосфатазы возросли от 69,00 ± 8,53 Е/л (II группа) до 83,22 ± 15,78 Е/л (II группа) (Р ≤ 0,05).

Денситометрическая характеристика остеопороза при ЭГ. Известно, что DEXA (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) является эффективным методом диагностики остеопороза. Данный способ позволяет с высокой точностью характеризировать морфометрические изменения в костях скелета. Интересные результаты получены при DEXA­сканировании костей скелета у наших пациентов. Так, у больных с активным синдромом Кушинга нормальные показатели МПК выявлены у 1 больного (7,7 %), из остальных 12 (92,3 %) у 6 показатели МПК шейки бедра были в норме, еще у 6 — снижены. По позвоночнику — у 5 остеопения, у 2 — остеопороз и у 5 (55 %) — снижение МПК. Во II группе: у 5 больных (55 %) — вариант нормы, у 4 больных (45 %) — снижение МПК, в том числе у 2 — остеопения и у 2 — остео­пороз, который также встречался в позвоночнике.

Как видно из результатов DEXA­сканирования, остеопороз при ЭГ является обратимым процессом. Хотя не во всех случаях наблюдается восстановление костной архитектоники, что, возможно, обусловлено не только достижением ремиссии болезни с восстановлением уровня глюкокортикоидов в крови, но и длительностью болезни, степенью гиперкортицизма и возрастом манифеcтации ЭГ.

Таким образом, ЭГ однозначно оказывает разрушающий эффект на костную ткань и значительно повышает риск переломов, особенно позвоночника. Об этом свидетельствует преимущественное поражение позвоночника — остеопения, остеопороз и снижение МПК, которые сочетаются с менее выраженным повреждением шейки бедренной кости, характеризующимся быстрой обратимостью по сравнению с позвоночником.

Выводы

1. Эндогенный гиперкортицизм сопровождается несогласованностью процессов ремоделирования кости, уменьшением МПК, подавлением формирования кости и повышенной резорбцией, который зависит от степени активности процесса синдрома Кушинга.

2. Скелетные проявления синдрома Кушинга характеризуются преимущественным поражением трабекулярных костей.

3. Своевременная патогенетическая терапия способствует восстановлению процессов костеобразования и улучшению остеоденситометрических характеристик костной ткани у больных с эндогенным гиперкортицизмом.