Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (45) 2012

Потеря проходимости дыхательных путей равноценна потере контроля над состоянием больного, однако это до сих пор ежедневно происходит в госпиталях... по всему миру.

A. Брейн, 1991

Это высказывание А. Брейна все еще остается актуальным, особенно в условиях оказания скорой помощи на догоспитальном этапе (ДГЭ) наиболее тяжелому контингенту больных. Известно, что эффективное обеспечение проходимости дыхательных путей (ПДП) является фундаментальным для лечения критически больных пациентов [1].

Классическая стратегия спасения на догоспитальном этапе включает:

1) раннее начало сердечно­легочной реанимации (СЛР) с ранней дефибрилляцией после подтвержденной остановки сердца;

2) сокращение догоспитального этапа с ускоренной транспортировкой к месту оказания квалифицированной помощи;

3) раннее начало оксигенации и вентиляции у пациентов с критической гипоксией.

Безусловно, золотым стандартом в обеспечении и поддержании ПДП в неотложной медицине остается эндотрахеальная трубка (ЭТТ) с манжетой, однако неоспоримая эффективность этой методики не только требует специальных условий и навыков ларингоскопии и интубации (ИТ), но и их стойкого закрепления, которое достигается лишь при постоянном практическом применении. Кроме того, в критических ситуациях лишь наличие четкой схемы действий с обязательными резервными планами позволяет сохранить хладнокровие и избежать опасных для жизни ошибок [2, 3].

К сожалению, умение интубировать и умение эффективно вентилировать зачастую требуют наличия только специализированного персонала, поскольку из­за сложности эти навыки быстро утрачиваются специалистами смежных с анестезиологией и реаниматологией специальностей. Очевидно, что, несмотря на очевидные преимущества ИТ, в силу ряда объективных причин (исходя из ситуационных условий и др., см. ниже) техника ИТ на ДГЭ имеет ряд недостатков.

10 недостатков интубации трахеи на догоспитальном этапе:

1. Недостаток подготовленных анестезиологов в этой среде.

2. Необходимость постоянной практики для поддержания навыков для неспециалистов.

3. Отказ оборудования (севшие батареи, порванные манжеты и т.д.).

4. Плохая видимость в присутствии крови и отделяемого.

5. Гипоксия во время длительных повторяющихся попыток.

6. Риск нераспознанной интубации пищевода или бронхов.

7. Возможная аггравация повреждения шейного отдела позвоночника.

8. Ограниченный доступ в случае зажатия в транспортных средствах.

9. Увеличение времени догоспитального этапа.

10. Ограниченное количество анестетиков и неподготовленность персонала к проведению наркоза.

Этими обстоятельствами объясняется целесообразность применения альтернативных воздуховодов, более простых по методике использования и освоению навыков. За последние двадцать лет во всем мире такими наиболее широко применяемыми воздуховодами являются классическая ларингеальная маска (ЛМ) и ее современные модели, созданные практикующим британским анестезиологом А. Брейном. Их отличием является высокое качество и максимальное соответствие анатомическим структурам гортаноглотки, что лежит в основе эффективного функционирования [1, 4].

Являясь надгортанным устройством, классическая ЛМ предельно проста в применении и при соблюдении ряда приемов позволяет избежать возможной регургитации, что подтверждается результатами многих исследований [2, 3]. Специалистами оценена универсальность ЛМ LMA™ — устройство выпускается в нескольких размерах (от 1 до 5), что позволяет подобрать размер, наиболее анатомически и физиологически подходящий конкретному пациенту. Положительно и то, что ЛМ защищает верхние дыхательные пути от затекания содержимого сверху. Это прежде всего относится к пациентам с травмами, особенно челюстно­лицевыми, у которых риск аспирации крови выше, чем риск аспирации желудочного содержимого [1, 5]. ЛМ обеспечивает эффективную респираторную поддержку при проведении вентиляции во время реанимации, когда ИТ неудачна, это хорошо продемонстрировано у пациентов на догоспитальном и госпитальном этапах. ЛМ может быть успешно установлена, когда доступ к пациенту затруднен, например в зажатых условиях, когда установка может быть выполнена из положения лицом к лицу пациента [4, 5].

Показания для использования ЛМ в неотложной помощи [3, 6]:

1. Пациенты, находящиеся в глубоко бессознательном состоянии и не реагирующие на раздражители.

2. Пациенты, которые не проявляют глоссофарингеальных рефлексов.

3. Имеют потребность в поддержании проходимости дыхательных путей.

Появление различных модификаций ЛМ, в частности двухканальной и интубирующей ЛМ, значительно расширило границы ее применения, и на сегодняшний день ЛМ введена в алгоритм «трудной» интубации, поскольку (как показывает практика) ЛМ наиболее эффективно решает проблему ПДП.

Варианты использования ЛМ на догоспитальном этапе [3, 6]:

1. Первичное устройство для вентиляции с начала реанимационных мероприятий (с заменой на ЭТТ или без нее).

2. Спасательное устройство. Применяется после неудачи интубации трахеи, включая случаи «невозможно вентилировать — невозможно интубировать».

Интубирующая ЛМ (LMA Fastrach™) применяется как на до­, так и на госпитальном этапе и парамедиками, и медперсоналом Англии, Европы, США и других стран, что позволило существенно снизить смертность из­за своевременного предупреждения критической гипоксии, количество инфекционных осложнений и сократить время доставки пациентов к месту оказания специализированной помощи. Кроме того, LMA Fastrach™ применяется большинством спасательных команд во всем мире, включая NASA. Данная маска (как основной воздуховод), включенная в алгоритм действий по обеспечению проходимости дыхательных путей AHA и ASA, уже внесла свой вклад в спасение тысяч человеческих жизней (более 10 тысяч официально подтвержденных применений при СЛР). Это единственный надгортанный воздуховод в мире, который находился на вооружении астронавтов шаттла «Endeavour», при этом все они обучены работать с ним [7].

NB! Во всем мире только компания LMA эксклюзивно производит ЛМ Брейна различных модификаций: классическая ЛМ (1988 г.), гибкая армированная ЛМ (1992 г.), двухканальная ЛМ ProSeal™ (2000 г.), интубирующая ЛМ (1997 г.) с видеоконтролем и без, ЛМ Supreme™ (2006); в стадии разработки еще две модификации.

Неотложные состояния, при которых эффективно применение ЛМ:

1. Остановка сердца.

2. Передозировка наркотиков или лекарств (особенно эффективно при передозировке опиатов).

3. Невозможность поддержания проходимости дыхательных путей, особенно в условиях потребности в постоянном контроле.

4. Аварийная вентиляция после неудачи интубации.

5. Травма, включая тяжелую челюстно­лицевую.

6. Вдыхание дыма или токсичных газов.

7. Утопление.

Историческая справка

Концепция. Доктор A. Брейн начал работать над созданием ЛМ (Brain’s airway) с 1981 г. в Лондоне (Whitechapel Hospital). Отправной точкой идеи создания ЛМ стало предположение, что самым оптимальным (физиологичным) решением обеспечения ПДП) будет прямое соединение «конец к концу» дыхательных путей и искусственного воздуховода. Тем самым нивелировались отрицательные стороны использования и ИТ, и лицевой маски. Место, где осуществлялась герметизация контура (где находилась раздутая манжета), также было наиболее физиологичным, поскольку эпителий глоточных структур изначально приспособлен к возможному давлению на него находящейся в ротовой полости пищи [1, 3, 6, 7].

Размеры будущего воздуховода определили многочисленные гипсовые слепки гортаноглотки. За основу автор взял три размера. Поперечный размер между самыми отдаленными точками грушевидных ямок гортаноглотки определял ширину ЛМ. Соответствие соотношений размера гортани и длины маски определяло расстояние между верхним краем щитовидного и нижним краем перстневидного хряща и расстояние между верхней границей надгортанника и нижним краем перстневидного хряща.

Все указанные особенности конструкции классической ЛМ совершенствовались с 1981 по 1988 г. на нескольких десятках пробных прототипов с проведением клинических испытаний на семи тысячах пациентов. Это привело к созданию основы максимально безопасного функционирования ЛМ и позволило минимизировать все возможные осложнения.

Создание протопипов. В 1981 г. Брейн создал первый прототип ЛМ, т.е. соединил воедино раздуваемую манжету лицевой маски Голдмана и отрезанную под углом 30° по диагонали трахеальную трубку, склеив их акриловым клеем. Первоначально устройство имело меньший изгиб внутренней кривизны дыхательной трубки, внутренняя поверхность апертуры ЛМ не имела углубления и горизонтальных перемычек. Манжета была из резины, установка ЛМ выполнялась по типу воздуховода Гведела. Летом 1981 г. первая модель (из латекса) была успешно применена для поддержания проходимости дыхательных путей при операции по поводу паховой грыжи в William Harvey Hospital, Ashford, Kent, UK [1, 8].

Особенности силиконовой модели. Силиконовый прототип ЛМ был создан в 1985 г. Промышленное производство началось с 1987 г., первые образцы ЛМ поступили в продажу в Великобритании с середины 1988 г. С 1985 г. началось создание различных размеров ЛМ, что значительно расширило диапазон использования ЛМ у различных групп пациентов. ЛМ приобрела более  податливую форму. Это облегчило и изменило процедуру установки вслепую. [4] Существует целый ряд статей, посвященных истории создания и техническому описанию особенностей конструкции классической ЛМ и ее прототипов [3, 6, 8].

Особенности конструкции каждой последующей модификации ЛМ совершенствуются в течение 5 и более лет. В результате появления двухканальных моделей в 1,5 раза увеличилось запирающее давление при одновременной возможности эвакуации желудочного содержимого у неподготовленных пациентов, что позволило существенно снизить риск возможной регургитации. На сегодняшний день этими характеристиками не обладает ни один другой надгортанный воздуховод. LMA Supreme™ по техническим характеристикам значительно превосходит все существующие надгортанные устройства в мире.

NB! Стандартные ЛМ LMA Сlassic™ рекомендованы руководством ILCOR как альтернатива использованию лицевой маски и эндотрахеальной интубации при СЛР. (Установка ЛМ должна выполняться в перчатках!)

Важная информация. Одноканальные маски — модели LMA Сlassic™, LMA Unique™, LMA Flexible™ и двухканальные — LMA ProSeal™ устанавливаются посредством введения пальца устанавливающего ЛМ в рот пациента. Интубирующая маска LMA Fastrach™, двухканальная ЛМ Supreme™ и LMA ProSeal™ (при наличии интродьюсера) имеют жесткую дыхательную трубку и устанавливаются оператором из нейтрального положения головы без введения пальца в рот.

Расположение. ЛМ устанавливается в ротоглотку и проводится в нижнюю часть гортаноглотки до появления препятствия, которое чувствуется, когда манжета ЛМ входит в нижнюю часть гипофарингса. Затем раздувается манжета, которая располагается в грушевидных ямках, при этом апертурная решетка дистального конца дыхательной трубки находится непосредственно над голосовой щелью, что обеспечивает аккуратную и безопасную проходимость дыхательных путей при невозможности попадания надгортанника в проем дыхательной трубки.

Физиологические реакции. Небольшое движение кверху всей ЛМ после установки возникает из­за того, что раздувающаяся манжета частично отталкивается от треугольного основания гипофарингса. В окончательной позиции голосовая щель и апертуры LMA™ находятся на одной линии друг напротив друга. В отличие от других воздуховодов с манжетами LMA™ формирует запирающее давление вокруг ларингеального периметра, величина которого составляет 2 кРа, двухканальные — 3–3,5 кРа (только ProSeal™ и LMA Supreme™).

Глотательные движения, следующие за введением ЛМ, происходят за счет анатомического положения маски. Глотание вызывается стимуляцией многочисленных рецепторов на слизистой глотки и гортани, особенно на гортанной части надгортанника, ариоэпиглотических полях, проводимой по IX и X черепно­мозговым нервам как непроизвольный рефлекс. В то же время имеется рефлекторное закрытие голосовой щели, вызванное стимуляцией внутренней ветви верхнего гортанного нерва. Этим рефлексом объясняется, почему преждевременное введение LMA™ часто связано с полной невозможностью раздуть легкие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. Обычно это происходит через 20 секунд. Поэтому необходима седация для подавления гортанно­глоточных рефлексов; без введения медикаментов ЛМ устанавливается у только у пациентов с отсутствием гортанно­глоточных рефлексов (см. выше).

Преимущества использования ЛМ по сравнению с лицевой маской [1, 3, 6, 7]:

1. Лучшая проходимость дыхательных путей.

2. Легче получить герметичное соединение.

3. На проходимость ДП не влияют анатомические факторы (т.е. отсутствие зубов, бородатость, восточный тип лица, анатомические особенности новорожденных) и повреждения лица.

4. Избегается сдавление глазного яблока и тканей лица.

5. Более высокая концентрация вдыхаемого кислорода.

6. Более редкое раздувание желудка, регургитация и аспирация (исследования в СЛР).

7. Защита от аспирации крови из полостей рта и носа.

8. Не требуется движения шеи и головы при установке (важно для пациентов с травмой шейного отдела).

9. Освобождение одной руки оператора для других задач.

Преимущества использования ЛМ по сравнению с эндотрахеальной трубкой на ДГЭ:

1. Легче обучиться введению.

2. Более высокий уровень сохранения навыков.

3. Большая частота успеха установки с первой попытки.

4. Более короткое время до достижения оптимальной проходимости ДП.

5. Достаточное количество «холодных» тренажеров для получения опыта.

6. Отсутствие необходимости в ларингоскопии.

7. Отсутствие потребности в нейромышечной блокаде.

8. Снижен риск установки в пищевод или бронх.

9. Установка при меньшей нагрузке на шейный отдел позвоночника.

10. Меньшие травматизм и инвазивность по отношению к ДП.

11. Реже встречается ларингоспазм и бактериемия.

12. Снижение риска баротравмы легких.

Недостатки использования ЛМ по сравнению с ЭТТ на ДГЭ:

1. ДП менее защищены — ЭТТ остается в этом золотым стандартом.

2. Невозможно предотвратить обструкцию на уровне голосовой щели и ниже.

3. Пропускание газов и раздувание желудка встречаются более часто.

4. Давление вентиляции 20 см водн.ст. (30 см водн.ст. для PLMA) практически недостижимо.

5. Фиксация требует больше надежности и места.

6. Цена.

7. Возрастание риска аспирации? (Не доказано исследованием J. Brimacombe с метаанализом.)

Противопоказания к применению ЛМ:

1. Высокий риск регургитации и аспирации (ожирение, беременность в последнем триместре).

2. Потребность в высоком давлении вентиляции (тяжелая астма, низкая податливость легких).

3. После приема пищи (относительное противопоказание).

4. Обструкция дыхательных путей на уровне гортани или ниже (т.е. травмы надгортанника, ожоги ДП, инородные тела).

NB! Вышеприведенные противопоказания носят относительный характер. Применение двухканальных масок (LMA ProSeal™, LMA Supreme™), имеющих дополнительную манжету (LMA ProSeal™) и канал для дренирования желудка, делает возможным применение ЛМ при полном желудке и давлении на вдохе до 35 см водного столба, поскольку через дренажный канал возможно выведение жидкого желудочного содержимого со скоростью 15 мл/с, т.е. полтора литра за 100 секунд (1,4 мин).

Современные модели ЛМ [8]

Классическая ЛМ (LMA Classic™). Удобна для линейных бригад. Представляет собой силиконовую дыхательную трубку с силиконовой манжетой (и наконечник в виде маски на конце), которая при раздувании предельно точно соответствует анатомическим структурам нижней части глотки. Проксимальный конец дыхательной трубки имеет стандартный полисульфоновый коннектор. Для раздувания манжеты маски имеется специальный тонкий проводник, дистальный конец которого впаян в стенку манжеты, проксимальный — имеет клапан для раздувания (баллон). Маски различаются по размерам (табл. 2) и подбираются по весу тела пациента. В правильно установленном положении голосовая щель и апертуры ЛМ находятся на одной линии друг напротив друга. Благодаря своим размерам ЛМ не проходит как через голосовую щель, так и через нижний пищеводный сфинктер. Запирающеее давление вокруг ларингеального периметра 2 кРа (20 см водн.ст.).

LMA Unique™. Удобна для линейных бригад. Является одноразовым аналогом классической ЛМ. Легкость введения LMA Unique™ в неотложной ситуации обусловлена особенностью материала ее дыхательной трубки, которая изготовлена из поливинилхлорида и более упруга. Запирающее давление вокруг ларингеального периметра 2 кРа (20 см водн.ст.). Размеры от 1 до 6.

NB! Размеры нижеуказанных моделей подбираются аналогично классической ЛМ.

LMA Flexible™ — выполняется в одноразовом и многоразовом варианте. Неудобна для использования на ДГЭ в силу особенностей элементов конструкции. Идентична стандартной ЛМ, за исключением того, что в ней используется более тонкая и длинная силиконовая дыхательная трубка, которая усилена упругой проволочной спиралью, вмонтированной в ее стенку. Армированная трубка легко гнется, но при этом она более устойчива к смещающим воздействиям при движении головы или шеи, что делает ее способом выбора поддержания ПДП при операциях в челюстно­лицевой и лор­хирургии. Размеры от 2 до 6.

LMA ProSeal™ (PLMA™). Удобна для линейных бригад. Имеет два канала, которые разделяют дыхательный и пищеварительный тракты. Армированная дыхательная трубка маски и дренирующий канал для пищеварительного тракта соединены воедино, при этом место соединения имеет дополнительное укрепление (bite­bloc), предотвращающее перекусывание дыхательной трубки. PLMA™ имеет две манжеты и более глубокую чашу маски, что позволяет обеспечивать герметичность дыхательного контура (запирающее давление вокруг ларингеального периметра до 30–35 см водн.ст.). Возможно проведение желудочного зонда 14F (скорость выведения желудочного содержимого 15 мл/с, т.е. 1,5 л за 1,5 мин). Выпускается в многоразовом варианте. Размеры от 1 до 5. При необходимости для установки имеется специальный интродьюсер.

Превосходит технические характеристики LMA ProSeal™ двухканальная одноразовая ЛМ LMA Supreme™ (удобна для линейных бригад), которая имеет плоскую, эллипсовидного сечения, анатомически изогнутую полужесткую дыхательную трубку. Маска имеет два канала, встроенных один в другой — встроенный сдвоенный блок, но при этом дыхательный и пищеварительный тракты разделены. Дистальный конец дыхательной трубки в области манжеты имеет латеральные бороздки, препятствующие попаданию надгортанника в его просвет. По сравнению с другими моделями LMA Supreme^ТМ предельно легко устанавливается и, соответственно, используется. Размеры от 1 до 5.

Преимущественные характеристики LMA Supreme™:

— дыхательная трубка и манжета гибко адаптируются к анатомии (повышенная герметичность), запирающее давление вокруг ларингеального периметра до 37 см водн.ст.;

— облегчает установку, стабильна, малая вероятность вращения (повышенная безопасность);

— легче устанавливать и проводить желудочный зонд 14F (легче использовать);

— практически невозможно перегнуть (повышенная безопасность);

— пациент не может пережать трубку закусыванием (повышенная безопасность).

Интубирующая ЛМ (ИЛМ, LMA Fastrach™) [8]

ИЛМ cпециально разработана для проведения сердечно­легочной реанимации, для неотложной помощи и обеспечения ПДП в трудных и прогнозируемых случаях. (Особенно это важно для пациентов с травмой шейного отдела позвоночника и значительным повреждением лицевой части черепа.) ИЛМ позволяет проводить вентиляцию легких как самостоятельно, так и между попытками интубации трахеи. Единственный надгортанный воздуховод, при использовании которого возможно выполнение ИТ (посредством проведения ЭТТ через дыхательную трубку ИЛМ) соответствующим (!) размером для пациента без удаления ИЛМ.

NB! На сегодняшний день в РФ согласно приказу Минздравсоцразвития России № 315н от 13 апреля 2011 г. «Об утверждении Порядка оказания анестезиолого­реанимационной помощи взрослому населению» LMA Fastrach™ входит в основной стандарт оснащения бригад по анестезиологии и реанимации и, соответственно, в состав укладки для «трудной» интубации из расчета 1 комплект на каждое рабочее место врача анестезиолога­реаниматолога. Комплект состоит: 1) из ларингоскопа и набора клинков; набора ЭТТ; 2) интубирующей ЛМ № 3–5 и ЛМ LMA в комплекте со специальной армированной ЭТТ LMA и стабилизатором LMA; 3) набора комбитьюбов (Combitube Esophageal — Tracheal Combitube).

Стандартная установка интубирующей ЛМ [8–10]

Принципы введения идентичны таковым для классической ЛМ, включая LMA Flexible™, LMA Unique™, но есть значительные отличия в методике введения, так как трубка жесткая и кривизна ее фиксирована, а голова/шея пациента находятся в нейтральном положении. Установка ИЛМ может быть произведена из любого положения по отношению к голове пациента.

1. При возможности для придания нейтрального положения под шею пациента следует подложить валик. Если голова и шея находятся в нейтральном положении, то дополнительных манипуляций не требуется. Не следует разгибать голову!

2. ИЛМ держат за рукоятку между большим и другими пальцами, как показано на рис. 4В. Аккуратно размещают кончик маски, распластав его на внутренней поверхности твердого неба, сразу под передней вырезкой между резцами. Для равномерного распределения геля слегка потирают кончиком маски по небу, выполняя движения вперед и назад.

3. Маску продвигают кзади, следуя изгибу жесткой трубки воздуховода.

NB! Не следует пытаться выполнить вращательное движение, как показано на рис. 4Д, до тех пор, пока металлическая изогнутая трубка воздуховода не соприкоснется с подбородком пациента (рис. 4Д, Е). Для установки ИЛМ при выполнении ротации следует поддерживать контакт изогнутой металлической трубки с подбородком. Иногда необходимо дополнительно приоткрыть рот пациента для проведения самой широкой части маски в ротовую полость.

4. При нейтральном положении головы и шеи изгиб трубки воздуховода полностью следует анатомическому изгибу неба и задней стенки глотки. Чтобы предотвратить складывание кончика манжеты, при проведении маски вниз, до гортаноглотки, необходимо постоянно прижимать маску к мягкому небу и задней стенке глотки (рис. 4Г).

NB! Во время установки нельзя использовать рукоятку как рычаг для открывания рта — это приведет к прижатию маски к языку и, как следствие, к более трудной установке. Дыхательная трубка должна выходить из полости рта пациента в каудальном направлении и лежать приблизительно параллельно плоскости внутренней поверхности верхней вырезки передних резцов.

5. Манжету ИЛМ раздувают до давления около 60 см водн.ст. или до объема, достаточного для проведения ручной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с дыхательным обьемом (ДО) не более 8 мл/кг (рис. 4Е).

NB! Нельзя превышать рекомендованные объемы раздувания манжеты. Если для получения герметичности соединения требуется больший объем, а также если во время установки требуются большие усилия или больший ДО для вентиляции, то размер ИЛМ для пациента слишком мал, или она неправильно установлена, или уровень седации недостаточен. Обычно достаточно примерно половины рекомендуемого объема.

6. Далее следует присоединить ИЛМ к стандартному коннектору и раздуть дыхательный мешок. Перед любым следующим шагом проводят оксигенацию пациента посредством мягкой ­вспомогательной ручной вентиляции легких, не превышая ДО 8 мл/кг (рис. 4Ж).

NB! Необходимо контролировать, чтобы ИЛМ под собственным весом не отсоединилась от коннектора аппарата.

7. ИЛМ закрепляют лейкопластырем аналогично классической ЛМ. Фиксировать ИЛМ предпочтительно с применением антизакусывателя в виде двух кляпов толщиной около 3 см с каждой стороны, прикрепленных лейкопластырем.

NB! Если после установки сразу же планируется выполнение интубации, пластырь и кляпы не ставятся, так как они будут мешать подстроить положение LMA Fastrach™.

Интубация через ИЛМ

Для успешного проведения интубации через ИЛМ рекомендуется использовать прямые, армированные проволочной спиралью ЭТТ с манжетой, внутренним диаметром не более 8 мм, которые можно провести через ИЛМ, включая контрольный баллон раздувания и клапан. ЭТТ (LMA Fastrach™ ETT) производятся специально для совместного использования с LMA Fastrach™ [1]. Важно! Для интубации через LMA Fastrach™ не рекомендуется использование стандартной изогнутой пластиковой ЭТТ, так как это ассоциировано с большей вероятностью возникновения травм гортани. Кроме того, неадекватная анестезия или недостаточный нейромышечный блок могут вызвать смыкание голосовых связок и блокировать проведение ЭТТ в гортань.

I. Интубация без использования фиброскопа. Последовательность этапов применения ИЛМ в качестве основного устройства для обеспечения проходимости ДП представлена на рис. 5. Предполагается, что пациенту проводится анестезия с миоплегией и выполнена предварительная преоксигенация перед тем, как приступить к следующей манипуляции.

1. После нанесения небольшого количества любриканта на манжету ЭТТ возьмите рукоятку ИЛМ одной рукой и осторожно проведите ЭТТ через трубку воздуховода, слегка поворачивая и делая движения вверх и вниз для лучшего распределения геля, до того момента, пока она не будет легко и полностью проходить через всю дыхательную трубку. При этом не следует проводить ЭТТ за 15­сантиметровую отметку на ЭТТ, чтобы кончик трубки не вошел в проем маски, как показано на рис. 5А.

В этот момент необходимо прочно удерживать рукоятку рукой, этот прием позволяет подтягивать гортань на несколько миллиметров кпереди. Это движение вверх, поднимающее гортань, не должно выполняться как подъем рычагом (рис. 5В). Маневр Chandy увеличивает давление герметичности и совмещает оси трахеи и ЭТТ.

Если используется LMA Fastrach™ ETT, необходимо контролировать, чтобы продольная линия на трубке была обращена к рукоятке устройства, и при этом ЭТТ нельзя проводить ниже поперечной отметки, которая расположена на трубке. Эта полоса показывает, что кончик трубки находится рядом с выходным отверстием дыхательной трубки в проеме маски.

2. Далее необходимо очень осторожно продвинуть трубку на 1,5 см за 15­сантиметровую метку (или поперечную отметку на трубке LMA Fastrach™ ETT). Во время проведения трубки не следует прижимать рукоятку вниз. Если не ощущается сопротивления, это означает, что, вероятно, элеватор надгортанника свободно прогибается внутрь входа в гортань, поднимая надгортанник кверху над собой. Продолжают продвигать ЭТТ, используя клиническую оценку определения завершения интубации (рис. 5В).

3. Раздувают манжету ЭТТ, используя стандартный прием (рис. 5Г). Интубацию подтверждают традиционными способами — например, измерением СО₂ в конце выдоха.

II. Интубация с использованием фиброскопа. Не применяется на догоспитальном этапе, но может выполняться специалистом при доставке пациента к месту специализированной медицинской помощи.

В заключение хотелось бы сказать, что ларингеальные маски широко используются в анестезио­логической практике, так как обеспечивают эффективную вентиляцию и оксигенацию. Также они хорошо зарекомендовали себя у пациентов с травмой лица или анатомическими особенностями верхних дыхательных путей. Ларингеальные маски давно и успешно используются для неотложного обеспечения ПДП у взрослых, причем как в госпитальных, так и во внегоспитальных условиях. При проведении реанимационных мероприятий ЛМ признается как альтернатива лицевой маске, воздуховоду Гведела и интубации трахеи [1, 6, 7].

К большому сожалению, невозможно в полной мере осветить весь материал, который существует по данному вопросу. При этом стоит отметить, что, как показывает практика, несмотря на то, что ЛМ не защищает дыхательные пути от аспирации или заброса желудочного содержимого, имеются данные о том, что во взрослой практике при использовании ЛМ в операционных случаи аспирации крайне редки (см. выше), а также в больничных условиях регургитация и аспирация при использовании ЛМ случаются гораздо реже, чем при использовании лицевой маской для вентиляции ручным мешком [6].

Ограничения использования ЛМА в практике неотложной помощи обусловлены отсутствием ЛМ в укладках для оказания помощи и недостаточной осведомленностью персонала о технике установки ЛМ (поэтому столь подробно освещен вопрос установки ИЛМ — см. выше). Вместе с тем существуют только две объективные причины, которые ограничивают использование ЛМ: это невозможность предотвращения аспирации (необходимо выполнить прием Селлика!) и невозможность достижения герметичности соединения с дыхательными путями при высоком давлении ИВЛ. Однако преимущественной характеристикой ЛМ является наличие большого внутреннего диаметра дыхательной трубки (воздуховод низкого давления), что позволяет проводить ИВЛ при низких значениях давления на вдохе, за исключением пациентов с тяжелой сопутствующей патологией дыхательной и иногда сердечно­сосудистой систем. Появление последних модификаций существенно упрощает решение вышеуказанных проблем! Новые LMA ProSeal, LMA Supreme™, а также LMA Fastrach^ТМ обеспечивают высокий дыхательный объем даже при увеличении внутригрудного давления, вызванном постоянной компрессией грудной клетки, по сравнению со стандартными ЛМ.

ЛМ эффективно используется у новорожденных и детей, хотя, несомненно, требуются определенные умения и опыт, чтобы хорошо выполнить процедуру установки маски. Но в любом случае гораздо легче профессионально установить ЛМ, чем выполнить интубацию трахеи [8].

В случае остановки дыхания или кровообращения установка ЛМ является достойной альтернативой для обеспечения ПДП, особенно если выполняется тренированным персоналом (для этого достаточно тренинга на «холодном» тренажере) [8].