Журнал "Медико-соціальні проблеми родини" 3-4 (том 17) 2012

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются актуальной проблемой педиатрии из-за их широкой распространенности и роли в формировании гастроинтестинальной патологии у детей [1]. Несмотря на значительные достижения в изучении клиники и патогенеза ОКИ, вызванных патогенными возбудителями (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз, эшерихиоз), 50–80 % случаев диареи до настоящего времени остаются этиологически не расшифрованными, что приводит к ошибкам в диагностике и лечении [2]. В последние годы возрос удельный вес кишечных расстройств, вызываемых условно-патогенной флорой [3]. Наиболее сложной и актуальной для педиатров является проблема смешанных инфекций. Из-за отсутствия критериев постановки диагноза «смешанная кишечная инфекция» к этой конкретной патологии относят любые заболевания, при которых обнаруживают несколько возбудителей, независимо от момента заражения [4].

Цель исследования: установление этиологической роли возбудителей в структуре ОКИ у детей раннего возраста.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 603 ребенка с кишечными расстройствами. У 39,5 % из них обнаружены S.typhimurium, у 14,1 % — шигеллы, у 46,4 % — клебсиеллы, протей, Еnterobacter, Еscherichia coli. S.typhimurium относятся к безусловно-патогенным возбудителям и выделены у детей, у которых при поступлении был поставлен диагноз энтероколита, реже — пневмонии, ОРВИ и энтероколита, в единичных случаях — дизентерии.

Шигеллы Флекснера обычно выделялись у детей с диагнозом энтероколита и лишь в 1,4 % случаев при диагнозе «дизентерия». Все это подчеркивает актуальность бактериологических исследований при однообразных симптомах кишечных расстройств различной этиологии.

Из условно-патогенных возбудителей в фекалиях маленьких детей часто обнаруживаются протей (35,3 %), особенно мирабилис (60,9 %), клебсиеллы (34,7 %), Еscherichia coli (16,1 %), Еnterobacter (13,9 %). У 49 детей возбудители были выделены на 1-й неделе заболевания, на 2-й неделе болезни частота их выделения значительно уменьшалась (у 17) и по исчезновении клинических симптомов ко времени выписки из стационара возбудители не определялись.

Клиническая картина кишечных расстройств, вызванных клебсиеллами и Еnterobacter, в основном сходна. Заболевание начиналось остро с явлений гастроэнтерита и энтероколита. У детей первых 3 месяцев жизни заболевания протекали в основном в тяжелой (53,7 % случаев) и среднетяжелой (46,3 %) форме. Среднетяжелые формы заболеваний характеризовались температурой в пределах 37,6–38 °С. Длительность температурной реакции в среднем 2–3 дня. Срыгивания и рвота наблюдались в 16,7 % случаев от 2 до 6 раз в сутки и прекращались в среднем на 2-й день пребывания в стационаре. Стул желто-зеленого цвета, жидкий, изредка зеленого цвета со слизью (16,8 %), частотой от 3 до 5 раз в сутки.

У больных с тяжелыми формами заболевание характеризовалось быстрым нарастанием токсикоза с эксикозом I–II степени, что составило 39,8 % случаев. Эксикоз протекал по изотоническому или вододефицитному типу. Дети становились вялыми, заторможенными. Рвота и срыгивание отмечались у 64,7 %. Стул в среднем до 8 раз в сутки с большим количеством воды, мутной слизи, зелени, иногда с примесью крови и непереваренными комочками пищи. На фоне тяжелого течения энтероколита дети теряли в массе на разных этапах заболевания. Уменьшение массы тела прекращалось в среднем на 14-й день пребывания в стационаре. У 30,8 % детей не отмечалась потеря массы тела.

При выделении протея и Еnterobacter из фекалий больные поступали в стационар с диагнозом острой респираторно-вирусной инфекции (42,3 % детей). Из анамнестических данных было выяснено, что дети в амбулаторных условиях лечились по поводу острых вирусных инфекций, как правило, в течение 3–4 дней. При лечении в домашних условиях родители применяли без указания и по указанию врачей пенициллин, эритромицин, ампициллин, левомицетин и другие антибиотики. Причем антибиотики применялись короткими курсами (1–2 дня) с заменой на другие. Появление жидкого, неустойчивого характера стула, беспокойства ребенка было причиной госпитализации детей в кишечное отделение. При исследовании фекалий этих детей на дисбактериоз в 56,8 % случаев был констатирован постантибиотиковый дисбактериоз кишеч-ника.

У большинства детей данной группы заболевание начиналось остро. Повышение температуры тела отмечалось у детей второго полугодия жизни и в первый день имело место у 86 пациентов. После погрешности в еде появились тошнота и повторная рвота (у 63), энтероколитический стул (у 76), боли в животе (у 58). У 25 детей первого триместра жизни кишечные расстройства были без повышения температуры тела и рвоты.

Болезнь проявлялась у половины больных вялостью, адинамией, срыгиваниями. У 47,2 % больных беспокойство было связано с периодическими болями в животе, при этом живот был умеренно вздут, отмечалось урчание по ходу тонкого и толстого кишечника. Стул обильный, жидкий, нередко зеленого цвета, пенистый, с примесью слизи и крови, с резким гнилостным запахом. У всех детей отмечалось сильное раздражение кожи вокруг ануса. В реакции агглютинации с аутоштаммом у всех детей выявлялись антитела к выделенным бактериям. При повторном исследовании (у 34 больных) в сроки от 8-го до 30-го дня от начала болезни у всех отмечалось повышение титров от 1 : 200 до 1 : 1600. У части больных при повторных обследованиях в поздние сроки наблюдалась обратная динамика этих величин.

Выводы

1. Для кишечных расстройств у детей раннего возраста характерна однообразная клиника и в большинстве случаев (71,6 %) выделение условно-патогенных возбудителей с преобладанием протея (26,2 %).

2. В результате необоснованного применения антибиотиков, особенно при ОРВИ, у большинства детей отмечаются дисбактериоз и нарастание числа резистентных госпитальных штаммов.