Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 3-4 (том 17) 2012

Лейоміома матки є одним із найпоширеніших захворювань у жінок. Статистика свідчить, що частота міоми матки становить 12–25 % від усіх гінекологічних захворювань і сягає максимальних значень у пізньому репродуктивному і пременопаузальному віці [6, 9, 11]. Останніми роками насторожує зростання цієї патології серед жінок репродуктивного віку (13–27 %). Роль міоми матки в розвитку безпліддя та невиношування вагітності досі не визначена, оскільки відомі численні випадки вагітності з благополучним результатом при множинній міомі матки, навіть великих розмірів. Проте частота первинного безпліддя у хворих на міому матки становить 18–24 %, вторинного — 25–56 %; 15–22 % жінок на тлі міоми страждають від звичного невиношування, тобто в 2–3 рази частіше, ніж у жінок без міоми [3–5, 8]. У виборі методу лікування хворих із міомою матки потрібен диференційований підхід [1, 2, 4, 5, 8, 11] залежно від багатьох факторів, у тому числі і від кінцевої мети: досягнення лікувального ефекту в передгравідарному періоді або збереження органу у жінок репродуктивного віку. Цими факторами можуть бути: вік хворих, клінічні прояви, розміри й локалізація міоматозних вузлів, інтенсивність зростання пухлини, вплив міоми на генеративну функцію та інші причини.

Існуючі методи консервативного лікування міоми матки є недостатньо ефективними, у зв’язку з чим, незважаючи на мультифакторну природу порушень репродуктивної функції, хірургічний метод у комплекс-ному лікуванні хворих репродуктивного віку є провідним. Хірургічному лікуванню піддається до 70 % хворих із міомою матки. Звертає на себе увагу те, що в структурі оперативних втручань переважають радикальні операції, що становлять 60,9–95,3 %. Частота ж консервативно-пластичних операцій залишається досить низькою, упродовж останніх 30–40 років вона не перевищує 10–12 %. Проте серед оперованих із приводу міоми матки кожна четверта жінка віком до 40 років [2, 4, 5, 8–10]. У зв’язку з цим украй актуальним є питання про проведення щадних операцій у жінок молодого віку.

Варто відмітити, що захворювання органів малого таза рідко зустрічаються ізольовано. Як правило, відзначається поєднання декількох захворювань: міоми, аденоматозу, синехій у порожнині матки, кісти яєчника тощо. Міоми неоднорідні за структурою. За тканинним складом вузли розподіляють на міоми, фіброми, ангіоміоми й аденоміоми. Часто міома матки поєднується з синехіями в порожнині матки, і синехії утворюються після втручань із приводу міоми матки, особливо якщо консервативна міомектомія ускладнюється проникненням у порожнину матки. Наявність субмукозних вузлів при їх видаленні може так само в післяопераційному періоді ускладнитися утворенням внутрішньоматкових синехій.

Залежно від ступеня зарощування порожнини матки внутрішньоматкові синехії проявляються гіпоменструальним синдромом або аменореєю, безпліддям, невиношуванням вагітності [1, 4]. У разі зарощування нижньої частини порожнини матки з нормальним функціонуючим ендометрієм у верхній частині порожнини матки може розвинутися гематометра. Значне зарощування порожнини матки та недостатність нормально функціонуючого ендометрія призводять до утруднення імплантації плодового яйця. Навіть слабо виражені внутрішньоматкові синехії є однією з причин неефективності екстракорпорального запліднення. У третини жінок із внутрішньоматковими синехіями відбуваються мимовільні викидні, у кожної третьої — передчасні пологи і у 30 % оперованих із приводу фіброміоми є патологія плаценти (щільне прикріплення, передлежання). Таким чином, настання вагітності та її перебіг у пацієнток із внутрішньоматковими синехіями повинні розглядатися як високий ризик можливих ускладнень періоду гестації, пологів і післяпологового періоду.

За даними різних авторів, частота відновлення генеративної функції після міомектомії варіює від 5 до 69 % [1, 4, 5, 9, 10]. Згідно з наведеними в літературі даними, після міомектомії можна розраховувати на настання вагітності у кожної 2–3-ї жінки. Вірогідність відновлення природної фертильності впродовж найближчого року після міомектомії вища у пацієнток з одиничним пухлинним вузлом [4, 5, 9, 10, 12]. Досить велика варіабельність результатів досліджень підтверджує відсутність єдиного алгоритму ведення хворих після міомектомії. Відомо, що частота настання вагітності після міомектомії залежить від багатьох факторів: віку хворих, стану гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, тривалості первинного та вторинного безпліддя, попереднього запального процесу, додаткових оперативних втручань на маткових трубах, ефективності протиспайкових заходів, що проводяться в післяопераційному періоді, супутніх захворювань.

Мета роботи: підвищення ефективності та якості виконання операції консервативної міомектомії з метою відновлення репродуктивної функції у жінок репродуктивного віку шляхом застосування маткового катетера для профілактики утворення синехій у порожнині матки.

Матеріали і методи

Модифікація полягає в тому, що перед початком операції в порожнину матки після зондування вводиться матковий катетер і роздувається балоном, у який вводиться 5–10 мл фізіологічного розчину. Матковий катетер встановлюється для контролю за порожниною матки при видаленні міоматозних вузлів. У разі проникнення в порожнину матки катетер залишається для профілактики утворення синехій у порожнині матки і промивання її озонованим фізіологічним розчином. Фізіологічний розчин готується перед процедурою на апараті озонотерапії «Універсальний медичний «Озон УМ-80», рівень насичення озоном становить концентрація озону 4,5–5 міліграмів на літр розчину і цей розчин, збагачений озоном, вводиться через катетер протягом 30 хвилин 1–2 рази на день протягом 3–4 днів [7].

На базі гінекологічного відділення Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства 112 жінкам репродуктивного віку з міомою матки була проведена консервативна міомектомія з використанням шовного матеріалу вікрилу у віковій групі від 18 до 39 років. Середній вік оперованих жінок становив 32,1 ± 2,3 року. Усім пацієнткам проведено традиційне клініко-лабораторне обстеження. Від первинного безпліддя страждали 35,71 % жінок, вторинного — 64,29 %. Єдиною скаргою у 25,89 % жінок була відсутність вагітності впродовж 1–13 років регулярного статевого життя без використання контрацепції. 23,21 % пацієнток пред’являли скарги на болі в нижніх відділах живота, 48,21 % відмічали порушення менструального циклу (альгодисменорея, менорагія). Одиничні міоматозні вузли виявлені у 31,25 % пацієнток, множинні (від 2 до 28) — у 68,75 % жінок. Показанням до оперативного лікування в усіх пацієнток були: симптомна (зростання міоматозних вузлів (27,68 %) і менометрорагії (17,86 %)) міома матки і безпліддя, неможливість проведення гормональної терапії.

Основну групу становили 72 пацієнтки, яким консервативна міомектомія була виконана за запропонованою модифікованою методикою. До групи порівняння увійшли 40 пацієнток, яким консервативна міомектомія зроблена традиційно. Контроль ефективності запропонованої модифікованої методики операції проводився шляхом оцінки показників, що, поза сумнівом, впливають на результати операції: тривалість операції і обсяг крововтрати, наявність гемотрансфузії, кількість проведених ліжко-днів, ускладнень у післяопераційному періоді. Можливості ехографії в діагностиці внутрішньоматкових синехій обмежені, проте можуть візуалізуватися нерегулярні контури ендометрія, при гематометрі визначається анехогенне утворення, що заповнює порожнину матки. Дані УЗД оцінювали через 1, 3, 6 місяців.

Результати та їх обговорення

Упродовж проведеної роботи отримані такі результати. При аналізі часу оперативного втручання в групах досліджуваних жінок було виявлено статистично вірогідне (р < 0,05) скорочення тривалості операції в пацієнток основної групи. Тривалість операції з використанням запропонованої модифікованої методики становила в середньому 39,90 ± 8,25 хв. У групі пацієнток, які були прооперовані за традиційною методикою, середня тривалість оперативного втручання становила 76,11 ± 9,12 хв.

При аналізі середньої крововтрати в групах досліджуваних жінок було виявлено статистично вірогідне (р < 0,01) її зниження у пацієнток основної групи. Середня крововтрата в цій групі пацієнток становила 127,2 ± 11,2 мл, у групі порівняння — 340,3 ± 21,2 мл. Інтраопераційно гемотрансфузія в основній групі проводилася в 7 (9,72 %) випадках, а в групі порівняння — у 9 (22,5 %) випадках. При оцінці лабораторних показників крові в перед-  і післяопераційний період слід відмітити статистично вірогідне зниження гематокриту в післяопераційному періоді у жінок, які були прооперовані за традиційною методикою. Також нами відмічено скорочення строків госпіталізації пацієнток в основній групі із застосуванням запропонованої методики. Середній термін госпіталізації в пацієнток основної групи становив 4,74 ± 1,12 ліжко-дня, у пацієнток групи порівняння — 7,34 ± 1,25 ліжко-дня.

При операції проникнення в порожнину матки відмічене в основній групі у 33 жінок (45,83 %), а в групі порівняння — у 19 (47,50 %) жінок (в усіх випадках із приводу субмукозної міоми). Слід зазначити, що утворення післяопераційних синехій в основній групі жінок виявлене в 2 випадках (2,78 %). У групі пацієнток, прооперованих за традиційною методикою, вказане післяопераційне ускладнення діагностовано у 8 пацієнток (20,00 %).

На момент дослідження вагітність настала в основ-ній групі у 60 (83,33 %) жінок, а в групі порівняння — у 18 (45,00 %).

Таким чином, як показала наша робота, методика профілактики синехій у порожнині матки після міомектомії шляхом введення маткового катетера з наступним зрошуванням озонованим розчином, є ефективною і може бути використана на стадії передгравідарної підготовки у жінок репродуктивного віку.

Висновки

Запропонована модифікація методики консервативної міомектомії шляхом застосування маткового катетера дозволяє під час операції контролювати порожнину матки, дренувати її при проникненні в порожнину матки і є профілактикою утворення синехій у порожнині матки в післяопераційному періоді.