Журнал «Почки» 02(2012)

Частина 4. Окремі судинні басейни

Автори/члени робочої групи:

Michal Tendera, chairperson (Poland), Victor Aboyans, co-chairperson (France), Marie-Louise Bartelink (The Netherlands), Iris Baumgartner (Switzerland), Denis Clement (Belgium), Jean-Philippe Collet (France), Alberto Cremonesi (Italy), Marco De Carlo (Italy), Raimund Erbel (Germany), F. Gerry R. Fowkes (UK), Magda Heras (Spain), Serge Kownator (France), Erich Minar (Austria), Jan Ostergren (Sweden), Don Poldermans (The Netherlands), Vincent Riambau (Spain), Marco Roffi (Switzerland), Joachim Rother (Germany), Horst Sievert (Germany), Marc van Sambeek (The Netherlands), Thomas Zeller (Germany).

Комітет Європейського товариства кардіологів із практичних рекомендацій:

Jeroen Bax, CPG chairperson (The Netherlands), Angelo Auricchio (Switzerland), Helmut Baumgartner (Germany), ClaudioCeconi (Italy), Veronica Dean (France), Christi Deaton (UK), Robert Fagard (Belgium), Christian Funck-Brentano (France), David Hasdai (Israel), Arno Hoes (The Netherlands), Juhani Knuuti (Finland), Philippe Kolh (Belgium), Theresa McDonagh (UK), Cyril Moulin (France), Don Poldermans (The Netherlands), Bogdan Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croatia), Udo Sechtem (Germany), Per Anton Sirnes (Norway), Adam Torbicki (Poland), Alec Vahanian (France), Stephan Windecker (Switzerland).

4.4. Патологія ниркових артерій

Патологію ниркових артерій все більше пов’язують із такими факторами, як атеросклероз, похилий вік із переважною артеріальною гіпертензією, цукровий діабет, хвороба нирок, облітеруючий ендартеріїт аортоздухвинних судин і серцево-судинна патологія. В осіб похилого віку поширеність атеросклерозу становить близько 90 % випадків із найбільш частим залученням у патологічний процес гирла і проксимальної третини головних ниркових артерій, а також паранефральної частини черевного відділу аорти. До більш рідкісних причин можна віднести фібромускулярні дисплазії та артеріїт. Скринінгова ангіографія потенційних донорів нирки виявила, що стеноз ниркових артерій (СНА) може перебігати безсимптомно і визначається у близько 3–6 % пацієнтів із нормальним тиском.

4.4.1. Клінічні прояви

Основні клінічні прояви СНА включають резистентну до терапії гіпертензію, ниркову недостатність невизначеного генезу і напади набряку легень (табл. 9). СНА може спричинити або погіршити перебіг артеріальної гіпертензії та/або ниркову недостатність. Гіпоперфузія нирок запускає активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), у результаті чого виникає класична реноваскулярна гіпертензія перш за все у молодих пацієнтів з наявною фібромускулярною дисплазією. Проте у пацієнтів з атеросклерозом СНА може бути причиною гострого або підгострого перебігу вже існуючої есенціальної гіпертензії, включаючи і розвиток раптового набряку легень, який, як правило, виникає на тлі двосторонньої патології нирок. Нещодавно оскаржили наявність зв’язку між тяжкістю СНА та ішемічною нефропатією. Втрата фільтраційної здатності нирок при СНА, можливо, пов’язана не лише з гіпоперфузією, а і з рецидивуючими мікроемболіями судин.

Ниркова недостатність може виникати внаслідок тяжких двосторонніх або односторонніх СНА або одностороннього стенозу артерії єдиної функціонуючої нирки.

Хвороби нирок і реноваскулярна патологія призводять до виникнення й ускладнення перебігу серцево-судинних захворювань та артеріальної гіпертензії. Зростання ризику серцево-судинної патології у пацієнтів із атеросклеротичним СНА може виникати внаслідок активації РААС і симпатичної нервової системи, зниження швидкості клубочкової фільтрації або супутнього атеросклерозу інших локалізацій. Поширеність поєднання гіпертрофії лівого шлуночка із СНА становить близько 79 проти 46 % ГЛШ на фоні есенціальної артеріальної гіпертензії, що істотно впливає на зростання захворюваності і смертності.

4.4.2. Історія проблеми

Дані стосовно прогресування атеросклеротичного СНА суперечливі. Більшість нещодавніх досліджень виявили прогресування патології аж до виникнення стенозу високих градацій або оклюзії лише в 1,3–11,1 % пацієнтів, у той час як у попередніх дослідженнях повідомляли про виникнення оклюзії з частотою 18 % протягом п’ятирічного спостереження. Через 2 роки у 3, 18 і 55 % усіх пацієнтів порушився функціональний стан нирок унаслідок одностороннього, двостороннього стенозів або контралатеральної оклюзії відповідно.

4.4.3. Стратегії діагностики

Базове клінічне обстеження включає в себе медичний огляд, виключення інших можливих причин вторинної гіпертензії й амбулаторне вимірювання артеріального тиску. У тих клінічних випадках, коли є підозра на стеноз ниркових артерій, необхідно розглядати питання про необхідність візуалізувати ниркові артерії (табл. 10).

Дуплексна ультрасонографія є першочерговим методом скринінгу для виявлення атеросклеротичного стенозу ниркових артерій. Дану методику можна застосовувати рутинно для оцінки ступеня стенозу і фізіологічних показників, таких як швидкість потоку і резистентність судинної стінки. Збільшення максимальної систолічної швидкості в основній ренальній артерії на тлі постстенотичної турбулентності потоку — найбільш уживаний показник для оцінки відповідного типу СНА, що відповідає ступеню СНА ³ 60 %, визначеному ангіографічно, із чутливістю і специфічністю 71–98 % та 62–98 % відповідно. Для визначення істотних (понад 60 %) стенозів слід застосувати і декілька інших критеріїв дуплексної сонографії. Сюди входять зображення внутрішньониркових, міжчасткових або сегментарних артерій, включаючи і розрахункову різницю індексу резистентності внутрішньониркових артерій від магістральних судин до периферичних, відсутність раннього систолічного піку, уповільнення акселерації та збільшення часу акселерації, що мають меншу точність, а тому використовуються як підтвердження діагнозу стенозу при патологічно зміненій піковій систолічній швидкості.

До найбільш поширених недоліків ДУС слід зарахувати неможливість візуалізувати ниркову артерію на всьому її протязі та втрату найбільшого піку систолічної швидкості під час спектрального допплерівського дослідження. Додаткові ниркові артерії, як правило, належним чином не вивчаються й не виявляються. А точність результатів ДУС залежить від оператора, який проводить дослідження.

Як 3D-МРА, так і мультисекторальна КТА мають однаково високу чутливість (> 90 %) у виявленні гемодинамічно значимих стенозів із відмінною сталістю результатів незалежно від оператора або модальності приладу.

На відміну від МРА у наш час КТА має більш високу просторову роздільну здатність та є більш доступною методикою, але необхідність використовувати йодовмісні контрастні речовини може викликати обмеження використання даного дослідження в пацієнтів із порушеною функцією нирок.

МРА із гадолінієм забезпечує добру візуалізацію ниркових артерій, оточуючих судин, стану паренхіми нирок, а іноді й саму функцію нирок. Але метод має меншу точність діагностики в пацієнтів після стентування ниркових артерій через появу артефактів. Крім того, МРА, як правило, має тенденцію до завищення ступеня звуження просвіту артерії. Останнім часом виникли сумніви стосовно доцільності застосування МРА із гадолінієм у пацієнтів із нейрогенним системним фіброзом, який зустрічається в 1–6 % пацієнтів на гемодіалізі, причому зниження ШКФ менше 30 мл/хв було розцінено як протипоказання до проведення даного дослідження.

В останні роки для визначення значних СНА запропонували вимірювати градієнт тиску у місці стенозу за допомогою спеціального внутрішньосудинного датчика. І якщо співвідношення дистального (відносно ураженої ділянки) тиску до аортального тиску у стані спокою є меншим за 0,9, це пов’язують із регуляцією продукції реніну. Цей показник корелює із папаверин-індукованим гіперемічним систолічним градієнтом тиску понад 21 мм рт.ст. А допамін-індукований середній градієнт тиску понад 20 мм рт.ст. — предиктор позитивної динаміки системного артеріального тиску у відповідь на стентування.

Використання цифрової субтракційної ангіографії, як правило, обмежене — лише як візуалізація перед ангіопластикою з подальшою кількісною оцінкою стенозу. Її також можна призначати пацієнтам із сильною підозрою на наявність СНА, у яких уже було заплановано інші ангіографічні дослідження СНА (наприклад, коронарна ангіографія), або в разі безрезультатності неінвазивної візуалізації.

4.4.4. Прогностичні критерії

Серед пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю (ХНН) і СНА тривалість життя останніх є найнижчою. Проте середня тривалість життя також істотно знижується в пацієнтів із СНА без термінальної стадії хвороби нирок. Дворічна смертність у пацієнтів із початковим рівнем креатиніну в сироватці крові до реваскуляризації менше 1,2 мг/дл, 1,2–2,5 мг/дл і понад 2,5 мг/дл були 5, 11 і 70 % відповідно. Але більше ніж 80 % пацієнтів помирають у результаті серцево-судинної патології.

4.4.5. Лікування

Окрім вторинної профілактики атеросклерозу, лікування патології ниркових артерій повинно бути спрямоване на контроль артеріального тиску і збереження функції нирок.

4.4.5.1. Медикаментозне лікування

Інгібітори АПФ і блокатори кальцієвих каналів ефективні в лікуванні артеріальної гіпертензії за наявності СНА і дозволяють уповільнити прогресування хвороби нирок. Більшість пацієнтів із гемодинамічно значимими СНА добре переносять блокатори РААС. Проте інгібітори АПФ можуть зменшити капілярний гідростатичний тиск у клубочках настільки, щоб викликати транзиторне зниження ШКФ і підвищення рівня креатиніну сироватки крові, що вимагає обережності і ретельного спостереження. Значне (³ 30 %) зниження ШКФ (або підвищення рівня креатиніну сироватки крові > 0,5 мг/дл), може бути показанням для розгляду питання про реваскуляризацію. Інгібітори АПФ протипоказані за наявності двосторонніх СНА або коли виник односторонній стеноз ниркової артерії єдиної функціонуючої нирки.

Існують докази і того, що тіазиди, гідралазин, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ і бета-адреноблокатори також ефективні в досягненні цільового рівня артеріального тиску в осіб із СНА.

Усіх пацієнтів із наявними СНА атеросклеротичного генезу слід лікувати відповідно до Європейських рекомендацій із запобігання серцево-судинним захворюванням.

4.4.5.2. Реваскуляризація

Рішення про необхідність проведення реваскуляризації повинно базуватись на індивідуальних показниках пацієнта, таких як вік, супутні захворювання, рівень контролю артеріального тиску та функція нирок.

Свідчення на користь агресивної діагностики та строків виконання реваскуляризації залишаються неточними. Серед пацієнтів, які отримують медикаментозну терапію, існує ризик зниження функції нирок із погіршенням перебігу захворювання та смерті. Реваскуляризація ниркової артерії може забезпечити поліпшення функції нирок та зниження артеріального тиску одразу ж, але, як і в разі виконання інших інвазивних процедур, у невеликій кількості випадків даний метод може призвести до смерті або значного погіршення стану. Це особливо стосується реноваскулярної патології, яка не становить негайної загрози або не має ризику прогресування. Існує загальна думка, що ниркову реваскуляризацію слід виконувати в пацієнтів із анатомічно і функціонально значимими СНА, які звернулись із приводу конкретного клінічного синдрому, такого як раптовий, або блискавичний, набряк легенів або застійна серцева недостатність зі збереженою функцією лівого шлуночка чи олігуричної/ануричної стадії гострої ниркової недостатності з ішемією нирки.

4.4.5.2.1. Вплив реваскуляризації на контроль артеріального тиску. До 2007 року було опубліковано результати 21 неконтрольованої серії стентування/ангіопластики у 3368 пацієнтів, що не давали ніякої узагальнюючої картини про смертність. Лікувальний ефект, поліпшення та погіршення артеріальної гіпертензії були зафіксовані в діапазоні від 4 до 18 %, від 35 до 79 % і від 0 до 13 % відповідно. Два дослідження повідомили про достовірне зниження функціонального класу СН за NYHA після постановки стента у пацієнтів або з двостороннім стенозом, або з одностороннім стенозом при єдиній працюючій нирці (глобальна ішемія). Для цих хворих із застійною серцевою недостатністю та повторними нападами набряку легенів, що не пов’язані з ІХС, було визначено поліпшення подальшого лікування, що виявляє себе як відновлення чутливості до діуретиків і зниження частоти повторної госпіталізації, а тому це дозволяє припустити, що у виборі лікування деяких окремих категорій пацієнтів перевага знаходиться на боці реваскуляризації.

У трьох рандомізованих дослідженнях порівнювалась ефективність ендоваскулярного лікування із медикаментозною терапією протягом ³ 6 місяців спостереження. Слід відмітити, що ці дослідження були невеликі і не мали достатньої сили достовірності клінічних результатів. Використання стентів було рідкістю, а склад медикаментозної терапії був різним і між країнами, і між дослідженнями. В одному рандомізованому дослідженні за участю 49 пацієнтів дослідники дійшли висновку, що ендоваскулярне лікування при односторонніх атеросклеротичних СНА привело до зниження кількості застосування антигіпертензивних препаратів, але також і встановили, що попередні неконтрольовані дослідження переоцінили потенціал для зниження артеріального тиску. У дослідженні Голландського товариства інтервенційних втручань при стенозах ниркових артерій (The Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative — DRASTIC) за участю 106 пацієнтів не було виявлено жодних істотних відмінностей ефективності між групою ангіопластики та групою медикаментозної терапії в показниках систолічного й діастолічного артеріального тиску та функції нирок, у той час як у групі ангіопластики відмітили зниження денної дози призначених препаратів. Проте про значне поліпшення систолічного і діастолічного артеріального тиску після ангіопластики повідомлялося в результаті метааналізів цих трьох досліджень. Два нещодавніх рандомізованих дослідження, у яких порівнювали ангіопластику зі стентами в поєднанні з медикаментозною терапією проти медикаментозної терапії самостійно («Ангіопластика і стентування при ураженні ниркових артерій» (The Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions trial — ASTRAL) та «Постановка стентів у пацієнтів з атеросклеротичним стенозом ниркових артерій і порушенням функції нирок» (The Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal Function — STAR)), не продемонстрували жодної значної різниці показників артеріального тиску. Хоча у дослідженні ASTRAL відмітили зниження добових доз препаратів.

4.4.5.2.2. Вплив реваскуляризації на функцію нирок. Дослідження ASTRAL й досі залишається найбільшим серед усіх рандомізованих досліджень, що вивчали покращення функції нирок шляхом перкутанної реваскуляризації в поєднанні з медикаментозною терапією порівняно з медикаментозною терапією окремо. Було включено 806 хворих з атеросклеротичними СНА, у яких необхідність реваскуляризації залишалась невизначеною. Було повідомлено, що у 59 % пацієнтів ступінь СНА був > 70 %, а 60 % мали рівень креатиніну сироватки крові ³ 150 мкмоль/л. Під час спостереження в середньому протягом 33,6 місяця (у діапазоні від 1 до 4 років) відмінність у функції нирок і кількості серцево-судинних подій так само залишилась невираженою, навіть у групах найбільшого ризику, до яких увійшли пацієнти з глобальною ішемією або порушенням чи швидким зниженням функції нирок. Первинною кінцевою точкою дослідження було зниження функції нирок протягом тривалого часу, розраховане як середній градієнт величини зворотної зміни концентрації креатиніну сироватки крові із часом, воно відбувалось трохи повільніше у групі реваскуляризації, але ця різниця не була достовірною. У багатоцентрове дослідження STAR увійшли 140 пацієнтів із визначеним ³ 20%-вим зниженням кліренсу креатиніну. За два роки первинної кінцевої точки досягли 16 % хворих у групі стентування і 22 % пацієнтів у групі медикаментозного лікування. Різниця не була статистично достовірною, а тому її було недостатньо, аби зробити висновки, враховуючи широкий довірчий інтервал оцінки ефекту. Слід зазначити, що > 50 % пацієнтів, відібраних у групу стентування, мали діаметр стенозу до 70 %, а у 28 % пацієнтів не проводилась постановка стентів (19 %) через відсутність > 50 % СНА. Це багато в чому робить дане дослідження неспроможним показати, що погіршення функції нирок може прогресувати, незважаючи на успішну реваскуляризацію, підкреслюючи важливість цілого ряду інших причин ішемічної нефропатії, з важливим її компонентом— ризик пошкодження паренхіми нирки як наслідок розвитку атеросклерозу. Дослідження також показало, що при нестачі технічних навичок зростає кількість ускладнень стентування (два випадки смертей внаслідок процедури, одна людина загинула від вторинно інфікованої гематоми, один випадок погіршення діяльності нирок внаслідок діалізу).

4.4.5.2.3. Вплив реваскуляризації на виживання. У дослідженнях ASTRAL та STAR не було відмічено жодної різниці у виникненні вторинних кінцевих точок серцево-судинної захворюваності та смертності. Останній аналіз двох послідовних реєстрів, що порівнювали консервативне лікування і реваскуляризацію, показав зниження на 45 % смертності у групі реваскуляризації. На сьогодні немає суттєвих очевидних відмінностей у виживанні між групами пацієнтів, які перенесли або хірургічну, або ендоваскулярну процедуру, хоча безпосереднім розглядом даного питання займалися лише деякі дослідження.

Ряд чинників може робити суперечливим вибір реваскуляризації ниркових артерій або виступати предиктором поганих результати, а саме наявності протеїнурії > 1 г/24 год, атрофії нирок, тяжкого пошкодження паренхіми нирок і тяжкої дифузної патології внутрішньониркових артеріол. Більше того, було зареєстровано виникнення негативних наслідків ниркової атероемболізації під час хірургічної реваскуляризації. Аналогічним чином атероемболізацію може спровокувати і перкутанна реваскуляризація.

Потенційні фізіологічні переваги стентування ниркових артерій включають у себе реперфузію ішемізованої нирки (нирок), у результаті чого зменшується стимуляція утворення реніну, що також призводить до зниження вироблення ангіотензину та альдостерону, тим самим зменшує периферійну вазоконстрикцію та запобігає розвитку гіперволемії. Поліпшення ниркової перфузії сприяє покращенню клубочкової фільтрації і, отже, прискорює натрійурез. Більше того, зниження гуморальної активації може привести до зниження маси міокарда лівого шлуночка та поліпшення діастолічної функції.

Дослідники ASTRAL не надали інформацію про те, як лікувати пацієнтів із клінічними показаннями до реваскуляризації. Це питання вирішується в двох поточних плацебо-контрольованих дослідженнях. Одне з них, дослідження «Серцево-судинні наслідки при атеросклеротичному пошкодженні нирок» (The Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions — CORAL), перевіряє гіпотезу, що стентування при атеросклеротичних СНА > 60 % (систолічний градієнт тиску > 20 мм рт.ст.) у пацієнтів із систолічною гіпертензією знижує частоту розвитку серцево-судинних і ниркових подій. Рандомізоване багатоцентрове проспективне дослідження «Порівняння переваги медикаментозного лікування проти переваги медикаментозного лікування плюс стентування ниркових артерій у пацієнтів із гемодинамічно значимим атеросклеротичним стенозом ниркової артерії» (The Randomized, Multicentre, Prospective Study Comparing Best Medical Treatment Versus Best Medical Treatment Plus Renal Artery Stenting in Patients With Haemodynamically Relevant Atherosclerotic Renal Artery Stenosis — RADAR) вивчає вплив стентування ниркових артерій на зміну функції нирок у 300 пацієнтів.

4.4.5.2.4. Технічні результати ендоваскулярної реваскуляризації. Рекомендованою тактикою в разі необхідності при фібромускулярній дисплазії є балонна ангіопластика з постановкою стента, хоча при атеросклеротичних СНА була повністю доведена ефективність стентування перед балонною ангіопластикою у лікуванні атероматозного процесу ниркової артерії. Частота рестенозів при цьому перебуває в діапазоні від 3,5 % до ~20 %, і досі не виявлені кращі результати стентування із застосуванням покритих стентів. Досі не було обрано відповідної лікувальної тактики стентування при СНА. Балонна ангіопластика, звичайні стенти, покриті стенти та елютинг-стенти все ще досліджуються. Значення пристроїв дистального захисту все ще є предметом дискусій. Але після декількох перспективних одноцентрових повідомлень про результати невеликих рандомізованих досліджень не було виявлено значного поліпшення результатів впливу на ниркову функцію постановки дистальних захисних фільтрів під час стентування, за винятком випадків використання допоміжних антагоністів рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa.

4.4.5.2.5. Роль хірургічної реваскуляризації. Хірургічне втручання на ниркових артеріях, можливо, має значні переваги у пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання на аорті, а також у пацієнтів зі складними захворюваннями ниркових артерій, наприклад аневризмами, або після невдалих ендоваскулярних процедур. Смертність у перші 30 днів після операції становить 3,7–9,4 %. Під час подальшого спостереження терміном до 5 років необхідність проведення повторної операції — у 5–15 %, а рівень виживання був 65–81 % усіх пацієнтів. До основних аргументів проти хірургічної реваскуляризації належать вища смертність, пов’язана з операцією у хворих із супутніми захворюваннями, і аналогічні переваги ендоваскулярного лікування.

Переклад:

О.Л. Рековець, О.О. Торбас,

ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска»