Журнал «Почки» 02(2012)

Примітка

Частина 1. Використання клінічних настанов

Клінічні настанови базуються на найякіснішій інформації, доступній на лютий 2011. Настанови розроблені для надання інформації та допомоги в прийнятті рішення. Вони не визначають стандартів лікування та не можуть бути відповідно витлумачені, а також не можуть бути інтерпретовані як ексклюзивний курс ведення хворих. На практиці неминуче виникають варіації, коли клініцисти беруть до уваги індивідуальність пацієнта, наявні можливості та обмеження відповідно до типу лікувального закладу. Кожний фахівець використовує ці рекомендації залежно від умов та дотримується їх з огляду на конкретну клінічну ситуацію. Рекомендації для досліджень, що містяться в цьому документі, є узагальненими й не є офіційним протоколом.

Частина 2. Інформаційне підґрунтя

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) докладає усіх можливих зусиль для уникнення будь­яких фактичних або виправданих суттєвих конфліктів інтересів, що можуть виникати як наслідок сторонніх втручань або персональних, професійних чи ділових інтересів членів Робочої групи. Від усіх учасників Робочої групи вимагались повні підписані представлення інформації та атестаційні форми, що відображали всі взаємовідносини, які могли сприйматися як конфлікт інтересів або бути його фактичними ознаками. Цей документ щорічно оновлювався, а інформація відповідним чином коректувалась. Уся подана інформація відкрита та утримується у файлі National Kidney Foundation (NKF) — керівного агента KDIGO.

Члени робочої групи

Співголови робочої групи

John A. Kellum, MD, FCCM, FACP, University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, PA

Norbert Lameire, MD, PhD, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium

Робоча група

Peter Aspelin, MD, PhD, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden

Rashad S. Barsoum, MD, FRCP, FRCPE, CairoUniversity, Cairo, Egypt

Emmanuel A. Burdmann, MD, PhD, University of São Paulo Medical School, São Paulo, Brazil

Stuart L. Goldstein, MD, Cincinnati Children’s Hospital & Medical Center, Cincinnati, OH

Charles A. Herzog, MD, Hennepin County Medical Center, Minneapolis, MN

Michael Joannidis, MD, Medical University of Innsbruck, Innsbruck, Austria

Andreas Kribben, MD, University Duisburg­Essen, Essen, Germany

Andrew S. Levey, MD, Tufts Medical Center, Boston, MA

Alison M. MacLeod, MBChB, MD, FRCP, University of Aberdeen, Aberdeen, United Kingdom

Ravindra L. Mehta, MD, FACP, FASN, FRCP, UCSD Medical Center, SanDiego, CA

Patrick T. Murray, MD, FASN, FRCPI, FJFICMI, UCD School of Medicine and Medical Science, Dublin, Ireland

Saraladevi Naicker, MBChB, MRCP, FRCP, FCP(SA), PhD, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa

Steven M. Opal, MD, Alpert Medical School of Brown University, Pawtucket, RI

Franz Schaefer, MD, Heidelberg University Hospital, Heidelberg, Germany

Miet Schetz, MD, PhD, University of Leuven, Leuven, Belgium

Shigehiko Uchino, MD, PhD, Jikei University School of Medicine, Tokyo, Japan

Група аналізу доказовості

Tufts Centerfor Kidney Disease Guideline Developmentand Implementation, Tufts Medical Center, Boston, MA, USA:

Katrin Uhlig, MD, MS, Project Director; Director, Guideline Development

Jose Calvo­Broce, MD, MS, Nephrology Fellow

Aneet Deo, MD, MS, Nephrology Fellow

Amy Earley, BS, Project Coordinator

Підтримку та нагляд забезпечували: 

Ethan M. Balk, MD, MPH, Program Director, Evidence Based Medicine

Члени ради KDIGO

Kidney International Supplements (2012) 2, 3; doi:10.1038/kisup.2012.3

Garabed Eknoyan, MD

Norbert Lameire, MD, PhD

Засновники­співголови KDIGO

Kai­Uwe Eckardt, MD, Співголова KDIGO

Bertram L. Kasiske, MD, Співголова KDIGO

Omar I. Abboud, MD, FRCP; Sharon Adler, MD, FASN; Rajiv Agarwal, MD; Sharon P. Andreoli, MD; Gavin J. Becker, MD, FRACP; Fred Brown, MBA, FACHE; Daniel C. Cattran, MD, FRCPC; Allan J. Collins, MD, FACP; Rosanna Coppo, MD; Josef Coresh, MD, PhD; Ricardo Correa­Rotter, MD; Adrian Covic, MD, PhD; Jonathan C. Craig, MBChB, MM (ClinEpi), DCH, FRACP, PhD; Angelde Francisco, MD; Paulde Jong, MD, PhD; Ana Figueiredo, RN, MSc, PhD; Mohammed Benghanem Gharbi, MD; Gordon Guyatt, MD, MSc, BSc, FRCPC; David Harris, MD; Lai Seong Hooi, MD; Enyu Imai, MD, PhD; Lesley A. Inker, MD, MS, FRCP; Michel Jadoul, MD; Simon Jenkins, MBE, FRCGP; Suhnggwon Kim, MD, PhD; Martin K. Kuhlmann, MD; Nathan W. Levin, MD, FACP; Philip K.­T. Li, MD, FRCP, FACP; Zhi­Hong Liu, MD; Pablo Massari, MD; Peter A. McCullough, MD, MPH, FACC, FACP; Rafique Moosa, MD; Miguel C. Riella, MD; Adibul Hasan Rizvi, MBBS, FRCP; Bernardo Rodriquez­Iturbe, MD; Robert Schrier, MD; Justin Silver, MD, PhD; Marcello Tonelli, MD, SM, FRCPC; Yusuke Tsukamoto, MD; Theodor Vogels, MSW; Angela Yee­Moon Wang, MD, PhD, FRCP; Christoph Wanner, MD; David C. Wheeler, MD, FRCP; Elena Zakharova, MD, PhD.

Співробітники з підготовки NKF­KDIGO GUIDELINE

Kerry Willis, PhD, Senior Vice­President for Scientific Activities

Michael Cheung, MA, Guideline Development Director

Sean Slifer, BA, Guideline Development Manager

Термінологія та опис градацій рекомендацій настанов

Кожна глава містить рекомендації, що класифікуються як рівень доказовості 1 або 2 і якість підтвердження доказів A, B, C або D, як наведено нижче.

Абревіатури і акроніми

ГУН — гостре ураження нирок

КІ­ГУН — контраст­індуковане ГУН

НЗТ — ниркова замісна терапія

сКр — сироваткова концентрація креатиніну

ХХН — хронічна хвороба нирок

Цитування

При цитуванні цього документа посилатись як: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidneyinter., Suppl. 2012; 2: 1­138.

Скорочений виклад рекомендацій

Розділ 2. Визначення ГУН

2.1.1. ГУН визначається за наявності однієї з таких ознак (не градовано):

— зростання концентрації креатиніну сироватки крові ³ 0,3 мг/дл (³ 26,5 мкмоль/л) протягом 48 годин; або

— зростання концентрації креатиніну сироватки крові ³ 1,5 раза від початкового, який був відомим або був передбачуваним протягом останніх 7 діб; або

— зменшення об’єму сечі < 0,5 мл/кг/годину протягом останніх 6 годин.

2.1.2. За тяжкістю стадії ГУН визначаються за такими критеріями (табл. 2) (не градовано).

2.1.3. Щоразу, коли це можливо, слід визначати причину ГУН (не градовано).

2.2.1. Ми рекомендуємо розділяти пацієнтів за ризиками ГУН згідно з їх вразливістю і схильністю (1B).

2.2.2. Спрямовуйте пацієнтів відповідно до їх вразливості і схильності для зниження ризиків розвитку ГУН (не градовано).

2.2.3. Тестуйте пацієнтів з підвищеним ризиком ГУН шляхом визначення сКр і кількості сечі для своєчасного виявлення ГУН (не градовано). Індивідуалізуйте частоту і тривалість моніторування, керуючись ризиками пацієнтів (не градовано).

2.3.1. Оцінюйте пацієнтів з ГУН відповідно до його причини, приділяючи особливу увагу тим, що мають оборотний характер (не градовано).

2.3.2. Моніторуйте у пацієнтів з ГУН рівні сКр і виділення сечі відповідно до рівня і тяжкості ГУН (см. 2.1.2) (не градовано).

2.3.3. Спрямовуйте пацієнтів з ГУН відповідно до його стадії (рис. 4) і причини (не градовано).

2.3.4. Оцінюйте пацієнтів через 3 місяці після дебюту ГУН на предмет одужання, рецидиву або погіршення попередньої ХХН (не градовано):

— якщо у пацієнта має місце ХХН, спрямовуйте їх згідно з настановами KDIGO із ХХН (настанови 7–15) (не градовано).

— пацієнтів без ХХН розглядайте в групі підвищеного ризику щодо ХХН і спостерігайте їх згідно з настановою (3) KDIGO з ХХН як пацієнтів підвищеного ризику ХХН (не градовано).

Розділ 3. Запобігання і лікування ГУН

3.1.1. За відсутності геморагічного шоку ми пропонуємо переважне використання ізотонічних кристалоїдів, а не колоїдів (альбумін або крохмалі) як початкову терапію для підтримання внутрішньосудинного об’єму в пацієнтів із ризиком ГУН або наявним ГУН (2B).

3.1.2. Ми рекомендуємо використовувати вазопресори в поєднанні з розчинами в пацієнтів із вазомоторним шоком за наявності ГУН або ризику його розвитку (1C).

3.1.3. Ми пропонуємо використання протокол­забезпеченого ведення гемодинамічних параметрів і оксигенації з метою запобігання розвитку або прогресуванню ГУН у пацієнтів високого ризику, які готуються до операції (2C), або в пацієнтів із септичним шоком (2С).

3.3.1. У тяжкохворих пацієнтів ми пропонуємо інсулінотерапію з досягненням цільової плазменої концентрації глюкози 6,1–8,3 ммоль/л (2C).

3.3.2. Ми пропонуємо підтримувати забезпечення енергетичної цінності харчування в межах 20–30 ккал/кг/добу у пацієнтів незалежно від стадії ГУН (2C).

3.3.3. Ми пропонуємо уникати обмеження білка з метою запобігання проведенню НЗТ або її віддалення (2D).

3.3.4. Ми пропонуємо призначати 0,8–1,0 г/кг/добу білка некатаболічним пацієнтам із ГУН, які не потребують діалізу (2D), 1,0–1,5­г/кг/добу — пацієнтам із ГУН, які отримують НЗТ (2D), та до 1,7 г/кг/добу пацієнтам, які отримують безперервну НЗТ, і для гіперкатаболічних пацієнтів (2D).

3.3.5. Ми пропонуємо забезпечувати харчування переважно ентеральним шляхом пацієнтам із ГУН (2C).

3.4.1. Ми рекомендуємо не застосовувати діуретики для запобігання ГУН (1B).

3.4.2. Ми пропонуємо не використовувати діуретики для лікування ГУН, за винятком корекції наявної гіперволемії (2C).

3.5.1. Ми рекомендуємо не застосовувати низькі дози допаміну для запобігання ГУН або його лікування (1A).

3.5.2. Ми пропонуємо не використовувати фенолдопам для запобігання ГУН або його лікування (2C).

3.5.3. Ми пропонуємо не використовувати атріальний натрійуретичний пептид для запобігання ГУН (2С) або його лікування (2В).

3.6.1. Ми рекомендуємо не використовувати рекомбінантний чоловічій IGF­1 для запобігання ГУН або його лікування (1B).

3.7.1. Ми пропонуємо призначення одноразової дози теофіліну дітям неонатального віку з наявною тяжкою перинатальною асфіксією, які мають високий ризик розвитку ГУН (2B).

3.8.1. Ми пропонуємо не використовувати аміноглікозиди для лікування інфекцій, доки належні менш токсичні терапевтичні альтернативи залишаються доступними (2A).

3.8.2. Ми пропонуємо пацієнтам із нормальною функцією нирок у стабільному стані призначення аміноглікозидів єдиною добовою дозою замість багаторазових введень (2B).

3.8.3. Ми рекомендуємо спостерігати за рівнем аміноглікозиду при лікуванні шляхом багаторазових введень, які виконуються понад 24 години (1A).

3.8.4. Ми пропонуємо моніторувати рівні аміноглікозиду при лікуванні одноразовою добовою дозою, якщо таке лікування продовжується понад 48 годин (2C).

3.8.5. Ми пропонуємо використання топічних або локальних аплікацій аміноглікозидів (в тому числі у вигляді респіраторних аерозолів, гранул з антибіотиком) замість в/в введення в тих випадках, коли це доцільно і можливо (2B).

3.8.6. Ми пропонуємо використання ліпідних форм амфотерицину В замість звичайних засобів амфотерицину (2A).

3.8.7. У лікуванні системного мікозу або паразитарних інфекцій ми рекомендуємо використовувати азолові протигрибкові засоби і/або ехінокандини замість звичайних форм амфотерицину В, якщо очікується еквівалентний терапевтичний ефект (1A).

3.9.1. Ми пропонуємо не використовувати хірургічне закриття артеріального коронарного шунта як єдиного можливого рішення для зниження доопераційного ризику ГУН або за потреби проведення ниркової замісної терапії.

3.9.2. Ми пропонуємо не використовувати N­ацетилцистеїн для запобігання ГУН у критично хворих пацієнтів із гіпотензією (2D).

3.9.3. Ми рекомендуємо не використовувати перорально або внутрішньовенно N­ацетилцистеїн для запобігання післяопераційному ГУН (1A).

Розділ 4. Контраст­індуковане ГУН

4.1. Визначте ГУН та його стадію після призначення внутрішньосудинної контрастної речовини згідно з рекомендаціями 2.1.1, 2.1.2 (не градовано).

4.1.1. Пацієнтів, у яких розвинулися зміни функції нирок після призначення внутрішньосудинної контрастної речовини, слід обстежити на наявність КІ­ГУН, а також на предмет інших причин ГУН (не градовано).

4.2.1. Установіть ризик КІ­ГУН та, зокрема, забезпечте скринінг на попередньо існуюче зниження функції нирок усім пацієнтам, які є кандидатами на проведення процедур із внутрішньосудинним введенням (в/в або в/а) йодовмісних контрастних речовин (не градовано).

4.2.2. Розгляньте альтернативні методи візуалізації в пацієнтів із підвищеним ризиком КІ­ГУН (не градовано).

4.3.1. Використовуйте щонайменшу можливу дозу контрастної речовини в пацієнтів із ризиком КІ­ГУН (не градовано).

4.3.2. Ми рекомендуємо використання ізоосмолярних або низькоосмолярних йодовмісних речовин замість високоосмолярних у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку КІ­ГУН (1B).

4.4.1. Ми рекомендуємо в/в гідратацію ізотонічним розчином натрію хлориду або натрію бікарбонату замість непроведення гідратації в пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку КІ­ГУН (1A).

4.4.2. Ми рекомендуємо не використовувати тільки перорально розчини в пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку КІ­ГУН (1С).

4.4.3. Ми пропонуємо використовувати перорально N­ацетилцистеїн разом із в/в введенням ізотонічних кристалоїдів у пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку КІ­ГУН (2D).

4.4.4. Ми пропонуємо не використовувати теофілін для запобігання КІ­ГУН (2С).

4.4.5. Ми рекомендуємо не використовувати фенолдопам для профілактики КІ­ГУН (1В).

4.5.1. Ми пропонуємо не проводити профілактичний інтермітуючий гемодіаліз або гемофільтрацію для видалення контрастної речовини в пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку КІ­ГУН (2С).

Розділ 5. Використання діалізу для лікування ГУН

5.1.1. Розпочинайте НЗТ негайно в разі загрозливих для життя змін у водно­електролітному або кислотно­лужному статусі (не градовано).

5.1.2. Обміркуйте клінічну ситуацію, врахуйте наявність станів, які можуть бути модифіковані шляхом проведенням НЗТ, динаміку лабораторних показників, а не тільки ізольовано вміст азоту сироватки крові і рівень креатиніну крові перед тим, як прийняти рішення щодо початку проведення НЗТ (не градовано).

5.2.1. Припиніть НЗТ, коли в ній уже немає потреби або функція нирок відновилась у межах, що задовольняють потреби пацієнта, чи коли НЗТ вже не відповідає меті лікування (не градовано).

5.2.2. Ми пропонуємо не використовувати діуретики з метою прискорення відновлення функції нирок або зменшення тривалості чи частоти НЗТ (2В).

5.3.1. Щодо пацієнта з ГУН із потребою НЗТ приймайте рішення про призначення антикоагулянтів для забезпечення НЗТ на підставі оцінки потенційних ризиків та переваг такого призначення (не градовано).

5.3.1.1. Ми рекомендуємо використовувати антикоагулянтну терапію протягом НЗТ при ГУН у разі відсутності підвищеного ризику кровотечі або порушення коагуляції та припинення такої терапії (1В).

5.3.2. Для пацієнтів із підвищеним ризиком кровотечі або порушенням коагуляції крові та таких, які не отримують на даний момент антикоагулянт, ми пропонуємо таке:

5.3.2.1. Для забезпечення антикоагуляції на інтермітуючому методі НЗТ ми рекомендуємо використовувати нефракціонований або низькомолекулярний гепарин, а не інші антикоагулянти (1C).

5.3.2.2. Для забезпечення антикоагуляції при тривалій НЗТ ми пропонуємо використовувати локальну цитратну антикоагуляцію, а не гепарин для пацієнтів, які не мають протипоказань до цитрату (2B).

5.3.2.3. Для забезпечення антикоагуляції при тривалій НЗТ у пацієнтів, які мають протипоказання до цитрату, ми пропонуємо використовувати нефракціонований або низькомолекулярний гепарин, а не інші антикоагулянти (2C).

5.3.3. Для пацієнтів із підвищеним ризиком кровотечі, які не отримують антикоагулянт, ми пропонуємо таку антикоагулянту терапію під час НЗТ:

5.3.3.1. Ми пропонуємо використання локальної цитратної антикоагуляції замість відсутності її проведення під час постійної НЗТ у пацієнта, який не має протипоказань для призначення цитрату (2С).

5.3.3.2. Ми пропонуємо уникати регіональної гепаринізації під час постійної НЗТ у пацієнта з підвищеним ризиком кровотечі (2С).

5.3.4. У пацієнта з гепарин­індукованою тромбоцитопенією всі гепарини повинні бути відмінені і ми рекомендуємо використовувати в цьому випадку прямі інгібітори тромбіну (такі як аргатробан) або інгібітори Ха фактора (такі як данапароїд або фондапаринукс), а не інші і не відмовлятися від антикоагуляції під час НЗТ (1A).

5.3.4.1. У пацієнта з гепарин­індукованою тромбоцитопенією, який не має тяжкої печінкової недостатності, ми пропонуємо використовувати аргатробан, а не інші тромбіни або інгібітори Ха фактора під час НЗТ (2C).

5.4.1. Ми пропонуємо розпочати НЗТ у пацієнтів із ГУН шляхом використання нетунельного безманжетного діалізного катетера, а не тунельного катетера (2D).

5.4.2. При виборі вени для постановки діалізного катетера у пацієнта з ГУН дотримуйтесь таких пріоритетів (не градовано):

— перший вибір: права яремна вена;

— другий вибір: стегнова (феморальна) вена;

— третій вибір: ліва яремна вена;

— останній вибір: підключична вена, бажано з домінуючого за фізичним розвитком боку тіла.

5.4.3. Ми рекомендуємо використовувати ультразвукову направляючу для постановки діалізного катетера (1А).

5.4.4. Ми рекомендуємо провести радіографію грудної порожнини негайно після постановки катетера та перед першим використанням внутрішнього югулярного або підключичного діалізного катетера (1В).

5.4.5. Ми пропонуємо не використовувати топічні антибіотики на шкіру в місці постановки нетунельного діалізного катетера в пацієнтів блоку інтенсивної терапії з ГУН, які потребують НЗТ (2С).

5.4.6. Ми пропонуємо не використовувати замки з антибіотиком для попередження катетер­асоційованих інфекцій не тунельних діалізних катетерів при ГУН, що потребує діалізу (2С).

5.5.1. Ми пропонуємо використовувати для діалізу біосумісні мембрани для інтермітуючого гемодіалізу і постійної НЗТ у пацієнтів з ГУН (2С).

5.6.1. Використовуйте постійну та інтермітуючу НЗТ як додаткову терапію в пацієнтів із ГУН (не градовано).

5.6.2. Ми пропонуємо використання постійної НЗТ замість стандартної інтермітуючої НЗТ для гемодинамічно нестабільних пацієнтів (2В).

5.6.3. Ми пропонуємо використання постійної, а не інтермітуючої НЗТ для пацієнтів із ГУН із гострим ураженням мозку або іншими причинами підвищеного внутрішньочерепного тиску чи генералізованим набряком мозку (2В).

5.7.1. Ми пропонуємо використовувати бікарбонат замість лактату як буфер у діалізаті та замісної рідини для НЗТ у пацієнтів із ГУН (2С).

5.7.2. Ми рекомендуємо використовувати бікарбонат замість лактату як буфер у діалізаті і замісну рідину для НЗТ у пацієнтів з ГУН і циркуляторним шоком (1В).

5.7.3. Ми пропонуємо використовувати бікарбонат замість лактату як буфер у діалізаті і замісну рідину для НЗТ у пацієнтів із ГУН, які мають печінкову недостатність і/або лактат­ацидоз (2В).

5.7.4. Ми рекомендуємо мінімальне використання діалізних та замісних рідин у пацієнтів із ГУН, дотримуючись стандартів Американської асоціації медичних вимірювальних приладів (ААМІ) щодо контамінації бактеріями і ендотоксинами (1В).

5.8.1. Доза наданої НЗТ повинна призначатися перед кожним сеансом НЗТ (не градовано). Ми рекомендуємо постійно оцінювати фактичну надану дозу для її правильного призначення (1В).

5.8.2. Забезпечуйте з допомогою НЗТ досягнення цільових рівнів електролітів, кислотно­лужного стану, розчинених речовин та балансу рідини, які відповідають потребам пацієнта (не градовано).

5.8.3. Ми рекомендуємо досягнення Kt/V понад 3,9 на тиждень при застосуванні інтермітуючої НЗТ при ГУН (1А).

5.8.4. Ми рекомендуємо забезпечення 20–25 мл/кг/год зливного діалізату при постійний НЗТ при ГУН (1А). Це зазвичай потребує високого потоку діалізату (не градовано).

Переклад настанови здійснено групою фахівців у складі:

Іванов Д.Д., Пиріг Л.А., Іванова М.Д.

Попередні настанови з ГУН були представлені 08.03.2011:

Clinical Practice Guidelinesacute Kidney Injury UK Renal Association. — 5^th еdition, 2011

http://www.renal.org/Clinical/GuidelinesSection/AcuteKidneyInjury.aspx  

Пройти тестовое задание к симпозиуму