Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (44) 2012

Правовой статус пациентов и врачей — актуальная проблема нашего времени, решение которой предусматривается Министерством здравоохранения Украины путем реализации проекта «Создание концепции развития отрасли медицинского права в Украине».

На совещании по вопросам реформирования отечественной системы охраны здоровья 26 апреля 2011 года премьер-министр Украины Н. Азаров привел неутешительные данные Государственной службы статистики. В 2010 году из всех обратившихся к врачам украинцев 15 % не смогли получить медицинскую помощь надлежащего качества или приобрести лекарства [1, 8]. Несомненно, такая ситуация обусловлена не только недостатком финансирования медицины в целом, но и несовершенством юридической базы, регулирующей взаимоотношения между врачом и пациентом.

Законодательство Украины довольно часто использует термин «пациент», хотя и не содержит его расшифровки [2]. Легальное законодательное определение пациента дается только в «Порядке проведения клинических испытаний лекарственных средств и экспертизы материалов клинических испытаний», утвержденном Приказом Министерства  здравоохранения Украины № 690 от 23 сентября 2009 года. Согласно этому документу, пациент (здоровый доброволец) — лицо, которое может быть привлечено к клиническому испытанию лекарственного препарата. Конечно, такое понятие дефиниции «пациент» используется в узком смысле в контексте проведения клинических испытаний. Разработка понятия «пациент», очерчивание его прав и фиксация их в нормативно-правовых актах, а также создание механизма их соблюдения и защиты требует отдельного научного исследования и законодательного урегулирования. Например, предлагается принятие Этического кодекса украинского врача или Закона Украины «О правах пациента» [3].

Этот пробел компенсируют международные акты как юридического, так и неюридического характера. Так, согласно «Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе», принятой Европейским совещанием по правам пациента, которое состоялось в марте 1994 г. в Амстердаме в рамках Европейского регионального бюро ВОЗ, пациентом считается здоровый или больной потребитель медицинских услуг. Пациент — это человек, который получает психиатрическую помощь, а также все лица, которые обращаются в психиатрическое учреждение («Принципы защиты лиц с психиатрическими заболеваниями и улучшения психиатрической помощи», утвержденные Резолюцией 46/119 ООН от 18 декабря 1992 года).

В общем виде правовой статус пациента регулируется «Основами законодательства Украины» об охране здоровья (далее — Основы). Дополнительные права пациентов определены также в Гражданском кодексе Украины (далее — ГКУ).

В настоящее время пациент обладает целым комплексом прав. В частности, он может выбирать тактику и последовательность лечебно-диагностических мероприятий. Учитывая, что больной не имеет медицинских знаний, необходимых для оптимального решения сложных вопросов стратегии и тактики его лечения, врач обязан выступать в качестве заинтересованного консультанта больного. Он должен предложить больному схему лечения и в доступной форме разъяснить ее цель и риски. Решение, которое остается за пациентом или его представителем, в научной литературе получило название «информированное согласие» (англ. informed consent). Хотя этот термин получил широкое распространение, в его корректности все же сомневаются как российские [4], так и английские [5] врачи и юристы. Опираясь на то, что невозможно информировать согласие, а можно лишь получить согласие у информированного человека, предлагается ввести термин «осознанное» или «сознательное» согласие больного (англ. intelligent consent, decision). Представляется, что это будет более соответствовать значению термина: согласие больного после получения им необходимой информации, разъяснений, советов.

Достаточно интересной является история возникновения и становления термина «информированное согласие». Как реакция мировой общественности на злодейства нацистских медиков, во второй половине 40-х годов ХХ в. акцентируется внимание на необходимости добровольного участия исследуемых в проведении медицинских экспериментов. Тогда же появился термин «добровольное согласие», который был закреплен в Нюрнбергском кодексе. Далее по мере развития медицины, роста активности правозащитных движений добровольность как обязательное условие согласия на медицинское вмешательство была дополнена информированностью. Суть ее заключалась в необходимости предоставления пациенту со стороны медицинских работников информации относительно будущего медицинского вмешательства. На распространение понятия «информированное согласие» повлиял судебный иск Мартина Сальго против Стэнфордского университета (США, 1957 год). При выполнении транслюмбальной аортографии у больного возникло осложнение, и он остался парализованным инвалидом [4]. В суде выяснилось, что если бы больной был информирован о возможности такого осложнения, то он не дал бы согласия на проведение аортографии. Общественный резонанс, вызванный этим судебным процессом, способствовал как становлению термина «информированное согласие», так и распространению мнения о необходимости получения согласия на медицинское вмешательство [6].

Конституция Украины как правовой акт, который имеет высшую юридическую силу, в ст. 28 определяет, что ни одно лицо без его свободного согласия не может быть подвержено медицинским, научным или другим экспериментам, и в ст. 29 гарантирует право на личную неприкосновенность. В соответствии с ч. 1 ст. 43 Основ информированное добровольное согласие является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. Это положение нашло свое отражение в ст. 284 ГКУ, где предусмотрено, что предоставление медицинской помощи физическому лицу, которое достигло 14 лет, проводится по его согласию (ч. 3), а совершеннолетнее дееспособное физическое лицо имеет право отказаться от лечения (ч. 4).

В нашей стране достаточно долгое время получение согласия на осуществление того или иного вида диагностики, лечения не имело юридического значения и на практике применялось редко. До последнего времени наиболее распространенным принципом общения врача и больного в медицине были информирование больного о плане и методах диагностики и лечения, выбранных для него врачом, и ответы на вопросы больного, если они возникали. У больного не спрашивали, что бы он хотел получить, ему предлагали готовый план и методы. При неприятии больным плана могли, конечно, вноситься коррективы, но они свидетельствовали скорее о культуре врача и лечебного учреждения, чем о принципе, который, как правило, был строго патерналистским [4]. Обычно сам факт обращения гражданина в лечебно-профилактическое учреждение свидетельствовал о его согласии на тот или иной метод лечения. В свою очередь процесс информирования не был обязанностью медицинского работника.

Справедливости ради необходимо отметить, что исторически сформированный патерналистский тип взаимоотношений между врачом и пациентом обусловливал низкий уровень заинтересованности пациента в получении такой информации. Речь шла о доверии к врачу как к специалисту [7]. Такая тенденция существует и сегодня, многие пациенты не стремятся использовать предоставленное им право на получение информации о медицинском вмешательстве, а полагаются на знания, умения, навыки и профессионализм врача. Специальное исследование, которое так и называлось — «Хотят ли больные участвовать в принятии медицинских решений?», выявило интересные данные: по мнению врачей, 75 % их больных хотят принимать участие в решении своих медицинских проблем. Сами больные показали, что таковых только 53 % [4].

До тех пор, пока правовая культура граждан находилась в первобытном состоянии, патернализм в медицине был распространенным, вполне безопасным и, может быть, даже единственно возможным принципом. Сегодня такой принцип крайне опасен для медицинских работников, потому что больной должен участвовать в выборе стратегии, объема, конкретных методов диагностики и лечения, контроле их проведения, и эти права больного обеспечиваются законодательством. Активное участие больных в выборе, проведении и контроле своего лечения является прогрессивным принципом. К сожалению, вред от этого тоже бывает, например, в виде негативной реакции больных на получаемую ими правдивую информацию.

Согласно Решению Конституционного суда Украины № 18/203-97 от 30 октября 1997 г. по делу об официальном толковании ст. 3, 23, 31, 47, 48 Закона Украины «Об информации» и ст. 12 Закона Украины «О прокуратуре» (дело Устименко), медицинская информация, которая предоставляется врачом, должна содержать сведения о состоянии здоровья человека, истории его болезни, цели предложенных исследований и лечебных средств, прогнозе возможного развития заболевания, риске для жизни и здоровья. Итак, врач перед медицинским вмешательством должен предоставить в доступной форме пациенту для дальнейшего получения согласия последнего информацию о состоянии его здоровья, результаты проведенного обследования; диагноз заболевания; цель медицинского вмешательства; продолжительность медицинского вмешательства; прогноз заболевания с лечением и без него, последствия медицинского вмешательства; существующие методы лечения данного заболевания и риск будущего медицинского вмешательства; права пациента и основные способы их защиты.

Информация, получаемая пациентом и необходимая для того, чтобы он мог принимать сознательное участие в решении вопросов своего лечения, должна соответствовать следующим требованиям:

1)  она должна содержать сведения о характере патологии с трактовкой материалов исследования, подтверждающих диагноз или не укладывающихся в него, а также о прогнозе течения этой патологии при лечении или без него; главное требование — дать больному ту информацию, которая может повлиять на его решение;

2)  информация о предлагаемых методах диагностики и лечения должна не только разъяснять их суть, но и сообщать о возможном риске их применения, осложнениях и об альтернативных методах, даже если в данном лечебном учреждении этих методов нет; главное требование — представить информацию в такой форме, которая не испугает больного и не позволит его эмоциям возобладать над здравым смыслом;

3)  вся информация должна быть представлена в доступной для больного форме с учетом его национального языка, его базовых знаний, образования. Специальные исследования показали, насколько важной может быть роль переводчика для повышения эффективности работы в отделениях неотложной медицины, где фактор времени особенно важен [4].

Разъяснение в доступной форме является оценочным понятием. Каждый пациент воспринимает ту или иную информацию по-разному — в зависимости от своего интеллектуального развития, профессиональной подготовки и других факторов. Из этого следует, что для донесения информации в каждом конкретном случае понадобятся различные сроки. То есть если для медицинской сестры скорой помощи может понадобиться 5–10 минут, после чего она способна принять взвешенное решение, то для человека, который не имеет профессиональной подготовки, очевидно, понадобится больше времени. Одновременно в такой ситуации при отсутствии временных ограничений на восприятие пациентом информации и последующее принятие конкретного решения невозможно исключить и злоупотребление этим правом. Например, у человека повышенная потребность во внимании, общении или же он заинтересован в ухудшении ситуации (особенно это касается представителей, которые могут получить от этого моральную или материальную выгоду; в этом может быть заинтересован и сам пациент). Фактор времени является важным, потому что врач тратит свое время не только на вопросы диагностики, поиски вариантов лечения заболевания, но и на сам процесс информирования и отражения согласия пациента в документации. Кроме того, существует такое понятие, как некомпетентность больного. Под некомпетентностью больного следует понимать его временное (например, алкогольное опьянение), продолжительное (сопор, кома, острый психоз) или постоянное неадекватное сознание (младенческий возраст, слабоумие, психическая болезнь). Поскольку в случаях постоянного слабоумия признание больного неправоспособным может оказаться формально сложной процедурой, в острых ситуациях вопрос о некомпетентности больного может решить лечащий врач.

В любом случае затягивание с принятием решения не содействует выздоровлению больного. Срочность действий, например применение сердечно-легочной реанимации, трансфузии жидкостей и крови, искусственной вентиляции легких, кониотомии и других мер, направленных на спасение жизни, может не оставить времени ни на информирование больного, ни на получение его согласия или отказа. В таких ситуациях надо действовать, а потом указать в медицинской документации обстоятельства, не позволившие выполнить пункты закона. После устранения экстренности можно получить и записать в истории болезни так называемое отсроченное информированное согласие больного. Следует иметь в виду, что существует риск ухудшения заболевания, вплоть до возникновения угрозы жизни пациента. Вот тогда начинают действовать нормы ч. 5 ст. 284 ГКУ и ст. 43 Основ, в соответствии с которыми в неотложных случаях при наличии реальной угрозы жизни физическому лицу медицинская помощь предоставляется без согласия физического лица или его родителей (усыновителей), опекунов, попечителей. То есть начинает действовать обязанность врача принять решение о предоставлении помощи самостоятельно, а право пациента на выбор тактики и последовательности лечебно-диагностических средств теряет свою силу.

В медицине существует еще одна ситуация, когда информирование больного, необходимое для принятия им решения, затруднено или вообще невозможно. Речь идет о возможности неблагоприятного воздействия информации на больного, которую с большой вероятностью можно прогнозировать. Это позволяет отнести этих больных к группе с так называемой терапевтической привилегией, не получая их информированного согласия. В истории болезни следует отразить причину этого отступления от правил. Следует иметь в виду, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена больному против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме больному и членам его семьи, если больной не запретил сообщать им об этом или не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Некоторые авторы [8] считают, что право согласия пациента имеет абсолютный характер, а исключением из этого правила являются ситуации, когда врач не может выяснить волю пациента, поскольку последний не может ее проявить (высказать, написать, показать). Развивая свою мысль, они приходят к тому, что врач обязан разъяснить пациенту тяжелые последствия этого отказа. Если и после этого пациент отказывается от лечения, врач имеет право потребовать от него письменное подтверждение, а при невозможности его получения — засвидетельствовать отказ соответствующим актом в присутствии свидетелей.

Такие умозаключения делаются на основании широкой трактовки права на жизнь, которое будто бы включает в себя понятие «право на смерть». Тем самым эти исследователи оправдывают эвтаназию и даже суицид. Но эти положения находятся в противоречии с действующим законодательством. Например, люди, желающие покончить жизнь самоубийством, считаются психически нездоровыми, при этом они ставятся на специализированный учет и лишаются целого комплекса прав, поскольку могут подвергнуть опасности жизни окружающих. Например, они не могут получить водительские права, работать в правоохранительных органах, на опасном производстве и так далее.

Что касается эвтаназии (от греч. еu  — «легкая, блаженная» и thanatos — «смерть»), которая запрещена ст. 52 Основ, то даже при исключении морально-этических, религиозных и других аспектов остается ключевой фактор — глобальное развитие медицины в целом. Ведь лет 100–200 назад врачи не могли себе представить, что множество болезней являются излечимыми в принципе.

Нельзя исключить возможность того, что в перспективе будут найдены методы лечения болезней, которые на сегодняшний день считаются неизлечимыми. Надзор за неизлечимо больными может дать толчок для решения, казалось бы, безнадежных проблем в медицине. Легализация эвтаназии явно ограничивает возможности поиска новых подходов к лечению неизлечимых в наше время болезней. Если эвтаназия будет разрешена законодателем, то медицинскому персоналу не представится возможность искать новые методы облегчения страданий больного, ученым-биологам и генетикам не представится возможность искать новые средства борьбы с раком.

Возвращаясь к вопросу об исключениях из правила информационного согласия, следует отметить, что объективно в медицине существуют такие ситуации, когда для пользы самого же больного на его права накладываются определенные ограничения. К ним относятся так называемые ургентные ситуации, то есть те, которые требуют срочного врачебного вмешательства. Например, больному необходима трансфузия крови или ее компонентов. Больной или его представители (чаще всего это родители/родственники) по религиозным соображениям категорически против такой манипуляции. Конституция Украины гарантирует свободу вероисповедания, но в подобной ситуации их убеждения не могут быть приняты во внимание. Это обусловлено действием норм ч. 5 ст. 284 ГКУ и ст. 43 Основ, о чем мы уже писали выше, поскольку переливание крови является ургентной манипуляцией и проводится по жизненно важным показаниям. Это же касается и других хирургических и терапевтических манипуляций.

Таким образом, точка зрения пациента на ход своего лечения имеет право на существование только в пределах, которые определяет врач. Например, при общей анестезии существует вероятность смерти больного. В медицине даже существует термин «смерть от наркоза». Если риск для жизни от болезни меньше, чем риск смерти от наркоза, то общий наркоз не может применяться. Желание пациента, чтобы операция проводилась под общей анестезией, врачом не учитывается.

Кстати, ограничение прав физических лиц может иметь место и не в ургентных ситуациях. Примером может послужить процедура вскрытия. Нередко родственники покойного по различным соображениям отказываются от этой процедуры. Такая возможность, в принципе, существует, но она существенно ограничена. Во-первых, в случае насильственной смерти вскрытие проводится безусловно, поскольку его результаты могут способствовать раскрытию преступления. Во-вторых, в случае естественной смерти при наличии письменного разрешения из органов прокуратуры вскрытие может и не проводиться. Только одно обращение в органы прокуратуры для выдачи такого разрешения не откладывает процедуру вскрытия. На практике получение такого разрешения происходит позже, чем проведение самого вскрытия. Например, больной умер вечером, вскрытие проведено утром. То есть физически исключается возможность получения такого разрешения вовремя. Следует признать, что обязательное вскрытие, так же как и запрет эвтаназии, способствует развитию медицины как науки. В Средневековье церковью был наложен запрет на вскрытие. Врачей, которые отваживались этим заниматься, сжигали на кострах как еретиков и колдунов. Но после снятия этого запрета медицина начала двигаться в своем развитии семимильными шагами.

Говоря о правах пациента, несправедливо не обратить внимание и на их обязанности. Как действовать в ситуации, когда больной нарушает режим пребывания в медицинском учреждении (курит, употребляет алкоголь, не придерживается санитарных норм, нарушает правила сожительства, конфликтует с персоналом), своим поведением мешает лечению и выздоровлению других пациентов, занимает койко-место на протяжении длительного времени? Такая ситуация имеет массовый характер и не имеет своего юридического решения, что закономерно влечет за собой пагубные последствия. Например, в феврале 2011 года 29-летний врач больницы № 1 г. Киева А. Восканян вывез 5 бездомных пациентов и оставил их на станции возле кладбища в Вышгородском районе. В результате 1 человек умер. Эти пациенты жили в больнице полгода. Если обычные пациенты выписываются через пару недель, то бездомные делают все, чтобы задержаться [10]. Некоторые увидели выход из этой ситуации в том, чтобы передать таких людей в приют. В то же время эти люди являются хроническими больными и нуждаются в постоянной медицинской квалифицированной помощи. Очевидно, что в приюте предоставление такой помощи невозможно, а тем самым нарушается ст. 49 Конституции Украины, которая гарантирует право на бесплатную медицинскую помощь. Корни проблемы уходят в советское прошлое, когда законодательство регулировало общественные отношения, в которых не было этой категории людей как таковой. Понятно, что в сегодняшних реалиях у такого законодательства существуют серьезные пробелы.

Итак, перечислим еще раз ситуации, при которых медицинские действия осуществляются без согласия больного или его представителей:

1. некомпетентность больного и отсутствие законных представителей;
2. возможность опасного эффекта информации для здоровья больного;
3. нежелание больного получить информацию;
4. экстренность действий, которые являются жизнеспасающими [4].

В последнем случае мотивы отказа больного или его родственников от медицинской помощи (религиозные, корыстные и др.) не берутся во внимание. Также проблемным вопросом остается процедура отказа от вскрытия. Несмотря на законодательный запрет эвтаназии, в настоящее время продолжаются дискуссии на эту тему. Чрезвычайно актуальной остается проблема адекватного реагирования на асоциальное поведение некоторых пациентов в медицинских учреждениях.

Вышеперечисленные вопросы до конца не решены. Их решению способствовало бы интенсивное взаимодействие специалистов в области медицины и юриспруденции. Примером решения некоторых из этих проблем мог бы послужить опыт зарубежных стран, осмысленный и адаптированный к украинским реалиям. В любом случае требуется усовершенствование и углубление нормативно-правовой базы, регулирующей данные взаимоотношения.