Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 3(207) 2007

Back to issue

Первично-неоперабельный рак молочной железы

Authors: Г.В. БОНДАРЬ, д.м.н., профессор, академик АМН Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, зав. кафедрой онкологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького, генеральный директор Донецкого областного противоопухолевого центра; И.Е. СЕДАКОВ, д.м.н., доцент кафедры онкологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького, зав. отделом маммологии Донецкого областного противоопухолевого центра; В.Г. ШЛОПОВ, д.м.н., профессор, зав. отделом патоморфологии Центральной научно-исследовательской лаборатории Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

Categories: Surgery, Oncology

Sections: Specialist manual

print version

Продолжение. Начало в №18 (200), 2006 г.

Известно, что более точное представление о степени распространенности опухолевого процесса дает постхирургическая, патогистологическая классификация рTNМ.

При морфологическом исследовании регионарных лимфатических узлов наличие метастазов в них подтверждено у 201 (92,6 %) пациентки. Распределение больных, которые получали внутриартериальную полихимиотерапию в неоадъювантном режиме, на группы по критерию рN международной классификации рTNМ, представлено в табл. 1.

Наиболее часто, в 68,2 % (61,9 % < D < 74,2 %) случаев, регистрировались метастазы в конгломератах спаянных между собой подмышечных и подключичных лимфатических узлов, и лишь в 7,4 % (3,6 % < D < 9,4 %) наблюдений при гистологическом исследовании регионарных лимфатических узлов нами не выявлено их метастатического поражения. Расхождение в пальпаторной и морфологической оценках метастатического поражения лимфатических узлов объясняется большей вероятностью ложно-отрицательных результатов при мануальном исследовании.

Изученный контингент больных различался и по уровням метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (табл. 2). При этом наиболее распространенными были случаи совместного метастатического поражения.

Наиболее часто, в 35,8 % случаев, нами было выявлено совместное метастатическое поражение лимфатических узлов первого, второго и третьего уровней. Следующим по частоте (34,3 %) выявлено поражение лимфатических узлов первого и третьего уровней, что, несомненно, подтверждает факт наличия локорегионарного распространения опухолевого процесса и сложностей, связанных с переведением пациенток в операбельное состояние. Тот факт, что оперативное вмешательство у всех 217 пациенток выполнено в радикальном объеме, еще раз демонстрирует высокую эффективность неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии и лучевой терапии, несмотря на первичную «инкурабельность» больных.

Одним из важнейших прогностических факторов РМЖ является количество метастатически пораженных лимфатических узлов (табл. 3). Регистрированное морфологическое поражение более трех лимфатических узлов, наряду с другими, является одним из неблагоприятных факторов течения опухолевого процесса. Так, в нашем исследовании морфологическому изучению подвергалось от 19 до 27 лимфатических узлов, удаленных во время радикальной мастэктомии у каждой пациентки.

В преобладающем количестве наблюдений, 68,2 % (61,9 % < D < 74,2 %), нами зарегистрировано метастатическое поражение трех и более лимфатических узлов, причем прослеживалась корреляция между количеством пораженных лимфоузлов и уровнем поражения. Так, в 37,2 % случаев метастазы в трех и более лимфатических узлах встречались при поражении первого и третьего уровней, а в 36,5 % наблюдений — при поражении лимфатических узлов первого, второго и третьего уровней. Аналогичная картина прослеживается и при наличии метастазов в 1–3 лимфатических узла.

У 8 пациенток (3,1 %) данной группы наблюдения проведенное неоадъювантное лечение позволило добиться только стабилизации опухолевого процесса, а у 10 женщин (3,8 %), несмотря на проведенную терапию, клинически и маммографически зарегистрировано локальное прогрессирование заболевания и появление отдаленных метастазов. Относительно этих больных принято решение продолжить комплексное лечение по консервативной программе.

Другие 25 (9,6 %) пациенток были удовлетворены результатами лечения и настояли на продолжении консервативной программы лечения.

Приобретенный в результате выполнения данного исследования опыт использования внутриартериальной селективной полихимиотерапии позволил нам впервые в клинической практике применить внутриартериальную полихимиотерапию в бассейне внутренней грудной артерии после выполнения радикальной мастэктомии. У 27 пациенток данной группы наблюдения продолжена внутриартериальная селективная полихимиотерапия уже в адъювантном режиме, причем катетеризацию внутренней грудной артерии осуществляли через ее передние перфорирующие ветви.

Адъювантная внутриартериальная полихимиотерапия назначалась нами с целью предупреждения дальнейшей клеточной диссеминации опухоли в зоне хирургического вмешательства, которое требовало обеспечения максимальной продолжительности проведенной полихимиотерапии и увеличения доз химиопрепаратов в зонах возможной локализации субклинических метастазов.

Решение данной задачи привело нас к разработке нового способа лечения РМЖ (патент Украины № 60122А от 03.02.2003 г.). Новизна предложенного и внедренного в клиническую практику способа состоит в очередности этапов комплексной терапии и возможности перераспределения суточной и курсовой доз химиопрепаратов как в зоне локализации первичной опухоли, так и в системном кровотоке без увеличения общей токсичности. Это достигается последовательным использованием двух катетеров, установленных в бассейне внутренней грудной артерии через разные доступы: первый — через верхнюю надчревную артерию для проведения полихимиотерапии в неоадъювантном режиме и второй — через передние перфорирующие ветви внутренней грудной артерии для проведения адъювантной внутриартериальной полихимиотерапии. Катетеризацию внутренней грудной артерии через ее передние перфорирующие ветви осуществляли интраоперационно во время выполнения радикальной мастэктомии.

Курсовую дозу химиопрепаратов для проведения адъювантной полихимиотерапии рассчитывали по общепринятым стандартам. Внутриартериальное введение химиопрепаратов осуществляли в режиме беспрерывной продолжительной инфузии на протяжении 4–6 часов в сутки. Количество курсов адъювантной внутриартериальной полихимиотерапии колебалось от двух до четырех.

Накопленный нами опыт применения двухэтапной селективной внутриартериальной полихимиотерапии свидетельствует о ее перспективности. Способ позволяет максимально — от 9 до 12 месяцев — увеличить продолжительность контакта химиопрепаратов с тканями в зоне хирургического вмешательства и обеспечить полноценную обработку зон регионарного метастазирования. При контрольных обзорах в сроки до 2,5 года после выполнения радикальной мастэктомии локорегионарного рецидивирования и метастазирования не отмечено ни у одной из пациенток, которые получали двухэтапную селективную внутриартериальную полихимиотерапию. Все больные продолжают находиться под наблюдением.

Осложнения, связанные с проведением неоадъювантной селективной внутриартериальной полихимиотерапии, и их профилактика

Характер и вид осложнений при проведении неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии изложены в разделе 4 данного исследования. Следует подчеркнуть, что наименьшее количество механических, локальных, системных и сочетанных осложнений, а также низкая степень их выраженности регистрировались у пациенток, которым проводилась неоадъювантная внутриартериальная полихимиотерапия в бассейне внутренней грудной артерии. Так, в этой группе больных осложнения выявлены лишь в 17,2 % (12,9 % < D < 21,9 %) случаев, тогда как в группе женщин, которым катетеризацию выполняли через ветви плечевой артерии, осложнения зарегистрированы в 33,8 % (23,9 % < D < 44,4 %), а при проведении внутриартериальной полихимиотерапии через грудоакромиальную артерию — в 27,4 % (17,1 % < D < 39,1 %) случаев.

Анализ полученных результатов позволил нам разработать оригинальный способ профилактики местных и системных осложнений при проведении внутриартериальной полихимиотерапии (Патент Украины № 63156А от 15.01.2004 г.). Суть способа состоит в одновременном внутриартериальном введении противоопухолевых препаратов и средств, которые обеспечивают нормализацию реологических свойств крови и улучшают трофику тканей в перфузированной зоне: анестетиков, антикоагулянтов, кортикостероидов, гиперосмолярных диуретиков, фолиевой кислоты, антибиотиков и антигистаминных препаратов, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Наряду с внутриартериальным введением указанных препаратов перорально пациенткам назначали натуральный биологически активный комплекс витаминов, минералов, аминокислот и растительных волокон, получаемый из зародышей пшеницы по специальной технологии, — оригинальный препарат Биовит, разработанный сотрудниками кафедры онкологии Донецкого государственного медицинского университета (Патент Украины № 4100А от 15.08.2001 г.). При наличии химических дерматитов разной степени выраженности наряду с внутриартериальным введением ангиопротекторов использовали аппликации противовоспалительных и стероидных мазей (левосин, целестодерм и др.) на зоны поражения.

Существенным моментом в достижении положительного ответа на лечение и снижения токсического действия химиопрепаратов является то, что для внутриартериального введения использовали их липосомальные формы.

Для приготовления липосомальной формы химиопрепарата использовали раствор липина, который получали путем разведения 1000 мг сухого вещества в 40 мл физиологического раствора и энергичного встряхивания на протяжении 20 минут. Полученный раствор липина смешивали с химиопрепаратом и вводили во внутриартериальный катетер.

При наличии осложнений, которые сопровождались выраженным местным болевым синдромом, дважды в сутки в режиме беспрерывной продолжительной инфузии назначали по 10,0 мл 1% раствора лидокаина. В роли вазодилатационных и дезагрегационных препаратов использовали внутриартериальное введение трентала по 100 мг и реополиглюкина на протяжении одного часа до начала инфузии химиопрепаратов.

В перерывах между внутриартериальным введением химиопрепаратов, а также между курсами полихимиотерапии на протяжении всего времени пребывания катетера в артерии вводили гепарин (5000 ЕД на 10 мл физиологического раствора) в дозе 0,2–0,3 мл через каждые 3 часа.

В дни внутриартериального введения фторурацила за час до планируемой инфузии пациентки внутриартериально получали лейковорин в дозе 100 мг на м 2 . В качестве антагониста метотрексата лейковорин в этой же дозе вводился внутриартериально через 24 часа после окончания инфузии.

При наличии опухолевой деструкции кожных покровов, которая сопровождается вторичным инфицированием, внутриартериально вводили антибиотики широкого спектра действия в терапевтических дозах. Длительность антибактериальной терапии определяли по мере очищения ран и получаемого клинического эффекта. Для нивелирования симптомов локальной токсичности пациенткам назначали компрессы на основе 15% раствора димексида в сочетании с местным мазевым лечением.

Указанная совокупность используемых лекарственных препаратов позволила, с одной стороны, сгладить побочные эффекты полихимиотерапии, а с другой — обеспечила снижение локального и системного токсического действия введенных химиопрепаратов.

Комплексная внутриартериальная сопутствующая терапия позволила обеспечить длительное введение химиопрепаратов с минимальным повреждающим действием на здоровые ткани.

Внедрение данного способа в клиническую практику позволило как предупреждать развитие, так и проводить лечение осложнений при их возникновении. Частота локальных осложнений при длительном введении химиопрепаратов сократилась с 7,5 до 4,4 %. Применение разработанного способа позволило за 3–5 дней купировать развившиеся системные гематологические и гастроэнтерологические осложнения у большинства пациенток.

Представленные в данном разделе результаты показали высокую эффективность терапии с включением разработанных нами оригинальных методик катетеризации сосудов бассейна подключичной артерии.

Таким образом, локорегионарная распространенность опухолевого процесса и его осложненное течение (распад, вторичное инфицирование, отек) не являлись противопоказаниями для проведения внутриартериальной неоадъювантной полихимиотерапии, а наоборот, позволили обеспечить селективную доставку лекарственных препаратов как к первичному опухолевому очагу, так и к зонам метастазирования.

Для обеспечения наибольшей терапевтической концентрации лечебных средств в опухолевой ткани и максимально прогнозируемого эффекта наилучшей была катетеризация внутренней грудной артерии через верхнюю надчревную. В случае неудачной катетеризации внутренней грудной артерии нужно активно использовать для катетеризации сосуды бассейна подключичной и плечевой артерий.

Гистологическая структура опухоли и формы опухолевого роста (отечно-инфильтративная, повторно-инфильтративная, воспалительная, наличие признаков распада и др.) не влияли на реализацию программы комплексного лечения с использованием внутриартериальной полихимиотерапии, лучевой терапии и гормонотерапии, что позволило перевести в операбельное состояние 83,5 % (78,7 % < D < 87,7 %) пациенток.

Использование разработанной нами технологии селективной внутриартериальной полихимиотерапии в бассейне внутренней грудной артерии в программе комплексного лечения местнораспространенного РМЖ позволило достичь полного и частичного лечебного патоморфоза опухоли у 53 женщин (24,4 %) (19,0 % < D < 30,3 %).

Разработанный способ профилактики и лечения осложнений внутриартериальной полихимиотерапии, который предусматривает внутриартериальное введение липосомальных форм противоопухолевых химиопрепаратов в сочетании с совокупностью лекарственных средств-протекторов разнонаправленного фармакологического действия, позволил статистически значимо (p < 0,01) снизить частоту локальных и системных осложнений с 33,8 % (23,9 % < D < 44,4 %) до 17,2 % (12,9 % < D < 21,9 %). Применение разработанного способа позволило быстро купировать развившиеся системные гематологические и гастроэнтерологические осложнения у большинства пациенток.

Показанная в данном исследовании эффективность разработанного способа двухэтапной внутриартериальной полихимиотерапии в бассейне внутренней грудной артерии с использованием двух катетеров, установленных в начале лечения через верхнюю надчревную артерию, а потом в одну из передних перфорирующих ветвей внутренней грудной артерии, свидетельствует о перспективности его применения в адъювантном режиме. Предложенная методика позволяет максимально — от 9 до 12 месяцев — увеличить продолжительность контакта химиопрепаратов с тканями в области хирургического вмешательства и обеспечить полноценную обработку зон регионарного метастазирования. При контрольных обзорах в период до 2,5 года после выполнения радикальной мастэктомии прогрессирование заболевания не выявлено ни у одной из 27 пациенток.

Современные взгляды на этиопатогенез РМЖ и применение комплексных методов лечения с включением неоадъювантной селективной внутриартериальной полихимиотерапии позволили нам с 1992 года расширить показания к выполнению функционально-сохраняющих модифицированных хирургических вмешательств по Пейти и Маддену даже при первично-неоперабельном РМЖ. Удельный вес данных вмешательств составил 41,5 %.

Наибольшее количество, 34,3 % (23,7 % < D < 45,7 %), послеоперационных осложнений регистрировалось нами в группе больных, которым неоадъювантная внутриартериальная полихимиотерапия проводилась через ветви плечевой артерии. У пациенток с катетеризацией подключичной артерии через ее грудоакромиальную ветвь удельный вес послеоперационных осложнений составил 25,9 % (15,5 % < D < 37,8 %), а у больных с катетеризацией внутренней грудной артерии через верхнюю надчревную диагностировано наименьшее количество, 15,7 % (9,0 % < D < 24,0 %), осложнений (отличие статистически значимое, p = 0,025), что обусловлено, на наш взгляд, угнетением сапрофитной флоры с помощью внутриартериального введения антибиотиков широкого спектра действия.

Результаты лечения больных, которые получали селективную внутриартериальную полихимиотерапию в неоадъювантном режиме

Как показали результаты проведенного исследования, первично-неоперабельный местнораспространенный РМЖ характеризуется наиболее неблагоприятным течением. Пациентки с таким диагнозом представляли наибольшие трудности для курации как по срокам проведенного комплексного лечения (от 9 до 12 месяцев), так и в связи с многогранностью используемых методик для достижения ожидаемого эффекта.

Дальнейшее развитие болезни зарегистрировано у 69 (26,9 %) больных этой группы. Как и надо было ожидать, чаще всего неблагоприятное течение в разный срок после окончания комплексного лечения отмечено у 53 пациенток с воспалительными, диффузными и инфильтративными формами опухолевого процесса.

Локорегионарные рецидивы в зоне послеоперационного рубца выявлены у 12 (4,6 %) больных. Лимфогенное и гематогенное метастазирование опухоли — у 12 (4,6 %) женщин, причем метастазы в надключичные гомо- и контрлатеральные лимфатические узлы — у 6 (2,3 %), в контрлательные подмышечные — у 2 (0,8 %), в шейные — у 2 (0,8 %) и в лимфатические узлы средостения — у 2 пациенток (0,8 %).

Метастатическое поражение костей скелета диагностировано у 19 (7,3 %) пациенток, а легких на гомолатеральной стороне — у 7 (2,7 %) больных.

Метастатические плевриты на гомолатеральной стороне диагностированы у 7 женщин (2,7 %), а на контрлатеральной стороне — у 5 (1,9 %) пациенток. Поражение обеих частиц печени с регистрированными множественными узлами от 1 до 4 см в диаметре зафиксировано у 5 (1,9 %) пациенток. Метастазы в яичники, так же как и метастазы в головной мозг, диагностированы лишь в 0,4 % случаев.

В анализируемой группе наблюдения неблагоприятное течение зависело не только от распространенности опухолевого процесса. Полученные результаты показали статистически достоверную связь между частотой развития рецидивов и метастазов опухоли и примененным хирургическим доступом к катетеризированной артерии. Наиболее частое (p < 0,001) продолжение болезни отмечено при проведении неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии при катетеризации плечевой (34 пациентки — 42,5 %, 31,9 % < D < 53,4 %) и грудоакромиальной (26 пациенток — 41,9 %, 30,0 % < D < 54,3 %) артерий.

У больных с катетеризацией грудоакромиальной артерии наиболее часто выявляли метастатическое поражение надключичных, подмышечных и шейных лимфатических узлов — 7 пациенток (11,3 %), костей скелета — 6 наблюдений (9,7 %), легких — 4 больные (6,5 %) и плевры — 3 больные (4,8 %). Локорегионарные рецидивы выявлены у 4 (6,5 %) женщин с катетеризацией грудоакромиальной артерии.

У больных, которым неоадъювантную внутриартериальную полихимиотерапию проводили, используя доступ через ветви плечевой артерии, наиболее часто регистрировали поражение костей скелета — 11 наблюдений (13,8 %), метастатическое поражение легких и плевры диагностировано у 9 больных (11,3 %), местные рецидивы — в 6 случаях (7,5 %). Метастазы в лимфатические узлы и в печень встречались одинаково часто в 3 случаях (3,8 %).

Наиболее благоприятные результаты отмечены в группе больных, получавших неоадъювантную селективную внутриартериальную полихимиотерапию в бассейне внутренней грудной артерии. Из 9 пациенток, у которых в процессе наблюдения отмечено дальнейшее развитие болезни, лишь у 3 (2,5 %) выявлены метастатические плевриты. Поражение лимфатических узлов, местные рецидивы и метастазы в кости скелета встречались одинаково часто — лишь в 1,7 % случаев. Примечательно, что ни у одной из 118 пациенток данной группы не диагностировано метастатическое поражение печени и легких, тогда как у 3 (3,8 %) пациенток с катетеризацией ветвей плечевой артерии и у 2 (3,2 %) женщин с катетеризацией грудоакромиальной артерии выявлены метастазы в печень.

Дальнейшее развитие болезни регистрировали в сроки от 2,5 до 42 месяцев после завершения комплексного лечения.

Выявлены два основных пика в сроках развития отдаленных метастазов и местных рецидивов заболевания: в первые 9 месяцев и на третьем году наблюдения. Наиболее раннее метастатическое поражение было выявлено через 2,5 месяца у 1 пациентки — метастазы в головной мозг. В эти же сроки регистрировали метастазы в кости, надключичные лимфатические узлы и в яичники — по 1 пациентке. В сроки наблюдения от 3 до 6 месяцев у 5 пациенток зарегистрировано метастатическое поражение костей скелета, у 1 — надключичных лимфатических узлов, у 4 — легких и плевры и у 2 — печени. В сроки наблюдения от 6 до 9 месяцев у 4 пациенток с катетеризацией грудоакромиальной артерии диагностированы локорегионарные рецидивы. Метастатическое поражение костей скелета отмечено у 3 женщин. Поражения надключичных лимфатических узлов и плевры встречались одинаково часто — по 1 случаю.

У 29 (11,2 %) женщин дальнейшее развитие болезни регистрировали в сроки наблюдения от 9 до 24 месяцев. Наиболее часто, у 10 (34,5 %) пациенток, отмечали метастатическое поражение легких и плевры. Следующим по частоте отмечено метастазирование в шейно-надключичные и средостенные лимфатические узлы — 7 (24,1 %) больных и в кости скелета — 6 (20,7 %) наблюдений. Локорегионарные рецидивы наблюдались в 4 (13,8 %) случаях, а поражение печени — у 3 (10,3 %) женщин.

В сроки наблюдения более 24 месяцев у 6 пациенток (2,3 %) диагностировано метастатическое поражение костей скелета. Метастазы в шейно-надключичные лимфатические узлы и в плевру, а также местные рецидивы встречались одинаково часто — по 3 наблюдения. У 1 пациентки диагностированы метастазы в легкие.

Обращают на себя внимание и расхождения в сроках возникновения продолжения болезни в зависимости от вида катетеризации артериальных сосудов.

Среди пациенток, у которых катетеризацию подключичной артерии осуществляли через ветви плечевой артерии, отдаленное метастазирование и местное рецидивирование наиболее часто регистрировали в сроки от 9 до 18 месяцев после окончания специального лечения. На этот период приходится более 40 % всех метастатических поражений. В сроки наблюдения от 18 до 24 месяцев отдаленное метастазирование зарегистрировано всего у 4 пациенток. На третьем году наблюдения отмечен рост частоты развития рецидивов и метастазов до 26,5 % (13,2 % < D < 42,3 %). Средняя продолжительность жизни после проведенного паллиативного комплексного лечения по поводу развившихся рецидивов и метастазов в этой группе пациенток составляла 8,5 месяца.

Иной характер распределения по срокам развития отдаленных метастазов и локорегионарных рецидивов отмечен нами у больных, которые получали неоадъювантную внутриартериальную полихимиотерапию через грудоакромиальную артерию. Наиболее часто, у 11 больных (42,3 %), продолжение болезни зарегистрировано в первые 9 месяцев после окончания специального лечения. В период наблюдения от 9 до 18 месяцев отмечена минимальная частота развития метастазов — у 3 пациенток (11,5 %). В дальнейшем сроки развития продолжения болезни прямо пропорциональны срокам наблюдения. В период от 18 до 24 месяцев отдаленные метастазы диагностированы в 5 случаях (19,2 %), а на третьем году наблюдения — у 7 больных (26,9 %). В данной группе пациенток средняя продолжительность жизни после проведенного паллиативного комплексного лечения по поводу развитых рецидивов и метастазов составила 8,7 месяца.

Совсем другой характер имело распределение сроков развития отдаленных метастазов и рецидивов у больных, которые получали неоадъювантную внутриартериальную полихимиотерапию в бассейне внутренней грудной артерии. Половина случаев продолжения болезни у этих пациенток зафиксирована в первые 9 месяцев наблюдения. У 2 больных выявлено метастатическое поражение костей скелета, у 2 — контрлатеральные метастатические плевриты, у 1 — метастазы в лимфатические узлы средостения и у 1 пациентки — местный рецидив.

По мере увеличения сроков наблюдения частота возникновения рецидивов и метастазов у пациенток, которые получали неоадъювантную полихимиотерапию в бассейне внутренней грудной артерии, значительно уменьшалась. Лимфогенное и гематогенное метастазирование опухоли в сроки наблюдения от 9 до 18 месяцев зарегистрировано лишь в 2 случаях, а в сроки от 18 до 24 месяцев — всего в 1 наблюдении.

Заслуживает особого внимания тот факт, что ни у одной из пациенток с проведением неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии в бассейне внутренней грудной артерии в период наблюдения более 24 месяцев после окончания комплексного лечения не развилось дальнейшее течение болезни.

Средняя продолжительность жизни у пациенток с неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапией в бассейне внутренней грудной артерии после проведенного паллиативного лечения практически в 2 раза превышала таковую у пациенток, которые получали внутриартериальную полихимиотерапию через ветви плечевой и подключичной артерий, и составила 14,7 месяца.

Проведенный статистический анализ показал, что характер распределения больных, которые получали неоадъювантную внутриартериальную полихимиотерапию в бассейне внутренней грудной артерии, по срокам развития рецидивов и отдаленных метастазов, достоверно отличается от такового для пациенток, которым внутриартериальную полихимиотерапию осуществляли в бассейне подключичной и грудоакромиальной артерий.

Сопоставление средних сроков развития продолжения болезни у пациенток с катетеризацией внутренней грудной артерии в сравнении с больными при катетеризации подключичной и грудоакромиальной артерий показало, что значения U-критерия Манна—Уитни составили 61,2 (p < 0,01) и 58,0 (p < 0,03) соответственно. Характер распределения по срокам дальнейшего течения болезни пациенток двух последних групп статистически не отличался: значение U-критерия при сравнении этих подгрупп составило 410,5 (p = 0,64).

Все пациентки с выявленным дальнейшим течением болезни получили паллиативное химиолучевое и гормональное лечение. Средняя продолжительность жизни у этих больных составила 11,4 мес. Наибольшее количество пациенток с дальнейшим течением болезни (26 женщин — 10 %, 6,7 % < D < 13,9 %) погибли в первый год после окончания паллиативного комплексного лечения. Следующий пик регистрации летальных исходов приходился на третий год наблюдения.

Анализ связи летальных исходов с видом примененного способа катетеризации показал, что среди женщин с выявленным дальнейшим течением болезни погибли:

— 26 из 34 больных (76,4 %), которые получали неоадъювантную внутриартериальную полихимиотерапию, с катетеризацией подключичной артерии через ветви плечевой артерии;

— 17 из 26 больных (65,4 %), которые получали неоадъювантную внутриартериальную полихимиотерапию, с катетеризацией подключичной артерии через грудоакромиальную артерию;

— 5 из 9 больных (55,6 %), получавших неоадъювантную селективную внутриартериальную полихимиотерапию, с катетеризацией внутренней грудной артерии через верхнюю надчревную артерию.

Статистический показатель трехлетнего выживания составил 61,7 % (55,6 % < D < 67,4 %). С увеличением сроков наблюдения этот показатель пропорционально снижался и достиг к пятому году 50,7 % (44,7 % < D < 56,8 %). Средняя продолжительность жизни для всех пациенток данной группы исследования составила 3,48 ± 0,18 года.

Статистические данные относительно пятилетней выживаемости отличались у больных с разными артериальными доступами. В первые 3 года после окончания специального комплексного лечения показатели выживаемости были приблизительно одинаковыми. Начиная с 4-го года наблюдения, у пациенток, которые получали неоадъювантную внутриартериальную полихимиотерапию в бассейне внутренней грудной артерии, кривая выживаемости имеет тенденцию к стабилизации. У этих больных показатель пятилетней кумулятивной выживаемости составил 58,1 % (45,2 % < D < 63,9 %) со средней продолжительностью жизни — 4,1  ±  0,2 года и превышал таковые для пациенток, которые получали неоадъювантную внутриартериальную полихимиотерапию в бассейне подключичной и грудоакромиальной артерий — 44,2 %, и 50,2 % соответственно. Средняя продолжительность жизни у пациенток последних двух групп была приблизительно одинакова и составляла 3,6  ±  0,2 года.

Интересной, на наш взгляд, была динамика показателей пятилетней кумулятивной выживаемости у 188 (72,3 %) (66,7 % < D < 77,6 %) пациенток с достигнутым полным и 54 (20,8 %) (16,1 % < D < 25,9 % ) женщин с частичным эффектом после проведения неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии. Так, трехлетняя выживаемость у больных с полным эффектом составила 63,2 % (56,3 % < D < 70,0 %), а пятилетняя — 53,4 % (46,1 % < D < 60,3 %). У больных с частичным эффектом показатели трех- и пятилетней выживаемости были несколько ниже и составили, соответственно, 55,5 % (42,3 % < D < 68,5 %) и 44,6 % (31,5 % < D < 57,7 %).

Аналогичная тенденция прослеживалась и у пациенток с достигнутым полным лечебным патоморфозом опухоли. Трехлетняя выживаемость в этой группе больных составила 62,0 % (48,1 % < D < 74,2 %), а пятилетняя — 55,3 % (42,2 % < D < 68,3 %). Показатели кумулятивной выживаемости не зависели от гистологической структуры опухоли. При высокодифференцированных (G1) и умереннодифференцированных (G2) пятилетняя выживаемость составила 44,0 % (32,9 % < D < 54,1 %), а при низкодифференцированных (G3) — 43,5 % (31,7 % < D < 55,2 %), отличие статистически не значимое, p = 0,88.

Другое распределение отмечено нами при расчете показателей пятилетней кумулятивной выживаемости от критерия N. Если в группе больных с отсутствием регионарных метастазов (N0) трехлетняя выживаемость была наиболее высокой — 79,0 % (64,6 % < D < 88,6 %), то у больных с поражением единичных смещаемых подмышечных лимфатических узлов этот показатель был значительно ниже — 59,3 % (45,1 % < D < 71,3 %) (p = 0,03). Показатели пятилетней кумулятивной выживаемости у пациенток с отсутствием метастазов в лимфатические узлы не отличались от таковых для пациенток с единичным поражением лимфатических узлов и составили, соответственно, 55,1 % (41,0 % < D < 69,6 %) и 54,9 % (41,3 % < D < 67,8 %). Показатели пятилетней выживаемости у женщин с наличием конгломератов фиксированных между собою подмышечных и подключичных лимфатических узлов (N 2 ) имели тенденцию к выраженному снижению. Если трехлетняя выживаемость в этой группе больных составила 54,5 % (46,0 % < D < 61,3 %), то уже к пятому году наблюдения этот показатель был наиболее низким и равнялся 36,7 % (29,2 % < D < 44,0 %).

Такая же закономерность отмечена нами и при оценке показателей пятилетней кумулятивной выживаемости в зависимости от уровней метастатического поражения лимфатических узлов. Если при метастатическом поражении лимфатических узлов первого или второго уровней показатели трех- и пятилетней выживаемости составляли, соответственно, 68,1 % (54,1 % < D < 79,3 %) и 47,5 % (34,7 % < D < 61,6 %), то при сочетанном метастатическом поражении лимфатических узлов первого, второго и третьего уровней они составили всего 38,7 % (31,3 % < D < 46,9 %) и 22,4 % (15,9 % < D < 29,1 %) (отличия статистически значимые на уровне p < 0,001).

Особый интерес, на наш взгляд, представляет динамика пятилетней кумулятивной выживаемости у пациенток с «инкурабельным», осложненным РМЖ — Т4a–c, которые получали неоадъювантную внутриартериальную полихимиотерапию в бассейне внутренней грудной артерии после ее катетеризации через верхнюю надчревную артерию. Так, показатели трехлетней и пятилетней выживаемости в этой группе больных имели тенденцию к стабилизации и составили, соответственно, 63,3 % (59,1 % < D < 75,9 %) и 58,1 % (45,2 % < D < 63,9 %).

Продолжение в следующем номере



Back to issue