Журнал «» 4(24) 2012

Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ першого типу (БРА), введені в клінічну практику в 90-ті роки минулого століття, стали останнім класом антигіпертензивних засобів першого ряду. Тривалий час вони перебували в тіні своїх найближчих родичів — інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ): призначалися лише при непереносимості останніх або при наявності побічних ефектів при їх прийомі. Минали роки, і ефективність БРА при артеріальній гіпертензії (АГ) стала доведеним фактом, а самі препарати у світі стали популярними антигіпертензивними ліками. Паралельно з ефективністю БРА при АГ досліджували їх терапевтичний потенціал при інших серцево-судинних та суміжних захворюваннях: ішемічній хворобі серця (ІХС), інфаркті міокарда, серцевій недостатності, цукровому діабеті, ураженні нирок, метаболічному синдромі тощо.

За роки використання БРА в клінічній практиці завдяки численним контрольованим проспективним та ретроспективним дослідженням на сьогодні безсумнівно встановлено, що при порівнянні з іншими групами антигіпертензивних препаратів першого ряду вони справляють абсолютно еквівалентний антигіпертензивний ефект [15], мають позитивні метаболічні властивості [5], характеризуються дуже доброю, майже ідеальною, переносимістю [21], що сприяє високій прихильності пацієнтів до лікування БРА [13, 21] і, відповідно, їх високій ефективності в запобіганні розвитку серцево-судинних та ниркових ускладнень [31].

Найбільш часті міфи щодо використання БРА:

— Мають той самий механізм дії що й ІАПФ;

— менш ефективні в зниженні АТ;

— їх ефективність недостатньо досліджена;

— менш ефективні у хворих похилого віку;

— збільшують ризик виникнення ІМ;

— збільшують ризик виникнення раку;

— гірше знижують смертність, ніж ІАПФ;

— рідко призначають — лише при непереносимості ІАПФ.

Поява та розвиток нового класу антигіпертензивних засобів першого ряду, яким стали БРА, супроводжувалися і продовжують супроводжуватися цілою низкою справедливих критичних зауважень. Зокрема, є наукові дані щодо можливих недоліків та обмежень їх ефективності. У ситуаціях, коли не вистачало реальних наукових аргументів, з’явилися певні дані (часто засновані на суб’єктивній думці окремих експертів) щодо можливих серйозних недоліків та побічних ефектів БРА, які нібито можуть становити загрозу життю пацієнтів, або свідчать про їх неефективність у запобіганні серцево-судинним ускладненням АГ або смерті. Дуже часто такі матеріали замовляють конкуренти і потім використовують для нечесної промоції. Зрозуміло, що пересічному лікарю бракує часу, щоб розібратися в цій інформації об’єктивно. У той же час реалії щодо низької ефективності лікування АГ в Україні та структура призначення антигіпертензивних засобів спонукають нас до більш активних дій для поширення об’єктивної інформації про більш ефективні терапевтичні підходи. Ми вважаємо, що детальний неупереджений розбір цих аргументів може становити цікавий та важливий предмет для лікарського семінару. Для простоти термінології в цій статті ми назвали науково не обґрунтовані або неправдиві твердження щодо неефективності БРА міфами. Вище наведено перелік найбільш частих міфів щодо використання БРА. Далі в статті ми надаємо детальну та, на нашу думку, аргументовану інформацію щодо справедливості наведених тверджень.

1. БРА мають той самий механізм дії що й інгібітори АПФ

Перший міф про БРА: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та БРА мають однаковий механізм дії. Справедливим є те, що обидва класи препаратів є блокаторами активності ренін-ангіотензинової ситеми (РАС), але точки їх дії є різними, і наслідки такої блокади РАС на різному рівні мають принципові біохімічні, метаболічні та клінічні наслідки. На рис. 1 подано схему функціонування РАС та механізм дії ІАПФ і БРА.

Згідно з класичними уявленнями, циркулюючий ангіотензиноген утворюється в печінці й розщеплюються протеолітичним ферментом реніном, виробленим в юкстагломерулярних клітинах нирки, до утворення АI. АПФ відщеплює 2 амінокислоти від AI, утворюючи АII, що і є власне ефекторним гормоном. Він з’єднується з рецепторами до АІІ. У людей є такі типи рецепторів до АІІ — перший (АТ₁) і другий (АТ₂) [10]. Основні відомі судинні ефекти РАС реалізуються через вплив на АТ₁-рецептори. Існує достатньо доказів, що крім реніну та АПФ інші ферменти можуть бути залучені до продукції АII [12]. Ці ферменти були виявлені в серці, нирках, судинах та інших органах і тканинах (тканинний активатор плазміногену, катепсин G, тонін, хімази, хімостатин-чутливий фермент продукції АІІ — CAGE та деякі інші) [28, 33]. Ці альтернативні шляхи можуть відігравати певну роль у явищі, відомому як «втеча AПФ», коли при тривалому прийомі інгібіторів АПФ не вдається повністю пригнітити вироблення АII [34]. Крім того, АПФ бере участь у розпаді брадикініну. Прийом інгібіторів АПФ призводить не тільки до пригнічення активності РАС, а й до зменшення розпаду брадикініну, що є другою гілкою в реалізації клінічних ефектів цих препаратів. Із нею пов’язаний вплив інгібіторів АПФ на функцію ендотелію, згортання крові та фібриноліз. На сьогодні неможливо сказати, яка із двох гілок більше впливає на кінцевий клінічний ефект. На відміну від інгібіторів АПФ БРА мають одну точку дії — вони блокують АТ₁-рецептори. Тобто АІІ, утворений будь-яким шляхом, не може зв’язатися із заблокованим рецептором. У той же час АІІ може вільно взаємодіяти з АТ₂-рецепторами. Більшість експертів вважають, що активація цих рецепторів має протилежний ефект щодо активації АТ₁-рецепторів. Отже, БРА більш повно блокують РАС порівняно з інгібіторами АПФ, але не мають впливу на брадикінін і безпосередньо не впливають на процеси згортання крові та фібриноліз, а також впливають на ендотелій тільки через блокаду РАС. Указані відмінності в механізмах дії інгібіторів АПФ та БРА дозволяють говорити про те, що вся так звана подібність їх дії полягає у впливі на активність РАС. У той же час кінцеві точки дії обох класів препаратів значно різняться, що приводить до втручання в різні біохімічні процеси в організмі та, відповідно, дає різні клінічні результати.

2. Менш ефективні в зниженні АТ

На рис. 2 подано результати метааналізу антигіпертензивної ефективності препаратів першого ряду за даними добового моніторування АТ у 40 000 хворих та 16 000 здорових осіб. Зрозуміло, що метааналіз має меншу доказову цінність, ніж результати прямого порівняння, але він дає нам можливість подивитися на ситуацію в цілому. Результати цього метааналізу показують, що, коли ми використовуємо половинну, повну та подвійну дозу всіх класів антигіпертензивних препаратів, отримуємо практично еквівалентний дозозалежний антигіпертензивний ефект [18]. Можна з упевненістю стверджувати, що всі класи антигіпертензивних препаратів, якщо використовувати їх правильно, в еквівалентних дозах, дають еквівалентне зниження АТ. У нашому випадку важливо, що це твердження справедливо щодо БРА.

На рис. 3 наведені наші власні дані. Дуже часто говорять, що інгібітори АПФ краще знижують АТ, ніж БРА, або, принаймні, антигіпертензивний ефект спостерігається скоріше. Ми порівнювали препарат БРА кандесартан (касарк, виробництва компанії Arterium, Україна) та типовий інгібітор АПФ еналаприл (був використаний генеричний еналаприл європейського виробництва). Антигіпертензивний ефект, власне кажучи, нічим не відрізнявся. При цьому він був достатньо вираженим і насправді спостерігався уже протягом першого місяця лікування. У нашому дослідженні термін спостереження становив 2 місяці, упродовж цього строку обидва препарати справляли приблизно однаковий ефект [1].

Таким чином, спираючись на дані літератури та власний досвід, ми не можемо підтвердити міф про меншу антигіпертензивну ефективність БРА порівняно з іншими класами препаратів першого ряду.

3. Ефективність БРА недостатньо досліджена

Табл. 1 із нашими доповненнями ілюструє статтю G. Tocci зі співавторами (2011) [30]. Для кожного препарату — лозартану, ірбесартану, валсартану, кандесартану, телмісартану, олмесартану, епросартану (ще є азилсартан, це один із найновітніших БРА) — показана кількість досліджень, категорія та кількість хворих. Число хворих у цих дослідженнях нараховує тисячі пацієнтів — у цілому десятки тисяч. У нижній частині табл. 1 наведено наші доповнення — дані досліджень, що вийшли після того, як була опублікована стаття G. Tocci зі співавторами (після 2011 року). Це дослідження при гострому інсульті, при захворюваннях серця і при АГ, у тому числі з використанням домашнього моніторування АТ. Тобто за останній рік було оприлюднено велику кількість досліджень із значним числом включених у них хворих.

Без упередження слід констатувати, що якщо навести дослідження інгібіторів АПФ при АГ, то і кількість досліджень, і число хворих були б значно меншими. Це має місце тому, що інгібітори АПФ при чистій АГ насправді досліджувалися дуже й дуже мало. Зрозуміло, що на той момент цього було достатньо, щоб зареєструвати показання до застосування інгібіторів АПФ при АГ. На сьогодні, коли порівнюють ефективність інгібіторів АПФ та БРА, ця різниця мимоволі впадає в око.

На рис. 4 наведені дослідження, із яких починалася доказова база для БРА. Її основу закладали дослідження при діабетичній нефропатії. Саме результати цих досліджень лягли в основу сучасного твердження, що БРА є майже еталонними препаратами в лікуванні цього стану. У дослідженні IRMA використовували ірбесартан, у дослідженні MARVAL — валсартан, INNOVATION — телмісартан. Це були дослідження із запобігання прогресуванню діабетичної нефропатії. Ефективність БРА в усіх дослідженнях була достовірною та приблизно еквівалентною. У RENAAL досліджували ефективність лозартану в запобіганні розвитку кінцевої стадії ураження нирок та хронічної ниркової недостатності. Зниження ризику комбінованої кінцевої точки порівняно з плацебо становило 20 %.

У дослідженні IDNT вивчали ефективність ірбесартану в такої самої категорії хворих (рис. 5). Єдиною відмінністю його була наявність групи плацебо, а також референтне лікування амлодипіном. Первинною комбінованою кінцевою точкою було збільшення удвічі відносно вихідного рівня креатиніну плазми крові, вперше виявлена термінальна стадія ниркової недостатності (що визначало необхідність розпочати діаліз, пересадки нирки або рівень креатиніну плазми крові ≥ 6,0 мг/дл) або смерть від будь-яких причин. У групі ірбесартану спостерігалося зниження на 20 % відносного ризику досягнення комбінованої первинної точки порівняно з групою плацебо (P = 0,02). Також відносний ризик первинних комбінованих кінцевих точок у групах плацебо та амлодипіну достовірно не відрізнявся.

Таким чином, запобігання виникненню хронічної ниркової недостатності було доведено тільки для препаратів групи БРА.

Новітні дослідження не показали ефективності БРА

В останні роки в оглядовій літературі з’явилися численні твердження, що новітні дослідження не показали ефективності БРА щодо запобігання розвитку серцево-судинних ускладнень. Перш ніж розвіяти цей міф, слід дуже уважно подивитися на результати новітніх досліджень з огляду на категорії пацієнтів, у яких проводилися дослідження із негативним результатом, та на кінцеві точки, вплив на які автори досліджень намагалися довести. Наприклад, у дослідженні I-PRESERVE (ірбесартан у хворих із діастолічною серцевою недостатністю, точніше, зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка) — рис. 6. Дослідження включало понад 4000 пацієнтів, спостереження тривало 5 років, і результат лікування не відрізнявся від групи плацебо [22].

Давайте порівняємо із цим результати подібного дослідження — PEP-CHF (рис. 7), у якому застосовували інгібітор АПФ периндоприл у такої самої категорії хворих. Дослідження менше як за кількістю хворих, так і за строками спостереження, менш серйозне, але результат аналогічний — відсутність ефекту [8]. Повертаючись до предмету дискусії — ефективності лікування АГ, слід зауважити, що лікування власне АГ ні те, ні інше дослідження не стосується. Це специфічна категорія хворих, і на сьогодні ніхто не знає, як їх треба лікувати. Результати обох досліджень показують, що ми зайшли в глухий кут. Слід визнати, що на сьогодні в нас немає аргументів, немає ефективних ліків, немає розуміння того, що то є — діастолічна серцева недостатність. І всі дослідження показали абсолютно однакові результати. Але негативний результат стосується не лише БРА. Інші препарати, у тому числі інгібітори АПФ, так само неефективні в цій ситуації. Підсумовуючи цю частину, слід визнати, що ці дані не стосуються лікування АГ, і як БРА, так і інгібітори АПФ однаково неефективні.

На черзі інша категорія хворих — пацієнти з метаболічними порушеннями. У дослідженні NAVIGATOR застосовували валсартан у хворих із порушеною толерантністю до глюкози. Ідея дослідження полягала в тому, що якщо хворих із підвищеним АТ і так званим метаболічним синдромом лікувати за допомогою метаболічно правильного препарату, то можна зменшити ризик розвитку як серцево-судинних ускладнень, так і нових випадків цукрового діабету. За 6 років спостереження між активним лікуванням та плацебо не було досягнуто різниці за серцево-судинними кінцевими точками, але відзначалося зниження ризику виникнення діабету (рис. 8) [23]. Це ще одне так зване негативне дослідження щодо БРА. Тим не менше негативний результат дуже легко пояснити: хворі були низького ризику, на початковому етапі кардіоваскулярного континууму, і за дуже короткий строк (5–6 років) достовірно знизити частоту серцево-судинних ускладнень надзвичайно складно. Єдине, що доведено: за допомогою БРА можна знизити ризик виникнення діабету. На нашу думку, автори дослідження переоцінили можливості БРА й помилилися при плануванні дослідження. Не було доведено серцево-судинного протекторного ефекту, але доведено позитивний метаболічний, що при більш тривалому спостереженні повинен реалізуватися в запобігання судинним ускладненням.

За 4 роки до публікації результатів дослідження NAVIGATOR ми обговорювали результати дослідження DREAM: інгібітор АПФ порівняно з розиглітазоном у такої самої категорії хворих. Що воно показало? Розиглітазон (сенситайзер інсуліну) знижував ризик виникнення нових випадків діабету. У той же час чудовий і метаболічно ефективний препарат (на думку авторів дослідження) раміприл зовсім не впливав на ці кінцеві точки (рис. 9) [11]. У дослідженні NAVIGATOR валсартан знижував ризик розвитку діабету, а в дослідженні DREAM раміприл його не знижував. Яке з досліджень має більш негативний результат? Зрозуміло, що це питання є риторичним.

4. Менш ефективні у хворих похилого віку

На нашу думку, достатньо навести дані цього вичерпного метааналізу, із яких видно, що БРА так само ефективні, як і препарати інших класів першого ряду у хворих віком як до 65 років, так і понад 65 років (рис. 10) [6]. Тобто це абсолютно неправдиве твердження. На нашу думку, міф виник під впливом положень Британських рекомендацій, де зазначено, що БРА як стартова терапія повинні призначатися у хворих віком до 55 років. Можливо, через це всі думають, якщо хворому більше ніж 55 років, то не слід призначати БРА. Як свідчать наведені дані, ніякої різниці в ефективності БРА до та після 65 років немає.

5. Збільшують ризик виникнення інфаркту міокарда

На цю тему, напевно, надруковано найбільше метааналізів. Спочатку підбирали дані під збільшення частоти інфарктів міокарда, потім — навпаки. Спробуємо бути об’єктивними: на рис. 11 наведено результати метааналізу, надруковані в журналі Circulation, найбільш впливовому кардіологічному журналі у світі, дані якого чітко показують, що за результатами 25 великих клінічних досліджень БРА порівняно з іншими антигіпертензивними засобами не справляють ніякого впливу на ризик розвитку інфаркту міокарда [32].

На рис. 12 наведено дані ще одного метааналізу на цю тему: БРА порівняно з інгібіторами АПФ [26]. Обидва класи препаратів однаково ефективні в запобіганні серцево-судинним ускладненням і смерті, крім того, що ситуація з інсультами була достовірно кращою при використанні БРА. І це дуже вагомий аргумент у нашій дискусії. Якщо б вам дали право обирати, із чим завтра прокинутися — з інфарктом або інсультом, що б ви обрали? Зрозуміло, що абсолютна більшість буде за інфаркт. От, власне кажучи, і відповідь. Коли ми говоримо про те, чому ми можемо запобігти, то ми повинні усвідомлювати, чому ми запобігаємо в реальному житті. І якщо ці метааналізи дають нам право обирати, то ми дійсно говоримо навіть про те, що БРА повинні бути кращими для запобігання серцево-судинним та судинно-мозковим ускладненням.

Після публікації цих даних, напевно, далі тему збільшення ризику інфаркту міокарда не варто обговорювати, адже вона закрита. Просто деякі незадоволені таким розвитком подій представники як наукових кіл, так і фармацевтичних компаній можуть продовжувати і далі про це розповідати. Варто їм нагадати про те, що ми знаємо цей факт, у світовій літературі доведено його абсолютну неправдивість, а також, що час таких тверджень уже минув.

6. Збільшують ризик виникнення раку

На рис. 13 — сторінка на сайті Американської публічної медичної бібліотеки. Доступ до даних вільний — кожний може перевірити. Цей сайт регулярно доповнюється. Майже два роки тому вийшла стаття I. Sipahi із співавторами в журналі Lancet Oncology, у якій зроблено спробу провести метааналіз досліджень із БРА, який показав, що лікування БРА нібито збільшує ризик виникнення раку і смерті від 5 до 10 % [28]. Минули два роки. Ви набираєте в пошукувачі «блокатори рецепторів ангіотензину і рак» і знаходите відповідну кількість посилань. За два роки накопичилися 432 публікації на цю тему. На нашу думку, сенсаційно багато. Ідея дуже цікава. Кількість публікацій стрімко росте — тема зачепила усіх, інтерес шалений.

Але через півроку після публікації цієї сенсаційної статті більшість відомих експертів у галузі гіпертензії, щоб закрити цю тему на майбутнє, погодилися поставити свої прізвища під даними іншого метааналізу — найбільшого в наш час, що включав дані з 50-х років минулого століття до 2011 року, у якому проаналізовано не тільки вплив сартанів, але й усіх антигіпертензивних препаратів на ризик виникнення онкологічних захворювань [3].

Розгляд цієї публікації почнемо з нашої теми — міф про БРА. На рис. 14а наведено дані щодо впливу БРА та ризик виникнення раку. За даними цього аналізу, при прийомі БРА не збільшується ризик виникнення раку. На рис. 14б наведено дані щодо впливу прийому БРА на ризик смерті від раку. Автори аналізу навмисно розділили ці два ризики. Оцінка впливу така сама, як і в попередньому випадку: при прийомі БРА не збільшується ризик смерті від онкологічних захворювань.

На рис. 15 наведено підсумкові дані щодо всіх антигіпертензивних засобів. Темним кольором позначено відносний ризик розвитку онкологічних захворювань до плацебо (рівень взято за одиницю), а світлим — реальний відсоток хворих, які захворіли на рак при тривалому застосуванні антигіпертензивної терапії. Відносний ризик розвитку раку для усіх антигіпертензивних засобів був близько одиниці, тобто він достовірно не відрізнявся від плацебо, а також між різними класами препаратів. Кількість пацієнтів, які захворіли на рак при тривалому прийомі різних атигіпертензивних засобів, так само достовірно не відрізнялася (близько двох відсотків). Ця величина відповідає ризику виникнення раку в популяції загалом. Основний висновок метааналізу: антигіпертензивна терапія не асоціюється з ризиком як захворювань на рак, так і смерті від онкологічної патології. Єдині сумніви залишилися щодо комбінації БРА та інгібіторів АПФ: відносний ризик становив 1,14, а кількість захворілих — 2,3%. Обидва показники достовірно більші за інші препарати. Єдине зауваження: вони отримані з бази даних тільки дослідження ONTARGET, і ми можемо продовжувати критикувати дане дослідження, але це неважливо для нашої основної теми: збільшення ризику раку при прийомі БРА не виявлено.

Адміністрація з лікарських засобів та харчових продуктів США — FDA провела своє незалежне розслідування, і рік тому (02.06.2011) на своєму сайті оприлюднила такий висновок: «Немає збільшення ризику виникнення раку при застосуванні препаратів, що знижують артеріальний тиск, — блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ». Таке саме рішення прийняла і Європейська медична агенція за результатами свого незалежного аналізу, оприлюднивши його 20 жовтня 2011 року. Таким чином, міф про можливий зв’язок між лікуванням БРА й онкологічною патологією на сьогодні не знайшов наукового підтвердження.

7. Менше зменшують смертність, ніж інгібітори АПФ

У квітні 2012 року опублікований метааналіз, під яким підписалися серйозні вчені. Він породив новий міф стосовно БРА: вони не впливають на загальну смертність, тому, маючи на меті не просто кардіоваскулярну протекцію, а зниження смертності, слід призначати інші групи антигіпертензивних засобів, наприклад інгібітори АПФ [35]. Автори проаналізували результати 20 багатоцентрових проспективних контрольованих досліджень, у яких вивчався вплив препаратів, які блокують РАС.

Розгляд цієї публікації краще почати з оцінки впливу БРА на загальну смертність, наведену авторами і подану на рис. 16а. Згідно з цими даними, БРА загалом недостовірно (на 1 %) зменшують величину ризику смерті від усіх причин. Виникає цілком логічне питання: навіщо тоді їх призначати?

На рис. 16б наведено дані цього метааналізу щодо впливу інгібіторів АПФ на смертність. За даними авторів, вони достовірно знижують смертність від усіх причин на 10 %. Різниця із БРА становить 9 %, і після ознайомлення з такими результатами напрошується простий висновок, який автори і виносять у назву своєї роботи.

Розглядаючи цей міф, слід починати з того, що висновок зроблено на підставі даних метааналізу, що ніколи не становлять основу доказової медицини: відповідно до градацій доказової медицини метааналіз стоїть на передостанньому місці за рівнем доказовості, за ним — лише думка експерта. По-друге, на наш погляд, автори дуже вільно підібрали дослідження, які включили в метааналіз для оцінки ефективності антигіпертензивної терапії, причому як для БРА, так і для інгібіторів АПФ. Почнемо з БРА. Так, дослідження RENAAL та IDTN, які ми вже згадували, проводилися у хворих із вираженою діабетичною нефропатією і ставили за мету уповільнення розвитку кінцевої стадії ниркової недостатності. Дослідження TRANSCEND проводили у хворих високого серцево-судинного ризику з непереносимістю інгібіторів АПФ. У дослідження включали хворих і без АГ, у ньому не було цільового рівня АТ, титрування дози антигіпертензивного засобу тощо. У дослідження PROFESS та MOSES включали хворих після перенесеного інсульту, а в NAVIGATOR, як уже згадувалося, — хворих низького ризику з метаболічними порушеннями. Тепер порівняємо з інгібіторами АПФ. Дослідження Pilot HYVET та HYVET проводилися у хворих віком понад 80 років. Дослідження ADVANCE — у хворих на цукровий діабет, у тому числі без АГ. У ньому також не було цільового рівня АТ та відповідного титрування дози препарату. У дослідження JMIC-B включали хворих віком до 75 років, але обов’язково з наявною ІХС. Не менш важливим був дизайн досліджень: у частині з них група порівняння отримувала активне лікування, у частині — плацебо. Із рис. 16б видно, що достовірність переваги інгібіторів АПФ була забезпечена результатами 3 досліджень, серед яких у 2 — ADVANCE та HYVET — активне лікування антигіпертензивними засобами порівнювали з плацебо. На нашу думку, такий строкатий підбір досліджень не може дати твердих наукових обґрунтувань для серйозних висновків, які зробили автори.

Критичний підхід до дизайну та оцінки результатів такого метааналізу — це тільки мала частина айсберга. На сьогодні ми маємо достатню кількість досліджень, у яких на відміну від непрямого метааналізу напряму порівнювали ефективність терапії БРА та інгібіторами АПФ. Розглянемо результати декількох із них. Почнемо з ONTARGET. Це найбільше дослідження, у яке включено більше ніж 28 тисяч хворих високого ризику, 8,5 тис. хворих — у групі телмісартану, 8,5 тис. — у групі раміприлу, 8,5 тис. хворих — комбінація [24]. Мета — пряме порівняння ефективності. Результат: комбінована кінцева точка (смертність від серцево-судинних причин, інфаркт міокарда, інсульт, госпіталізація з приводу серцевої недостатності) була абсолютно однаковою (рис. 17). Ідея авторів дослідження полягала в тому, щоб довести: телмісартан має не гірші протекторні властивості, ніж раміприл. Результат дослідження позитивний — різниці дійсно не було виявлено.

Але давайте подивимось на показник загальної смертності (табл. 2): 11,8 % у групі раміприлу та 11,6 % — у групі телмісартану. Достовірної різниці немає.

Більш нове японське дослідження — HIJ-CREATE. У нього включали хворих на АГ та ІХС. Усі хворі отримували якісне лікування: статини, бета-блокатори, ацетилсаліцилову кислоту та інгібітори АПФ для запобігання коронарним подіям. Мета дослідження — порівняти ефективність БРА кандесартану з традиційно призначеними інгібіторами АПФ: половині хворих замість них призначили кандесартан. Строк спостереження — 5 років [16]. Ефективність терапії у групах порівняння була однаковою (рис. 18).

Кандесартан був дещо кращим у хворих із порушеною функцією нирок та краще запобігав виникненню діабету. Але рівень смерті від усіх причин в обох групах був абсолютно однаковим (рис. 19). Друге дослідження показує, що при прямому порівнянні різниці у впливі на показник загальної смертності ефективність БРА й інгібіторів АПФ була еквівалентною.

Третє дослідження, яке ми обрали, — DETAIL (дослідження при діабетичній нефропатії). У ньому набагато менша вибірка хворих (250 пацієнтів), але було пряме порівняння телмісартану та еналаприлу, а також тривалий період спостереження (5 років): дослідження зроблене дуже ретельно й закінчилося «внічию». При аналізі показника загальної смертності достовірної різниці між групами не виявлено (табл. 3) [4].

І останнє рандомізоване дослідження. Воно більш нове, його результати були презентовані 22 травня 2012 року на щорічній сесії Американського товариства гіпертензії. У нього були включені хворі на АГ, які лікувалися амбулаторно, самостійно вимірювали АТ вдома, залежно від цього титрували дози препарату. Завдяки такому дизайну дослідження досягався дуже добрий антигіпертензивний ефект. Хворі отримували лікування на основі БРА, інгібітора АПФ або дигідропіридинового антагоністу кальцію. У кожній групі — понад 1100 пацієнтів. Період спостереження — понад 5 років [17]. Комбінована кінцева точка включала серцево-судинну захворюваність та смертність від усіх причин. Основний результат наведено на рис. 20: між БРА та інгібіторами АПФ достовірної різниці не виявлено. У групі антагоністів кальцію результати були трохи гіршими. На жаль, даних щодо окремого впливу на показник загальної смертності в публікації не наведено.

І нарешті, щойно опубліковані результати великого когортного дослідження, зробленого на основі електронної бази даних хворих Гейсинджерського шпиталю (штат Пенсильванія, США) за 2001–2008 роки. В аналіз були включені 25 035 хворих на АГ, яким уперше призначалися або ІАПФ, або БРА [27]. Порівняння ефективності обох класів препаратів не показало достовірної різниці в запобіганні розвитку таких ускладнень, як смерть від усіх причин, коронарні та ниркові події, а також інсульт (рис. 21). Автори, усвідомлюючи обмеження сили доказів, отриманих у подібних ретроспективних дослідженнях, дійшли висновку, що в даних немає доказів того, що ІАПФ або БРА по-різному впливають на ризик розвитку основних ускладнень АГ.

Таким чином, сьогодні твердження про те, що при лікуванні АГ інгібітори АПФ зменшують показник загальної смертності, а БРА — ні, абсолютно несправедливе. Прямі порівняння впливу цих препаратів у різних дослідженнях у різних категорій хворих не показали такої різниці. Таким чином, міф про неефективність БРА щодо запобігання смерті від усіх причин може бути так само спростований, як і інші міфи.

8. Рідко призначають, лише при непереносимості інгібіторів АПФ

Цей міф у площині не наукових доказів, а практичних аспектів. Він значною мірою впливає на рішення практикуючих лікарів і часто використовується для нечесної промоції на ринку. В Україні призначення БРА становлять не більше ніж 5 % від усіх антигіпертензивних засобів, у тому числі фіксовані комбінації в одній таблетці на основі БРА. Багато це чи мало? Почнемо зі статистики. На рис. 22 наведені дані 10-річної динаміки призначень антигіпертензивних препаратів у США починаючи з 2000 року [29]. У США з кінця 2004 року проходила дуже активна промоція ідеї щодо необхідності збільшення призначення тіазидних діуретиків на основі результатів дослідження ALLHAT. Призначення препаратів класу БРА у 2000 році становило до 15 % від усіх призначень. У 2009 році частота їх призначень сягнула 33 %, приблизно як інгібіторів АПФ та діуретиків. Важливим є те, що зростала частота призначень діуретиків та БРА, тоді як призначення інших класів препаратів не змінювалися або зменшувалися.

На рис. 23 наведені дані щодо структури призначень антигіпертензивних засобів у країнах Європи. Опитування проходило в 5 країнах (Франція, Німеччина, Великобританія, Італія, Іспанія) [14]. Кінцевий результат було презентовано у квітні 2012 року в Лондоні на конференції Європейського товариства гіпертензії. Частка БРА становила відповідно 25,8; 21,6; 18,6; 24,2; 28,4 % призначень у цих розвинених країнах Євросоюзу. Фіксовані комбінації в одній таблетці, у тому числі на основі БРА, у цій статистиці враховані окремим пунктом. На основі цих даних можна зробити висновок, що БРА в країнах Євросоюзу призначаються набагато частіше, ніж в Україні.

На рис. 24 наведено співвідношення призначень інгібіторів АПФ та БРА, за даними тих же авторів. Як видно з рис. 24, це співвідношення в різних країнах різне, але в деяких із них воно становить: БРА — 70 % і ІАПФ — 30 %. За даними SMD data base (квітень 2012 року), в Україні інгібітори АПФ призначаються у 25 % випадків, ще у 25 % призначаються фіксовані комбінації на їх основі. БРА становлять 2 і 2 % відповідно. Таким чином, співвідношення призначень інгібіторів АПФ та БРА — більше ніж 10. Цю цифру неможливо порівнювати з даними країн Євросоюзу.

На рис. 25 наведено структуру призначень фіксованих комбінацій в одній таблетці. Видно, що комбінації БРА з діуретиками в країнах Євросоюзу становлять більше ніж 50 % від усіх фіксованих комбінацій. Тобто міф про те, що БРА призначаються тільки там, де «кашляють», є абсолютно неправдивим. У США та Європі лікарі призначають БРА інакше: частіше як у моно-, так і комбінованій терапії.

Тепер подивимось, як така структура призначень антигіпертензивних препаратів впливає на якість контролю АТ. На рис. 26 наведені дані дослідження EURICA щодо ефективності контролю АТ, що було проведено одночасно з попереднім опитуванням. Воно включало 7641 амбулаторного хворого віком понад 50 років у 15 країнах Європи. За результатами цього дослідження, ефективність контролю АТ серед країн, дані яких ми аналізували, була найбільшою у Франції. Саме там співвідношення призначень БРА до інгібіторів АПФ найбільше (70 до 30 %). Такі результати можуть свідчити про те, що більш широке призначення БРА може сприяти більш ефективному контролю АТ у популяції хворих на АГ.

На рис. 27 наведено дані щодо частоти відміни антигіпертензивних препаратів протягом місяця на основі 5-річного спостереження за 131 472 хворими на АГ віком 40–80 років, жителів Ломбардії. Подано стандартизовані показники за всіма параметрами (за віком, статтю, рівнем АТ та іншими факторами ризику) [20]. Для БРА цей показник становив приблизно 5 %, для комбінацій на їх основі — близько 7 %, що було набагато менше, ніж для всіх інших антигіпертензивних препаратів. Уже багато було написано і сказано про те, що якщо пацієнт буде приймати препарат, то той діятиме. Власне кажучи, зовсім неважливо, який плейотропний ефект справляє той або інший препарат порівняно з іншими молекулами, цікаво те, що пацієнт не буде його відміняти і буде приймати тривалий час, а саме тоді ефект буде набагато більшим, ніж коли пацієнт періодично не приймає або назавжди припиняє прийом препарату.

Висновок

Після аргументованого розвінчання усіх згаданих міфів про БРА в нас залишається принципове запитання: чому ми в нашій практиці набагато менше призначаємо БРА, ніж інгібіторів АПФ? Вищезазначене дозволяє говорити про те, що БРА призначають у 10 разів рідше, ніж інгібітори АПФ. Повинно бути логічне пояснення цієї ситуації. На нашу думку, можливими варіантами відповідей могли б бути такі: через те що інгібітори АПФ використовуються в клінічній практиці більш тривалий час, досвід їх призначення більший. Створюється відчуття, що в інгібіторів АПФ більша доказова база. Не менш важливим варіантом відповіді є те, що ціна на препарати інгібіторів АПФ (особливо генеричних) більш низька. Більше розумних відповідей на це запитання немає. Стосовно доказової бази, напевне, наведені вище дані можуть переконати, що у БРА на сьогодні з доказовою базою все гаразд. Для спростування другого твердження слід нагадати, що на українському ринку присутні виробники, у тому числі й вітчизняні, які мають генеричні БРА, належної якості, із доступною для наших споживачів ціною.

Таким чином, слід визнати, що БРА — ефективні антигіпертензивні препарати першого ряду. Їх ефективність у запобіганні серцево-судинним та судинно-мозковим ускладненням доведена численними дослідженнями. Вони ефективні в усіх категорій хворих. На українському ринку наявні як брендові, так і генеричні препарати. Для більш ефективного контролю АТ у популяції хворих на АГ необхідно більш широке призначення БРА та фіксованих комбінацій на їх основі.

Пройти тестовое задание к симпозиуму