Газета «Новости медицины и фармации» 3(207) 2007

В настоящее время в клинической практике среди врачей-гастроэнтерологов выработалась определенная тактика ведения большинства пациентов, которые первично обращаются на прием с жалобами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такими как неопределенные боли или дискомфорт в эпигастрии, отрыжка, изжога, регургитация, тошнота, чувство переполнения после еды, вздутие живота. Поскольку ни один из вышеперечисленных симптомов не является патогномоничным для какой-либо одной болезни, то действия врача в таких случаях предельно просты — сначала проводится инструментальная диагностика, а именно ФЭГДС и УЗИ, и только после этого назначается лечение.

Но такой вариант ведения больного часто не является обоснованным — ни с клинической, ни с экономической точки зрения. В мире на сегодняшний день выработан другой, более рациональный подход к ведению таких пациентов. Проведенные более 10 лет назад широкомасштабные контролируемые исследования показали, что необходимости в назначении всем 100 % больных ФЭГДС и УЗИ нет, поскольку последние во всем мире относятся к разряду дорогостоящих и должны выполняться только в сомнительных случаях или при неэффективности первоначального лечения [1, 3, 11, 13, 14, 18]. Таким образом удается сэкономить достаточно много времени и средств. Если говорить о ситуации в нашей стране, то несколько дней или недель (в зависимости от диагностических возможностей клиники и материальных возможностей пациента), которые необходимы больному для диагностики, часто оказываются практически потерянными. В подавляющем большинстве случаев после этих исследований пациент почти всегда возвращается к лечащему врачу с одним из 2 диагнозов: хронический гастрит или хронический холецистит. И на основании этих диагнозов лечащий врач часто избирает неправильную тактику лечения. Многие узкие специалисты, занимающиеся эндоскопией или ультразвуковой диагностикой, в таких ситуациях не хотят вспомнить, что существуют определенные критерии постановки этих диагнозов, принятые на международном уровне. Такие, например, как обязательное морфологическое подтверждение хронического гастрита или ультразвуковая верификация хронического холецистита только при утолщении стенок желчного пузыря более 4 мм.

Хотелось бы отметить, что постепенно украинские врачи избавляются от косности и недоверия относительно роли инфекции Helicobacter pylori (Нр) в развитии заболеваний гастродуоденальной зоны, чему во многом способствовало присуждение Нобелевской премии ученым, открывшим эту инфекцию. Многие практикующие врачи с нами согласятся, что проведение гастроскопии и УЗИ, особенно у молодых пациентов, часто никоим образом не меняет схему лечения, поскольку для лечения больного, предъявившего вышеуказанные жалобы, большее значение имеет его Нр-статус. По этой причине в странах с развитой медициной и экономикой подход к ведению таких пациентов с диспепсией предусматривает, что только на основании опроса и физикального обследования пациента врач ставит один из 3 предварительных диагнозов: гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (если преобладающим симптомом является изжога), синдром раздраженной кишки (если симптомы диспепсии связаны с расстройством стула) или неисследованная диспепсия. В последнем случае возможны разные варианты ведения больных. В случае, когда симптомы диспепсии беспокоят пациента менее 4 недель, порой бывает достаточно успокоить больного, объяснить симптомы и дать общие рекомендации по образу жизни и питанию. В случае, если приведенные симптомы беспокоят более 1 месяца, возможны следующие варианты ведения больных:

І. Исключить ГЭРБ и СРК во время расспроса и клинического обследования.

ІІ. В молодом возрасте и при отсутствии тревожных симптомов:

Вариант 1

— Начальная эмпирическая терапия (антисекреторные препараты или прокинетики).

— ФЭГДС, если пациент не отвечает на эмпирическую терапию или возникает рецидив (у необследованного пациента).

Вариант 2

— Неинвазивное тестирование на Н.рylori (Нр) (¹³С-мочевинный дыхательный тест, фекальный антиген Нр или серология):

а) если Нр (+) — переход к варианту 3 или эмпирическая антихеликобактерная терапия;

б) если Нр (–) — переход к варианту 1.

Вариант 3

— Во всех случаях — проведение ФЭГДС (в странах с высоким уровнем распространенности рака желудка).

— Диагностируется язва или рак — соответствующее лечение.

— При отсутствии органических изменений — дальнейшее обследование (УЗИ, лабораторные тесты — скрининг целиакии (антитела к тканевой трансглютаминазе), определение внешнесекреторной функции поджелудочной железы (фекальная эластаза 1), исследование моторно-эвакуаторной функции желудка (¹³С-октаноевый дыхательный тест), постановка диагноза функциональной диспепсии как диагноза исключения.

ІІІ. Немедленная ФЭГДС показана:

— в возрасте > 45 лет;

— при появлении тревожных симптомов (потеря веса, рвота, кровотечения, дисфагия и др.);

— в случае приема НПВП (риск кровотечения).

Данные подходы к ведению больных являются более прагматичными, поскольку эмпирическая терапия у пациентов в возрасте до 45–50 лет без наличия тревожных симптомов оказывается эффективной у существенного числа больных, позволяет значительно сократить число дорогих эндоскопических исследований (ФЭГДС в разных странах стоит $150–1000) и повысить их качественный уровень. Однако такой подход правомочен только в странах с низкой распространенностью рака желудка, к которым на сегодняшний день Украина не относится. Поэтому не проводить эндоскопию можно людям младше 35 лет без тревожных симптомов и не имеющим семейного анамнеза по раку желудка [2, 9]. В странах с высокой распространенностью рака желудка, например в Японии, первичная ФЭГДС проводится всем без исключения больным с неисследованной диспепсией [1].

В 1987 году была создана рабочая группа по изучению функциональных гастроинтестинальных расстройств. Критерии диагностики функциональных заболеваний, разработанные этой группой, были впервые опубликованы в 1994 году (так называемые Римские критерии 1). В 1999 году они были усовершенствованы и модифицированы (Римские критерии 2) [4, 6, 20], а в 2006 году были опубликованы новые рекомендации (Римские критерии 3) [17]. Основными инновациями новых рекомендаций в отношении функциональной диспепсии стали такие положения:

— изменение временных границ критериев (симптомы должны присутствовать на протяжении 3 месяцев и появиться, как минимум, за 6 месяцев до установления диагноза);

— введены педиатрические категории;

— варианты функциональной диспепсии классифицированы как постпрандиальный дистресс-синдром и синдром эпигастральной боли;

— четко определены критерии дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди.

По нашим данным, Нр-инфицированность пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу с диспептическими жалобами, составляет около 75 %, что свидетельствует о высокой распространенности Нр-инфекции в Украине. Поэтому стратегия «test and treat» (вариант 2) наиболее предпочтительна в Украине в отношении больных с диспепсией, для которых гастроскопия не обязательна [2, 9, 12, 15]. Лечение необходимо проводить в соответствии с рекомендациями консенсусов Маастрихт 2–2000 и Маастрихт 3–2005. Базовой остается схема: ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин (или метронидазол, орнидазол) [1, 5, 9].

Поскольку в генезе эпигастральной язвенноподобной боли при диспепсии большое значение имеет кислотно-пептический фактор [7, 8, 11, 16, 19], то его подавление способствует разрешению симптомов у таких пациентов. Поэтому эмпирическое лечение (вариант 1) можно проводить антисекреторными или антацидными препаратами. Наиболее эффективно снижают секрецию соляной кислоты ингибиторы протонной помпы. Однако в случае умеренных симптомов или при незначительных симптомах, длящихся менее 4 недель (в дополнение к общим рекомендациям), согласно стратегии «Step up», можно начинать лечение с антацидных препаратов, при их недостаточной эффективности — назначать Н₂-блокаторы, а в случае неэффективности последних — ингибиторы протонной помпы (ИПП) [13]. Метаанализ проведенных контролируемых рандомизированных исследований показал преимущества Н₂-блокаторов над плацебо, однако имеющиеся данные не выявили преимуществ омепразола перед Н₂-блокаторами в случае неязвенной диспепсии [16].

Установлено, что антацидные препараты обладают способностью:

— адсорбировать желчные кислоты и лизолецитин, участвующие в повреждении слизистой оболочки желудка и пищевода;

— оказывать протективный эффект, связанный со стимуляцией синтеза простагландинов (и в этой связи имеют приоритетное использование в случаях, где патогенез язвы или повреждения слизистой оболочки связаны с ослаблением ее защитных свойств);

— связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области дефекта слизистой оболочки, стимулируя тем самым локальные репаративно-регенераторные процессы.

Таким образом, благодаря перечисленным фармакологических эффектам антацидные препараты имеют очень широкий спектр действия, что заметно отличает их от других препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний. Неоспоримым преимуществом антацидов является быстрота купирования симптомов (изжога, «голодная» боль в эпигастрии), обусловленная повышением рН желудочного содержимого, благодаря которому уменьшается повреждающее действие кислоты на слизистую оболочку. Кроме того, как было сказано, антациды оказывают непосредственное защитное действие на слизистую и, адсорбируя на себе желчные кислоты, препятствуют повреждению слизистой в случае дуоденогастроэзофагального рефлюкса. Однако ряд недостатков, присущий антацидам, ограничивает их применение в клинической практике: вследствие кратковременного их эффекта (40–90 мин) возникает необходимость частого приема, а это повышает вероятность развития побочных эффектов (как правило, нарушений стула). Антациды не применяются для длительного лечения, так как при длительном использовании высоких доз антацидов возможно нарушение всасывания фосфора, железа и других микроэлементов.

Хотя в целом использование антацидных средств с лечебной целью приводит к хорошему эффекту, его кратковременность и опасность длительной и частой терапии позволяют рекомендовать лишь кратковременное и эпизодическое их применение в случае эпигастральной боли при диспепсии и изжоги при легких формах ГЭРБ.

В противоположность антацидам Н 2 -гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин), создателям которых была присуждена Нобелевская премия, обладают продолжительным (до 12 часов) кислотоснижающим эффектом за счет подавления гистаминового пути стимуляции париетальной клетки желудка. Однако их клинический эффект в купировании эпигастральной боли при диспепсии наступает, как правило, в течение часа, то есть является отсроченным.

Учитывая вышесказанное, чрезвычайно удачным является сочетание в одной лекарственной форме антацида и Н₂-блокатора, что позволяет суммировать их преимущества и нивелировать недостатки.

В октябре 2000 г. в США американской организацией FDA было одобрено применение комбинированного препарата, содержащего фамотидин, кальция карбонат и магния гидроксид, в качестве средства для купирования язвенноподобной боли при диспепсии и изжоге. На украинском рынке такая комбинация представлена препаратом Гастромакс, содержащим 10 мг блокатора Н₂-гистаминовых рецепторов 3-го поколения фамотидина, 800 мг карбоната кальция, 165 мг гидроксида магния в таблетках для разжевывания.

В сравнении с антацидными препаратами на основе алюминиевой соли фосфорной кислоты первого поколения и алюминиево-магниевых антацидов второго поколения при применении препарата Гастромакс кислотосвязывающий эффект и его продолжительность имеют определенные особенности. Клинический эффект при применении препарата наступает очень быстро — через несколько минут и продолжается (благодаря наличию фамотидина) значительно дольше — в течение 10–12 часов. Интересно, что комбинация фамотидина в дозе 10 мг с антацидами позволяет достичь аналогичного эффекта по сравнению с монотерапией фамотидином в дозе 20 мг при значительном уменьшении вероятности побочных эффектов. Применение препарата способствует устранению симптомов желудочной диспепсии: изжоги, боли в подложечной области, метеоризма, тошноты, отрыжки кислым. Кроме того, снижая кислотность желудочного содержимого, фамотидин способствует переходу в неактивное состояние пищеварительного фермента пепсина, оказывая тем самым защитное действие на слизистую оболочку стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Таким образом, Гастромакс способствует не только устранению симптомов, но и обеспечивает лечебный противокислотный эффект. Кроме того, в состав Гастромакса не входят соли алюминия. Содержание кальция карбоната и магния гидроксида в Гастромаксе обеспечивают такое соотношение двух противоположных действий на моторику кишечника (закрепляющего и послабляющего), которое не приводит к усилению или возникновению запоров, а учитывая частоту приема (как правило — всего 2 раза в сутки), вероятность этого эффекта практически отсутствует. Побочные явления, связанные с кальция карбонатом (синдром «рикошета» — повторного повышения кислотности) и магния гидроксидом (гипермагниемия, проявляющаяся усталостью), для Гастромакса практически отсутствуют благодаря наличию фамотидина в первом случае и сниженной дозе магния гидроксида во втором.

На сегодняшний день Гастромакс нашел свое применение в лечении симптоматической изжоги, обусловленной погрешностями в диете, в терапии ГЭРБ легкой и средней тяжести, язвенноподобной абдоминальной боли при диспепсии, в том числе и в случае синдрома «возврата клиники» язвенной болезни после успешно проведенной эрадикации инфекции Helicobacter pylori.

Кроме того, в случае «ночных прорывов кислотности» и связанных с ними симптомами на фоне лечения ИПП рекомендовано добавлять прием на ночь Н2-блокаторов или их комбинаций с антацидами [13].

В МКБ 10-го пересмотра под рубрикой К30 выделен отдельный самостоятельный диагноз «диспепсия». В это понятие как раз и входят вышеперечисленные симптомы. Этому диагнозу с известной долей вероятности соответствовали такие диагнозы отечественных корифеев медицины, как «невроз желудка», «функциональное расстройство желудка», «нервный желудок» и подобные.

На каждом международном конгрессе гастроэнтерологов в течение последних 15 лет выносятся на обсуждение вопросы, связанные с диагностикой и лечением функциональной диспепсии. Многочисленные исследования, проведенные в странах Западной Европы и Северной Америки, подтвердили, что диспепсия является самым частым проявлением гастроэнтерологической патологии. Она встречается примерно у 40 % взрослого населения развитых стран, причем половина всех случаев приходится на функциональную диспепсию с эпигастральной болью. Например, в Швеции «диспепсия» является четвертым по частоте диагнозом, устанавливаемым врачами общей практики при первичном осмотре. В США на диспептические жалобы приходится около 10 % всех консультаций врачей общей практики, а на лечение тратится не менее миллиарда долларов [10].

Между тем очень часто наши практикующие врачи, особенно в регионах, на вопрос, является ли диспепсия диагнозом, отвечают: нет, это синдром. Как было показано выше, это такой же правомочный диагноз, как и все остальные, и может быть выставлен в 2 вариантах: неисследованная диспепсия и функциональная диспепсия. И лечебная тактика при этих диагнозах должна избираться в соответствии с мировым опытом и международными рекомендациями.