Журнал «» 3(23) 2012

Автори/члени робочої групи:

Michal Tendera, chairperson (Poland), Victor Aboyans, co-chairperson (France), Marie-Louise Bartelink (The Netherlands), Iris Baumgartner (Switzerland), Denis Cle.ment (Belgium), Jean-Philippe Collet (France), Alberto Cremonesi (Italy), Marco De Carlo (Italy), Raimund Erbel (Germany), F. Gerry R. Fowkes (UK), Magda Heras (Spain), Serge Kownator (France), Erich Minar (Austria), Jan Ostergren (Sweden), Don Poldermans (The Netherlands), Vincent Riambau (Spain), Marco Roffi (Switzerland), Joachim Rother (Germany), Horst Sievert (Germany), Marc van Sambeek (The Netherlands), Thomas Zeller (Germany).

Комітет Європейського товариства кардіологів із практичних рекомендацій:

Jeroen Bax, CPG chairperson (The Netherlands), Angelo Auricchio (Switzerland), Helmut Baumgartner (Germany), Claudio Ceconi (Italy), Veronica Dean (France), Christi Deaton (UK), Robert Fagard (Belgium), Christian Funck-Brentano (France), David Hasdai (Israel), Arno Hoes (The Netherlands), Juhani Knuuti (Finland), Philippe Kolh (Belgium), Theresa McDonagh (UK), Cyril Moulin (France), Don Poldermans (The Netherlands), Bogdan Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croatia), Udo Sechtem (Germany), Per Anton Sirnes (Norway), Adam Torbicki (Poland), Alec Vahanian (France), StephanWindecker (Switzerland).

4.1. Патологія вертебральних та екстракраніальних сонних артерій

4.1.1. Патологія сонних артерій

4.1.1.1. Виявлення та клінічні прояви

У західному світі проблема ішемічного інсульту є однією з провідних у системі охорони здоров’я, адже вона посідає перше місце серед причин тривалої втрати працездатності і третє серед причин смертності. Частота смертельних випадків внаслідок інсульту коливається в межах 10–30 %, а особи, які вже перенесли ішемічний інсульт, становлять контингент високого ризику виникнення повторних неврологічних або кардіальних подій ішемічного генезу. Ризик інсульту або транзиторної ішемічної атаки (ТІА), яка є, згідно з більшістю досліджень, транзиторним неврологічним дефіцитом, що, як правило, триває близько 1–2 годин, але не більше 24 годин, зростає з віком пацієнта. З основних факторів ризику інсульту можна навести такі: артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, паління, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання в анамнезі, фібриляція передсердь та інша серцева патологія, що підвищує ризик емболічних ускладнень. На атеросклеротичне ураження великих артерій і, зокрема, внутрішніх сонних артерій, припадає близько 20 % всіх ішемічних інсультів. Стеноз сонних артерій слід вважати симптоматичним у тих випадках, коли протягом попередніх шести місяців наявні ТІА або інсульт з ураженням відповідних їм ділянок кровопостачання. У переважній більшості випадків стеноз сонної артерії обумовлений розвитком атеросклерозу. Із найбільш рідкісних етіологічних причин слід назвати променеву терапію, васкуліт, інвазивне втручання або фібромускулярні дисплазії.

У рамках створення даних рекомендацій термін «стеноз сонної артерії» зараховано до групи стенозів екстракраніальної частини внутрішньої сонної артерії із подальшою оцінкою ступеня стенозу відповідно до критеріїв NASCET (див. додаток 2).

У Північноамериканському дослідженні ефективності симптоматичної ендартеректомії сонних артерій (the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial — NASCET) було показано, що ризик повторних іпсилатеральних інсультів у пацієнтів із симптоматичним стенозом артерії на фоні консервативної терапії становить близько 4,4 % на рік для стенозів 50–69 % та 13 % на рік для стенозів понад 70 %. У пацієнтів із безсимптомним стенозом сонної артерії > 60 % ризик інсульту становив 1–2 % на рік. Проте він може зрости до 3–4 % на рік у хворих похилого віку або за наявності таких факторів: оклюзія або стеноз сонної артерії з іншого боку, наявні ознаки «мовчазної» емболії на томограмах головного мозку, гетерогенність структури атероматозної бляшки сонних артерій, недостатність кровообігу по колатералях, загальна запальна реакція, що призводить до формування патології коронарних або периферичних судин. Але зараз існують певні докази того, що ризик інсульту в пацієнтів із безсимптомним стенозом сонних артерій можливо знизити шляхом адекватної медикаментозної терапії.

4.1.1.2. Діагностика

4.1.1.2.1. Клінічна оцінка. Рішення про реваскуляризацію у пацієнтів зі стенозом сонної артерії ґрунтується на наявності ознак або симптомів, пов’язаних з ураженням сонної артерії, ступенем стенозу внутрішньої сонної артерії, а також залежить від віку, статі пацієнта, наявності супутніх захворювань та очікуваної тривалості життя. Слід також узяти до уваги і додаткові фактори, такі як наявність «мовчазного» інфаркту мозку відповідної ділянки, ознаки мікроемболізації при проведенні інтракраніальної допплерографії або ступінь прогресування стенозу.

Неврологічна оцінка є основою диференціальної діагностики безсимптомних і симптомних пацієнтів. Всі пацієнти з неврологічними скаргами повинні в найкоротший термін пройти огляд невролога, оскільки важко сказати, чи пов’язані дані симптоми зі стенозом артерій. Перші неврологічні прояви патології сонних артерій можна розподілити на симптоми з боку півкуль головного мозку та/або з боку очей. Симптоми ішемії півкулі (кори) головного мозку, як правило, включають слабкість, параліч, відчуття оніміння або поколювання (все на одній стороні тіла) і з протилежного до ураженої сонної артерії. При ураженні домінантної півкулі (зазвичай лівої) може з’явитись і нейропсихологічна симптоматика, включаючи афазію, або не бути взагалі, якщо залучена недомінантна півкуля (в основному права, навіть якщо пацієнт шульга). Емболія артерій сітківки ока може призвести до тимчасової або постійної (часткової або повної) сліпоти з того самого боку. Тимчасовий дефіцит зору називається «минуща сліпота». Хоча неврологічні симптоми патології сонних артерій частіше за все викликані емболією дистальних сегментів артерій, у рідших випадках вони також можуть бути наслідком або перехідної (ТІА малого кровотоку), або стійкої (гемодинамічний інсульт) гіпоперфузії головного мозку.

4.1.1.2.2. Візуалізація. Всім пацієнтам із ТІА або інсультом потрібно негайно провести візуалізацію головного мозку та супрааортальних судин. І хоча з цією метою більш широко застосовують КТ, адже вона дозволяє виявити відмінності між ішемічним та геморагічним інсультом, МРТ є більш чутливою у виявленні ознак ішемії головного мозку.

Ризик повторних ТІА або інсультів у перший місяць після перенесеної події становить 10–30 %. У хворих зі стенозом сонної артерії візуалізація дає важливу інформацію стосовно ступеня стенозу сон­ної артерії, морфології каротидної атероматозної бляшки, наявності інших внутрішньочерепних захворювань, стану внутрішньочерепного колатерального кровообігу, безсимптомних емболічних подій, а також інших внутрішньочерепних патологій.

Допплерівська ультрасонографія (ДУС) часто використовується як перший крок для виявлення екстракраніального стенозу сонної артерії з подальшою оцінкою його ватяжкості. Основний показник, що вимірюють із цією метою, — це швидкість систолічного піку у внутрішній сонній артерії; до менш значимих показників належать кінцево-діастолічна швидкість у внутрішній сонній артерії, а також співвідношення систолічного піку швидкості у внутрішній сонній артерії до аналогічного в загальній сонній артерії. Незважаючи на те що в оцінці показників ДУС можуть заважати значна кальцифікація атероматозних бляшок, звивистість судин, послідовне ураження кількох ділянок артерій та повільний турбулентний тік при субтотальних стенозах, ця модальність візуалізації в руках досвідченого оператора дозволяє надійно оцінити не лише ступінь стенозу, а й морфологію атеросклеротичних бляшок.

Переваги КТ-ангіографії (КТА) та магнітно-резонансної ангіографії (МРА) полягають у тому, що дані методики дозволяють одночасно візуалізувати дугу аорти, загальну та внутрішню сонні артерії на всьому їх протязі, стан внутрішньочерепного кровообігу, а також самої паренхіми мозку. Проведення МРА є більш трудомістким, ніж КTA, але дозволяє уникнути зайвого опромінення пацієнта, а конт­растні речовини, які при цьому використовуються, мають значно меншу токсичність. КTA має високу чутливість і специфічність для візуалізації сонних артерій, проте існує можливість переоцінки ступеня стенозу в разі наявності значної кальцифікації бляшки. Але, за даними систематизованого огляду та метааналізів, немає вірогідної різниці між ДУС, МРА і КТА у виявленні значних стенозів артерій. Для того щоб підвищити точність діагностики до реваскуляризації, було запропоновано використовувати дві різні методики візуалізації артерій. Цифрова субтракційна ангіографія (ЦСА) може знадобитися з діагностичною метою лише в обмеженій кількості випадків (наприклад, у разі отримання суперечливих результатів неінвазивної візуалізації, супутнього захворювання інтракраніальних судин). У пацієнтів із тяжким, але безсимптомним стенозом сонних артерій, слід розглядати необхідність візуалізації головного мозку та проведення транскраніальної допплерівської сонографії на предмет виявлення безсимптомної емболії судин.

4.1.1.3. Методи лікування

4.1.1.3.1. Медикаментозна терапія. Хоча питання про використання антиагрегантів у пацієнтів із патологією сонних артерій (а саме атеросклеротичних бляшок сонних артерій) окремо не вивчалось, низькі дози аспірину (або клопідогрелю у разі резистентності до аспірину) слід призначати всім пацієнтам із патологією сонних артерій незалежно від наявності або відсутності симптомів. Також добре доведена ефективність статинів у пацієнтів із симптоматичною цереброваскулярною патологією незалежно від вихідної концентрації холестерину в крові. У дослідженні «Попередження інсульту шляхом агресивного зниження рівня холестерину» (The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels — SPARCL) була проведена оцінка результатів використання високих доз аторвастатину (80 мг/добу) порівняно з плацебо у 4731 пацієнта після перенесеної ТІА або інсульту. Серед пацієнтів, які отримували аторвастатин, протягом п’яти років відповідно відбулось значне зниження ризику первинної кінцевої точки смертельних і несмертельних інсультів на 26 %. Серед 1007 пацієнтів зі стенозом сонних артерій, які ввійшли в дослідження, користь від терапії статинами протягом п’яти років була навіть більш вираженою, що виявляється у зниженні на 33 % частоти розвитку інсульту і на 43 % частоти основних коронарних подій, а також у скороченні на 56 % частоти реваскуляризацій сонних артерій.

4.1.1.3.2. Хірургічні методи. Переваги каротидної ендартеректомії (КЕА) перед медикаментозним лікуванням були підтверджені у рандомізованих дослідженнях через низький рівень періоперативних ускладнень (наприклад, рівень інсульту та смертності на 5,8 % в NASCE і на 2,7 % у дослідженні «Безсимптомний атеросклероз сонних артерій» (the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study — ACAS), що було досягнуто завдяки проведенню хірургічного втручання великого обсягу у пацієнтів низького ризику.

Тимчасове припинення мозкового кровотоку під час КEA може стати причиною гемодинамічного неврологічного дефіциту. Цього можна уникнути, якщо використовувати шунти. У наш час немає достовірних доказів щодо того, щоб підтвердити або спростувати ефективність використання рутинного або селективного шунтування, так само як і на рахунок користі проведення моніторингу неврологічного стану періоперативно при КЕА. Відповідно до рекомендацій Кокранівського огляду семи досліджень виявилося, що виконання КЕА із використанням латки (або алопротезування, або підшивання матеріалу, отриманого із власної вени пацієнта) при подальшому спостереженні зменшило ризик рестенозу і неврологічних подій порівняно з первинним закриттям судини. У новішому рандомізованому дослідженні підтвердили, що зниження числа рестенозів було пов’язане з використанням латки, проте не було виявлено жодної різниці в розвитку періоперативних ускладнень. Як правило, КEA виконують шляхом поздовжньої артеріотомії. Однак КEA із вивертанням артеріальної стінки передбачає проведення поперечної артеріотомії з подальшою реімплантацією внутрішньої сонної артерії у загальну сону артерію. Кокранівський аналіз із цієї теми припустив, що КEA із таким розгортанням артерії може призвести до більш низького ризику виникнення (під)гострої оклюзії і рестенозу, ніж звичайні КEA, але достовірної різниці у розвитку клінічних подій все ж таки виявлено не було.

Протягом десятиліть вирішувалось питання про те, чи справді місцева анестезія при КЕА краща, ніж загальний наркоз. Рандомізоване дослідження «Загальна анестезія проти місцевої для оперативних втручань на сонних артеріях» (The General Anaesthesia versus Local Anaesthesia for Carotid Surgery — GALA) за участю 3526 пацієнтів показало, що немає жодної різниці з точки зору частоти періопераційної смертності, інсульту або інфаркту міокарда між загальною (4,8 %) та місцевою (4,5 %) анестезією.

Всі пацієнти, яких направили на КEA, повинні отримувати періоперативне медичне лікування відповідно до правильної оцінки серцево-судинного ризику. Низькі дози аспірину ефективні для зниження ризику інтраопераційного інсульту. Проте немає очевидних переваг подвійної антитромбоцитарної терапії або терапії великими дозами у пацієнтів після перенесеного КЕА. Технічні аспекти КЕА розглядаються в Додатку 2.

4.1.1.3.3. Ендоваскулярні технології. Стентування сонних артерій (ССА) являє собою менш інвазивний варіант реваскуляризації, ніж КEA. Це через те, що дана процедура проводиться під місцевою анестезією, дозволяє уникнути розсічення шиї, що дозволяє в подальшому зберегти від пошкодження периферичні нерви, а також є менш болючою. І хоча немає чітких вказівок на рахунок того, які пацієнти мають високий ризик ускладнень під час операції, ССА часто рекомендують пацієнтам із підвищеним серцево-легеневим ризиком або особам із несприятливою для оперативних втручань анатомією шиї, з наявністю рестенозів після КЕА, після перенесених розсічень шиї або променевої терапії, або при наявності важкого доступу до сонних артерій (наприклад, високе ураження внутрішньої сонної або низьке загальної сонної артерії).

Але все ж залишається невідомою оптимальна схема антикоагулянтної терапії для проведення ССА. Під час самої процедури зазвичай використовується нефракціонований гепарин. Також рекомендується застосовувати подвійну антитромбоцитарну терапію аспірином і клопідогрелем (або тиклопідином). Два невеликих рандомізованих дослідження, у яких порівнювали аспірин самостійно з подвійною антитромбоцитарною терапією при ССА, було припинено передчасно через зростання частоти тромбування стентів та розвитку неврологічних подій у групі лікування лише аспірином.

У пацієнтів із доведеною непереносимістю подвійної антитромбоцитарної терапії слід віддати перевагу КЕА перед ССА. Нові антитромбоцитарні агенти, такі як прасугрель або тикагрелор, ще не були належним чином протестовані при ССА.

4.1.1.3.4. Досвід хірурга як фактор впливу на результати стентування сонних артерій. При порівнянні результатів ССА і КEA слід визнати, що ССА як метод було розвинено пізніше, ніж КEA, а ендоваскулярна техніка швидко розвивається. Загалом наявні дані підтверджують думку про те, що досвід відіграє важливу роль для результатів ССА. Ймовірно, і користь процедури буде залежати від її оптимального виконання та правильного відбору пацієнта. У зв’язку з цим декілька досліджень типу ССА проти КЕА були піддані критиці через недостатність відповідного досвіду проведення ендоваскулярних втручань, а також через необхідність лікування пацієнтів за допомогою ССА в умовах спостереження.

Більш детальна інформацію про залежність результатів від досвідченості хірургів при виконанні ССА наведена в Додатку 2.

4.1.1.3.5. Пристрої захисту від емболій. Залишається відкритим питання про необхідність використання пристроїв захисту від емболій (ПЗЕ) при ССА. У даний час тільки два дуже невеликих рандомізованих дослідження оцінили ССА з ПЗЕ проти такого ж без ПЗЕ, але довести поліпшення клінічних результатів при використанні подібних приладів не вдалося.

На відміну від цього у двох систематизованих оглядах було показано зменшення числа неврологічних подій, що пов’язане із проведенням захищених ССА. Про користь від ПЗЕ було також припущено з великомасштабних проспективних реєстрів документації внутрішньолікарняної смерті та інсультів, що становили 2,1 % із 666 пацієнтів, які пройшли ССА із допоміжними ПЗЕ, і 4,9 % у групі хворих (789 осіб), яких лікували без ПЗЕ (P = 0,004). У тому ж дослідженні використання ПЗЕ шляхом мультифакторного аналізу було визнано незалежним фактором захисту для цієї кінцевої точки (скориговане OR 0,45, P = 0,026). Важливо зазначити, що частота ускладнень, пов’язаних із використанням ПЗЕ, була нижчою ніж 1 %.

Але на відміну від цього під час вторинного аналізу двох рандомізованих досліджень типу ССА проти КЕА було виявлено, що використання ПЗЕ при ССА не мало жодних переваг. У дослідженні SPACE частота смерті або інсультів з боку ураження в перші 30 днів після ССА становила 8,3 % із 145 пацієнтів, яким було встановлено ПЗЕ, і 6,5 % з 418 пацієнтів без ПЗЕ (p = 0,40). У субдослідженні іншого дослідження ICSS під час проведення контрольної МРТ спостерігали появу нових дифузно поширених уражень судин у 38 (68 %) із 56 пацієнтів, які перенесли ССА із застосуванням ПЗЕ та у 24 (35 %) з 68 пацієнтів, які пройшли незахищене стентування (OR 3,28, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,50–7,20; P = 0,003). Важливо зазначити, що доцільність використання ПЗЕ в обох дослідженнях була залишена на розсуд оператора. Але найкращі результати після ССА в рандомізованих дослідженнях, як для симптомних, так і для безсимптомних пацієнтів, було отримано в дослідженнях, у яких за протоколом захист від емболічних ускладнень проводили за допомогою лише одного пристрою залежно від того, з яким саме видом ПЗЕ окремий конкретний хірург мав більший досвід роботи (дослідження «Стентування і ангіопластика із захистом у пацієнтів високого ризику для ендартеректомії» (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy — SAPPHIRE і CRES, як описано нижче). І нарешті, останні дані реєстрів показують, що в захисті від емболії може бути корисною система проксимальної оклюзії.

4.1.1.4. Лікування патології сонних артерій

Основні принципи лікування патології сонних артерій наведено на рис. 1.

4.1.1.4.1. Безсимптомна патологія сонних артерій

4.1.1.4.1.1. Хірургічне лікування. У багатоцентрових рандомізованих дослідженнях, що порівнювали ефективність ССА із медикаментозною терапією, було включено загалом 5233 пацієнти із безсимптомною патологією сонних артерій. Після 4657 наступних пацієнто-років, рандомізоване дослідження «Безсимптомного каротидного атеросклерозу» (the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study — ACAS) оцінили 30-місячний ризик іпсилатерального інсульту для стенозу каротидних артерій > 60 % у 5,1 % для пацієнтів, які перенесли ССА, доповненого адекватною медикаментозною терапією, проти 11,0 % для пацієнтів, які приймали адекватне медикаментозне лікування самостійно. У дослідженні «Хірургічних втручань з приводу безсимптомних форм каротидної патології» (The Asymptomatic Carotid Surgery Trial — ACST) 3120 безсимптомних пацієнтів було випадковим чином розподілено на групи термінового ССА та групи із відстрочкою ССА на невизначений термін. П’ятирічний ризик становив 6,4 проти 11,8 % для всіх інсультів (зниження абсолютного ризику на 5,4 %, p = 0,0001), 3,5 проти 6,1 % у разі фатального інсульту або інсульту на фоні клінічної смерті (зниження абсолютного ризик на 2,6 %, p = 0,004), і 2,1 проти 4,2 % для всіх фатальних інсультів (зниження абсолютного ризику на 2,1 %, p = 0,006) відповідно. Після обрахунку ризик комбінації періоперативних ускладнень з інсультами становив 6,9 проти 10,9 % протягом п’яти років (приріст 4,1 %, 2,0–6,2) і 13,4 проти 17,9 % протягом десяти років (приріст 4,6 %, 1,2–7,9). Лікування протягом усього дослідження було однаковим в обох групах, і більшість пацієнтів перебували на антитромбоцитарній і антигіпертензивній терапії. Переваги в чистому вигляді були значними незалежно від використання гіполіпідемічної терапії у чоловіків і жінок віком до 75 років на початку дослідження. В інших трьох дослідженнях, ефективність була вищою у чоловіків, ніж у жінок, але і кількість жінок, включених у дослідження, була значно нижчою.

Можна зробити висновок, що ССА є корисною методикою у безсимптомних пацієнтів (особливо у чоловіків) віком між 40 і 75 роками із стенозом артерій > 60 % за умов, що очікувана тривалість їх життя становила понад 5 років, а оперативна смертність складала < 3 %. Проте абсолютна ефективність реваскуляризації в плані профілактики інсульту є низькою (1–2 % на рік дані дослідження проводилися ще до широкого впровадження у практику статинів). Таким чином, слід ще переглянути користь реваскуляризації при умові супутньої адекватної і повної медикаментозної терапії.

4.1.1.4.1.2. Ендоваскулярна терапія. Нещодавно було опубліковано дані восьми реєстрів результатів ССА із залученням понад 1000 пацієнтів (табл. 4). Реєстри включали в себе понад 20 000 в основному безсимптомних пацієнтів із високим ризиком хірургічних втручань. У більшості досліджень основними умовами були оцінка неврологічного статусу і випадків сліпоти перед процедурою та після. У цілому дослідження показали, що частота смерті та інсультів при ССА не виходить за межі, допустимі для КЕА (навіть у пацієнтів із високим ризиком хірургічних втручань), і що результати ССА, як правило, мають тенденцію до поліпшення з часом.

Але доказова база рандомізованих досліджень із приводу ефективності ССА у безсимптомних пацієнтів все ще лишається недостатньою. Хоча немає жодного дослідження, яке б порівнювало ендоваскулярне лікування з медикаментозною терапією. У двох дослідження (SAPPHIRE і CREST) порівнювали ефективність ССА проти КЕА також із залученням безсимптомних пацієнтів (докладніше див. 4.1.1.4.2.2).

4.1.1.4.2. Симптомна патологія сонних артерій

Необхідно наголосити на тому, що після особливо значимої несприятливої події треба якнайшвидше провести оцінку неврологічного статусу і розпочати відповідне лікування. І лише в окремих випадках припустимо спостерігати й лікувати консервативно таких пацієнтів протягом двох тижнів, оскільки в даній ситуації переважною є необхідність негайного початку медикаментозної терапії та проведення реваскуляризації, як тільки з’являться перші симптоми.

4.1.1.4.2.1. Хірургічне лікування. Об’єднані дані NASCET, «Європейського дослідження з хірургічного лікування каротидних артерій» (the European Carotid Surgery Trial — ECST) і the Veterans Affairs Trial, у які було загалом включено понад 35 000 пацієнто-років спостереження пацієнтів (з яких 28 % — жінки) із клінічними проявами даного захворювання, показали, що у пацієнтів зі ступенем стенозу до 30 % КЕА підвищує п’ятирічний ризик розвитку ішемічного інсульту на боці ураження, якщо порівнювати із групою медикаментозної терапії самостійно (n = 1746, абсолютний ризик зріс на 2,2 %, p = 0,05). У хворих зі стенозом 30–49 % КEA не дала жодного ефекту (n = 1429, зниження абсолютного ризику на 3,2 %, p = 0,06) і мала незначну перевагу у пацієнтів зі ступенем стенозу 50–69 % (n = 1549, абсолютний ризик знизився на 4,6 %, p = 0,04). Проте виявилося, що КEA дуже ефективна для пацієнтів зі стенозом > 70 % за умови відсутності оклюзії (n = 1095, зниження абсолютного ризику на 16,0 %, р < 0,001; число пацієнтів, які потребували лікування з метою запобігання інсульту на боці ураження протягом п’яти років, становило 6 осіб). І навпаки, у пацієнтів зі стенозом 99 % (майже оклюзія) і ознаками уповільнення антеградного потоку («ниткоподібний кровотік») у внутрішній сонній артерії, використання КEA не виявило жодних переваг перед медикаментозною терапією.

Повний об’єднаний аналіз досліджень ESCT і NASCET (5893 пацієнти із 33 000 пацієнто-років спостереження) переконливо показав, що реваскуляризацію сонних артерій слід негайно виконувати в пацієнтів із симптомами ТІА або «м’якого» інсульту. Серед пацієнтів, яких було рандомізовано протягом двох тижнів після останньої ішемічної події, лише 5 осіб потребували лікування з метою запобігання одному інсульту на боці ураження протягом 5 років порівняно зі 125 пацієнтами, рандомізованими після дванадцяти тижнів.

Тобто було чітко встановлено, що позитивний ефект від втручання спостерігається у симптомних пацієнтів зі ступенем стенозу понад 70 % за умови відсутності оклюзії, і меншою мірою у хворих із стенозом 50–69 %. Варто наголосити на тому, що медикаментозна терапія в цих старих дослідженнях не включала використання статинів.

4.1.1.4.2.2. Ендоваскулярне лікування порівняно з хірургічним втручанням

Було опубліковано результати в цілому шістьох великих (тобто за участю понад 300 пацієнтів) клінічних досліджень порівняння КЕА і ССА. У такі дослідження, як CAVATAS EVA-3S ICSS і SPACE, включали тільки безсимптомних пацієнтів. У дослідженнях SAPPHIRE і CREST увійшли як симптомні, так і безсимптомні пацієнти відповідно високого та помірного ризику проведення хірургічних втручань.

У дослідженні CAVATAS (504 симптоматичних пацієнти), яке було проведене ще до моменту введення ПЗЕ в рутинну практику, більшості пацієнтам, яких направили на ендоваскулярне лікування, було проведено лише ангіопластику. І тільки у 26 % осіб були встановлені стенти. З точки зору ризику смерті або появи інсульту різного генезу в перші 30 днів не існує жодної статистичної різниці між КЕА й ангіопластикою (9,9 проти 10 %). Незважаючи на підвищення кількості рестенозів у групі ендоваскулярної терапії, під час восьмирічного спостереження не встановлено жодної різниці в частоті розвитку неперіоперативного інсульту на боці ураження.

У дослідження SAPPHIRE рандомізовано симптомних та безсимптомних пацієнтів високого ризику виникнення ускладнень при хірургічних втручаннях. У всіх пацієнтів під час ендоваскулярної терапії систематично проводили постановку стента разом із пристроями захисту. Дизайн даного дослі­дження було розроблено з метою довести, що ССА не поступається за ефективністю іншим методам, але його було припинено передчасно внаслідок повільної реєстрації пацієнтів. Первинною кінцевою точкою у дослідженні була сумарна частота смерті, інсульту або інфаркту міокарда протягом 30 днів після процедури або інсульт на боці ураження, що відбувся в період від 31-го дня після операції до одного року спостереження. Серед 334 рандомізованих пацієнтів (29 % симптомних), у групі ССА первинної кінцевої точки досягли 12,2 % і 20,1 % у групі КЕА (р = 0,053). Різниця спостерігалась в основному за рахунок швидкого виникнення інфаркту міокарда (2,4 % у групі ССА порівняно з 6,1 % у групі КЕА; р = 0,10). Але в групі ССА не спостерігалось жодних випадків травмування черепно-мозкових нервів порівняно з 5,3 % у групі КЕА. І шляхом порівняння кумулятивного відсотку великих (1,3 % для ССА проти 3,3 % за КЕА) та дрібних (6,1 % для ССА проти 3,0 % для КЕА) інсультів на боці ураження протягом наступних трьох років спостереження, а також за рахунок низького відсотку повторних реваскуляризацій протягом того ж періоду (3,0 % для ССА порівняно з 7,1 % для КЕА), вдалося довести довготривалу терапевтичну ефективність ССА.

У рандомізоване дослідження SPACE увійшли 1200 симптомних пацієнтів. Причому доцільність використання ПЗЕ була залишена на розсуд лікаря, а частота їх використання в середньому становила 27 % випадків. Дослідження припинили передчасно через повільну реєстрацію пацієнтів і відсутність фінансування. Первинною кінцевою точкою, що не відрізнялась у групах, були випадки смерті або розвитку інсульту на боці ураження в перші 30 днів після процедури. Внаслідок недостатнього розміру вибірки в дослідженні SPACE не вдалося довести ефективність ССА із заздалегідь визначеною абсолютною різницею у розмірі 2,5 % (p = 0,09). Наступні аналізи також не показали жодної різниці в частоті виникнення несприятливих подій протягом наступного двохрічного спостереження (8,8 % для КЕА і 9,5 % для ССА; р = 0,62).

У дослідження EVA-3S було рандомізовано 527 пацієнтів із симптомним стенозом ≥ 60 %, яким показане виконання ССА або КЕА Первинною кінцевою точкою були сумарна захворюваність на інсульти будь-якого генезу або смерті протягом перших 30 днів з моменту процедури. І хоча це і не повідомлялось, але дослідникам довелося швидко припинити виконання ССА без захисту ПЗЕ через значний ризик інсультів порівняно з тими, кому було встановлено ПЗЕ (OR 3,9, 95% ДІ 0,9–16,7). Це дослідження зупинили передчасно внаслідок значного зростання кількості несприятливих подій у групі ССА (смерть або інсульт 9,6 % проти 3,9 % у групі КEA; р = 0,01). І хоча протягом перших 30 днів жодної різниці в частоті смерті або інсультів не спостерігалося, результати чотирирічного спостереження виявили більш сприятливі наслідки КЕА порівняно з ССА, що можна пояснити виникненням періпроцедурних подій.

Дослідження ICSS залучили 1710 пацієнтів із симптомами стенозу та наявністю показань до виконання КЕА або ССА (встановлення ПЗЕ не було обов’язковим, а тому захищене ССА провели 72 % хворих). Первинною кінцевою точкою були смертність та частота виникнення паралізуючих інсультів протягом трьох років. І хоча спостереження й досі триває, проміжний аналіз безпечності терміну між днем рандомізації і першими 120 днями був на користь КЕА, оскільки частота смерті, інсульту або періпроцедурного інфаркту міокарда була 8,5 % у групі ССА і 5,2 % у групі КЕА (відношення ризиків (ВР) 1,69, 95% ДІ 1,16–2,45, p = 0,004). Але ця різниця переважно була обумовлена непаралізуючими інсультами у групі КЕА.

CREST є багатоцентровим рандомізованим контрольованим дослідженням (РКД) із первинною кінцевою точкою періпроцедурного інсульту, інфаркту міокарда або смерті, а також інсульту на стороні ураження, що виникли до 4 років спостереження. Дослідження також характеризується суворими вимогами до встановлення критеріїв ендоваскулярного втручання та наявністю вступної стадії, що включала лікування 1541 пацієнта за допомогою ССА перед рандомізацією. Через повільну реєстрацію пацієнтів це дослідження, яке на початку стосувалось лише симптомних пацієнтів, було розширене шляхом включення і безсимптомних осіб. Первинної кінцевої точки досягли 7,2 % пацієнтів у групі ССА і 6,8 % у групі КЕА (HR 1,11, 95% ДІ 0,81–1,51, p = 0,51). Що стосується періпроцедурних смертей, інсультів або інфарктів міокарда, жодної різниці не спостерігалося з частотою 5,2 % у групі ССА і 4,5 % у групі КЕА для цих подій (р = 0,38). У пацієнтів, рандомізованих у групу ССА, було більше періпроцедурних інсультів (HR 1,79, 95% ДІ 1,14–2,82, p = 0,01), але в них було менше інфарктів міокарда (1,1 проти 2,3 %, 95% ДІ 0,26–0,94, p = 0,03) порівняно з групою КЕА. Частота основних періпроцедурних інсультів була низькою й не відрізнялася між двома групами (0,9 проти 0,6 %; p = 0,52). Параліч черепних нервів мав місце в 0,3 % хворих, рандомізованих у групу ССА і у 4,7 % у пацієнтів, які проходили КЕА (HR 0,07, 95% ДІ 0,02–0,18, р = 0,0001). Протягом чотирьох років спостереження не відзначалось жодної різниці в частоті виникнення періпроцедурного інсульту на стороні ураження (HR 0,94, 95% ДІ 0,50–1,76, p = 0,85).

Метааналіз 13 рандомізованих досліджень, у тому числі і вищезгаданих, включив 7484 пацієнти, з яких 80 % мали симптоми захворювання. Якщо порівнювати з КЕА, ССА призвело до підвищення ризику розвитку інсультів різного генезу (RR 1,45 при 95% ДІ 1,06–1,99) зниження ризику інфаркту міокарда періпроцедурно (RR 0,43; 95% ДІ 0,26–0,71), і до незначного збільшення смертності (RR 1,40 при 95% ДІ 0,85–2,33).

4.1.2. Патологія вертебральних артерій

4.1.2.1. Визначення та історія проблеми

Поширеність патології хребетної артерії (ХА), пов’язаної з атеросклеротичним захворюванням, серед населення в цілому невідома, оскільки саме ця причина часто залишається невиявленою внаслідок або безсимптомного перебігу, або нехтування симптомами вертебробазилярної ішемії. Вважають, що приблизно 20 % усіх ішемічних інсультів виникає на фоні ураження вертебробазилярної ділянки. Перш за все вертебробазилярний інсульт є результатом емболії, найбільш часто це емболія з артерії в артерію, джерелом якої є ХА або кардіальні причини. В окремих випадках відіграють роль окремі механізми, такі як розсічення артерій, тромбування і гемодинамічні механізми повільного кровотоку. На значний стеноз екстракраніальних ХА, що в основному знаходиться поблизу місця її початку, можуть припадати близько 20 % всіх інсультів або вертебробазилярних ТІА.

4.1.2.2. Візуалізація

Дані про точність неінвазивної візуалізації для виявлення екстракраніальних ХА обмежені, і жодне з досліджень не порівняло точність різних методів візуалізації із контрастною ангіографією. Дані останнього систематичного огляду дозволяють припустити, що МРТ має кращу чутливість та конкретизацію, ніж допплерівська ультрасонографія стенозів екстракраніальних ХА. Частіше з метою оцінки патології ХА використовують комп’ютерну томографію, хоча цей метод і досі не отримав підтвердження на широке впровадження в рутинну практику. Як МРТ, так і КТ можуть бути недостатніми для оцінки ступеня пошкодження остеальної частини ХА, особливо за наявності гострих кутів або звивистості ходу ХА. Але незважаючи на ці обмеження, контрастна ангіографія рідко виконується суто з діагностичною метою.

4.1.2.3. Лікування патології вертебральної артерії

На сьогодні немає проспективних досліджень, які б оцінили різні терапевтичні підходи лікування пацієнтів із патологією ХА. Застосування аспірину (або клопідогрелю у разі резистентності) і статинів є обов’язковим у всіх хворих незалежно від наявності симптомів стенозу ХА. Безсимптомна патологія не є показанням до інтервенційного втручання. Загалом необхідність інтервенції визначається тим фактом, що циркуляція в задній частині артеріального русла забезпечується шляхом злиття двох вертебральних артерій, тому у значної частини пацієнтів не виникають симптоми оклюзії при однобічному ураженні ХА. Тим не менше у пацієнтів із повторними ішемічними подіями на фоні антитромбоцитарної терапії або резистентної вертебробазилярної гіпоперфузії слід розглянути питання про реваскуляризацію.

Але незважаючи на те що хірургічне втручання з приводу стенозу ХА, виконане хірургом із великим досвідом роботи, має дуже низький рівень смертності та частоти інсультів, у більшості центрів хірургічне втручання замінили на ендоваскулярні технології. Проте дані результатів реваскуляризації для ХА обмежені лише ретроспективними і в основному одноцентровими дослідженнями.

4.2. Патологія артерій верхніх кінцівок

4.2.1. Визначення та клінічні прояви

Підключична артерія разом із брахіоцефальним стовбуром являє собою найбільш часту локалізацію атеросклеротичних уражень артерій верхніх кінцівок. Тим не менше ціла низка умов може спричинювати патологію артерій верхніх кінцівок, залучаючи при цьому в патологічний процес різні рівні артерій (див. Додаток 3). Різниця артеріального тиску на обох руках — ось найбільший прояв облітеруючого ендартеріїту підключичної артерії. І якщо ця різниця становить ≥ 15 мм рт.ст., це має наштовхувати на припущення про наявність стенозу підключичної артерії, тим більше якщо облітеруючий ендартеріїт має безсимптомний перебіг. Коли з’являються симптоми стенозу підключичної артерії або брахіоцефального стовбура, клінічний перебіг може бути різноманітним. Синдром обкрадання підключичної артерії, що виникає шляхом реверсії кровотоку у ХА і поглиблюється при фізичному навантаженні руки, може викликати симптоми вертебробазилярної недостатності (запаморочення, порушення зору, переміжний геміпарез, дисплазії, дизартрії, сплутаності свідомості, втрати свідомості, синкопальних станів, атаксії або інших постуральних порушень, а також сенсорних розладів та порушень зору). У пацієнтів після шунтування коронарних артерій до внутрішньої мамарної можуть виникнути симптоми ішемії міокарда як прояв синдрому обкрадання підключичної артерії. Облітеруючий ендартеріїт брахіоцефального стовбура може також призвести до інсульту в басейнах сонних і хребтових артерій. Для ішемії верхніх кінцівок характерними є симптоми спазматичного болю при фізичному навантаженні, що також згадується в літературі як переміжна «кульгавість руки». У більш тяжких випадках, особливо при ураженні більш дистальних сегментів артерій, можуть виникнути симптоми болю у спокої та ішемії пальців рук аж до розвитку гангрени.

4.2.2. Історія питання

Хоча досі мало відомо про виникнення та перебіг даної патології, прогноз при цьому все ж сприятливий. Тільки випадки синдрому обкрадання й ішемії міокарда в пацієнтів після МКШ, а також симптомний перебіг брахіоцефльного стенозу з виникненням інсультів слід розглядати як клінічні стани, небезпечні для життя. Але все одно необхідно вчасно діагностувати і лікувати будь-які варіанти симптомних оклюзій підключичної артерії. Симптоми вертебральної недостатності можуть мати рецидивуючий перебіг навіть після реваскуляризації. Це пояснюється наявністю великої кількості інших станів, таких як порушення ритму серця або патологія внутрішньочерепної мікроциркуляції, які також можуть імітувати симптоми вертебробазилярної недостатності. Значною клінічною проблемою, що суттєво погіршує прогноз для верхніх кінцівок, є поєднання проксимальних і дистальних оклюзійних уражень артерій.

4.2.3. Клінічне обстеження

Клінічний діагноз ішемії верхніх кінцівок базується на опитуванні хворого та фізикальному обстеженні, включаючи вимірювання артеріального тиску на обох руках, а також оцінку пульсації на пахвовій, плечових, променевій та ліктьовій артеріях. Аускультація займає важливе положення в обстеженні стану артерій верхніх кінцівок. Починати її слід із надключичних ямок. Наявність таких ознак і симптомів, як дефіцит пульсу, біль у руці, блідість, парестезії, мерзлякуватість та різниця артеріального тиску, вимагають подальшого детального обстеження на предмет облітеруючого ендартеріїту артерій верхніх кінцівок. Слід також провести тест Аллена у пацієнтів, у яких проводились інструментальні втручання на коронарній артерії або було проведено резекцію сегмента артерії для коронарної реваскуляризації. Цей тест має на меті підтвердження адекватності кровотоку по ліктьовій артерії.

4.2.4. Методи діагностики

4.2.4.1. Дуплексне УЗД

Проксимальна локалізація оклюзивних уражень підключичної артерії складна для дуплекскного сканування. Тим не менше дуплексне сканування відіграє значну роль у диференціальній діагностиці оклюзії артерії від стенозу шляхом визначення напрямку кровотоку по вертебральній артерії та одночасного скринінгу наявності стенозу сонних артерій. Синдром обкрадання підключичних артерій може бути наявним і при відсутності ретроградного кровотоку по вертебральній артерії в стані спокою. Зміну напряму потоку у вертебральних артеріях дозволяє виявити проба зі стисненням плеча манжеткою з наступною появою гіперемії після декомпресії.

4.2.4.2. КТ-ангіографія

Атеросклеротичний процес верхніх кінцівок можна візуалізувати з відмінною деталізацією за допомогою КTA. Для того щоб уникнути похибок в інтерпретації даних, що особливо важливо для виявлення вроджених аномалій, необхідно точно визначити чотири русла перфузії голови. Слід аналізувати отримані дані КTA в інтерактивному режимі, базуючись на поєднанні осьових зрізів і знімків у постобробці.

4.2.4.3. Магнітно-резонансна ангіографія

Слід також розглянути й перспективи використання МРТ та MРA із контрастуванням, оскільки це дозволить отримати інформацію як про функціональний, так і про морфологічний стан артерій. Таку інформацію можна використати для встановлення антеградності або ж ретроградності кровотоку. МРА можна поєднати із внутрішньовенним введенням контрасту в особливій послідовності для виявлення набряку судинної стінки. Також за допомогою МРА можна виявити розширення або стеноз супрааортальних судин, які можуть бути пов’язані як з артеріїтом, так і з атеросклерозом. За наявності підозри синдрому обкрадання особливо корисним буде оцінити антеградність або ретроградність кровотоку. МРА також застосовують і для клінічних спостережень.

4.2.4.4. Цифрова субтракційна ангіографія

ЦСА є золотим стандартом у галузі обробки зображень. Тим не менше її починають витісняти й інші методи візуалізації, такі як КТА і МРА.

4.2.5. Лікування

Слід виконувати контроль усіх факторів ризику розвитку атеросклерозу в пацієнтів із патологією артерій верхніх кінцівок, у тому числі і безсимптомних осіб, оскільки вони перебувають у групі підвищеного ризику смерті.

Реваскуляризація іноді показана і безсимптомним пацієнтам, наприклад, хворим на ІХС із запланованим МКШ або пацієнтам із двостороннім ураженням верхніх кінцівок, що унеможливлює вимірювання артеріального тиску.

У симптомних пацієнтів можна обирати між ендоваскулярним та хірургічним лікуванням.

Для цих двох методик у жодному рандомізованому дослідженні не було оцінено ні ранніх результатів, ні відстрочених даних у відсотках прохідності артерій. Ризик розвитку тяжких ускладнень низький для обох методів, зокрема, про ризик випадків інсультів у вертебробазилярному басейні дуже рідко повідомляється. Атеросклеротичні ураження артерій верхніх кінцівок, в основному підключичної, в наш час розглядають насамперед як показання до ендоваскулярного втручання. Первинний технічний рівень успіху, як і для хірургічного лікування, дуже високий. Менш інвазивний характер ендоваскулярного лікування нібито переважає у відстрочених результатах, ніж хірургічне лікування.

При ураженні остеальних сегментів бажано проводити постановку балон-розширюваних стентів, оскільки їх можна розмістити більш точно, ніж власне стенти. Крім того, пошкодження остеальних сегментів, ймовірно, перебігає на фоні вираженої кальцифікації, тому в цій ситуації краще застосувати високу радіальну силу балон-розширюваного стента.

Sixt із співавторами повідомили про рівень первинної успішності у 100 % у лікуванні стенозів і 87 % для оклюзії. Вони також порівняли ефективність стентування з балонною ангіопластикою і виявили тенденцію до поліпшення результатів однорічного спостереження прохідності артерій із використанням ангіопластики порівняно зі стентуванням (89 проти 79 %). Для оклюзії основний показник прохідності був 83 %.

De Vries зі співавторами повідомили про початковий рівень технічного успіху у 100 % для стенозу і 65 % для оклюзії. Хоча з тих пір було вдосконалено і пристрої для ангіопластики, і досвід самих інтервенціоністів, що призвело до покращення цих результатів, у тому числі і в лікуванні оклюзії. У цьому дослідженні було виявлено сприятливість відстрочених результатів — з первинним рівнем прохідності артерій 89 % впродовж п’ятирічного спостереження.

При оклюзії підключичної артерії довготривалість результатів із низькими рівнями інтраопераційної смертності і захворюваності показали саме хірургічні методи з реімплантацією артерій. Альтернативною методикою хірургічного лікування є створення каротидно-підключичного шунта з трансплантацією протеза.

Інші варіанти екстраанатомічного шунтування, такі як аксило-аксилярні і підключично-підключичні, посідають третє місце вибору хірургічного методу при даній патології. Трансторакальний доступ, як правило, забезпечений пацієнтам з багатосудинними ураженнями аортальних та супрааортальних стовбурів, що погіршує виконання екстраанатомічного шунтування. Але останній варіант хірургічного втручання призводить до зростання частоти смертності і захворюваності, якщо порівнювати його із методами транспозиції або екстраанатомічної реконструкції.

У деяких клінічних або анатомічних ситуаціях, таких як старечий вік, високий ризик для хірургічного лікування, попередні стернотомія або кальцифікація висхідного відділу аорти, трансторакальний доступ стає неможливим. У цих випадках варто застосувати екстраанатомічний або ендоваскулярний підхід. Тим не менше жодного рандомізованого дослідження не було проведено з метою порівняти різні терапевтичні стратегії. Коли проведення реваскуляризації є неможливим, альтернативно можна розглядати такі методи лікування, як інфузію простагландинів або виконання торакоцервікальної симпатектомії.

4.4. Патологія ниркових артерій

Патологію ниркових артерій все більше пов’язують із такими факторами, як атеросклероз, похилий вік із переважною артеріальною гіпертензією, цукровий діабет, хвороба нирок, облітеруючий ендартеріїт аортоздухвинних судин і серцево-судинна патологія. В осіб похилого віку поширеність атеросклерозу становить близько 90 % випадків із найбільш частим залучанням у патологічний процес гирла і проксимальної третини головних ниркових артерій, а також паранефральну частину черевного відділу аорти. До більш рідкісних причин можна віднести фібромускулярні дисплазії та артеріїт. Скринінгова ангіографія потенційних донорів нирки виявила, що стеноз ниркових артерій (СНА) може перебігати безсимптомно і визначається близько у 3–6 % пацієнтів із нормальним тиском.

4.4.1. Клінічні прояви

Основні клінічні прояви СНА включають резистентну до терапії гіпертензію, ниркову недостатність невизначеного генезу і напади набряку легень (табл. 9). СНА може спричинити або погіршити перебіг артеріальної гіпертензії та/або ниркову недостатність. Гіпоперфузія нирок запускає активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), у результаті чого виникає класична реноваскулярна гіпертензія перш за все у молодих пацієнтів з наявною фібромускулярною дисплазією. Проте у пацієнтів з атеросклерозом СНА може бути причиною гострого або підгострого перебігу вже існуючої есенціальної гіпертензії, включаючи і розвиток раптового набряку легень, який, як правило, виникає на тлі двосторонньої патології нирок. Нещодавно оскаржили наявність зв’язку між тяжкістю СНА та ішемічною нефропатією. Втрата фільтраційної здатності нирок при СНА, можливо, пов’язана не лише з гіпоперфузією, а і з рецидивуючими мікроемболіями судин.

Ниркова недостатність може виникати внаслідок тяжких двосторонніх або односторонніх СНА або одностороннього стенозу артерії єдиної функціонуючої нирки.

Хвороби нирок і реноваскулярна патологія призводять до виникнення й ускладнення перебігу серцево-судинних захворювань та артеріальної гіпертензії. Зростання ризику серцево-судинної патології у пацієнтів з атеросклеротичним СНА може виникати внаслідок активації РААС і симпатичної нервової системи, зниження швидкості клубочкової фільтрації або супутнього атеросклерозу інших локалізацій. Поширеність поєднання гіпертрофії лівого шлуночка із СНА становить близько 79 проти 46 % ГЛШ на фоні есенціальної артеріальної гіпертензії, що істотно впливає на зростання захворюваності і смертності.

4.4.2. Історія проблеми

Дані стосовно прогресування атеросклеротичного СНА суперечливі. Більшість нещодавніх досліджень виявили прогресування патології аж до виникнення стенозу високих градацій або оклюзії лише в 1,3–11,1 % пацієнтів, у той час як у попередніх дослідженнях повідомляли про виникнення оклюзії з частотою 18 % протягом п’ятирічного спостереження. Через 2 роки у 3, 18 і 55 % усіх пацієнтів порушився функціональний стан нирок унаслідок одностороннього, двостороннього стенозів або контралатеральної оклюзії відповідно

4.4.3. Стратегії діагностики

Базове клінічне обстеження включає в себе медичний огляд, виключення інших можливих причин вторинної гіпертензії й амбулаторне вимірювання артеріального тиску. У тих клінічних випадках, коли є підозра на стеноз ниркових артерій, необхідно розглядати питання про необхідність візуалізувати ниркові артерії (табл. 4).

Дуплексна ультрасонографія є першочерговим методом скринінгу для виявлення атеросклеротичного стенозу ниркових артерій. Дану методику можна застосовувати рутинно для оцінки ступеня стенозу і фізіологічних показників, таких як швидкість потоку і резистентність судинної стінки. Збільшення максимальної систолічної швидкості в основній ренальній артерії на тлі постстенотичної турбулентності потоку — найбільш уживаний показник для оцінки відповідного типу СНА, що відповідає ступеню СНА ≥ 60 %, визначеному ангіографічно, із чутливістю і специфічністю 71–98 % та 62–98 % відповідно. Для визначення істотних (понад 60 %) стенозів слід застосувати і декілька інших критеріїв дуплексної сонографії. Сюди входять зображення внутрішньониркових, міжчасткових або сегментарних артерій, включаючи і розрахункову різницю індексу резистентності внутрішньониркових артерій від магістральних судин до периферичних, відсутність раннього систолічного піку, уповільнення акселерації та збільшення часу акселерації, що мають меншу точність, а тому використовуються як підтвердження діагнозу стенозу при патологічно зміненій піковій систолічній швидкості.

До найбільш поширених недоліків ДУС слід зарахувати неможливість візуалізувати ниркову артерію на всьому її протязі та втрату найбільшого піку систолічної швидкості під час спектрального допплерівського дослідження. Додаткові ниркові артерії, як правило, належним чином не вивчаються й не виявляються. А точність результатів ДУС залежить від оператора, який проводить дослідження.

Як 3D-МРА, так і мультисекторальна КТА мають однаково високу чутливість (> 90 %) у виявленні гемодинамічно значимих стенозів із відмінною сталістю результатів незалежно від оператора або модальності приладу

На відміну від МРА у наш час КТА має більш високу просторову роздільну здатністю та є більш доступною методикою, але необхідність використовувати йодовмісні контрастні речовини може викликати обмеження застосування даного дослідження в пацієнтів із порушеною функцією нирок.

МРА із гадолінієм забезпечує добру візуалізацію ниркових артерій, оточуючих судин, стан паренхіми нирок, а іноді й саму функцію нирок. Але метод має меншу точність діагностики пацієнтів після стентування ниркових артерій через появу артефактів. Крім того, МРА, як правило, має тенденцію до завищення ступеня звуження просвіту артерії. Останнім часом виникли сумніви стосовно доцільності застосування МРА із гадолінієм у пацієнтів із нейрогенним системним фіброзом, який зустрічається в 1–6 % пацієнтів на гемодіалізі, причому зниження ШКФ менше 30 мл/хв було розцінено як протипоказання до проведення даного дослідження.

В останні роки для визначення значних СНА запропонували вимірювати градієнт тиску у місці стенозу за допомогою спеціального внутріш­ньосудинного датчика. І якщо співвідношення дистального (відносно ураженої ділянки) тиску до аортального тиску у стані спокою є меншим за 0,9, це пов’язують із регуляцією продукції реніну. Цей показник корелює із папаверин-індукованим гіперемічним систолічним градієнтом тиску понад 21 мм рт.ст. А допамін-індукований середній градієнт тиску понад 20 мм рт.ст. — предиктор позитивної динаміки системного артеріального тиску у відповідь на стентування.

Використання цифрової субтракційної ангіографії, як правило, обмежене — лише як візуалізація перед ангіопластикою з подальшою кількісною оцінкою стенозу. Її також можна призначати пацієнтам із сильною підозрою на наявність СНА,  у яких вже було заплановано інші ангіографічні дослідження СНА (наприклад, коронарна ангіографія), або в разі безрезультатності неінвазивної візуалізації.

4.4.4. Прогностичні критерії

Серед пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю (ХНН) і СНА тривалість життя останніх є найнижчою. Проте середня тривалість життя також істотно знижується в пацієнтів із СНА без термінальної стадії хвороби нирок. Дворічна смертність у пацієнтів із початковим рівнем креатиніну в сироватці крові до реваскуляризації менше 1,2 мг/дл, 1,2–2,5 мг/дл і понад 2,5 мг/дл були 5, 11 і 70 % відповідно. Але більше ніж 80 % пацієнтів помирають у результаті серцево-судинної патології.

4.4.5. Лікування

Окрім вторинної профілактики атеросклерозу, лікування патології ниркових артерій повинно бути спрямоване на контроль артеріального тиску і збереження функції нирок.

4.4.5.1. Медикаментозне лікування

Інгібітори АПФ і блокатори кальцієвих каналів ефективні в лікуванні артеріальної гіпертензії за наявності СНА і дозволяють уповільнити прогресування хвороби нирок Більшість пацієнтів із гемодинамічно значимими СНА добре переносять блокатори РААС. Тим не менше інгібітори АПФ можуть зменшити капілярний гідростатичний тиск у клубочках настільки, щоб викликати транзиторне зниження ШКФ і підвищення креатиніну сироватки крові, що вимагає обережності і ретельного спостереження. Значне (≥ 30 %) зниження ШКФ (або підвищення рівня креатиніну сироватки крові > 0,5 мг/дл), може бути показанням для розгляду питання про реваскуляризацію. Інгібітори АПФ протипоказані за наявності двосторонніх СНА або коли виник односторонній стеноз ниркової артерії єдиної функціонуючої нирки.

Існують докази і того, що тіазиди, гідралазин, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ і бета-адреноблокатори також ефективні в досягненні цільового рівня артеріального тиску в осіб із СНА.

Всіх пацієнти із наявними СНА атеросклеротичного генезу слід лікувати відповідно до Європейських рекомендацій із запобігання серцево-судинним захворюванням.

4.4.5.2. Реваскуляризація

Рішення про необхідність проведення реваскуляризації повинно базуватись на індивідуальних показниках пацієнта, таких як вік, супутні захворювання, рівень контролю артеріального тиску та функція нирок.

Свідчення на користь агресивної діагностики та строків виконання реваскуляризації залишаються неточними. Серед пацієнтів, які отримують медикаментозну терапію, існує ризик зниження функції нирок із погіршенням перебігу захворювання та смерті. Реваскуляризація ниркової артерії може забезпечити поліпшення функції нирок та зниження артеріального тиску одразу ж, але, як і в разі виконання інших інвазивних процедур, у невеликій кількості випадків даний метод може призвести до смерті або значного погіршення стану. Це особливо стосується реноваскулярної патології, яка не становить негайної загрози або не має ризику прогресування. Існує загальна думка, що ниркову реваскуляризацію слід виконувати в пацієнтів з анатомічно і функціонально значимими СНА, що звернулись із приводу конкретного клінічного синдрому, такого як раптовий, або блискавичний, набряк легенів або застійна серцева недостатність зі збереженою функцією лівого шлуночка чи олігуричної/ануричної стадії гострої ниркової недостатності з ішемією нирки.

4.4.5.2.1. Вплив реваскуляризації на контроль артеріального тиску. До 2007 року було опубліковано результати двадцять одної неконтрольованої серії стентування/ангіопластики у 3368 пацієнтів, що не давали ніякої узагальнюючої картини про смертність. Лікувальний ефект, поліпшення та погіршення артеріальної гіпертензії були зафіксовані в діапазоні від 4 до 18 %, від 35 до 79 % і від 0 до 13 % відповідно. Два дослідження повідомили про достовірне зниження функціонального класу СН за NYHA після постановки стента у пацієнтів або з двостороннім стенозом, або з одностороннім стенозом при єдиній працюючій нирці (глобальна ішемія). Для цих хворих із застійною серцевою недостатністю та повторними нападами набряку легенів, що не пов’язані з ІХС, було визначено поліпшення подальшого лікування, що виявляє себе як відновлення чутливості до діуретиків і зниження частоти повторної госпіталізації, а тому це дозволяє припустити, що у виборі лікування деяких окремих категорій пацієнтів перевага знаходиться на боці реваскуляризації.

У трьох рандомізованих дослідженнях порівнювалась ефективність ендоваскулярного лікування із медикаментозною терапією протягом ≥ 6 місяців спостереження. Слід відмітити, що ці дослідження були невеликі і не мали достатньої сили достовірності клінічних результатів. Використання стентів було рідкістю, а склад медикаментозної терапії був різним і між країнами, і між дослідженнями. В одному рандомізованому дослідженні за участю 49 пацієнтів дослідники дійшли висновку, що ендоваскулярне лікування при односторонніх атеросклеротичних СНА призвело до зниження кількості застосування антигіпертензивних препаратів, але також і встановили, що попередні неконтрольовані дослідження переоцінили потенціал для зниження артеріального тиску. У дослідженні Голландського товариства інтервенційних втручань при стенозах ниркових артерій (the Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative — DRASTIC) за участю 106 пацієнтів не було виявлено жодних істотних відмінностей ефективності між групою ангіопластики та групою медикаментозної терапії в показниках систолічного й діастолічного артеріального тиску та функції нирок, у той час як у групі ангіопластики відмітили зниження денної дози призначених препаратів. Тим не менше про значне поліпшення систолічного і діастолічного артеріального тиску після ангіопластики повідомлялося в результаті метааналізів цих трьох досліджень. Два нещодавніх рандомізованих дослідження, у яких порівнювали ангіопластику зі стентами в поєднанні з медикаментозною терапією проти медикаментозної терапії самостійно («Ангіопластика і стентування при ураженні ниркових артерій» (the Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions trial — ASTRAL) та «Постановка стентів у пацієнтів з атеросклеротичним стенозом ниркових артерій і порушенням функції нирок» (the Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal Function — STAR)), не продемонстрували жодної значної різниці показників артеріального тиску. Хоча у дослідженні ASTRAL відмітили зниження добових доз препаратів.

4.4.5.2.2. Вплив реваскуляризації на функцію нирок. Дослідження ASTRAL й досі залишається найбільшим серед усіх рандомізованих досліджень, що вивчали покращення функції нирок шляхом перкутанної реваскуляризації в поєднанні з медикаментозною терапією порівняно з медикаментозною терапією окремо. Було включено вісімсот шість хворих з атеросклеротичними СНА, у яких необхідність реваскуляризації залишалась невизначеною. Було повідомлено, що у 59 % пацієнтів ступінь СНА був > 70 %, а 60 % мали рівень креатиніну сироватки крові ≥ 150 мкмоль/л. Під час спостереження в середньому протягом 33,6 місяця (у діапазоні від 1 до 4 років) відмінність у функції нирок і кількості серцево-судинних подій так само залишилась невираженою, навіть у групах найбільшого ризику, до яких увійшли пацієнти з глобальною ішемією або порушенням чи швидким зниженням функції нирок. Первинною кінцевою точкою дослідження було зниження функції нирок протягом тривалого часу, розраховане як середній градієнт величини зворотної зміни концентрації креатиніну сироватки крові із часом, воно відбувалась трохи повільніше у групі реваскуляризації, але ця різниця не була достовірною. У багатоцентрове дослідження STAR увійшли 140 пацієнтів із визначеним ≥ 20%-вим зниженням кліренсу креатиніну. За два роки первинної кінцевої точки досягли 16 % хворих у групі стентування і 22 % пацієнтів у групі медикаментозного лікування. Різниця не було статистично достовірною, а тому її було недостатньо, щоб зробити висновки, враховуючи широкий довірчий інтервал оцінки ефекту. Слід зазначити, що > 50 % пацієнтів, відібраних у групу стентування, мали діаметр стенозу до 70 %, а у 28 % пацієнтів не проводилась постановка стентів (19 %) через відсутність > 50 % СНА. Це багато в чому робить дане дослідження неспроможним показати, що погіршення функції нирок може прогресувати, незважаючи на успішну реваскуляризацію, підкреслюючи важливість цілого ряду інших причин ішемічної нефропатії, з важливим її компонентом — ризиком пошкодження паренхіми нирки як наслідок розвитку атеросклерозу. Дослідження також показало, що при нестачі технічних навичок зростає кількість ускладнень стентування (два випадки смертей внаслідок процедури, одна людина загинула від вторинно інфікованої гематоми і один випадок погіршення діяльності нирок внаслідок діалізу).

4.4.5.2.3. Вплив реваскуляризації на виживання. У дослідженнях ASTRAL та STAR не було відмічено жодної різниці у виникненні вторинних кінцевих точок серцево-судинної захворюваності та смертності. Останній аналіз двох послідовних реєстрів, що порівнювали консервативне лікування і реваскуляризацію, показав зниження на 45 % смертності у групі реваскуляризації. На сьо­годні немає суттєвих очевидних відмінностей у виживанні між групами пацієнтів, які перенесли або хірургічну, або ендоваскулярну процедуру, хоча безпосереднім розглядом даного питання займалися лише деякі дослідження.

Ряд чинників може робити суперечливим вибір реваскуляризації ниркових артерій або виступати предиктором поганих результатів, а саме наявності протеїнурії > 1 г/24 год, атрофії нирок, тяжкого пошкодження паренхіми нирок і тяжкої дифузної патології внутрішньониркових артеріол. Більше того, було зареєстровано виникнення негативних наслідків ниркової атероемболізації під час хірургічної реваскуляризації. Аналогічним чином атероемболізацію може спровокувати і перкутанна реваскуляризація.

Потенційні фізіологічні переваги стентування ниркових артерій включають у себе реперфузію ішемізованої нирки(рок), у результаті чого зменшується стимуляція утворення реніну, що також призводить до зниження вироблення ангіотензину та альдостерону, що тим самим зменшує периферійну вазоконстрикцію та запобігає розвитку гіперволемії. Поліпшення ниркової перфузії сприяє покращенню клубочкової фільтрації і, отже, прискорює натрійурез. Більше того, зниження гуморальної активації може привести до зниження маси міокарда лівого шлуночка та поліпшення діастолічної функції.

Дослідники ASTRAL не надали інформацію про те, як лікувати пацієнтів із клінічними показами до реваскуляризації. Це питання вирішуються в двох поточних плацебо-контрольованих дослідженнях. Одне з них, дослідження «Серцево-судинні наслідки при атеросклеротичному пошкодженні нирок» (The Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions — CORAL), перевіряє гіпотезу, що стентування при атеросклеротичних СНА > 60 % (систолічний градієнт тиску > 20 мм рт.ст.) у пацієнтів із систолічною гіпертензією знижує частоту розвитку серцево-судинних і ниркових подій. Рандомізоване багатоцентрове проспективне дослідження «Порівняння переваги медикаментозного лікування проти переваги медикаментозного лікування плюс стентування ниркових артерій у пацієнтів із гемодинамічно значимим атеросклеротичним стенозом ниркової артерії» (The Randomized, Multicentre, Prospective Study Comparing Best Medical Treatment Versus Best Medical Treatment Plus Renal Artery Stenting in Patients With Haemodynamically Relevant Atherosclerotic Renal Artery Stenosis — RADAR) вивчає вплив стентування ниркових артерій на зміну функції нирок у 300 пацієнтів.

4.4.5.2.4. Технічні результати ендоваскулярної реваскуляризації. Рекомендованою тактикою в разі необхідності при фібромускулярній дисплазії є балонна ангіопластика з постановкою стента, хоча при атеросклеротичних СНА була повністю доведена ефективність стентування перед балонною ангіопластикою у лікуванні атероматозного процесу ниркової артерії. Частота рестенозів при цьому перебуває в діапазоні від 3,5 % до ~ 20 %, і досі не виявлено кращі результати стентування із застосуванням покритих стентів. Досі не було обрано відповідної лікувальної тактики стентування при СНА. Балонна ангіопластика, звичайні стенти, покриті стенти та елютинг-стенти все ще досліджуються. Значення пристроїв дистального захисту все ще є предметом дискусій. Але після декількох перспективних одноцентрових повідомлень про результати невеликих рандомізованих досліджень не було виявлено значного поліпшення результатів впливу на ниркову функцію постановки дистальних захисних фільтрів під час стентування, за винятком випадків використання допоміжних антагоністів рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa.

4.4.5.2.5. Роль хірургічної реваскуляризації. Хірургічне втручання на ниркових артеріях, можливо, має значні переваги у пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання на аорті, а також у пацієнтів зі складними захворюваннями ниркових артерій, наприклад аневризми, або після невдалих ендоваскулярних процедур. Смертність у перші 30 днів після операції становить 3,7–9,4 %. Під час подальшого спостереження терміном до 5 років, про необхідність проведення повторної операції — у 5–15 %, а рівень виживання був 65–81 % усіх пацієнтів. До основних аргументів проти хірургічної реваскуляризації належать вища смертність, пов’язана з операцією у хворих із супутніми захворюваннями, і аналогічність переваг ендоваскулярного лікування.

Переклад О.Л. Рековець, О.О. Торбас,
ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска»