Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 14(220) 2007

Back to issue

Охорона здоров’я: агонія чи реформи?

Authors: Олег Сулима, лікар-хірург Міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги м. Львова

Sections: Medicine. Doctors. Society

print version

Ситуація в охороні здоров’я є однією з найгостріших у нашій країні. Ця дуже важлива соціальна галузь існує на межі виживання. Громадяни, яким право на здоров’я має забезпечити держава, реально цього права не мають. Сільська медицина «мертва» (а там, до речі, також живуть люди), профілактичний напрямок наказав довго жити, медична допомога на рівні районних центрів не відповідає сучасним вимогам ефективності та якості. Реалії сьогодення не райдужні. Крім того, демографічні показники в Україні невтішні, зі щоріч-
ною тенденцією до погіршання, і не останню роль у цьому процесі відіграє теперішній стан медицини. Суттєво збільшуються побутовий травматизм, кількість хворих із захворюваннями серцево-судинної системи, онкологічними та психічними хворобами, туберкульозом, СНІДом, наркоманією та алкоголізмом. Смертність серед людей працездатного віку зростає, а тривалість життя скорочується. Нація вимирає! Якщо нас було 52 млн, то зараз трохи більше 46 млн. А скільки буде в недалекому майбутньому? Тут треба кричати «SOS», а політики та чиновники як у рот води набрали…

Про медичну галузь держава по-стійно забуває, її проблеми розглядає поверхнево та без великого бажання щось змінювати. Різні політичні сили неодноразово висловлювали свою турботу про здоров’я та життя пересічного громадянина, але покра-щання немає, самі лише обіцянки, не підкріплені реальними справами. Суцільний популізм. Тезис про безкоштовну та доступну медицину давно вже звучить як фарс. До реформ у медичній галузі у держави руки не доходять.

Складається таке враження, що українські можновладці живуть на планеті VIP, а пересічні громадяни — на планеті Земля. Цілком зрозуміло, що для «жителів планети VIP», які лікуються в приватних клініках, за кордоном або в «Феофанії», немає потреби напружувати звивини для суттєвого покращання медицини для жителів планети Земля. Є більш серйозні питання (на їхній погляд), на яких зосереджена вся увага, можливості та інтелектуальний потенціал.

А те, що нація хронічно хвора і по-           требує суттєвої допомоги зі сторони держави, відходить на задній план, у другорядні питання, вирішення яких відкладається на невизначений час. А чи не запізно буде?..

Теперішній соціальний захист держави, який щоденно відчувають пенсіонери, інваліди, малозабезпечені сім’ї тощо, на жаль, далеко не дотягує до рівня європейських країн. Пенсій та соціальних виплат, з урахуванням копійчаного підвищення, вистачить хіба що на хліб та воду, про лікування, а тим більше повноцінне, можна забути. Цей значний прошарок населення, який найбільше потребує медичної допомоги, бідує по-чорному, животіє, а досягнення державної політики щодо них більш ніж скромні. Сумно…

За великим рахунком людям набридли всі ці політичні колотнечі, чвари та гіперамбіційність політиків усіх таборів. У боротьбі за владу наші політики давно забули про нас і розглядають народ як «масовку» на Майдані, Європейській площі, як засіб для якомога довшого перебування у владі. Політики живуть в одному світі, а ми, народ, в іншому, і чомусь здебільшого ці світи не перетинаються. Усі вони — ліві, праві, центри-
сти — «зубами гризуть» один одного, щоб вирвати якомога більше цієї влади, і, отримавши її, щоденно «думають», як покращити життєвий рівень пересічного громадянина. Дивлячись на наших обранців, яким народ періодично довіряє свою долю, і серед яких, можливо, з десяток викликає до себе почуття поваги, хочеться по-ставити їм одне запитання: а совість у вас є? Чи такі поняття, як совість та мораль, для вас не мають значення?.. Висновки робити не потрібно, і так усе зрозуміло для кожного «маленького українця».

Повертаючись до медичної тематики, слід зазначити, що медична галузь у теперішніх умовах — «застійне болото» пострадянського періоду. Продовжує функціонувати успадкована від СРСР система охорони здоров’я Семашка, яка є бю-джетною, з декларованим доступом до безоплатної медичної допомоги. Дана модель вже давно не відповідає потребам нашого суспільства, вона своє віджила. Україна обрала капіталістичний шлях розвитку та ринкові відносини, а медична галузь за інерцією продовжує перебувати в «плановому соціалізмі». Нонсенс! В той же час державна політика в сфері охорони здоров’я пасивна, реформ немає, повний «штиль». Соціологічні опитування серед громадян підтверджують давно відомі факти: наша медицина тяжко хвора і потребує не профілактичного, а невідкладного радикального лікування.

Що ж заважає бюджетній медицині «розправити плечі»? Причин більше ніж достатньо: командно-адміністративна модель управління охороною здоров’я, украй незадовільне фінансування, розквіт корупції, тіньові відносини, низька заробітна плата медичних працівників тощо. Крім цього, важким тягарем для галузі є «медичний баласт» — велика кількість чиновників від медицини та «паперових» лікарів. Їхня професійність не відповідає вимогам теперішнього часу, а опір реформам значний. Вони не зацікавлені в тому, щоб щось змінювати, їм і так комфортно. Причини, думаю, зрозумілі.

Бюджетне фінансування медицини недостатнє, і розраховувати на його суттєве покращання — утопія. Бюджетний метод фінансування зорієнтований на можливості бю-джету, а не на реальні потреби медицини. Медична галузь дуже затратна, і жоден бюджет не зможе забезпечити її належне фінансування. Бюджет охорони здоров’я щорічно збільшується, але левова частка цих коштів іде на заробітну плату медичним працівникам та оплату комунальних послуг медичних закладів. А це в середньому 80–90 %. Також слід ураховувати рівень інфляції, зростання вартості енергоносіїв, медикаментів тощо. А що ж залишається? Копійки, за рахунок яких фінансується медикаментозне забезпечення пацієнтів стаціонарів, поліклінік, амбулаторій, ремонти медичних закладів (які майже на 100 % потребують ремонту), придбання апаратури і т.д. Крім того, бюджетні кошти здебільшого використовуються нераціонально, недоцільно та незаконно.

Стаття 49 Конституції України, що передбачає доступність та безкоштовність надання медичної допомоги, функціонує хіба що на папері. Треба сказати правду: безкоштовної медицини практично немає, вона давно платна. Чи, можливо, чиновники цього не знають? 90–100 % медикаментозного забезпечення, проведення обстежень і не тільки, пацієнтів у стаціонарах та поліклініках України — проблема власне пацієнтів та їх родин. У держави аргументація одна: немає коштів. А що мають робити мільйони людей, у яких також немає грошей на лікування? Невже вони не заслуговують на допомогу, співчуття та увагу? На жаль, це нікого не хвилює. Питань багато — відповідей мало. І як можна пролікувати пацієнта в стаціонарі, якщо держава на медикаментозне забезпечення виділяє 1–5 гривень на день (!!!)? Про яке лікування взагалі може йтися? Зайдіть в аптеку: що можна купити на ці кошти? Бинт та зеленку — для патологоанатомічного відділення вистачить…

Що стосується оплати праці медичних працівників, то зарплата, включаючи чергові підвищення, далеко не відповідає статусу медика. Ця «подачка» лише озлоблює та викликає зневагу до держави. Якщо брати по галузях народного господарства, то це «почесне» друге місце ззаду після працівників сільського господарства. Зарплата в медиків має бути диференційованою та адекватною, і підвищувати її потрібно не на відсотки, а в рази. Прикро, що працівників охорони здоров’я — інтелект нації, від роботи яких залежить здоров’я та життя кожної людини, так «високо» оцінюють.

Особливу увагу слід звернути на те, що лікар має думати виключно про пацієнта, як йому допомогти, а не про те, за що буде утримувати сім’ю, сплачувати комунальні по-слуги, підвищувати свій професійний та інтелектуальний рівень тощо. Ентузіазм медиків вичерпується. Період так званого «розвиненого соціалізму» пройшов, за все у цьому житті потрібно платити, а тим більше за висококваліфіковану роботу. Загалом медицина тримається на плаву виключно за рахунок неформальних готівкових відносин. Значна більшість лікарів за державну зарплату працювати не буде. Та й престиж роботи медика падає. Багато медичних працівників не можуть звести кінці з кінцями і лишають свою професію, а частина професіоналів та молодих спеціалістів виїжджає за кордон. А хто, цікаво, буде лікувати простих людей, їх дітей, та й вас, шановні можновладці?..

Низька ефективність державної політики в медичній галузі очевидна. Ресурс планового управління медициною себе вичерпав. Необхідно змінювати як фінансування, так і
управління в медичній галузі, переходити до ринкової моделі медицини, що базується на принципах ринкових відносин, на розвитку приватної медицини, запровадженні фінансової незалежності медичних закладів комунальної та державної форми власності тощо. В медицині нічого не поміняється, доки не будуть внесені відповідні зміни до статті 49 Конституції та не введене обов’язкове медичне страхування (ОМС), іншої альтернативи немає.

Слід зазначити, що медичні по-слуги, які є складовою медичної допомоги, як і інші послуги, не можуть бути безкоштовними. У країнах з ринковою економікою безкоштовних послуг не існує в природі. Кожна послуга має свою ціну, а медичні послуги коштують дорого, бо потребують значних матеріальних та інших затрат, і бюджетне фінансування не в змозі повноцінно профінансувати їх. Цю ношу має взяти на себе медичне страхування. Тільки запровадження ОМС зможе змінити на краще медичну галузь, дасть можливість громадянам України отримати повноцінну медичну допомогу, значно покращить матеріально-технічну базу медичних закладів і забезпечить достойну зарплату медикам.

Кожна країна йде своїм шляхом розвитку медичного страхування, і воно постійно розвивається та вдосконалюється. Україна має обрати свій вектор (а не сліпо копіювати модель Росії, європейських країн чи США), з урахуванням як економічних можливостей держави, так і по-треб суспільства. Слід зазначити, що ідеальних моделей медичного страхування немає, і навіть запровадження ОМС не задовольнить усі потреби медичної галузі, але дасть суттєвий поштовх до її покращання, хоча зробити це буде непросто.

Численні намагання реформувати охорону здоров’я на законодавчому рівні були невдалими, і пов’язано це з багатьма чинниками, основний із яких — нежиттєздатність законопроектів. Крім цього, більшість депутатів не розуміють серйозних проблем медичної галузі або не бажають їх розуміти, шкодять і безпідставні амбіції, «перетягування канату» певними політичними силами. Необхідно чітко визначити цілі та завдання, прийти до спільного знаменника та навчитися знаходити компроміс. Мабуть, це найскладніше, що гальмує процес реформ в медицині. Вже 16 років «товчеться вода в ступі», а закон з медичного страхування так і не прийнятий, і значна більшість населення не може отримати медичну допомогу на належному рівні.

Депутати п’ятого скликання внес-
ли до розгляду Верховної Ради три
законопроекти з медичного страхуван-
ня, два з яких «Про загальнообов’яз-кове державне соціальне медичне страхування» (ОСМС) (№№ 3155 від 09.02.2007 р. та 3155-1 від 12.02.2007 р.) і один «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування» (ФОЗМС) (№ 2192 від 19.09.2006 р.). Проекти ОСМС та ФОЗМС не стикуються між собою, оскільки перед-бачають різні моделі ОМС. Під час читання цих документів складається враження, що їх розробкою, особливо ОСМС, займалися теоретики, дуже далекі від практики. Теорія це добре, але законопроекти з ОМС, у випадку прийняття одного з них, потрібно буде втілювати в життя, і всі теоретичні «напрацювання» можуть мати непередбачені наслідки як для суспільства, так і для економіки в цілому. Цікаво, чи читали ці проекти депутати, підписи яких стоять під цими документами?.. Тепер слід коротко зупинитися на найбільш значимих положеннях цих законопроектів.

Законопроекти ОСМС мають незначні розбіжності, але головна ідея в них одна — дофінансування охорони здоров’я (до існуючого бюджетного) та створення Фонду обов’язкового медичного страхування (ФОМС). Дана модель ОМС базується на прин-ципах соціальної справедливості, солідарності та рівності (принаймні так стверджують розробники законопроектів). ОСМС практично нічим не відрізняються від законопроектів, які розглядалися депутатами минулих скликань і не були прийняті. Вони не передбачають гонорарної доплати медичним працівникам та участь комерційних страхових компаній, і, на думку експертів, така модель медичного страхування приречена на провал, хоча захисники ОСМС ствер-джують протилежне. Законопроекти пропонують обов’язковий збір коштів пропорційно доходу громадян (!) у загальнодержавний пул (ФОМС) та розподіл за принципом необхідності отримання медичної допомоги (дай Боже).

Створення ФОМС з відповідними підрозділами в кожному обласному та районному центрі — додаткова громіздка монопольна структура, «ночви» для чиновників, стимулятор корупції та зловживань. Фонд, включаючи регіональні підрозділи, фінансується виключно зі страхових внесків застрахованих, на що будуть витрачатися мільярди гривень (!!!) (чи перепаде щось застрахованим?). ФОМС, згідно з законопроектами, має великі права, особливо як контролюючий орган, та повноваження, а обмежень на його затрати немає. Загалом кошти фонду швидко вичерпаються, а наші громадяни, більшість із яких будуть застрахованими, звернувшись по допомогу до медичного закладу, опиняться в непростій ситуації: фонд не зможе оплатити медичні послуги, а медичні заклади, у свою чергу, будуть змушені відмовляти в наданні цих послуг або надавати їх за власні кошти. Наслідки будуть катастрофічними. Крім цього, страхові механізми ОСМС медики сприймуть в «штики», оскільки вони не передбачають матеріальної зацікавленості, і готівкові неформальні відносини продовжать відігравати основну роль в отриманні якісної медичної допомоги застрахованими. Аналогічна модель ОМС не один рік функціонує в Росії, вона викликає масу нарікань та показала свою недієздатність.

Згідно з ОСМС, сплачувати страхові внески в ФОМС будуть працедавці, бюджет, Пенсійний фонд та Фонди соціального страхування. Розмір внеску (щорічно встановлює Верховна Рада — ???) пропорційний доходу працівника: багатий платить більше, бідний менше. Підхід правильний, якби працівники сплачували страхові внески за рахунок власних коштів. У Німеччині, наприклад, страхові внески на ОМС складають близько 14 % від доходу працівника (7,5 % сплачує сам працівник, другу частину працедавець). Про це чомусь ніхто не говорить. У нас, згідно з рішенням Конституційного Суду України від 29.05.2002 р., заборонена оплата громадянами медичної допомоги, у тому числі й у формі обов’язкових страхових платежів. Тобто платити за своїх працівників доведеться працедавцям, для яких це обернеться серйозним додатковим навантаженням. Наша економіка і так як мінімум на 50 % в тіні, а якщо додадуться платежі з ОМС, то вся легальна зарплата одразу піде в тінь. Працедавцю буде невигідно виплачувати високу зарплату, і як наслідок, відрахування в Пенсійний фонд та Фонди соцстраху суттєво зменшаться. Хто від цього виграє? Медицина, громадяни, чи, можливо, хтось третій?..

Прихильники ОСМС стверджують, що така модель ОМС базується на загальновизнаних світових стандартах, що вона є соціально справедливою, не обмежує пацієнта в правах на медичну допомогу і суттєво по-кращить стан нашої медицини. Ми вже це проходили — соціальність, справедливість, права і т.д. Наслідки в наявності.

«Серйозний» підхід наших чиновників до європейських стандартів давно відомий: «бери якомога більше, давай якомога менше». Не доросли ми до їхніх стандартів. Необхідно, щоб змінилася свідомість чиновників, які, прикриваючись голословними заявами, продовжують дерибанити бюджетні кошти, а при введенні ОСМС будуть комфортно «ловити золоту рибку» й у страховому фонді. Вони знають, чого хочуть і чим можна буде «порулити», тому і створюють серйозне протистояння всім іншим моделям ОМС, займаючись популізмом і «запудрюванням» мізків пересічним громадянам, які здебільшого не дуже компетентні в цих питаннях. ОСМС не призведе до радикальних змін у медичній галузі, а тільки дискредитує медичне страхування та законсервує проблеми охорони здоров’я. Можливо, хтось і не згідний із цією думкою, кожен має право висловити свою позицію…

Законопроект ФОЗМС передбачає модель бюджетно-страхової медицини і включає дві програми медичної допомоги. Перша — державна програма медичного забезпечення, згідно з якою держава бере на себе зобов’язання з надання невідкладної медичної допомоги всім без винятку громадянам нашої держави. Дана програма фінансується виключно з державного та місцевих бюджетів. Друга — програма обов’язкового медичного страхування, яка передбачає надання медичної допомоги при захворюваннях, що не потребують невідкладної допомоги, і фінансується за рахунок страхових внесків з ОМС. Бюджетні кошти за цією програмою не використовуються. Крім цього, програма запроваджує гонорарну доплату медичним працівникам.

Сплачувати страхові внески за застрахованих, як і при ОСМС, будуть відповідні фонди, бюджет та працедавці. Різниця лише в тому, що її сума фіксована і для працюючих громадян становить 6 % від мінімального прожиткового рівня (з 1 квітня —
525 грн.). Це 31,5 грн. щомісяця (50 % сплачує працедавець, 50 % — органи місцевого самоврядування). Для дітей, студентів, пенсіонерів, інвалідів тощо щомісячний страховий внесок становить 3 % (15,75 грн.). Розмір таких платежів, на відміну від ОСМС, цілком посильна ноша як для роботодавців, так і для бюджету, Пенсійного фонду та Фондів соцстраху. Це найбільш оптимальна форма сплати страхових внесків у теперішніх умовах для нашої держави та її еконо-міки.

Законопроект передбачає участь страхових компаній і ринкові відносини в медицині. Конкуренція, яка стимулює всіх суб’єктів медичного страхування (медичні заклади, страхові компанії, застрахованих) для надання більш якісних медичних послуг, контролю тощо, є одним із головних чинників, спрямованих на покращання ситуації в медичній галузі. Потенційний страхуваль-
ник — юридична чи фізична особа має право вибору страхової компанії та медичного закладу, і останні будуть докладати максимальних зусиль, щоб якнайкраще задовольнити потребам застрахованої особи в медичній допомозі. У випадку неякісного надання цих послуг застрахований скористається послугами іншого медичного закладу та страхової компанії. Ринок встановлює свої правила: є попит — є пропозиція. Медичні заклади, які цього не зрозуміють, будуть виключно задовольнятися бюджетним фінансуванням і перспектив у них немає. Особливу увагу слід звернути на те, що страхові компанії мають сформовану матеріально-технічну базу (і не будуть використовувати значні кошти на її створення), кваліфікованих спеціалістів, значний досвід у медичному страхуванні (добровільне медичне страхування), захищати інтереси застрахованого (в іншому випадку втратять клієнта) і знають, як працювати в ринкових умовах.

«Захисники» найбідніших верств населення, які на кожному кроці розкручують тему соціальної справедливості, стверджують наступне: 1) ФОЗМС призведе до комерціалізації медичної галузі; 2) малозахищеним громадянам буде надаватися медична допомога відповідно до одної програми, а заможним — до другої; 3) бідним доведеться платити більше за страховку, ніж багатим; 4) медичні заклади можуть опинитися перед фінансовою кризою, тому що неможливо проконтролювати загальний обсяг видатків страхових компаній; 5) страхові компанії отримають надприбутки. Тепер слід коротко відповісти тим демагогам, які поняття «зеленого» не мають як у страхових механізмах, так і в питаннях медицини. Медицина давно вже комерціалізована. Чи для вас це новина? Програма ОМС одна, і об’єм медичної допомоги однаковий для усіх застрахованих. Жоден із громадян сплачувати страхові внески власним коштом не буде, а тим більше малозахищені, оскільки за працюючих та членів їх сімей сплачувати будуть працедавець та бюджет, а за пенсіонерів, інвалідів, безробітних тощо — відповідні фонди. Медичні заклади як утримувалися за рахунок бюджетних асигнувань, так і будуть, а ОМС передбачає додаткове фінансування. Що стосується надприбутків страхових компаній, то, згідно з ФОЗМС, їх прибутковість складає 3,5 % від зібраних страхових внесків, і якщо порівняти з майбутніми затрата-
ми ФОМС, то дай Бог, щоб вони були хоча б на рівні 50 %. Різниця серйозна, і коментарі, сподіваюся, тут зайві.

Незважаючи на позитивні моменти ФОЗМС, даний законопроект має й досить негативних сторін, основна з яких полягає в наступному: страхові компанії долучаються до ОМС тільки через 3 роки після прийняття закону, а до того часу функцію страховика, розробку та впровадження механізмів ОМС тощо буде виконувати Державна медична страхова організація. Ця структура передбачає організацію відповідних підрозділів в обласних та районних центрах і нічим не відрізняється від Фонду обов’язкового медичного страхування при ОСМС. На її створення (за рахунок страхових внесків застрахованих) буде затрачено колосальні кошти (а вони мали би йти на лікування застрахованих). Не можуть наші чиновники жити без монополії… Крім цього, немало статей законопроекту потребують корекції та серйозного доопрацювання.

Насамкінець слід зазначити, що, з огляду на теперішню політичну ситуацію й нові вибори до Верховної Ради з формуванням уряду, усякими непередбаченими й малопрогнозованими подіями в майбутньому, марно сподіватися на позитивні зміни в медичній галузі та швидкий розгляд запропонованих законопроектів з медичного страхування і, можливо, нових. Так що пересічним громадянам, на жаль, ще довго прийдеться відчувати державну «турботу» й розраховувати виключно на себе та можливості свого гаманця… 


Back to issue