Газета «Новости медицины и фармации» 16(222) 2007

Функциональные кишечные расстройства составляют группу заболеваний, относящихся к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и включают такие клинические состояния, как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею и неспецифическое функциональное расстройство кишечника (Римский консенсус, 1999, 2006). Синдром раздраженного кишечника является наиболее распространенной и изученной патологией и служит своеобразным эталоном для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения.

Принятие Римского консенсуса III расширило наши представления об СРК и еще раз подчеркнуло актуальность этой проблемы.

Синдром раздраженного кишечника — это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с нарушением дефекации (изменением частоты дефекации и консистенции кала).

Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет более 20 %. Большинство больных находится в возрасте от 20 до 50 лет. Женщины страдают чаще, чем мужчины (рис. 1).

Оценить истинную распространенность данного заболевания сложно, так как СРК может быть отнесен к так называемым болезням-айсбергам. Больные, обращающиеся за медицинской помощью («пациенты»), образуют верхнюю часть айсберга и составляют до 30 % от всех лиц, страдающих СРК. «Не пациенты» — это остальные больные, которые по различным причинам предпочитают лечиться самостоятельно. Помимо этих двух групп выделяют третью группу больных СРК — «суперпациенты». «Суперпациенты», или «неудовлетворительные больные», прошли массу (частью ненужных) обследований, резистентны к назначаемым лекарственным средствам и сосредоточили свою жизнь и жизнь своих близких вокруг кишечных симптомов. Врачи общей практики занимаются больными с СРК, которые хорошо отвечают на проводимую терапию, а «суперпациенты», как правило, попадают к гастроэнтерологам (рис. 2).

Заболевание наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности. У больных с СРК нарушается трудовая деятельность, сон, сексуальная активность, пациенты не могут полноценно отдыхать, путешествовать.

Истинная природа СРК остается до конца не ясной. Различные аспекты, касающиеся его сущности, уже много лет изучают гастроэнтерологи, физиологи, психологи, социологи, нейробиологи.

Далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции кишки. В развитии заболевания большое значение имеют состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного. Личностные особенности могут быть обусловлены генетически или формироваться под влиянием окружающей среды. Психотравмирующие события могут быть перенесены в детстве (например, потеря одного из родителей) или за несколько месяцев, недель до начала заболевания (развод, утрата близкого человека). Возможен хронический социальный стресс, который больной испытывает в настоящее время (тяжелая болезнь кого-то из близких, основания для развода и др .).

D.A. Drossman определил СРК как психосоматическое заболевание, в основе которого лежат расстройства нервной регуляции моторики тонкой и толстой кишки.

Психика и желудочно-кишечная функция могут взаимодействовать на разных уровнях. Интенсивность стимула может быть увеличена или уменьшена на спинальном уровне в зависимости от активирующих или тормозящих влияний головного мозга. Такое увеличение интенсивности стимула часто встречается у пациентов с СРК. У них прослеживается не только тенденция ощущать стимулы более низкой интенсивности, но и раньше давать им негативную эмоциональную оценку. Было показано, что пациенты с СРК выражают большее количество негативных оценок, чем пациенты контрольной группы при идентичных стимулах. В итоге афференты могут стать настолько чувствительными, что уже физиологические стимулы испытываются как болезненные. Это явление получило название аллодиния. Примером активированной центральной передачи может быть беспокойный человек, опасающийся заболеть серьезной болезнью, в особенности онкологическим заболеванием (рак кишки).

Вегетативная нервная система — это центр, который обеспечивает компенсаторные и приспособительные реакции организма, и ученые считают, что дефекты в этой системе вносят свой вклад в возникновение психопатологических расстройств. Если, например, автономная нервная система человека чересчур легко поддается стимуляции, она может очень активно реагировать на ситуации, которые большинством людей воспринимаются как слабый стресс, что в конце концов становится причиной психосоматического заболевания.

Отдельно выделяют постинфекционную форму, которая составляет около 15 % среди всех случаев СРК и наблюдается у больных, перенесших острую кишечную инфекцию и впоследствии страдающих симптомами СРК. Формированию постинфекционного СРК больше подвержены женщины с психоневротическими чертами, имеющие длительный эпизод острого заболевания, особенно проявляющегося диареей.

Таким образом, в центре патологического процесса при СРК лежат дисрегуляторные нарушения, которые охватывают корковые и подкорковые центры, вегетативную нервную систему, периферический нервно-рецепторный аппарат кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ (энтеральная нервная система). Закономерным итогом нарушений служат изменения двигательной активности кишечника и висцеральная гиперчувствительность, проявляющиеся кишечными симптомами заболевания — абдоминальной болью и нарушением дефекации.

Критерии диагностики

В основу диагностических критериев СРК, которые рекомендованы Римским консенсусом (1988, 1999, 2006), положены клинические критерии A. Manning (1978).

Диагностические критерии¹ СРК (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)

Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт² на протяжении по меньшей мере 3 дней в месяц за последние 3 месяца, которые сопровождаются 2 признаками или более:

1. Улучшение после дефекации.

2. Начало заболевания сопровождается изменением частоты дефекации.

3. Начало заболевания сопровождается изменением консистенции кала.

Абдоминальная боль является ведущим симптомом заболевания и имеет место у всех больных с СРК. Боль может заметно варьировать по интенсивности и частоте. Большинство больных определяют боль как умеренную, которая обращает на себя внимание, но не влияет на образ жизни. Чаще боль локализована в левой или правой подвздошных областях.

Боль при СРК сопровождается изменением частоты дефекации и изменением консистенции кала, а также часто наблюдаются вздутие кишечника и метеоризм. Боль обычно уменьшается или исчезает после дефекации. При пальпации живота наблюдается чувствительность и болезненность участков толстой кишки.

Также важны для постановки диагноза дополнительные диагностические критерии СРК:

— нарушение частоты дефекации: ≤ 3 дефекаций в неделю или > 3 дефекаций в день;

— нарушение консистенции и формы кала;

— натуживание при дефекации;

— императивные позывы;

— ощущение неполного опорожнения кишечника;

— выделение слизи с калом;

— вздутие живота.

В зависимости от ведущего клинического симптома, кишечных проявлений и, согласно Бристольской шкале форм кала выделяют различные клинические варианты СРК.

Классификация СРК в зависимости от кишечных проявлений (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)

1. СРК с запором / IBS with constipation (IBS-C): твердый/комковатый кал³ ≥ 25 % и жидкий/водянистый кал⁴ < 25 %³.

2. СРК с диареей / IBS with diarrhea (IBS-D): жидкий/водянистый кал⁴ ≥ 25 % и твердый/комковатый кал³ < 25 %⁵.

3. СРК смешанный / IBS mixed (IBS-M): твердый/комковатый кал³ ≥ 25 % и жидкий/водянистый кал⁴ ≥ 25 %⁵.

4. Неспецифичный СРК / unsubtyped IBS: изменения консистенции кала неспецифичные и недостаточные для того, чтобы классифицировать их как другие варианты.

Бристольская шкала форм кала 1-й и 2-й тип идентифицирует как запор, а 6-й и 7-й тип определяет как диарею.

Бристольская шкала форм кала

— 1-й тип: отдельные твердые комки подобно орехам (пассаж затруднен);

— 2-й тип: кал в форме колбаски, но комковатый;

— 3-й тип: кал в форме колбаски с трещинами на поверхности;

— 4-й тип: гладкий и мягкий кал в форме колбаски или змеи;

— 5-й тип: мягкие шарики с ровными краями;

— 6-й тип: рыхлые частицы с неровными краями;

— 7-й тип: жидкий неоформленный кал.

Крайне важно отсутствие в клинической картине функционального заболевания симптомов тревоги (лихорадки, гастроинтестинальных кровотечений, необъяснимого похудения, анемии, лейкоцитоза, повышения СОЭ и др.), обнаружение которых делает диагноз СРК маловероятным.

Не менее чем у трети больных с СРК имеют место признаки сочетанных функциональных нарушений ЖКТ.

У больных с функциональной патологией имеются негастроэнтерологические симптомы: снижение настроения, тревога, слабость, нарушение сна, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, боли в спине, боли внизу живота и др.

Уровень тревоги у большинства больных с функциональными заболеваниями повышен. Под тревогой понимают ощущение опасности, источник которой неизвестен или нераспознаваем. Она включает психический компонент: неосознанное, беспредметное чувство внутреннего напряжения, беспокойства, ожидания опасности, несчастья, ощущения беспомощности, неуверенности в себе, бессилия перед внешними факторами, преувеличение их угрожающего характера. Составляющими тревоги являются также психомоторный (мимические явления, заторможенность, оцепенение) и вегетативный (учащенное дыхание, бессонница, сухость во рту, потливость, диарея, колебания АД, тахикардия, нарушения аппетита, снижение либидо и потенции, гипервентиляция и др. компоненты.

Диагноз СРК является диагнозом исключения, который может быть поставлен после тщательного обследования больного, позволяющего исключить наличие у пациента органических заболеваний ЖКТ.

Решающее значение в обследовании больных с СРК имеют данные сигмоскопии или колоноскопии для исключения воспалительных заболеваний кишечника. Показано обследование кала для определения количества лейкоцитов, скрытой крови, паразитов. Рекомендовано проведение абдоминальной ультрасонографии. Выявление дивертикулеза кишечника не противоречит диагнозу СРК. У некоторых больных с целиакией и спру также выявляются симптомы СРК. У больных с СРК с HLA-DQ2 и интестинальными антителами к глиадину и другим пищевым протеинам после ограничения глютена частота дефекаций и уровень кишечных Ig уменьшаются.

Лечение функциональных заболеваний кишечника основано на хорошем взаимопонимании врача и больного, объяснении пациенту причин возникновения симптомов, что позволяет уменьшить беспокойство больного, связанное с проявлениями заболевания.

Медикаментозная терапия больных с СРК зависит от ведущего клинического симптома и кишечных проявлений (табл. 1).

Если в клинической картине СРК превалирует диарейный синдром, то таким больным необходимо ограничить содержание в пищевом рационе грубой клетчатки. Выраженный противодиарейный эффект дает применение лоперамида в невысоких дозах (2–4 мг в сутки). Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника, в результате происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной моторики кишечника и замедлению транзита его содержимого. За счет замедления пассажа по кишечнику повышается всасывание воды и электролитов. Кроме того, лоперамид повышает тонус анального сфинктера, нормализует проницаемость стенки кишечника.

Наиболее известный представитель антагонистов 5НТ3-рецепторов — алосетрон. Препарат достоверно улучшает качество жизни больных, страдающих СРК с преобладанием диареи, но в связи с возможным развитием ишемического колита как побочного эффекта в настоящее время препарат может быть назначен только женщинам с трудно купируемой диареей.

При доминировании в клинической картине запоров имеют значение диетические рекомендации, в частности обогащение рациона питания пищевыми волокнами (балластными веществами). Поэтому целесообразно употреблять такие продукты, как хлеб из муки грубого помола, пшеничные отруби, овощи, фрукты. Больным СРК для курсового лечения предпочтительнее назначать средства, увеличивающие объем содержимого кишечника (мукофальк) или средства, обладающие осмотическими свойствами (лактулоза).

С целью снижения сократительной активности гладких мышц и устранения спазма на современном этапе используют релаксанты гладкой мускулатуры. Расслабление гладкомышечных клеток кишечника способствует снижению тонуса стенки полого органа, улучшению его кровообращения, уменьшению внутрипросветного давления, восстановлению пассажа содержимого.

Сократительная активность гладких мышц инициируется парасимпатической нервной системой и стимуляцией ацетилхолином М-холинорецепторов на клеточной мембране миоцита, поэтому применение антихолинергических средств абсолютно обоснованно и достаточно эффективно.

Препаратом выбора в этой группе является производное скополамина (Butylscopolamine bromide) — Спазмобрю. Препарат оказывает ганглиоблокирующее действие, подавляя высвобождение ацетилхолина в спинальных ганглиях, и потому является одним из наиболее мощных спазмолитиков, доказавших свою эффективность по результатам метаанализа многочисленных мультицентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [11–13].

Препарат концентрируется преимущественно в спазмированных участках гладких мышц органов-мишеней.

Для Спазмобрю характерно быстрое наступление спазмолитического действия (через 20–30 минут после приема внутрь) и длительное сохранение эффекта (на протяжении 2–6 часов).

Существенным преимуществом Спазмобрю является его низкая биодоступность (10 %) — лишь небольшое количество препарата попадает в системный кровоток.

Рекомендации Римских критериев III, основанные на результатах исследований в отношении пробиотиков, дают надежды относительно улучшения состояния больных и купирования симптомов СРК, особенно постинфекционного генеза. Среди лечебных средств этой группы ведущее место занимает препарат Энтерол^® 250, содержащий лиофилизированные дрожжи Saccharomyces boulardii, производства фирмы «Биокодекс» (Франция). Энтерол^® 250 способствует восстановлению нормальной кишечной микрофлоры и имеет выраженное патогенетическое антидиарейное действие.

Лиофилизированные дрожжи Saccharomyces boulardii были открыты в 1923 году французским ученым Анри Булардом (Henri Boulard) и в настоящее время продаются более чем в 90 странах мира.

Положительное влияние Энтерола при лечении заболеваний кишечника, в том числе СРК, обусловлено многогранными свойствами Saccharomyces boulardii:

— антимикробное действие в отношении множества патогенных микроорганизмов и грибов, в том числе снижение количества токсинов Clostridium difficile;

— предотвращение адгезии патогенных микробов (сальмонелл и др.);

— защитное действие против Vibrio cholerae и энтеропатогенных E.coli;

— снижение проницаемости слизистой оболочки кишечника и поддержание ее целостности;

— стимуляция процессов созревания и смены энтероцитов кишечника;

— стимуляция ферментной активности энтероцитов, обусловленная повышением активности дисахаридаз тонкого кишечника (лактазы, сахаразы, мальтазы);

— повышение продукции секреторного IgA;

— стимуляция выработки короткоцепочечных жирных кислот;

— подавление секреции провоспалительного цитокина IL-8.

Препарат Энтерол^® 250 выпускается в виде капсул и пакетиков, которые содержат по 250 мг лиофилизированных дрожжей Saccharomyces boulardii и 32,5 мг лактозы. Рекомендуемая доза взрослым — по 1–2 капсулы или пакетика 2 раза в сутки, продолжительность лечения — 10–14 дней.

Особое место в терапии больных с СРК занимает коррекция имеющихся психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций. Наличие социального стресса предсказывает длительное хроническое течение любого из функциональных заболеваний органов пищеварения, неисчерпанное стрессогенное событие также очень важный предиктор неблагоприятного результата лечения. Нередко приходится проводить консультации с психиатрами и невропатологами для подбора адекватной психотропной терапии.

При функциональной патологии ЖКТ традиционно использовали трициклический антидепрессант амитриптилин в небольших дозах (10–50 мг/сут.). Амитриптилин в комбинации со спазмолитиками повышал эффективность купирования боли. Однако препараты этой группы характеризуются большим количеством побочных эффектов, выраженность и число которых нарастают по мере увеличения дозы: сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания, сердцебиение, выраженная слабость и сонливость и др. Это непременно необходимо учитывать при их назначении, в связи с чем использование их при функциональной патологии ограничено.

Другая группа антидепрессантов — ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин и др.) — снижают депрессию и тревогу и купируют явления соматизации. Они действуют как нейромодуляторы и обладают анальгетическим эффектом, в основном из-за улучшения сна и в меньшей степени из-за снижения порога болевой чувствительности. Эффективность их несколько выше, чем трициклических антидепрессантов, а число побочных эффектов значительно меньше.

В последние годы в лечении психопатологических и вегетативных нарушений функциональной патологии ЖКТ с большим успехом применяется группа анксиолитических препаратов. Эффективен этифоксина гидрохлорид — анксиолитик небензодиазепинового ряда (бензоксазин). В Украине этифоксин доступен в виде оригинального препарата Стрезам (капсулы по 50 мг этифоксина гидрохлорида) производства фирмы «Биокодекс» (Франция).

Стрезам оказывает анксиолитическое действие (устраняет тревогу, чувство страха, эмоциональную напряженность), а также — опосредованный антидепрессивный эффект.

Клиническая эффективность этифоксина была изучена в рамках многочисленных клинических испытаний, выполненных в различных форматах (мультицентровые, рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые, сравнительные исследования) (R. Schlichter et al., 2000; J.-P. Rapin, 2000; J. Micallef et al., 2001; M. Verleye et al., 2002). В итоге было доказано наличие у этифоксина выраженного анксиолитического действия в сочетании с вегетостабилизирующими свойствами и нормализацией сна. Наиболее целесообразно применение этифоксина при тревожно-невротических и тревожно-депрессивных расстройствах, психосоматической патологии с преобладанием в клинической картине синдрома тревоги, а также при стрессогенных состояниях тревожности (синдром менеджера) и возрастной тревожности, т.е. в рамках всего спектра тревожных расстройств в неврологической и общемедицинской практике.

Стрезам не воздействует на скорость психомоторных реакций и может использоваться как дневной транквилизатор, характеризуется высоким уровнем безопасности с минимальным риском развития незначительных побочных эффектов (головокружение, кожные аллергические реакции). Здесь особенно важно отметить, что этифоксину не свойственен ни один (кроме головокружения) из известных побочных эффектов бензодиазепинов, что при сопоставимом анксиолитическом действии позволяет рассматривать Стрезам как препарат выбора в терапии тревожных расстройств различного генеза и у различных категорий больных.

Доза и длительность лечения зависят от тяжести заболевания. Взрослым препарат обычно назначают в дозе: 1 капсула 2–3 раза в сутки. Рекомендуемый курс лечения составляет от 2 недель до 3 месяцев.

В настоящее время достигнуты определенные успехи в изучении патофизиологических и клинических аспектов синдрома раздраженного кишечника. Прежде всего, это выяснение роли нарушения двигательной функции кишечника в возникновении клинических симптомов у больных с СРК, а также разработка лечебных мероприятий с целью нормализации моторики желудочно-кишечного тракта. Лечебная тактика больных с СРК должна быть индивидуальной, гибкой и с обязательным учетом психосоматического статуса. Такой подход позволит уменьшить клинические проявления заболевания и повысить качество жизни больных.

¹ Критерии должны наблюдаться на протяжении последних 3 месяцев и по меньшей мере за 6 месяцев до установления диагноза.
² Дискомфорт означает неприятное ощущение, которое нельзя описать как боль.
³ 1–2-й тип согласно Бристольской шкале форм кала.
⁴ 6–7-й тип согласно Бристольской шкале форм кала.
⁵ При условии отсутствия приема антидиарейных или слабительных средств.