Газета «Новости медицины и фармации» 5(209) 2007

Стандартом лечения пептических язв, ассоциированных с инфекцией Н.pylori, является антихеликобактерная терапия. Использование стандартных схем лечения, согласно рекомендациям Маастрихтских консенсусов 2–2000, 3–2005 [12, 13], позволяет в большинстве случаев не только быстро устранить клинические проявления болезни, но и достичь длительной ремиссии заболевания. Мощные антибактериальные препараты (не менее двух) в ряде случаев обеспечивают уничтожение бактерии Н.pylori, что является основой и главным принципом антихеликобактерной терапии.

Вместе с тем в лечении пептических язв имеет место целый ряд нерешенных проблем. Одна из них — возникновение побочных эффектов в результате приема антибактериальных препаратов с развитием кишечных и желудочных дисбиотических нарушений, аллергических реакций, непереносимости антибиотиков [5, 9]. Еще одной проблемой, которая остается нерешенной до настоящего времени, является постепенное снижение активности используемых антибактериальных препаратов в результате возникновения к ним устойчивости у Н.pylori. Получены достоверные данные о росте устойчивости бактерий к метронидазолу и кларитромицину, которая достигла в некоторых регионах мира критических значений, что существенно снижает антибактериальную эффективность рекомендуемых схем лечения и ограничивает использование данных препаратов [2–4].

Оба Маастрихтских соглашения резюмируются словами о том, что рекомендуемые схемы не являются окончательными и нуждаются в усовершенствовании.

В этой связи в качестве перспективных средств рассматриваются пробиотики.

В последние годы в ряде работ было показано, что пробиотики способствуют восстановлению нормальной флоры желудочно-кишечного тракта, обладая выраженными антагонистическими свойствами и способностью подавлять рост ряда патогенных микроорганизмов, сдерживать рост и размножение патогенных и условно-патогенных микробов. В свою очередь, нормализация флоры желудка и кишечника под влиянием пробиотиков может способствовать восстановлению защитных свойств нормальной желудочной флоры (колонизационной резистентности) и слизистой оболочки (модуляция иммунного ответа). Важным моментом является факт отсутствия влияния пробиотиков на нормальную флору желудочно-кишечного тракта, что в отличие от антибиотиков не вызывает возникновения к ним устойчивости у патогенных микроорганизмов, в том числе и у Н.pylori [1, 5–11, 15].

Учитывая вышеизложенное, было высказано предположение, что экзогенное введение «полезных» бактерий или продуктов их жизнедеятельности будет способствовать уничтожению H.pylori (по принципу микробного антагонизма), ликвидации проявлений заболевания, устранению и профилактике возникновения побочных эффектов антихеликобактерной терапии. В последние годы проводились экспериментальные исследования для изучения возможности использования различных пробиотических средств, содержащих бифидумбактерии, булардии, лактобактерии [5, 6, 8, 10, 11].

Особый интерес представляют лактобактерии, которые являются одной из групп бактерий, физиологичных для пищеварительного канала человека. Доказано, что именно лактобактерии в значительной степени ответственны за уровень неспецифического иммунного ответа организма, а также за специфический иммунный ответ. Кроме того, лактобактерии являются прямыми ингибиторами многих патогенов. Известно, что они ингибируют рост патогенов (E.coli, H.influenzae, Campilobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Helicobacter pylori) [1, 8, 10, 11, 14] и продуцируют антимикробные субстанции, подавляющие их рост, в т.ч. и H.pylori [6–8, 11], а также могут повышать эффективность антихеликобактерной терапии [6, 7]. Ряд экспериментальных работ продемонстрировали сдерживание роста и гибель культур Н.pylori под влиянием лактобактерий in vitro и у человека. Благодаря свойству поддерживать баланс кишечной микрофлоры они способны также поддерживать структуру слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Однако имеются лишь единичные публикации о клиническом применении пробиотиков в лечении Н.pylori-ассоциированных язв.

В этом плане в качестве перспективного препарата может рассматриваться пробиотик Лацидофил. В 1 капсуле Лацидофила содержится не менее 2 млрд живых лиофилизированных бактерий Lactobacillus rhamnosus, штамм Rosell-11 (95 %), и Lactobacillus acidophilus, штамм Rosell-52 (5 %), культура которых выделена в Институте Пастера, Франция (Национальная коллекция культур микроорганизмов — CNCM). Особенностью препарата является то, что бактерии, входящие в его состав, резистентны к агрессивным средам организма. Так, выживаемость после 30 мин пребывания в кислой среде желудка при рН = 3 у Lactobacillus rhamnosus составляет 83 %, а у Lactobacillus acidophilus — 76 %. Также обе бактерии выживают в присутствии высокой концентрации желчных кислот [14]. Помимо высокой резистентности Lactobacillus rhamnosus и acidophilus обладают адгезивной способностью к эпителию кишечника (энтероцитам). С нашей точки зрения, использование Лацидофила у пациентов с пептическими язвами двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Н.pylori, в качестве дополнительного компонента к стандартной антихеликобактерной терапии может препятствовать развитию / усугублению дисбиотических нарушений в кишечнике; восстанавливать эубиоз (при исходном дисбиозе); способствовать более быстрой регенерации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки; повышать уровень эрадикации.

Целью данной работы явилось изучение эффективности и безопасности применения стандартной схемы антихеликобактерной терапии в сочетании с пробиотическим препаратом Лацидофил у пациентов с пептической язвой двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н.pylori.

В исследование включали больных обоих полов в возрасте от 18 до 70 лет с неосложненной пептической язвой двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н.pylori, при условии отсутствия приема в течение 5 недель, предшествующих включению в исследование, антибактериальных препаратов.

Схема обследования пациентов включала комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований: опрос и осмотр больного с оценкой динамики ведущих клинических синдромов и выявлением побочных эффектов проводимого лечения; клиническое и биохимическое исследование крови (количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ, уровни аспартат- и аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, общего билирубина и его фракций, тимоловая проба), которое проводилось до начала лечения и через 4 недели после окончания антихеликобактерной терапии; видеоэзофагогастродуоденоскопию (ВЭГДС) (оценивали характер и локализацию поражения, количество и размеры язвенных дефектов слизистой оболочки) с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка (антральный отдел) с последующей морфологической оценкой биоптата по общепринятой стандартной визуально-аналоговой шкале и идентификацией Н.pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка (уреазным и гистологическим методами). Проводилась качественная и количественная микробиологическая оценка микробного спектра фекалий по общепринятой методике.

Эффективность лечения оценивали через 4 недели после завершения антихеликобактерной терапии. Для оценки эффективности лечения использовали следующие параметры: субъективные ощущения пациента, оценку репарации и стихания явлений воспалительного процесса в слизистой оболочке при эндоскопическом и гистологическом исследованиях (признаком заживления считали полную эпителизацию области язвы и отсутствие инфильтрации слизистой оболочки полиморфно-ядерными лейкоцитами), оценку эрадикации H.pylori (эрадикацию рассматривали как успешную, если быстрый уреазный тест и результаты гистологической оценки биоптатов были отрицательными), восстановление нормального микробиоценоза кишечника (исчезновение условно-патогенной микрофлоры, нормализация количественно-качественных соотношений нормальной кишечной микрофлоры).

Все пациенты методом случайной выборки были разделены на две группы: основную и контрольную.

В первую группу (основную) было включено 20 пациентов (мужчин — 13, женщин — 7) с неосложненными дуоденальными язвами, ассоциированными с H.pylori. Средний возраст этих пациентов составил 43,2  ±  2,7 года. У 6 пациентов язва выявлена впервые, у 10 наблюдался язвенный анамнез на протяжении не более 3 лет, язвенный анамнез более 3 лет отмечен у 4 больных.

Вторую группу (контроля) составили 15 пациентов (мужчин — 10, женщин — 5) с неосложненными дуоденальными язвами, ассоциированными с H.pylori. Средний возраст пациентов составил 42,7  ±  3,1 года. У 4 пациентов язва выявлена впервые, у 8 наблюдался язвенный анамнез на протяжении не более 3 лет, язвенный анамнез более 3 лет отмечен у 3 пациентов.

Обе группы составляли преимущественно мужчины среднего возраста с длительностью язвенного анамнеза не более 3 лет, группы были сопоставимы по возрасту, полу и длительности болезни.

Пациентам основной группы назначали стандартную тройную антихеликобактерную терапию: рабепразол, амоксициллин, кларитромицин в течение 7 дней, дополнительно с первого дня лечения назначали Лацидофил по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 20 дней. Пациенты группы контроля получали только стандартную тройную антихеликобактерную терапию в течение 7 дней.

Математическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с использованием пакета программ Exсel-2003.

При анализе исходных данных обследования пациентов обеих групп выявлено, что ведущим в клиническом течении заболевания был болевой синдром — он регистрировался практически у всех пациентов (90 и 93,3 % соответственно). Наиболее часто отмечались умеренные боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, возникающие натощак и в ночное время.

Практически у всех обследованных пациентов наблюдался диспептический синдром. Наиболее часто больные жаловались на изжогу, отрыжку воздухом, несколько реже — на метеоризм и тошноту.

У 2/3 больных регистрировали астеновегетативный синдром. Наиболее часто его проявления заключались в жалобах на общую слабость, снижение работоспособности, раздражительность, снижение концентрации внимания.

При объективном обследовании в обеих группах отмечалась умеренно выраженная болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной зоне.

Характеристика эндоскопической картины обследованных пациентов до начала лечения представлена в табл. 1.

У всех обследованных пациентов обеих групп при проведении ВЭГДС были выявлены единичные язвенные дефекты слизистой оболочки передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки размером от 4 до 6 мм. При этом у всех имела место эритематозная гастро- и дуоденопатия.

По данным гистологического исследования воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка отмечался в виде хронического активного гастродуоденита у всех пациентов. Также у всех больных были выявлены бактерии H.pylori.

Существенных межгрупповых различий по степени обсемененности H.pylori и выраженности инфильтрации слизистой оболочки полиморфно-ядерными лейкоцитами отмечено не было.

Исследованные гематологические (основные клинические и биохимические) показатели были в пределах физиологической нормы у пациентов обеих групп.

При исследовании микробиоценоза кишечника до лечения было выявлено его нарушение у 85  ±  7,98 % пациентов основной группы и 86,7  ±  8,77 % пациентов группы контроля. Нарушения в обеих группах были представлены уменьшением или увеличением количества нормальных представителей микрофлоры кишечника (кишечных палочек, бифидо- и лактобактерий), а также увеличением количества условно-патогенной флоры. Патогенной флоры выделено не было.

Анализируя вышеприведенные данные, можно заключить, что исследуемые группы пациентов по клиническим, биохимическим, морфологическим и микробиологическим показателям были сопоставимы и репрезентативны.

Проведенное наблюдение за пациентами показало, что у больных основной группы на фоне терапии, включавшей Лацидофил, положительная клиническая динамика происходила быстрее в сравнении с контрольной группой (табл. 2). У 16 пациентов основной группы полное исчезновение абдоминальных болей отмечалось ко 2-му дню лечения. К 3-м суткам болевой синдром сохранился лишь у 2 пациентов. В группе контроля купирование болевого синдрома наблюдалось несколько позже — у трети пациентов он сохранялся и на 3-и сутки лечения. Отмечено более существенное влияние терапии на купирование диспептического синдрома: у 14 больных основной группы к концу 6‑го дня от начала лечения полностью исчезли изжога, тошнота, отрыжка кислым и дискомфорт в эпигастрии, тогда как в группе контроля купирование диспептических явлений наблюдалось в среднем к 9-му дню от начала терапии.

Динамика купирования астенического синдрома достоверно не различалась в обеих группах. К концу первой недели от начала лечения жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, раздражительность, снижение концентрации внимания, нарушение сна сохранялись у 13 пациентов основной группы и у 10 пациентов группы контроля.

Все пациенты отметили хорошую переносимость препарата.

Основные клинико-биохимические показатели крови после лечения не претерпевали значимых изменений (табл. 3).

По результатам контрольной ВЭГДС, у всех пациентов обеих групп наблюдалось полное заживление дуоденальных язв.

При морфологическом исследовании слизистой оболочки после лечения частота выраженного и умеренного гастродуоденита в обеих группах сократилась до нуля и только у 2 пациентов основной группы и 3 из группы контроля отмечены признаки гастродуоденита легкой степени (табл. 4).

Успешная эрадикация H.pylori была достигнута у 18 (90  ±  6,71 %) пациентов основной группы и у 13 (86,7  ±  8,77 %) пациентов группы контроля (табл. 4). Вышеуказанное свидетельствует о некотором повышении эрадикационной активности антихеликобактерной терапии при дополнительном назначении Лацидофила. Вместе с тем ограниченное количество пациентов, дополнительно получавших Лацидофил, не позволяет дать окончательную оценку полученным данным, хотя результат является обнадеживающим и открывает перспективы для дальнейших исследований в этом направлении.

В результате лечения была зарегистрирована существенная динамика состава микробиоценоза кишечника. До лечения наблюдалось увеличение количества условно-патогенной флоры у 20 % больных в каждой группе (табл. 5, 6).

При проведении наблюдений за количественным содержанием различных видов микрофлоры кишечника установлено, что дополнительный прием Лацидофила у больных основной группы способствовал увеличению числа бифидо- и лактобактерий и исчезновению условно-патогенных микроорганизмов в сравнении с группой непринимавших пробиотик (табл. 5, 6), а также увеличению числа пациентов, у которых произошло восстановление микробного кишечного пейзажа.

После лечения дисбиотические нарушения в кишечнике сохранились лишь у 2 больных основной группы и у 6 — из группы контроля. Восстановление микробиоценоза кишечника до эубиоза произошло у 15 больных основной и у 6 — контрольной группы.

Таким образом, антихеликобактерная терапия в сочетании с Лацидофилом способствовала более быстрому купированию клинических проявлений заболевания, стиханию воспалительных явлений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, более эффективному восстановлению микробиоценоза кишечника: уменьшению условно-патогенных микроорганизмов и увеличению числа бифидо- и лактобактерий, повышению эрадикационной активности лечения на фоне хорошей его переносимости.

Полученные данные позволяют рассматривать пробиотический препарат Лацидофил в качестве перспективного средства для дополнения стандартной антихеликобактерной терапии при лечении пептических H.pylori-ассоциированных дуоденальных язв.

Особый интерес представляет предположение о возможных дополнительных цитопротективных, регенераторных свойствах и самостоятельной антихеликобактерной активности лактобактерий, содержащихся в Лацидофиле. Это может быть предметом дальнейших исследований.