Газета «Новости медицины и фармации» 16(222) 2007

Язвенная болезнь (ЯБ) представляет чрезвычайно сложную медицинскую научную проблему, которая и в настоящее время до конца еще не решена.

Язвенная болезнь относится к числу широко распространенных внутренних заболеваний. Так, по данным мировой статистики, она охватывает 6–10 % населения экономически развитых стран. Например, в Германии почти каждый десятый взрослый житель может заболеть язвенной болезнью (L. Demerbach, 2006).

У здоровых людей имеется равновесие между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. К факторам агрессии относят кислотно-пептический фактор, моторно-эвакуационное расстройство, желчные кислоты, изолецитины, кишечные и панкреатические ферменты при дуоденогастральном рефлюксе, экзогенные воздействия и др. Факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны — слизь, бикарбонаты, активная регенерация слизистой оболочки, достаточный кровоток слизистой гастродуоденальной зоны, эндогенные простагландины, содержащиеся в слизистой оболочке желудка, и др. Патогенез язвенной болезни сложен и до конца не изучен. Однако ученые единодушны в том, что конечным звеном ульцерогенеза является несоответствие между факторами кислотной агрессии желудочного сока и элементами защиты слизистой оболочки желудка (Я.С. Циммерма н, 1983; Логинов и соавт., 1993; А.Р. Златкина, 1994; Ф.И. Комаров, В.Т. Ивашкин, 1997; K.G. Wormstain, 2000).

Впервые в 1983 г. австралийские ученые I.R. Waren, B.I. Marshall в биологическом материале, взятом из слизистой желудка больных хроническим гастритом, обнаружили спиралевидные бактерии, впоследствии названные ими Helicobacter pylori (НР). H. Wulffen et al. (1986), I.R. Lambert et al. (1987), О.Н. Минушкин и соавт. (1988) и др. выявляли высокую степень инфицированности пациентов НР, которая колебала сь в пределах 73–95 % при дуоденальной язве, 69–83 % при желудочной язве и 30–60 % при хроническом гастрите.

Диагностика обострения заболевания не вызывает затруднений, так как в большинстве случаев симптоматика типичная (Т.Л. Лапина, 2002). При дуоденальной локализации язвы это поздние (через 1,5 ч после еды), ночные голодные боли в эпигастральной области или правом подреберье, которые проходят после еды, приема антацидных препаратов, ранитидина, препаратов омепразола. Рвота кислым содержимым желудка может возникать на высоте болей, после чего пациент испытывает облегчение (некоторые больные самостоятельно вызывают рвоту для уменьшения болей). Ранние боли (возникают через 0,5–1 ч после еды) более характерны при локализации язвы в проксимальных отделах желуд ка. Неспецифические диспептические проявления язвенной болезни включают тошноту, изжогу, отрыжку. Естественно, бывают случаи и с нетипичными симптомами, что не исключает данного диагноза: отсутствие характерной связи болевого синдрома с приемом пищи, сезонности обострений. Так называемые немые обострения заболевания даже сейчас сложно заподозрить и правильно распознать (Н.К. Марков и соавт., 2006).

Широкое распространение эзофагогастродуоденоскопии облегчило диагностику язвенной болезни, так как позволило визуализировать морфологический субстрат — язву слизистой оболочки или рубцово-язвенную деформацию.

Язвенную болезнь, начавшуюся и развивающуюся в пожилом и старческом возрасте, называют поздней язвенной болезнью. Она реже имеет четкую сезонность обострения. В течении старческих язв выделяют четыре варианта: болевой, диспептический, смешанный и латентный. Интенсивность болевого синдрома преимущественно умеренная, отсутствует зависимость между приемом пищи и возникновением боли. В ряде случаев болевой синдром полностью отсутствует (немые калезные язвы). В таких случаях первым симптомом может быть обильное профузное желудочное кровотечение. У больных этого возраста преобладает диспептический синдром (изжога, отрыжка, тошнота и др.) над болевым (И.И. Грищенко, 1999). Величина язвенного дефекта колеблется от одного до нескольких сантиметров — большие, гигантские калезные язвы (И.В. Козловский, 1982). У больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста чаще наблюдаются осложнения — глубокая пенетрация, кров отечение (Н.Н. Велигоцкий, А.И. Дерман, 1982; Ш.С. Мачавариани и соавт., 1982; С.С. Хорашенко, 2000 и др.).

В распознавании язвенной болезни наряду с клиникой ведущее место также принадлежит эндоскопическому методу; в некоторых случаях, когда вышеназванный метод противопоказан или больной его не переносит, — рентгенологическому методу.

При эндоскопическом исследовании обязательно взятие нескольких биоптатов из различных участков краев язвы желудка как перед лечением, так и при контроле в процессе лечения с последующим гистологическим исследованием (подтверждение доброкачественного характера).

В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа заболеваний органов пищеварения у детей (А.Н. Елагинцев, 2003). Среди хронической патологии пищеварительной сис темы особое место занимают поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, на долю которых приходится 70–75 % гастроэнтерологических заболеваний у детей.

Как уже было подчеркнуто, НР играет важную роль в ульцерогенезе. К сожалению, и в детском возрасте эта проблема не менее актуальна. Кроме того, учитывая особенность течения данной патологии у детей, становится понятной важность адекватного лечения и возможной профилактики. Естественный источник хеликобактерной инфекции — прежде всего человек, причем инфициро вание происходит обычно именно в детском возрасте. Хеликобактерная инфекция коварна еще и тем, что передается от человека к человеку настолько легко, что опасность заражения существует даже при обычных бытовых контактах. Достаточно выпить из той же чашки, что и ребенок, или поцеловать его. Болезнь очень быстро может распространиться на всю семью пациента. Именно поэтому гастроэнтерологи сегодня констатируют всплеск заболеваемости хеликобактерной инфекцией в детском возрасте.

Клинические проявления присутствия в организме хеликобактерной инфекции у детей разнообразны: от незначительных симптомов желудочной диспепсии (тошнота, тяжесть в желудке после еды, запах изо рта, боли в подложечной области, изжога, немотивированная потеря веса, потеря аппетита) до выраженного болевого синдрома. Однако следует отметить, что в последнее время часто наблюдается так называемое бессимптомное течение заболевания, когда ребенок не предъявляет никаких жалоб. Но при дополнительных методах обследования у маленьких пациентов обнаруживаются выраженные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке. Поэтому настоятельно рекомендуется проводить обследование детей на хеликобактерную инфекцию в следующих случаях (А.В. Мызин, 1999):

— у ребенка в течение более 14 суток отмечаются боли в животе неясного генеза;

— ранее был выявлен гастрит или язвенная болезнь, но не проводилось обследование на НР;

— ближайшие родственники ребенка страдают гастритами или язвенной болезнью;

— у ребенка есть родственники в первом поколении, страдающие опухолями желудка.

Пройти повторное обследование на НР следует после проведенного лечения для выявления его эффективности.

Необходимо сказать несколько слов и о связи между приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и повреждениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У пациентов с ревматоидным артритом или остеоартрозом, принимающих НПВС, язвообразование отмечается в 15–20 % случаев. Практически все случаи язвообразования начинаются с формирования мелких эрозий слизистой оболочки желудка с дальнейшим усугублением состояния. Осложнения язвенной болезни (например, кровотечение и перфорация) гораздо чаще встречаются у лиц, принимающих эти препараты, по сравнению с лицами, не принимающими их. Суммарный риск поражения ЖКТ у принимающих НПВС пациентов приблизительно в 3 раза выше, чем в контроле. У пожилых пациентов (старше 60 лет) такой риск увеличивается пятикратно, тогда как у молодых пациентов — немногим более чем в 1,5 раза.

Консервативное лечение язвенной болезни

Достигнутые в последние годы успехи в изучении патогенеза язвенной болезни, связанные, прежде всего, с выявлением Helicobacter pylori, заставили коренным образом пересмотреть существовавшие прежде подходы к фармакотерапии данного заболевания. Так, сейчас уже не может считаться научно обоснованной ни одна схема противоязвенного лечения, если она не предполагает обязательного проведения эрадикации HP в слизистой оболочке желудка. В подавляющем большинстве работ, посвященных проблемам фармакотерапии язвенной болезни, затрагиваются те или иные аспекты эрадикационной терапии. Среди многих задач, которые приходится решать в ходе противоязвенного лечения, наиболее важными представляются следующие: купирование симптомов обострения язвенной болезни (болей и диспептических расстройств), достижение (в возможно более короткие сроки) рубцевания язвенного дефекта и предупреждение последующего возникновения рецидивов заболевания. Антихеликобактерная терапия при всей ее исключительной важности решает лишь третью задачу, способствуя существенному снижению частоты рецидивов язвенной болезни в течение года с 70 до 4–5 % (G. Misiewicz, A. Harris, 1995). При проведении антихеликобактерной терапии не ставится задача купировать боли и диспептические расстройства (более того, последние могут возникнуть в ходе ее проведе ния). Не следует стремиться добиться заживления язвенного дефекта посредством эрадикации НР, да и достичь этого за 7 дней (а именно такова сейчас продолжительность многих схем эрадикационного лечения) невозможно даже теоретически. Упомянутые задачи решаются с помощью базисной терапии, проводимой не антихеликобактерными средствами, а противоязвенными лекарственными препаратами.

В настоящее время центральное место в ряду противоязвенных препаратов занимают ингибиторы протонного насоса (ингибиторы Н⁺-, К⁺-АТФазы париетальной клетки). Это объясняется тем, что их антисекреторная активность (а соответственно и клиническая эффективность) заметно превышает таковую других противоязвенных средств. Кроме того, ингибиторы протонного насоса создают благоприятную почву для проведения антихеликобактерной терапии, в связи с чем они входят сейчас в качестве обязательной составной части в большинство эрадикационных схем. Из препаратов этой группы в клинической практике в настоящее время широко применяется омепразол (Омеп, Sandoz^®). Накапливаясь в секреторных канальцах париетальной клетки, Омеп превращается в сульфенамид, который образует ковалентные связи с молекулами цистеина Н⁺-, К⁺-АТФазы, благодаря чему тормозится активность данного фермента. При язвенной болезни Омеп назначают, как правило, по 1 капсуле (20 мг омепразола) в сутки. При таком режиме приема препарата желудочное кислотовыделение в течение всех суток подавляется на 80–98 %.

По существу, блокаторы протонного насоса в настоящее время являются единственными препаратами, способными поддержать показатели внутрижелудочного рН на уроне выше 3,0 в течение более 18 ч в сутки и удовлетворяющими, таким образом, требованиям, сформулированным D. Burget и соавт. для идеальных противоязвенных средств (D.W. Burget, K.D. Chiverto n, R.H. Hunt, 1990).

Многоцентровые и метааналитические исследования показали, что ингибиторы протонного насоса являются на сегодняшний день самыми эффективными противоязвенными препаратами. У 69 % больных с дуоденальными язвами рубцевание язвенного дефект а происходит уже через 2 нед. терапии. Через 4 нед. лечения ингибиторами протонного насоса частота рубцевания язв двенадцатиперстной кишки составляет 93–100 %. Эти препараты дают хороший эффект и у больных язвенной болезнью, резистентных к терапии Н₂-блокаторами.

Безопасность ингибиторов протонного насоса при коротких (до 3 мес.) курсах терапии является очень высокой. При длительном (особенно в течение нескольких лет) непрерывном приеме данных препаратов у больных возникает гипергастринемия, прогрессируют явления атрофического гастрита, а у части пациентов может развиться узелковая гиперплазия эндокринных клеток (ECL-клеток) слизистой оболочки желудка, вырабатывающих гистамин.

К числу наиболее распространенных в настоящее время противоязвенных препаратов относятся и блокаторы Н₂-рецепторов. Сейчас в клинической практике применяются уже несколько поколений этих лекарственных средств. После циметидина, являвшегося в течение ряда лет единственным представителем Н₂-блокаторов, были последовательно синтезированы ранитидин, фамотидин, а несколько позже — низатидин и роксатидин. Высокая противоязвенная активность Н₂-блокаторов обусловлена, в первую очередь, их мощным ингибирующим влиянием на секрецию соляной кислоты. При этом антисекреторное действие после приема циметидина сохраняется в течение 4–5 ч, после приема ранитидина — 8–9 ч, фамотидина, низатидина и роксатидина — 10–12 ч. Блокаторы Н₂-рецепторов не только оказывают антисекреторное действие, но и подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализуют гастродуоденальную моторику.

Антациды пациентам с язвенной болезнью обычно рекомендуют в качестве вспомогательных лекарственных средств, причем главным образом как симптоматическое средство (для купирования болей и диспептических расстройств). Отношение же многих гастроэнтерологов к возможности применения антацидов при лечении язвенной болезни в качестве основных лекарственных препаратов до настоящего времени остается скептическим: считается, что эти препараты по своей эффективности значительно уступают другим противоязвенным средствам. Кроме того, высказывалось мнение, что для курсового лечения обострения язвенной болезни необходимы очень высокие дозы антацидов и их частый прием. Некоторые работы, опубликованные в последние десятилетия, позволили пересмотреть эту точку зрения. Представительные симпозиумы по клиническим аспектам антацидной терапии, проведенные на Бермудских островах (1991) и в Будапеште (1994), показали несостоятельность высказываемых опасений (W. Rosch, 1995). Частота заживления дуоденальных язв за 4 нед. лечения антацидными препаратами составила в среднем 73 %, что достоверно превышало эффе ктивность плацебо. Кроме того, установлено, что дозы антацидов, необходимые для заживления язв, оказались не такими высокими, как предполагалось раньше, и что при проведении курсовой терапии суточная дозировка антацидов может не превышать 200–400 мэкв. Пол ученные результаты дают возможность использовать антациды при базисном лечении обострений язвенной болезни в качестве средств монотерапии, но лишь при легком течении заболевания.

Для объективного анализа результатов противоязвенного лечения большое значение имеет строгое соблюдение протокола лечения обострения язвенной болезни, предусматривающего назначение выбранного препарата в соответствующей дозе, определенную продолжительность лечения, определенные сроки эндоскопического контроля, стандартные критерии оценки эффективности лечения.

Продолжительность курса лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с двухнедельным интервалом.

Важным является вопрос о тактике фармакотерапии больных с труднорубцующимися язвами желудка. Труднорубцующимися (или длительно не заживающими) принято называть гастродуоденальные язвы, не рубцующиеся в течение 12 нед. Их частота, достигавшая прежде 10–15 %, после введения в клиническую практику ингибиторов протонного насоса сократилась до 1–5 %. В случаях недостаточной эффективности Н₂-блокаторов (ранитидина, фамотидина) наиболее целесообразным в настоящее время считается повышение их дозы в 2 раза или перевод больного на прием ингибиторов протонного насоса (например, Омепа 20 мг в сутки). Если же больной исходно получал ингибитор протонного насоса в общепринятой дозе (например, 20 мг Омепа, Sandoz^®), то ее увеличивают в 2–3 раза (т.е. доводят до 40–60 мг/сут.). Такая схема позволяет достичь заживления язвенного дефекта примерно у половины больных с труднорубцующимися язвами (M. Classen, H.G. Dammann, W. Schepp, 1991).

Таким образом, современная фармакотерапия язвенной болезни по-прежнему остается комплексной. Правильное сочетание базисных противоязвенных препаратов с эрадикационной антихеликобактерной терапией позволяет успешно решить основные задачи, стоящие перед врачом при лечении больного с обострением язвенной болезни: купирование клинических симптомов, достижение рубцевания язвы, предупреждение рецидивов после курсового лечения.

Подготовил А. Вислый
«Новости медицины и фармации»