Газета «Новости медицины и фармации» 16(222) 2007

В структуре заболеваемости органов пищеварения хронический панкреатит (ХП), по мировым статистическим данным, составляет 5,1–9 %, а в структуре общей клинической практики — 0,2–0,6 %. За последние 30 лет заболеваемость ХП в мире возросла более чем в 2 раза. Таким образом, просматривается четкая тенденция роста заболеваемости ХП. Ранние осложнения ХП развиваются в 30 % случаев; поздние — в 70–85 % случаев. 20-летний анамнез повышает риск развития рака поджелудочной железы (ПЖ) в 5 раз. В течение 10 лет от ХП умирают 30 % больных, 20 лет — более 50 %, первичная инвалидизация больных достигает 15 % [1, 2, 6]. В Украине подобные данные отсутствуют, однако известно, что больные ХП составляют 1/4 всех пациентов гастроэнтерологических кабинетов поликлиник, а в специализированных стационарах занимают до 12 % коек.

Представленные данные свидетельствуют об актуальности данной проблемы, социальных аспектах рассматриваемой патологии, необходимости изучения методов ранней диагностики и активного лечения хронического панкреатита, решения вопросов его первичной и вторичной профилактики.

Существенным аспектом, определяющим клиническую ситуацию, а также помогающим правильно оценить результаты исследования и выбрать адекватную терапию, является состояние ферментопродуцирующей функции ПЖ. Именно данная функция при хронических панкреатитах нарушается в первую очередь. Длительно существующий панкреатит приводит к уменьшению выработки панкреатических ферментов ПЖ, что вызывает развитие целого ряда расстройств, в том числе — пищеварения. В первую очередь нарушается переваривание жиров, поступающих с пищей. Поэтому препараты панкреатических ферментнов являются базисным средством лечения и, по сути, играют роль заместительной терапии.

Как известно, обострения хронических панкреатитов, как правило, сопровождаются абдоминально-болевым синдромом. В настоящее время необходимость использования современных ферментных препаратов в комплексе лечения больных с обострением хронического панкреатита для купирования болевого синдрома не подвергается сомнению и включена наряду с диетическими рекомендациями, антисекреторными и болеутоляющими средствами в международные рекомендации по лечению данных пациентов.

Особо следует отметить, что наличие болевого синдрома у больных с обострением хронического панкреатита сопровождается снижением качества жизни пациентов. Доказано, что применение препаратов, содержащих панкреатические ферменты, является достаточно эффективным [3–5]. Это связано с тем, что ферментные препараты активизируются в двенадцатиперстной кишке — основном месте нейрогуморальной регуляции активности поджелудочной железы, и по механизму обратной связи, снижая внутрипротоковое давление в ПЖ, вызывающее болевой синдром, эффективно купируют боль.

Ферментные препараты ПЖ представляют собой лекарственные средства, основным компонентом которых является панкреатин, преимущественно животного происхождения, как в чистом виде, так и в комбинации с дополнительными компонентами (желчными кислотами, аминокислотами, гемицеллюлазой, диметиконом, адсорбентами и др.). Ферментные препараты в настоящее время представлены таблетированными или гранулированными формами панкреатина; средствами с включением компонентов желчи; препаратами, содержащими адсорбенты, диметикон и др.

Наибольшей универсальностью обладают ферментные средства первой из перечисленных групп, содержащие чистый панкреатин, липазу, другие компоненты и не содержащие желчь (желчные кислоты). К таким лекарственным средствам относится новый препарат, выпускаемый фармацевтической фирмой KRKA (Словения), — Панзинорм форте-Н, одна таблетка которого содержит свиной панкреатин с энзимной активностью, равной: липазы 20 000 ЕД Ph.Eur., амилазы 12 000 ЕД Ph.Eur., протеаз 900 ЕД Ph.Eur. Кроме того, в его состав входят вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, целлюл оза микрокристаллическая, кросповидон, коллоидная двуокись кремния, магния стеарат, гипромеллоза, диоксид титана (Е 171), тальк, макроголь 6000, кармеллоза натрия и др. Высокое содержание ферментов, в первую очередь липазы, является наряду с наличием кислотоустойчивой оболочки обязательным условием, предъявляемым к современным ферментным средствам, поскольку при внешнесекреторной недостаточности ПЖ в первую очередь нарушается переваривание жиров. Одновременно данная концентрация ферментов в одной таблетке позволяет купировать болевой синдром, обусловленный повышением давления в протоковой системе ПЖ, а также создает благоприятные условия для поддержания высокого комплайенса из-за отсутствия необходимости принимать много таблеток сразу.

В Институте терапии им. Л.Т. Малой АМНУ проведено открытое несравнительное неконтролируемое исследование эффективности и безопасности препаратa Панзинорм форте-Н производства КРКА, Словения, у больных ХП.

Цель исследования — изучить эффективность и безопасность применения Панзинорма форте-Н в качестве заместительной ферментной терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы и для купирования болевого синдрома у больных ХП.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в соответствии с протоколом, разработанным компанией КRКА.

В исследование были включены пациенты обоих полов в возрасте 30–75 лет с алкогольным или билиарным ХП с синдромами абдоминальной боли и/или диспептическими расстройствами; обязательным являлось наличие информированного согласия пациента на проведение данного исследования.

Диагноз ХП устанавливался на основании характерной клинической картины заболевания, данных анамнеза (наличие подтвержденной желчнокаменной болезни, холецистэктомии, указание на длительное чрезмерное употребление алкоголя), результатов данных УЗИ органов брюшной полости (изменение плотности ткани ПЖ, кальцификаты, внутрипротоковые камни).

Критериями исключения из исследования являлись: осложненное течение ХП — стенозирование общего желчного протока, острый панкреатит; обострение ХП, клинически протекающего как острый; подозрение на развитие рака ПЖ; сопутствующие почечная недостаточность с уровнем креатинина в сыворотке свыше 1,5 мг%, третья стадия сердечной недостаточности, острая сердечная недостаточность; терминальная фа за любого заболевания; повышенная чувствительность к свинине; беременность и кормление грудью.

В исследование были включены 50 пациентов в возрасте от 35 до 60 лет (средний возраст составил 44,8 ± 7,5 года), среди них — 23 мужчины, 27 женщин. В соответствии с этиологическими особенностями алкогольный ХП был диагностирован у 15 пациентов (30 %), билиарный ХП — у 28 (56 %), идиопатический — у 7 (14 %).

Схема обследования пациентов включала в себя комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований в соответствии с утвержденным МЗ Украины протоколом диагностики данной патологии. Ведущие клинические синдромы оценивались по четырехбалльной шкале: 0 — отсутствие симптома, 1 — слабая степень выраженности, 2 — умеренная, 3 — сильная, 4 — очень сильная. Анализировались показатели амилазы крови; проводилось копрологическое исследование; определялись уровни эластазы-1 в кале; проводилось ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, включающее определение размеров, структуры органов, их эхоплотности.

Все обследованные больные получали стандартную схему терапии, включающую 1 таблетку Панзинорма форте-Н 4 раза в день во время еды, не разжевывая, с достаточным количеством воды в течение 3 недель. Препарат назначался всем пациентам с продолжительностью заболевания от 1 года и более 20 лет и с длительностью клинических проявлений от 1 месяца до 1 года.

Контрольные исследования осуществлялись до назначения препарата, через 10 дней его приема и после окончания курса терапии.

Математическая обработка результатов проведена на IBM PC AT с использованием пакета прикладных программ для обработки медико-биологической информации. Достоверность различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента.

Все пациенты были информированы о целях, задачах и содержании исследования и добровольно согласились участвовать в нем. Эффективность препарата Панзинорм форте-Н изучали на основании субъективной оценки выраженности основных клинических симптомов, симптомов диспепсии, а также содержания эластазы-1 в кале, нейтрального жира и жирных кислот в копрограмме до и после 3 недель лечения. В процессе исследования у больных регистрировали нежелательные эффекты лечения.

Результаты и их обсуждение

В результате проведенных исследований было выявлено, что Панзинорм форте-Н оказывал положительное влияние на динамику основных клинических симптомов у обследованных больных ХП.

Через 10 дней после начала терапии умеренно выраженные боли отмечали 34 пациента (68 %), слабые — 6 (12 %). Спустя 3 недели у 36 пациентов (72 %) болевой синдром отсутствовал, тогда как слабые боли продолжали беспокоить 14 пациентов (28 %).

Умеренная болезненность через 10 дней сохранялась у 9 пациентов (18 %), у 32 (64 %) она была выражена слабо, у 9 пациентов (18 %) отсутствовала. Через 21 день после начала терапии у 40 больных (80 %) болезненность при пальпации живота не определялась, а у 9 (18 %) она была слабой интенсивности, только у 1 пациента (2 %) — умеренно выраженной (табл.1). Очевидно, что на фоне лечения отмечалось снижение выраженности аб доминально-болевого синдрома и болезненности живота при пальпации.

При оценке диспептического синдрома у больных ХП на фоне терапии Панзинормом форте-Н наблюдалась следующая динамика (табл. 2): слабая тошнота через 10 дней сохранялась у 19 больных (38 %), умеренно выраженная — у 1 (2 %), и у 30 пациентов (60 %) данный симптом не регистрировался. Через 21 день 48 обследованных (96 %) не предъявляли жалоб на тошноту. Выраженность отрыжки к моменту окончания терапии также значительно уменьшилась: слабо выраженная отрыжка отмечалась лишь у 5 пациентов (10 %).

Вздутие живота к 10-му дню лечения заметно снизилось: слабую выраженность симптома отмечали 30 больных (60 %), умеренно выраженную — 18 (36 %). Спустя 3 недели терапии у 24 пациентов (48 %) данный симптом н е наблюдался. Частота и выраженность диареи имели также положительную динамику в виде нормализации стула к 21-му дню терапии у 49 больных (98 %).

Сонографически на фоне приема Панзинорма форте-Н была выявлена тенденция к уменьшению числа случаев усиления эхоплотности печени с исходных 96 % до 64 % к 21-му дню, а также уменьшение стаза желчи, размеров желчного пузыря и поджелудочной железы почти в 2 раза к моменту окончания терапии.

Основной показатель панкреатической недостаточности, который оценивался по содержанию нейтрального жира в кале, претерпевал значительные изменения: к 10-му дню терапии Панзинормом форте-Н у 12 пациентов (24 %) по сравнению с 19 (38 %) в начале лечения отмечалось содержание нейтрального жира в кале, а к 21-му дню лишь у 2 пациентов (4 %) отмечался этот симптом. Следует отметить, что жирные кислоты в кале к окончанию курса терапии не определялись. Динамика синдрома креатореи характеризовалась уменьшением числа пациентов, имевших мышечные волокна без исчерченности, с 28 (56 %) до 6 (12 %) к 3-й неделе терапии. Симптом амилореи в исходе терапии отмечался у 1 пациента (2 %) (табл. 3).

Наблюдаемые изменения в динамике копрологических показателей свидетельствовали об улучшении экзокринной функции поджелудочной железы на фоне терапии Панзинормом форте-Н.

Проведение сравнения уровней амилазы в крови (рис. 1) и моче на фоне терапии Панзинормом форте-Н выявило достоверное снижение этих показателей в сравнении с исходными: уровень амилазы в крови до лечения составил 92,3 ± 18,9 ед.ч/л, а после лечения — 80,2 ± 14,8 ед.ч/л; уровень амилазы в моче до и после лечения составил соответственно 350,2 ± 24,5 и 242,6 ± 25,3 ед.ч/л, р < 0,05, что свидетельствовало о снижении секреторной активности поджелудочной железы и косвенно — об уменьшении степени активности ее воспаления.

Оценку внешнесекреторных нарушений ПЖ путем определения уровня содержания эластазы-1 в кале проводили в соответствии с рекомендациями производителя препарата по ее значениям: ее уровень от 200 до > 500 мкг/г кала расценивался как соответствующий норме; уровень от 100 до 200 мкг/г кала — как экзокринная панкреатическая недостаточность средней и легкой степени; уровень менее 100 мкг/г кала — как экзокринная панкреатическая недостаточность тяжелой степени.

У обследованных больных ХП исходно уровень содержания эластазы в кале колебался от минимального (менее 15 мкг/г) до максимального (более 500 мкг/г) для данного метода значений. В среднем содержание эластазы-1 составило 148,33 ± 12,28 мкг/г, т.е. значительно отличалось от нормы. У 10 больных (20 %) экзокринная функция ПЖ соответствовала нормальной, у 17 пациентов (34 %) выявлена легкая или умеренная степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы и у 23 (46 %) — тяжелая степень (рис. 2).

Среднее содержание эластазы-1 составило 166,8 ± 10,5 мкг/г к 10-му дню терапии Панзинормом форте-Н и достигло 215,3 ± 12,9 мкг/г к 21-му дню лечения.

Следует отметить, что к концу 3-й недели терапии количество пациентов с уровнем содержания эластазы-1 в кале, соответствующим норме, составило 32 человека (64 %), а легкая или умеренная экзокринная недостаточность отмечалась у18 пациентов (36 %).

Полученные данные свидетельствуют об эффективном устранении ферментной недостаточности ПЖ у обследованных пациентов на фоне приема Панзинорма форте-Н.

Наряду с клинико-инструментальными и лабораторными показателями оценивалось качество жизни больных с помощью шкал MOS SF-36 на фоне проводимой терапии. Исходно среднее значение качества жизни по шкале физического функционирования (ФФ) составило 50 баллов, через 10 дней показатель равнялся 60 баллам, спустя 21 день — 70 баллам. Среднее значение качества жизни по шкале боли до начала лечения соответствовало 50 баллам, на 10-й день — 69 баллам, на 21-й день — 71 баллу (рис. 3).

Среднее значение качества жизни по шкале ролевого физического функционирования (РФФ) при поступлении составило 20 баллов, через 10 дней лечения — 35 баллов и на 21-й день — 55 баллов. По шкале общего здоровья среднее значение качества жизни составило соответственно 38, 44, 46 баллов (рис. 3). Среднее значение качества жизни по шкале жизнеспособности в ходе лечения возросло с 30 до 48 баллов. Отмечено улучшение качества жизни по шкале социального функционирования (СФ) — с 50 до 65 баллов. По шкале ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) среднее значение качества жизни, исходно оцененное в 36 баллов, возросло к 10-му дню до 48 баллов, а к 21-му дню — до 60 баллов. Средний показатель качества жизни по шкале психического здоровья составил соответственно 42, 48, 55 баллов (рис. 4).

В целом сравнение изучаемых параметров позволяет предполагать улучшение качества жизни больных ХП на фоне терапии Панзинормом форте-Н.

Эффективность препарата Панзинорм форте-Н, изучение которой проводилось на основании субъективных ощущений больных и динамики объективных клинико-лабораторных и инструментальных критериев, оценена в среднем в 3,8 балла по четырехбалльной шкале. Действие препарата Панзинорм форте-Н как хорошее отметили 45 больных, как удовлетворительное — 5. Ухудшения показателей клинико-лабораторных и биохимических тестов выявлено не было.

Переносимость препарата 22 больных отметили как хорошую, 26 — как отличную, 2 — как удовлетворительную.

В 1 случае на 8-е сутки отмечена аллергическая реакция в виде транзиторной крапивницы на разгибательных поверхностях обеих кистей рук, не требовавшая лечения и не приведшая к прекращению терапии, поскольку самостоятельно исчезла через 24 часа. Других аллергических реакций и побочных явлений ни пациентами, ни медицинским персоналом отмечено не было.

Таким образом, проведенные исследования и полученные результаты свидетельствуют о том, что Панзинорм форте-Н является эффективным и безопасным средством для лечения больных ХП, сопровождающимся внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Терапия с использованием Панзинорма форте-Н позволяет достичь статистически достоверного уменьшения выраженности основных проявлений заболевания у обследованных пациентов — болевого и диспептического синдромов. Препарат оказывает благоприятное воздействие на показатели экзокринной функции поджелудочной железы — эластазу-1 кала, амилазу крови и мочи, улучшает показатели копрограммы.

На фоне терапии Панзинормом форте-Н улучшилось качество жизни обследованных пациентов.

Достижение клинического улучшения, подтвержденного статистически достоверным уменьшением выраженности основных проявлений заболевания, в сочетании с улучшением качества жизни у подавляющего большинства обследованных и низкой частотой побочных эффектов свидетельствуют об эффективности и безопасности препарата Панзинорм форте-Н у больных ХП.