Газета «Новости медицины и фармации» 14(220) 2007
Вернуться к номеру
Випадок вдалого лiкування ботулiзму у вагiтной з використанням ентеролу
Авторы: В.С. КОПЧА, Н.А. ВАСИЛЬЄВА,
Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Ботулізм — захворювання з потенційно серйозним прогнозом. В Україні щорічно реєструється в середньому до 50 випадків ботулізму, у Тернопільській області — до 20. Одна з можливих причин поширення цього інфекційного захворювання — національні кулінарні традиції, що передбачають широке застосування продуктів домашнього консервування. Як відомо, дана технологія (кип’ятіння при 100 °С із наступною герметизацією посуду) не забезпечує знищення спор С.botulinum. До того ж зберігається небезпека накопичення токсину в продукті і виникнення захворювання при його споживанні.
Стандартна терапія ботулізму повинна включати дезінтоксикацію, у тому числі нейтралізацію токсину введенням специфічних протиботулінічних сироваток (ПБС), і обов’язково — застосування антибіотиків для пригнічення життєдіяльності збудника і припинення токсиноутворення.
Проте можуть виникати ситуації, що потребують певної корекції лікування, наприклад вагітність. Відомостей про перебіг захворювання у вагітних у літературі небагато: наводяться дані як про сприятливі наслідки ботулізму, так і про вимушену стимуляцію пологів, що завершилися народженням недоношеної, хоча і здорової дитини, а сама породілля згодом померла від ботулізму.
Під нашим спостереженням перебувала хвора К., 22 роки (медична карта стаціонарної хворої 2/412-473). Госпіталізована 24.05 зі скаргами на порушення зору, загальне нездужання, сухість у роті, утруднене ковтання, запаморочення.
Захворіла 14.05, коли відмітила здуття живота, згодом з’явилися нудота і повторне блювання, порушився зір. Звернулася до лікаря 19.05, госпіталізована 22.05 до гінекологічного відділу ТМКЛ № 2 через загрозу переривання вагітності. У пацієнтки друга вагітність, 27 тиж., обтяжений акушерський анамнез: перша вагітність закінчилася перериванням у терміні 20 тиж., можливо, через хронічну ЦМВ-інфекцію; вегетосудинна дистонія за кардіальним типом; анемія вагітних І ст.; хронічна ЦМВІ. Проте виникли сумніви щодо «чистої» акушерської патології; 24.05 хвора консультована інфекціоністом і з діагнозом «ботулізм» переведена для подальшого лікування в інфекційне відділення.
З епіданамнезу: 10–12.05 вживала консервовані огірки, салат, домашню ковбасу. Інші члени сім’ї здорові.
На час госпіталізації загальний стан середньої тяжкості, самопочуття ближче до задовільного. Шкіра і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Язик обкладений білим нашаруванням, сухий. Лімфовузли не збільшені. Щитоподібна залоза І ст. Пульс 94 за 1 хв, задовільних властивостей. AT 110/70 мм рт.ст. Діяльність серця ритмічна. У легенях везикулярне дихання. Живіт збільшений в об’ємі відповідно до терміну вагітності. Нижній край печінки по краю реберної дуги. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Випорожнення після клізми. Набряків немає. Менінгеальні знаки відсутні. Мідріаз. Зіниці D > S. Реакція на світло млява. Порушення конвергенції, більше справа. Горизонтальний ністагм. Дещо змінена мова (гугнявість). Утруднене ковтання твердої їжі (відчуття клубка, який підкочується до горла).
Діагноз: ботулізм (?) легкого ступеня. Вагітність 27 тиж.
Проведені загальноприйняті дослідження (аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові), а також взято кров на реакцію нейтралізації ботулотоксину. Промито шлунок, зроблено очисну клізму.
У плані лікування передбачені: палатний режим; дієта № 4; дуфалак по 20 мл 2 рази на день; ентеросгель 7 днів; дезінтоксикаційна терапія — в/в крапельно реосорбілакт 400 мл (одноразово); глюкоза 5% 400 мл із рибоксином 2% 10 мл і вітаміном С 5% 2 мл (щоденно до виписки); комплекс вітамінів нервіплекс 2 мл в/м; за рекомендацією гінеколога — но-шпа 2 мл в/м 2 рази; 0,9% розчин натрію хлориду 200 мл із сірчанокислою магнезією 25% 20 мл в/в (при болях).
У зв’язку із тривалістю захворювання (близько 10 днів), легким ступенем, деякою позитивною динамікою (відсутністю прогресування) вирішено утриматися від введення протиботулінічної сироватки. Замість антибіотиків призначений Ентерол® 250 по 2 пакетики 2 рази на день.
Ентерол — препарат біологічного походження, виділений із дріжджів Saccharomyces boulardii (S.b.), що у травному каналі посилено розмножуються, оскільки температура 37 °С є оптимальною для їхнього росту, і не колонізують кишечник. Протимікробна дія лікувальних дріжджів зумовлена антагоністичним ефектом до патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів. Кислота шлунка не діє на S.b, вони не перетравлюються і при щоденному прийманні зберігають життєздатність в усіх відділах травної системи. При цьому S.b. не колонізують кишечник, і він звільняється від них через декілька днів після припинення лікування [12].
Ентерол® 250 підвищує й місцевий імунний захист внаслідок стимулювання продукції ІgA та інших імуноглобулінів. Механізм антитоксичної дії S.b. пов’язаний із виробленням протеаз, здатних розщеплювати ентеротоксини, синтезом протеїнів, що діють на мембранні рецептори, адгезією до ентероцитів, зниженням утворення цАМФ із наступним зменшенням секреції води. Препарат підвищує активність дисахаридаз тонкої кишки (лактази, мальтази), має трофічну дію на слизову оболонку кишечнику [5].
S.boulardіі, що широко використовуються в понад 90 країнах світу, є безпечними: протягом 35 років їх застосування на фоні мільйонів призначених курсів лікування було відзначено тільки 7 задокументованих клінічних випадків виникнення побічного ефекту [13].
Повідомлень у літературі про застосування цього пробіотика при ботулізмі ми не зустрічали.
При подальшому спостереженні в пацієнтки відзначалося приглушення серцевих тонів, систолічний шум у всіх точках аускультації, аритмія за типом тригемінії, тенденція до закрепу.
26.05 невропатологом діагностовано інтоксикаційну енцефалопатію з вираженим вестибулярним і астеноневротичним синдромом.
Тоді ж оглянута окулістом. Об’єктивно: очі спокійні, рухи очних яблук у повному об’ємі, зіниці центровані, діаметр 4 мм, плаваючі помутніння склоподібного тіла. Очне дно: диски зорових нервів із чіткими границями, дещо бліді, вени повнокровні, артерії спазмовані. Діагноз: деструкція склоподібного тіла. Ангіоспазм судин сітківки. Рекомендовано спостереження в динаміці.
30.05 консультована гінекологом: скарги на періодичні болі внизу живота. Рухи плоду відчуває. Матка при огляді в нормотонусі. Положення плода повздовжнє, голівка низько над входом у малий таз. Серцебиття плода ритмічне, до 140 за 1 хв. Води цілі. Набряки відсутні. Термін вагітності за останньою mensis 28 тиж., за УЗД — 27–28 тиж. Діагноз: II вагітність 28 тиж., загрозлива щодо невиношування. ОАА. Анемія вагітних II ст.
Результати лабораторного та інструментального обстеження: загальний аналіз крові (від 25.05) — ер. 2,94 Т/л, Нb 89 г/л, КП 0,9, лейк. 8,6 г/л, ШОЕ 17 мм/год, еоз. 1 %, п. 6 %, с. 70 %, л. 19 %, м. 4 %; аналіз сечі (25.05) — злегка мутна, епітелій плоский — значна кількість, лейк. 2–4 у полі зору, слиз — помітна кількість. У біохімічному аналізі крові відхилень не було.
Дані ЕКГ (24.05): на фоні синусової тахікардії часта шлуночкова екстрасистолія (за типом тригемінїі). Висновок кардіолога: вегетосудинна дистонія за кардіальним типом із транзиторною шлуночковою екстрасистолією; 26.05 і 30.05: ритм синусовий правильний. ЧСС 83 (91) за 1 хв., вольтаж збережений. Електрична вісь серця +60 (52), не відхилена. Гіпоксія задньої стінки лівого шлуночка. 6.06: ритм синусовий неправильний. ЧСС 86 за 1 хв., вольтаж збережений. Електрична вісь серця +30, не відхилена. Шлуночкова екстрасистолія. Гіпоксія передньоперегородкової ділянки, задньої стінки лівого шлуночка. Перевантаження правих відділів серця.
Аналіз № 22-24 від 24.05.05 р. Через 4 доби в крові реакція нейтралізації ботулотоксину на мишах позитивна — тип В. Уточнено діагноз: ботулізм, тип В, харчовий, офтальмоплегічний і фарингоплегічний синдроми, легкого ступеня.
За 3 дні лікування відновилася перистальтика кишок, випорожнення самостійні, щоденно; почала вільно ковтати, поступово поліпшувався зір.
6.06 повторно оглянута окулістом: очі спокійні, рухи в нормі, зіниці центровані. Очне дно: ДЗН із чіткими границями, вени повнокровні, артерії спазмовані. Діагноз: незначний ангіоспазм судин сітківки.
7.06 виписана додому в задовільному стані. Усього провела у стаціонарі 14 ліжко-днів.
Отже, достатня дезінтоксикаційна терапія та застосування пробіотика Ентерол® 250 дозволили уникнути призначення ПБС і антибіотиків, не бажаних у даній ситуації через вагітність та обтяжений акушерський анамнез.
Згідно з нормативними документами, для застосування протиботулінічних сироваток із лікувальною метою протипоказань немає — лише розвиток анафілактичного шоку під час проведення проби на чутливість до чужорідного білка. Проте американські клініцисти до ПБС ставляться негативно і призначають їх вкрай рідко. Більш перспективним і безпечним є введення людського специфічного імуноглобуліну або нативної гомологічної плазми.
У той же час введення протиправцевої сироватки з профілактичною метою (обидва препарати гетерогенного походження) протипоказане у будь-який термін вагітності — навіть для екстреної профілактики правця при травмах.
Призначення антибіотиків також обмежене при вагітності (а при ботулізмі це переважно левоміцетин, який абсолютно протипоказаний). Отже, питання введення ПБС необхідно вирішувати винятково індивідуально, з урахуванням преморбідного фону хворого. У випадках легкого ступеня ботулізму від введення зазначених препаратів варто утриматись.
Проте слід наголосити, що такий зважений підхід можливий лише при ретельному спостереженні за хворим на ботулізм і постійній готовності до негайного надання невідкладної допомоги і призначення терапії у повному обсязі у випадку погіршення ситуації.
Додаткова інформація
про препарат на сайті
www.brupharm.com
Список литературы
1. Дикий Б.М. Ботулізм // Лікування та діагностика. — 2002. — № 3. — С. 49-52.
2. Возианова Ж.И. Ботулизм // Сучасні інфекції. — 2000. — № 3. — С. 89-95.
3. Городецкий М.М., Ярков А.А. Клиника и лечение ботулизма // Сучасні інфекції. — 2000. — № 1. — С. 58-60.
4. Бабенко О.В., Авхименко М.М. Ботулизм // Мед. помощь. — 2004. — № 1. — С. 32-34.
5. Пак С.Г., Кокорева Л.Н., Шуба Л.И. Ботулизм // Мед. помощь. — 2005. — № 1. — С. 43-45.
6. Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм. — Л.: Медицина, 1985. — 200 с.
7. Ракуцький М.В., Ракуцька Л.В. Випадок ботулізму на фоні вагітності // Нейроінфекції, інші інфекційні хвороби: Мат-ли. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (26–27.04.2001 p., Харків). — Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. — С. 134-135.
8. Никифоров В.В. Ботулизм; клинические особенности и современные подходы к терапии // Терапевт. архив. — 2001. — № 11. — С. 97-100.
9. Булатова Н.А., Пушкина В.Г. Клиническая характеристика ботулизма за последние 10 лет // Казанский мед. журн. — 1992. — № 1. — С. 50-52.
10. Кириченко П.Д., Войналович О.О., Костур М.Й. Профілактика ускладнень серотерапії при ботулізмі // Нейроінфекції. Інші інфекційні хвороби: Мат-ли. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (26–27.04.2001 p., Харків). — Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. — С. 70-71.
11. Marteau P., Rambaud J.C. Potential of using lactic acid bacteria for therapy and immunomodulation in man // FEMS Microbiol. Rev. — 1993. — № 12. — P. 207-220.
12. McFarland L.V., Surawicz C.M., Greenberg R.N. et al. Prevention of b-lactam-associated diarrhoea by Saccharomyces boulardii compared with placebo // Am. J. Gastroenterol. — 1995. — V. 90. — P. 439-448.
13. Rodrigues А.С.P., Nardi R.V., Bambirra E.A. Effect of Saccharomyces boulardii against experimental oral infection with Salmonella typhimurium and Shigella flexneri in conventional and gnotobiotic mice // J. Appl. Bacteriol. — 1996. — V. 81, № 3. — P. 251-256.