Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 14(220) 2007

Синдром внезапной смерти грудного ребенка: акушерские проблемы

Авторы: Э.Б. ЯКОВЛЕВА, д.м.н., профессор; А.И. ГЕРАСИМЕНКО, д.м.н., профессор; С.Н. ТУТОВ, к.м.н., доцент; ДонГМУ

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Акушерство и гинекология, Педиатрия/Неонатология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Продолжение. Начало в № 12(218)

Глава 3. Особенности течения беременности и родов у женщин, дети которых умерли вследствие СВСГР

Достигнутый к середине прошлого столетия существенный прогресс в снижении младенческой смерт-ности, прежде всего связанной с инфекционными за-болеваниями, вызвал необычайный интерес к синдрому внезапной смерти грудного ребенка. Оказалось, что подобные случаи не столь уж редки и занимают значительное место в общей структуре младенческой смертности [1–14].

Нами проведен анализ 140 историй родов и амбулаторных карт женщин, имеющих в анамнезе СВСГР, за период с 1990 по 1999 гг. с целью выяснения факторов риска возникновения данной патологии.

Среди обследованных жительниц городов было 93,57 ± 2,07 % (131), села — 6,43 ±
± 2,07 % (9). Возраст матери на момент родов до 18 лет был у 31,43 ± 3,92 % (44), от 18 до 30 лет — у 47,14 ± ± 14,22 % (66), старше 31 года — у 21,43 ±
± 3,47 % (30).Возраст отца на момент обследования
до 17 лет — у 4,29 ±
± 1,71 % (6), от 17,5 до 31 года — у 61,43 ±
± 4,11 % (86), 31 год и более — у 34,29 ± 4,01 % (48).

Вредные факторы на производстве были у 26,43 ± 3,73 % (37) обследованных, не было — у 73,57 ±
± 3,73 % (103). Выс-шее образование име-ли 12,86 ± 2,83 % (18), среднее — 59,29 ±
± 4,15 % (83), среднее специальное — 25,71 ± ± 3,69 % (36), начальное — 2,14 ±
± 1,22 % (3) женщин.

При анализе бытовых условий выявлено, что перенаселенная квартира отмечалась в 47,86 ± 4,22 %
(67) случаев (общая площадь менее 13 м² на одного человека).

У 52,86 ± 4,22 % (74) брак был не зарегистрирован.

10 и более сигарет курили 26,43 ± ± 3,73 % (37). Алкоголь (9,29 ±
± 2,45 %), наркотики (0,71 ± 0,71 %) употребляли матери и отцы соответ-ственно в 40,00 ± 14,14 % случаев.

В структуре экстрагенитальной заболеваемости патология органов пищеварения отмечалась у 29,29 ± ± 3,85 % (41), дыхания — у 15,00 ± ± 3,02 % (21), сердечно-сосудистой системы — у 30,71 ± 3,90 % (43), болезни почек — у 0,71 ± 0,71 % (1), эндокринной системы — у 8,57 ± 2,37 % (12), ожирение II–III степени — у 17,86 ± 13,24 % (25) пациенток. Таким образом, экстрагенитальная патология отмечалась у 78,57 ±
± 3,47 % (110) женщин, имеющих в анамнезе СВСГР (рис. 4).

Нарушение менструального цикла и воспалительные заболевания гениталий были отмечены у каждой второй пациентки. Следует отметить позднее начало менструации у 10,71 ± 2,61 % (15), от беременности предохранялись 56,43 ± 4,19 % (79) женщин. Изучение акушерско-гинекологического анамнеза показало, что данная беременность была первой в 36,43 ± 4,07 % (51) случаев. Из 63,57 ± 4,07 % (89) повторно беременных пациенток в анамнезе беременность завершилась самопроизвольным абортом у 40,71 ± 4,15 % (57), искусственным прерыванием беременности — у 62,14 ± 4,10 % (87). У 75,71 ± 3,62 % (106) беременность закончилась своевременными родами, в 24,29 ±
± 3,62 % (34) случаях роды были преждевременными (рис. 5).

Отягощенное течение беременности было практически у каждой второй пациентки. Угроза прерывания и анемии на протяжении всей беременности, преэклампсия различной степени тяжести отмечались у каждой третьей.

При изучении микробиоценоза влагалища преобладали грибы рода Candida в 68,57 ± 3,92 % (96) случаев.

По результатам ультразвукового и кардиотокографического исследования признаки фетоплацентарной недостаточности зарегистрированы у 50,00 ± 4,23 % (70). Среди осложнений в родах наиболее часто встречались несвоевременное излитие околоплодных вод, первичная слабость родовой деятельности. Высокая частота преждевременных и патологических родов, по-видимому, связана с исходным неблагополучным фоном и большой частотой осложнений гестационного периода у обследованных пациенток (рис. 6).

Масса при рождении среди новорожденных колебалась от 1250 до 4300 г, в асфиксии различной степени родилось 96,43 ± 1,57 % (135) детей. Гипотрофия новорожденных отмечалась в 19,29 ± 13,33 % (27) случаев. Следует отметить, что 0,71 ± 0,71 % (1) новорожденных нуждались в консультации смежных специалистов по поводу различных аномалий развития.

Для выявления возможных факторов риска была разработана специальная анкета, которая заполнялась при личном контакте с пациенткой (прил. 3). В нее были включены сведения о социальных и бытовых факторах, наследственной отягощенности, особенностях менструальной функции у пациентки, данные общего и инструментального исследований, антропометрии, информация о родах и послеродовом периоде. Каждому признаку присвое-ны определенные баллы, характеризующие его прогностическую значимость.

Если сумма прогностических коэффициентов является положительной, делается предварительный прогноз: наличие данного симптомокомплекса свидетельствует о возможности возникновения патологии. Таким образом, в результате реализации рассмотренной прогностической системы делается прогноз о наличии или отсутствии патологии, оценивается ее вероятность, проводится количественная оценка надежности прогнозирования.

Проведенный анализ разработанных карт позволил установить, что преобладание факторов риска составляет 2,5–10 баллов, что свидетельствует об их информативности и прогностическом значении.

Дальнейший анализ показал, что значительную ценность в плане прогноза патологии имеет комбинация признаков. В результате получено сочетание факторов риска, относящихся к наиболее опасным с точки зрения возникновения патологии, и создана индивидуальная карта наблюдения. Выбор прогностического порога должен определяться в каждом конкретном случае отдельно. Таким образом, сочетание изучаемых факторов должно выявляться в женской консультации, родильном доме, что дает возможность практическому врачу с большей вероятностью прогнозировать риск СВСГР.

Глава 4. Характеристика пациенток, составляющих группу риска по синдрому внезапной смерти грудного ребенка

Нами обследовано 110 пациенток, из которых 52 составили основную группу, 38 — группу сравнения и 20 — контрольную группу.

По возрасту обследуемые пациентки распределились следующим образом: до 17–19 лет в основной группе и группе сравнения соответственно 28,85 ± 6,28 % и 26,32 ± 7,14 %, 20–26 лет — 51,92 ± 6,93 % и 50,00 ± ± 8,11 %, 27 и более лет — 19,23 ± ± 5,47 % и 23,68 ± 6,90 %, в контрольной группе соответственно 30,00 ± 10,25 %, 50,00 ± 11,18 % и 20,00 ± 8,94 %. Таким образом, существенных различий между группами выявлено не было (р > 0,05).

Кроме того, сравниваемые группы были репрезентативны и по уровню образования (рис. 7).

При анализе рода деятельности выявлено, что среди обследованных беременных основной группы, группы сравнения и контрольной группы встречались домохозяйки — 17,31 ± 5,25 %, 18,42 ± 6,29 % и 20,00 ±
± 8,94 % соответ-ственно (р > 0,05), работающие — 51,92 ±
± 6,93 %, 52,63 ± 8,10 % и 50,00 ± 11,18 %
(р > 0,05), учащиеся — 30,77 ± 6,40 %, 28,95 ± 7,36 %, 30,00 ± ± 10,25 % (р > 0,05).

Что касается вредных привычек, женщины основной группы и группы сравнения достоверно отличались от женщин контрольной группы по курению и употреблению алкоголя (р < 0,05) (рис. 8).

Анализ бытовых условий показал, что в перенаселенной квартире проживали 86,54 ± 4,73 % женщин основной группы, 89,47 ± 4,98 % — группы сравнения, что было достоверно выше, не-жели данный показатель в контрольной группе — 20,00 ± 8,94 % (р < 0,05).

В структуре перенесенных заболеваний у обследованных пациенток преобладали очаги хронической инфекции носоглотки (хронический тонзиллит, хронический фарингит, гайморит) и воспалительные заболевания дыхательной системы, такие как частые острые респираторные вирусные инфекции, воспаления легких, бронхиты (табл. 3).

Обращает на себя внимание тот факт, что в обследованных группах пациентки в детстве перенесли по 2–3 детские инфекции, причем наиболее частыми были ветряная оспа, эпидемический паротит, корь, краснуха (табл. 4).

У пациенток основной группы и группы сравнения достоверно чаще (р < 0,05), чем в контрольной группе, регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе врожденные пороки сердца (рис. 9). Также наблюдались заболевания органов пищеварения, такие как гастродуоденит, холецистит, гепатит, однако частота их не достоверно отличалась от таковой в контрольной группе (р > 0,05). Инфекции мочевыводящих путей, а также инфекционные заболевания глаз имели место во всех сравниваемых группах и отличались не достоверно (р > 0,05).

Частота ожирения среди пациенток группы сравнения достоверно отличалась от таковой в контрольной группе (р < 0,05). Высокая предрасположенность к аллергическим реакциям выявлена у 19,23 ± 5,47 % и 18,42 ±
± 6,29 % женщин основной группы и группы сравнения, из них у 11,54 ± ± 4,43 % и 10,53 ± 4,98 % соответ-ственно имели место аллергические заболевания (аллергический ринит, поллиноз, аллергический дерматит), в контрольной группе этот показатель составил 5,00 ± 4,87 %.

Таким образом, основная группа и группа сравнения по возрасту, социальным признакам, анамнестическим данным репрезентативны.

При беседе с пациентками выявлено, что каждая третья имела отягощенный наследственный анамнез. Так, у ближайших род-ственников 17,78 ± 4,03 % женщин основной группы и группы сравнения наблюдались различные заболевания органов эндокринной системы, а у 14,44 ± 3,71 % — сердечно-сосудистой.

Анализ состояния менструальной функции показал, что возраст наступления менархе у 6,67 ± 2,63 % был поздним, в то время как у всех обследованных контрольной группы менструация наступила до 14 лет. У 44,44 ± 5,24 % имело место нарушение менструального цикла (табл. 5).

У ряда беременных основной группы и группы сравнения отмечен отягощенный акушерский анамнез (табл. 6). Настоящей беременности предшествовали медицинские аборты у 47,78 ± 5,27 % женщин основной группы и группы сравнения и у 20,00 ± 8,94 %— из контрольной группы.

У 11,11 ± 3,31 % основной группы и группы сравнения прерывание беременности было по медицинским показаниям в связи с пороками развития плода. Таким образом, отягощенный акушерский анамнез отмечен у 68,89 ± ± 4,88 % обследованных пациенток основной группы и группы сравнения, что достоверно отличается от показателей в контрольной группе (р < 0,05).

В структуре генитальной патологии обследованных пациенток преобладали воспалительные заболевания влагалища и шейки матки, сальпингоофориты (табл. 7).

Все пациентки сравниваемых групп состояли на учете в женской консультации. Причем в I триместре
на учет стали 86,54 ±
± 4,73 % женщин из основной группы, 81,58 ±
± 6,29 % — из груп-
пы сравнения, 85,0 ±
± 7,98 % — из контрольной группы. Во II и III триместре на учет стали соответственно 13,46 ± 4,73 % женщин из основной группы, 13,16 ± 5,48 % и 5,26 ±
± 3,62 % — из группы сравнения, 15,00 ±
± 7,98 % — из контрольной группы.

У всех обследованных пациенток производили бактериоскопическое исследование материала из влагалища, плаценты, прямой кишки, полости рта, полости носа, зева, конъюнктивы, а также мочи (табл. 8). Посевы материала для культивирования анаэробов производились на кровяной агар, который в качестве основы содержал агар-Д или эритрит-агар и был обогащен гемином, гемолизированной лошадиной кровью. Идентификация анаэробных бактерий была основана на изучении морфологических, культуральных, биохимических признаков, а также на определении спектра летучих жирных кислот методом газожидкостной хроматографии.

Культивирование чистообразующих анаэробов осуществлялось на плотных питательных средах в анаэростатах, заполненных газовой смесью, состоящей из 80 % азота, 10 % водорода и 10 % углекислого газа. Учет и оценку полученных результатов начинали с просмотра мазков из нативного материала, окраску выполняли по методу Грама. При микроскопии учитывали все морфологические формы, грампринадлежность и тип фагоцитоза к присутствующим микроорганизмам. Из выросших в бескислородной атмосфере колоний производили посев на способность роста в анаэробных условиях. При положительном результате данную культуру рассматривали как факультативный анаэроб, а при отсутствии роста — как строгий анаэроб.

Наличие урогенитальной инфекции выявлено у 21 (40,38 ± 6,80 %) пациентки в основной группе и у 18 (47,37 ± 8,10 %) — в группе сравнения. Наиболее часто встречались хламидии и кандиды у 12 (23,08 ± 5,84 %) и 7 (18,42 ±
± 6,29 %) пациенток сравниваемых групп и у 2 (10,00 ± 6,71 %) здоровых пациенток.

При проведении микробиологического исследования флоры из полости рта, носа и миндалин отмечено, что эпидермальный стрептококк преобладал над гемолитическим и зеленящим. Очагов инфекции как в основной группе, так и в группе сравнения было достоверно (р < 0,05) больше, нежели у здоровых женщин.

Микрофлора организма в норме является одним из факторов неспецифической резистентности. Однако при определенных условиях микроорганизмы могут стать возбудителями заболеваний, а участки носоглотки, конъюнктивы с эндогенной микрофлорой — источниками инфицирования. При этом заслуживают особого внимания анаэробные бактерии, такие как бактероиды, пептококки, присутствующие в микрофлоре женщины в течение всей жизни. Ввиду динамичности этой экосистемы под влиянием гормональной системы (период полового созревания, беременность) она из непатогенной может стать патогенной.

Необходимо отметить, что с увеличением количества беременностей в анамнезе микробная обсемененность организма увеличивается.

При изучении микробиоценоза родовых путей у беременных сравниваемых групп нами были выявлены некоторые особенности (рис. 11, табл. 9). В обследованных группах патогенная и условно патогенная микрофлора выявлялась достоверно чаще, чем в контрольной группе (р < 0,05).

Микрофлора влагалища в норме является одним из факторов неспецифической резистентности, что особенно важно во время беременности. При определенных условиях (наличие в анамнезе абортов, юный возраст, снижение иммунитета, длительность хронических заболеваний и так далее) микроорганизмы могут стать возбудителями инфекционных заболеваний, а участки половых путей с эндогенной микрофлорой — источником инфицирования как матери, так и плода [189].

Нормальная микрофлора женских половых органов включает безвредные (сапрофитные) и условно патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, которые находятся в динамическом равновесии друг с другом. Видовой состав женских половых органов относительно стабилен. Обычно обнаруживаются грамположительные палочки, лактобактерии, эубактерии и несколько реже — бифидобактерии. Ана-
эробные бактерии, главным образом неспорообразующие, составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человеческого тела, и в частности половых путей. Так, например, во влагалище здоровых женщин анаэробы встречаются в 60–80 % случаев. Среди анаэробов женских половых органов чаще других встречаются три основных вида микроорганизмов: бактероиды — 57–78 % всех ана-эробов; пептококки и пептострептококки — 33–69 %; клостридии — 5 % [193].

Итак, по нашим данным, наиболее высоким был удельный вес бактероидов, затем следовали клостридии, E.coli, пептококки, эубактерии, пептострептококки. Остальная флора была представлена преимущественно стрептококками и стафилококками.

Таким образом, при обследовании беременных группы риска по СВСГР мы установили, что осложненное течение беременности у них было чаще, чем в контрольной группе: достоверно чаще наблюдались анемия, рвота и отеки беременных, нарушения артериального давления, угроза прерывания беременности, а также пиелонефрит.

Продолжение в следующем номере

Газета «Новости медицины и фармации» 14(220) 2007

Вернуться к номеру

Синдром внезапной смерти грудного ребенка: акушерские проблемы

Версия для печати

Вернуться к номеру