Газета «Новости медицины и фармации» 15(221) 2007

Для мировой практики, где достаточно жестко оговорены все вопросы разделения ответственности за здоровье человека (между конкретным индивидуумом, в чьих интересах как можно дольше сохранять максимум здоровья и не болеть, провизором/фармацевтом, консультирующим его по поводу самолечения, врачом, принимающим на себя львиную долю ответственности за сохранение здоровья пациента, производителями лекарственных средств и медицинской техники, обеспечивающими ведение диагностического и лечебного процесса, и, наконец, государством, которое своими регулирующими документами контролирует деятельность всех звеньев), вопросы соблюдения стандартов (норм), гарантирующих право каждого человека на получение полноценной медицинской помощи, отнюдь не пустой звук.

Для такой практики стандарты — это не отвлеченное эфемерное название, слово, это закон, строгое положение, основанное на данных фундаментальных научных исследований, правильно экстраполированных на рутинную практику.

Объективная, достоверная и обновляемая профессиональная информация имеет приоритетное значение для адекватного ведения лечебно-диагностического процесса и предотвращения нерационального расходования ресурсов. Для достижения этих целей государственная политика в области здравоохранения должна включать абсолютно четкие стратегические установки [1], реализующиеся специальными инструментами, среди которых ведущее место занимают так называемые стандарты.

Вопрос о роли информационных стандартов в становлении нового российского здравоохранения особенно актуален, тем более что фактор вседозволенности в медицине оборачивается крайне тяжелыми последствиями.

Большинство этих действующих стандартов (GCP — Good Clinical Practice; GPP — Good Pharmaceutical Practice; GMP — Good Manufacturing Practice; GLP — Good Laboratory Practice) ориентировано на профессиональную медицинскую помощь. В то же время существуют еще и особые нормы, предусматривающие объективное информирование как медицинских профессионалов, так и населения, конкретных групп пациентов.

Важность последнего трудно переоценить. На чем же основывается такое объективное информирование? Прежде всего на систематических обзорах — обобщенных результатах правильно спланированных рандомизированных мультицентровых клинических исследований (и это вполне естественно, так как качественные контролируемые дорогостоящие клинические исследования эффективности и безопасности различных режимов терапии проводятся не для того, чтобы игнорировать их результаты).

Вплоть до последнего времени считалось, что систематические обзоры, которые готовятся согласно канонам доказательной медицины, помогают практикующим врачам не отстать от новинок медицинской литературы, обобщая большое количество научно обоснованных данных и приближая их результаты к рутинной практике. Таким образом, систематические обзоры широко пропагандируются как источник информации для принятия клинических решений врачами, планирования будущих исследований научными работниками и выработки глобальной политики здравоохранения администраторами [2].

Современная политика здравоохранения строится на всемерном содействии освоению разумного самостоятельного поведения в случаях заболеваний. К основным направлениям этой многоплановой работы относятся улучшение информированности пациентов и более активное включение всех представителей медицинских профессий в принятие осознанного решения по выбору тактики сохранения здоровья. Что это может означать? Только то, что любая информация, нацеленная на медицинские аспекты (в первую очередь на самолечение, так как оно охватывает наиболее широкие слои населения), должна быть не только предельно правдивой, лишенной коммерческих влияний, но и доказательно обоснованной.

Не секрет, что наиболее доступным источником получения медицинской информации для пациентов (потребителей медицинских услуг) являются материалы производителей лекарственных средств. Много сведений об эффективности и безопасности сейчас передается через различные средства массовой информации и, естественно, рекламу, которую дают производители в периодических изданиях, на радио и телевидении. Не менее значимыми, а может быть, даже более весомыми являются комментарии и советы друзей и родственников, так как люди больше прислушиваются к «доверенным» лицам, следуют их рекомендациям, даже если их информация и неверна.

Возможным способом решения данной проблемы может стать новая информация, или, правильнее сказать, информация нового типа для всех вовлеченных в медицинскую сферу субъектов — администраторов, врачей, провизоров и, конечно, самих пациентов и потребителей безрецептурных лекарственных средств. Эта информация должна иметь единый базис — систематизированные обзоры, результаты рандомизированных исследований.

В развитых странах пациент, потребитель может получить информацию из различных источников, однако даже при этом государство предпринимает серьезные попытки к введению унифицированной информации по самолечению (самопомощи)¹. Примером тому может быть Великобритания, национальная система здравоохранения которой организовала акцию по разработке и последующему обеспечению посетителей всех аптечных учреждений бесплатными доказательно обоснованными алгоритмизированными пособиями по разумной самопомощи и самолечению.

В то же время даже в этом пособии нет сведений о том, что же лучше принимать и какое лекарственное средство является гарантированно эффективным и безопасным. Гарантированно эффективным и безопасным не с позиций маркетингового рекламного хода, а именно с непредвзятых позиций доказательной медицины. В чем же причина такого информационного диссонанса: хорошо (или, по крайней мере, почти хорошо) изученные вопросы самодиагностики, самостоятельной интерпретации симптомов наиболее распространенных заболеваний — и практически полное отсутствие сведений о лекарственных препаратах «ежедневного обихода»?

Всемирная организация здравоохранения считает, что государство должно нести полную ответственность за обеспечение всех категорий населения непредвзятой, объективной и доказательной информацией, включая и информацию о лекарственных средствах [1]. Применительно к лекарственным средствам качество информации столь же важно, как и качество самого препарата. Однако при обсуждении этого вопроса вольно или невольно основное внимание дискутирующих сторон всегда привлечено к проблеме так называемых «этических» лекарственных средств (отпускаемых по рецепту врача). С одной стороны, это достаточно понятно, так как в этом случае речь идет о лечении болезней (т.е. жизнеугрожающих состояний). С другой — не совсем, так как самолечение составляет наиболее значимый раздел здравоохранения, а потребление безрецептурных лекарственных средств по объему значительно превышает «этический» рынок.

Однако, как это ни парадоксально, имеющиеся рекомендации по приему безрецептурных средств практически не отражают всех аспектов безопасности лечения и не содержат исчерпывающих сведений о возможных побочных и перекрестных реакциях с постоянно входящими в терапевтический обиход другими безрецептурными и «этическими» препаратами.

Известно, что рынок безрецептурных средств представлен преимущественно несколькими группами лекарственных препаратов, наиболее широко используемыми в целях самолечения. Согласно данным агентства «Ремедиум», основная доля фармацевтических групп безрецептурных препаратов на российском фармацевтическом рынке 2000 года принадлежит витаминным и коферментным средствам (13,5 %), анальгетикам и НПВП (10,78 %), адаптогенным (10,4 %), гипотензивным (8,37 %), желчегонным и ферментным (7,4 %), антисептическим (5,74 %), местным раздражающим средствам (5,7 %). Доли остальных групп не превышают 5 %.

Рациональная фармакотерапия болевых синдромов является достаточно сложной и многокомпонентной проблемой. В отличие от многих других патологических состояний болевые синдромы являются крайне зависимыми от большого числа таких модулирующих факторов, как пол, возраст, социальное положение, окружение, семейные и культурные традиции и др. А так как боль всегда требует неотложных мер, первая помощь всегда подразумевает элемент самолечения, в котором выбор лекарственного средства является важнейшим компонентом.

Однако найти доказательства очевидности применения этих средств (их эффективности и, что наиболее важно, безопасности) чрезвычайно сложно. Во многом это объясняется нежеланием производителей лекарственных средств, с одной стороны, и клиницистов — с другой, «опускаться» до уровня самолечения.

В этом смысле практически уникально выглядит крупномасштабное мультицентровое рандомизированное сравнительное клиническое исследование переносимости наиболее широко используемых безрецептурных анальгетиков первой линии — аспирина, ибупрофена и парацетамола для кратковременного обезболивания [4].

Целью данного исследования было прямое сравнение в целом хорошо переносимых анальгетиков первой линии аспирина (ацетилсалициловой кислоты), ибупрофена и парацетамола (ацетаминофена) с точки зрения перспективы безопасности в общей практике. То есть необходимо было дать оценку безопасности препаратов при их обычном применении для снятия боли (при кратковременном применении в низких дозах).

Исходной предпосылкой к исследованию было то, что отпускаемые без рецепта аспирин (ацетилсалициловая кислота), ибупрофен и парацетамол (ацетаминофен) являются наиболее широко используемыми анальгетиками первой линии, имеющими в целом примерно равную эффективность [5–9]. При этом уже известно, что парацетамол, хорошо переносимый при нормальной дозировке, при случайной передозировке оказывает тяжелое токсическое действие на печень [10]. Аспирин и ибупрофен как представители нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) могут оказывать токсическое действие на желудок, которое зависит в первую очередь от дозы и препарата. Исследования типа «случай — контроль» показали возросший риск желудочно-кишечного кровотечения даже при использовании низких доз аспирина, применяемых для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [11], тогда как представляется, что при всех дозах ибупрофена риск его токсического действия на желудок ниже, чем у других НПВП. В некоторых исследованиях было показано, что при малых (безрецептурных) дозах этот риск такой же или меньше, чем у плацебо или парацетамола. Однако ни в одном из исследований не изучалась относительная переносимость аспирина, ибупрофена и парацетамола, используемых в повседневной практике для лечения умеренной острой боли у взрослых лиц (т.е. этих препаратов как безрецептурных).

Исследование PAIN («Новое исследование переносимости парацетамола, аспирина, ибупрофена») было предназначено для прямого сравнения переносимости аспирина, ибупрофена и парацетамола в ситуациях, имитирующих повседневное применение в дозах для безрецептурного отпуска и в течение периодов их приема по поводу обычной острой боли различной этиологии. Дизайн — рандомизированное многоцелевое слепое исследование в параллельных группах.

В период с сентября 1997 г. по март 1998 г. в исследование были включены 8677 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, требующих кратковременного (минимум 1 и максимум 7 дней) обезболивающего лечения по поводу боли от слабой до умеренной степени. 2900 из них методом рандомизации были включены в группу аспирина, 2886 — в группу ибупрофена и 2888 — в группу парацетамола. Исходные характеристики групп были одинаковы, и факторы, потенциально влияющие на переносимость препаратов (возраст, сопутствующий прием лекарственных препаратов, интеркуррентные заболевания), были распределены статистически равномерно. Наиболее распространенными показаниями была костно-мышечная боль и боль в спине (48,3 %), симптомы, связанные с фарингитом и ангиной, обычной простудой (31,5 %). Средняя продолжительность лечения и среднее число принятых на одного пациента таблеток не различались между группами лечения.

Исследование завершили 7456 пациентов, из которых 3771 применяли препарат до конца назначения, а 3685 досрочно прекратили прием препарата ввиду прекращения боли (1235 в группе аспирина, 1246 в группе ибупрофена, 1204 в группе парацетамола; различия статистически незначимы). 1177 пациентов вышли из исследования на ранних сроках, 541 из них вследствие неблагоприятных явлений (7,6 % из группы аспирина, 5,1 % из группы ибупрофена, 6,1 % из группы парацетамола), а 576 вследствие отсутствия эффекта лечения (аспирин — 7,0 %, ибупрофен — 6,1 %, парацетамол — 6,9 %).

Побочные эффекты, проявлявшиеся в процессе лечения, классифицировались по степени тяжести в соответствии с действующей классификацией (COSTART²) неблагоприятных эффектов. Явления, которые были идентичны показаниям к лечению, расценивались как отсутствие эффекта лечения. Явления, которые невозможно было внести в какую-либо отдельную группу, кодировались как недифференцированная реакция. Неблагоприятные явления классифицировались по степеням как серьезные, тяжелые, умеренные и легкие. Серьезными явлениями были те, которые вызвали необходимость госпитализации, смертельный исход или угрожающее жизни состояние, а также явления, которые привели к осложнениям. К тяжелым явлениям относили те, которые делали невозможной повседневную деятельность; умеренными явлениями считались те, которые препятствовали повседневной деятельности; легкими явлениями были эффекты, не воздействовавшие на повседневную деятельность.

Значимые неблагоприятные явления отметили 18,7 % пациентов, получавших аспирин, 13,7 % получавших ибупрофен, и 14,5 % получавших парацетамол (табл. 1).

Большее число пациентов, принимавших аспирин (10,1 %), чем ибупрофен (7,0 %, p < 0,001) или парацетамол (7,8 %), сообщили о значимых явлениях, касающихся организма в целом (включая боль в животе). Большее число пациентов, принимавших аспирин (7,1 %), чем принимавших ибупрофен (4,0 %, p < 0,001) или парацетамол (5,3 %), и больше пациентов, принимавших парацетамол, чем ибупрофен (р = 0,025), сообщили о значимых явлениях со стороны органов пищеварения. Это было также действительно для диспепсии (группа аспирина — 3,1 %, ибупрофена — 1,4 %, парацетамола — 2,2 %) и для боли в животе (группа аспирина — 6,8 %, ибупрофена — 2,8 %, парацетамола — 3,9 %). Больше пациентов, получавших аспирин (2,5 %), чем парацетамол или ибупрофен (1,5 % при каждом), отметили тошноту. Статистически значимого различия для других систем организма зафиксировано не было.

В группе парацетамола было зарегистрировано два случая ректального кровотечения и два случая рвоты с примесью крови (0,14 %), в группе аспирина (0,1 %) — два случая ректального кровотечения и один случай пептической язвы. В группе ибупрофена ни одного подобного случая отмечено не было (табл. 2).

При общей оценке эффекта лечения 74,2 % пациентов, получавших ибупрофен, оценивали его результат как отличный или хороший, что являлось статистически более значимым, чем у пациентов групп парацетамола (69,2 %) или аспирина (68,6 %) (для обеих р < 0,001).

Проведенное рандомизированное исследование параллельных групп с убедительностью доказало, что переносимость кратковременного лечения низкими дозами ибупрофена и парацетамола может быть расценена как идентичная, причем оба препарата переносятся лучше, чем аспирин. В целом неблагоприятные явления для всех трех препаратов, вероятно, имеют одинаковую природу, хотя явления, наблюдавшиеся при приеме аспирина, имели тенденцию быть более тяжелыми и более частыми.

По-видимому, важнейшим выводом работы является то, что ибупрофен в низкой дозе может претендовать на роль анальгетика первого выбора для кратковременного лечения состояний, сопровождающихся болью от легкой до умеренной степени. Кроме того, данное исследование статистически достоверно показало, каких побочных реакций можно ждать даже во время кратковременного применения безрецептурных анальгетиков первой линии и каковы шансы появления этих реакций.

И то и другое делает исследование крайне актуальным, так как позволяет учитывать эти сведения в инструкциях-вкладышах ко всем трем лекарственным средствам, вести целевой фармакоэкономический анализ, учитывать эти данные при проведении эпидемиологических исследований, при разработке стандартных алгоритмов терапии и, наконец, иметь реальные основания к доказательно обоснованному и непредвзятому информированию пациентов по безопасному самолечению.

Кроме того, данное исследование является первым и очень важным шагом в направлении расширения спектра клинических испытаний — сравнительных исследований эффективности и безопасности безрецептурных препаратов, что, возможно, наконец позволит контролировать безапелляционные рекламные заверения многих производителей лекарственных средств и предоставит пациентам (потребителям) возможность принимать решения по выбору средств самолечения на основании полноценной и исчерпывающей информации.

¹ Самопомощь является элементом первичного здравоохранения во всей системе здравоохранения. Она не подразумевает целенаправленной организации, а просто является одной из составляющих повседневной жизни (WHO publication in 1982: Self-help and health in Europe).
Самолечение — это применение пациентом безрецептурных препаратов по собственной инициативе и на собственную ответственность при помощи или совете фармацевта или другого профессионала здравоохранения [3].

² COSTART — словарь символов кодирования для неблагоприятных реакций (3-е изд.).