Газета «Новости медицины и фармации» 15(221) 2007

Бронхиальная астма (БА) представляет собой очень серьезную проблему не только для cферы здравоохранения, но для общества в целом. Частота БА в популяции колеблется от 3 до 9 %, в Украине (по расчетам, поскольку официальная статистика существенно недорегистрирует это заболевание) ее частота среди взрослых может составлять от 5 до 7 %, среди детей — от 3 до 5 %. В табл. 1 приведены сравнительные данные о заболеваемости БА в Украине.

Как видно из табл. 1, только показатели смертности от БА в Украине, то есть такие, которые сложно недорегистрировать, совпадают с международными показателями. Общая же заболеваемость меньше в 6–20 раз при том, что диагностика БА не представляет трудностей.

Можно привести простой пример: на 1 млн взрослых жителей Украины у нас приходится 5 врачей-аллергологов. Эти врачи помимо больных БА, которая в структуре всех аллергических заболеваний (АЗ) занимает около 20 %, должны обслуживать и других пациентов с АЗ. Однако если считать, что фактически число больных БА составляет 5 % на 1 млн, как в среднем в мире (а не 0,5 %), то это около 50 000 человек. Таким образом, за год эти 5 аллергологов (не принимая больше никого) смогут принять всего 19 125 больных (5 Ч 255 дней Ч Ч 15 больных). То есть 3/5 больных БА аллергологи не осмотрят и не обследуют. Конечно, БА выявляют и лечат терапевты, педиатры, пульмонологи, семейные врачи, однако аллергологические подходы к диагностике и лечению они применить не могут.

Однако проблема заключается не только в недорегистрации больных БА. От этого показателя про-изводными являются многие другие: обеспеченность медицинскими кадрами, базой, лекарственными препаратами и пр.

Такая ситуация сложилась вследствие недоработок в области медицинской статистики, которые достались Украине в наследство от СССР. То есть медики, образно говоря, сами подпилили сучок, на котором сидели. Однако хуже всего то, что никаких шагов к нормализации статистики по БА (большинство АЗ эта статистика вообще не учитывает) предпринимать не планируется. А значит, такая дву-смысленная ситуации сохранится и в дальнейшем, с теми же невеселыми последствиями.

В частности, из-за существенной недорегистрации случаев заболевания БА в Украине на данный момент нет четкого представления о величине материального ущерба, который наносит это заболевание. Если принять во внимание, что в год больной БА будет тратить на свое лечение около 1000 грн (при использовании дешевых и не очень качественных препаратов, ибо, к примеру, в России средняя стоимость препаратов составляет 237–593 доллара, в США — более 2000 долларов), а таких больных в Украине 2,3 млн (46 млн Ч 0,05), то все они потратят на лечение в год 2,3 млрд грн. Я не уверен, что тратятся именно такие суммы, но убежден, что если кто-то и не покупает или недопокупает препараты для лечения БА, то он заплатит за это своей жизнью или ее продолжительностью и качеством. Правда, государство тоже выделяет какие-то деньги на лечение БА, однако эти суммы весьма невелики и существенно не меняют вышеприведенные расчеты.

Что же можно противопоставить колоссальной, как мы убедились, проблеме БА? Только современные технологии выявления и лечения БА. И здесь нужно отметить, что за последние 50 лет медицинская наука и практика сделали серьезные шаги по улучшению диагностики и лечения БА, правда, представление о ней, на мой взгляд, запутали. Однако об этом также ниже.

Кто является главным двигателем медицинского прогресса в последние 50–70 лет, так это фармацевтические фирмы. Тут все предельно честно и ясно: владельцы и руководители фармпредприятий стараются увеличить свои доходы и в соответствии с этим совершенствуют не только производство, но и фармацевтическую науку. Информация о достижениях последней и передовых методах лечения через публикации, конгрессы, систему образования, общественные организации и др. доводится до сведения врачей. Так, была создана международная организация GINA, диктующая моду на представление о БА, методы ее диагностики и лечения.

GINA создала сеть отдельных представителей, организаций и государственных служащих, занимающихся распространением информации о принципах оказания помощи больным БА и механизмах внедрения в практику последних научных достижений. GINA были подготовлены и переведены на многие языки публикации с целью улучшения международного сотрудничества и распространения информации по этой проблеме. По инициативе GINA с 2001 г. стал проводиться Международный день астмы, что позволило привлечь внимание общественности к проблеме БА.

В Руководстве, опубликованном GINA в 2002 г., было заявлено: «Сегодня с полной уверенностью можно утверждать, что у большинства пациентов с астмой контроль над заболеванием с последующим удержанием на должном уровне ремиссии в течение длительного периода может и должен быть достигнут». Принимая этот вызов, в 2005 г. Исполнительный комитет GINA подготовил пересмотренный с учетом новых достижений науки документ, включающий подходы к ведению пациентов с БА, основанные прежде всего на контроле над заболеванием.

Было бы глупо недооценивать пользу документов и деятельности GINA. В целом деятельность этой организации является прогрессивной и полезной. Однако весьма прозрачно за ее документами просматривается стратегия ведущих фармацевтических фирм мира. Если ранее базовыми препаратами для лечения БА признавалась бронхолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и производные кромоглициевой кислоты (кромоны), то теперь на место последних выдвинулись ингибиторы лейкотриенов. Все это абсолютно правильно, подтверждено доказательными научными исследованиями, однако за всем этим видится несколько аспектов, которые я как «ортодоксальный» аллерголог и житель страны с весьма небогатым населением не могу принять. И дело не только в документах GINA (эти документы через короткое время ложатся в основу отечественных приказов, методических рекомендаций). Фирмы — производители ИГКС, бронхолитиков проводят очень интенсивную работу с врачами, учеными. При этом, однако, наряду с приносимой пользой, на мой взгляд, наносится и определенный вред.

Так, международная классификация болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10), которую нигде и никто не отменял, выделяет аллергические варианты БА (преимущественно аллергическая астма — аллергический бронхит, аллергический ринит с астмой, атопическая астма, экзогенная аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой). Причем, по данным Европейской академии, БА аллергического генеза уже составляет до 80 % во всей ее структуре с тенденцией к дальнейшему росту.

GINA практически игнорирует этиологию БА. Да, она скупо говорит о причинах БА, но отсюда не следуют никакие, как мы называем, этиотропные действия. Почему? Да потому, что для вышеуказанных препаратов это не имеет значения: и ИГКС, и бронхолитики работают независимо от того, имеет ли БА аллергическое или иное происхождение. К слову, попытка рассматривать БА как синдром — а получается именно так — не нова. Она имела место в конце ХІХ и первой половине ХХ века. Позже БА признали все-таки заболеванием, стали выделять аллергическую и инфекционно-аллергическую формы, потом добавились патогенетические варианты и пр. То есть пошел новый виток спирали, и мы возвращаемся в прошлое, но с новыми препаратами?

Естественно, врачу-аллергологу имеет смысл лечить аллергический вариант БА, при котором у этого специалиста есть возможность применить сугубо «свой» метод лечения — специфическую иммунотерапию аллергенами (СИТ).

Документ GINA последнего пересмотра игнорирует этот метод лечения, хотя и многочисленные доказательные научные исследования, и официальный документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) указывают, что СИТ при БА позволяет в 70–80 % добиваться значительного успеха.

Что касается отечественных аллергологов, то в Украине сложились серьезные традиции относительно применения СИТ при БА. Сегодня, применяя традиционные инвазивные методы СИТ, наши специалисты достигают 80–85 % эффективности при БА, а с помощью перорального метода СИТ — 90 % и выше. При этом частота маловыраженных побочных эффектов СИТ колеблется между 1–2 %, что недостижимо для любого, самого безопасного фармакопрепарата.

Немаловажно и то, что метод СИТ в 3–4 раза дешевле, нежели фармакотерапия БА. Причем если с годами фармакотерапия БА, как правило, становится все более интенсивной (и дорогой), то оптимальный срок применения СИТ при БА составляет 5 лет, а ремиссия, которая достигается с помощью этого метода у больных (фармакотерапия может позволить только взять под контроль течение БА, но не вызвать длительную ремиссию), может длиться годами (иногда более 10–17 лет). Интересно, что в России стоимость 5-летней СИТ при БА составляет 4700 долларов США, тогда как в Украине не превысит 250 долларов.

Естественно, метод СИТ применим лишь при аллергическом генезе БА и на ее начальных стадиях, когда, как говорят аллергологи, «звучит» аллерген, нет неспецифической гиперреактивности бронхов, других осложнений. Во всех остальных случаях должна применяться фармакотерапия. Нередко только после курса фармакотерапии удается перейти к СИТ, иногда, как это убедительно показали специалисты нашего национального Института фтизиатрии и пульмонологии, эти методы можно успешно сочетать.

То есть речь идет не о конкурирующих, а о сосуществующих методиках, общей целью которых является улучшение качества жизни больных БА.

Однако этого нет в тексте GINA последнего пересмотра, а теперь уже нет и в отечественном протоколе оказания медицинской помощи при БА, утвержденном приказом МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г.

Последствия этого для наших больных и аллергологов несложно предвидеть:

— будет уменьшаться количество больных БА, которые получат СИТ;

— больные БА будут тратить больше средств на лечение;

— зарубежные фармфирмы (отечественных на этом рынке нет) заработают больше;

— сверхактуальная для аллергологов проблема раннего выявления БА (на этапе аллергического ринита, ее начальных стадий), решение которой и сегодня не на высоте, еще больше будет отодвинута, по-скольку этот аспект для GINA и для фармфирм является второстепенным;

— аллергологи все больше будут дезориентированы в своей профессии и все больше будут становиться фармакотерапевтами.

Я далек от того, чтобы начать борьбу против документов GINA или фармацевтических фирм. Считал и считаю, что они приносят большую пользу, и во многом благодаря им украинским специалистам стали доступны современные технологии диагностики и лечения БА. Без фармацевтических фирм сегодня мы вряд ли смогли бы собирать представительные форумы, выезжать на зарубежные конгрессы и др. Однако мы должны трезво рассуждать и знать не только о том, какова польза любой технологии, но и какой вред она может принести. Тем более должны действовать с учетом экономических реалий Украины, работающих у нас высококвалифицированых специалистов и наработанных десятилетиями технологий. Мой опыт ознакомления с деятельностью аллергологов многих стран мира позволяет считать отечественных специалистов одними из лучших. В отличие от большинства своих зарубежных коллег они всегда пытаются разобраться в причинах АЗ, в том числе и БА, с тем чтобы выявить причину, предрасполагающие и триггерные факторы. При возможности они проводят элиминационные мероприятия и предпринимают попытку применения СИТ. За рубежом в большинстве случаев выявление бронхоспазма почти автоматически ведет к назначению бронхолитиков и ИГКС. То есть, с одной стороны, высокое профессиональное мастерство, стремление разобраться, установить контакт с больным, постоянный контроль над эффективностью иммунотерапии, а с другой — достаточно простая, чтобы не сказать примитивная, технология лечения, для которой вовсе не нужно быть аллергологом или пульмонологом. Безусловно, я упрощаю некоторые моменты, поскольку и фармакотерапия требует контроля, мониторирования состояния больного и функции его дыхания. Однако этому значительно легче научить врача любого профиля и квалификации.

Нужно признать, что в большинстве зарубежных стран фармакотерапию в отличие от лечения аллергенами полностью или в значительной мере оплачивает государство. У нас же и то, и другое оплачивает сам больной. Причем стоимость качественных препаратов для жителя Украины может составлять 1/4–1/2 его заработной платы (если он в состоянии работать) или равняться пенсии либо иному пособию. Сомневаюсь, что при аналогичных с нами условиях и подобном соотношении величины зарплат и стоимости препаратов подобная технология прижилась бы в развитых странах.

В этих условиях слепо идти в фарватере GINA, безальтернативно продвигать только эту технологию, на мой взгляд, означает идти в разрез с медицинской и человеческой моралью. Достаточно и того, что мы все меньше производим отечественных товаров и разрабатываем технологий, что наша молодежь бежит в развитые страны. Поэтому видеть, как легко игнорируется то, что создавалось десятилетиями, то, что мы умеем делать лучше, надежнее и дешевле, нежели это делается в подавляющем большинстве стран, нестерпимо больно. Подобная точка зрения была высказана недавно на международном конгрессе в Москве ведущими специалистами России, Беларуси, Казахстана, где искусственно создается подобная ситуация. Мы должны и будем по-современному лечить БА, сочетая стратегию GINA и отечественный опыт.