Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (42) 2012

Серцево­судинні захворювання — основна причина захворюваності, інвалідизації та смертності в усіх розвинутих країнах світу, у тому числі і в Україні. Артеріальна гіпертензія (АГ) є головним фактором ризику ІХС та цереброваскулярних захворювань, що на 88,1 % визначають рівень смертності від хвороб системи кровообігу. Серед осіб із підвищеним артеріальним тиском (АТ) смертність майже у 2 рази вища, ніж серед осіб із нормальним тиском. Із року в рік у всьому світі число виявлених хворих на АГ постійно зростає. Так, в Україні станом на 1 січня 2009 року офіційно було зареєстровано близько 12 мільйонів хворих на АГ, що становить близько 31,5 % дорослого населення [1]. Центром досліджень захворювань ВООЗ неоптимальний показник артеріального тиску було визначено головною причиною захворюваності та смертності як у розвинених країнах, так і у країнах, що розвиваються [2].

В анестезіологічній практиці значну проблему становить періоперативна гіпертензія, що дуже часто ускладнює перебіг не лише оперативних втручань, але й перед­ та постопераційного періоду. Указане явище досить часто виникає не лише в пацієнтів з АГ — хворих із підвищеним анестезіологічним ризиком, але й у пацієнтів без супутніх хронічних системних захворювань. Наслідками неконтрольованого підвищення АТ у періоперативному періоді є збільшення об’єму інтраопераційної крововтрати, кровотечі в ранньому післяопераційному періоді, гострі порушення мозкового кровообігу, порушення серцевого ритму, гострі ішемічні ушкодження міокарда, гостра серцева недостатність. Частота виникнення та тривалість епізодів періоперативної гіпертензії напряму корелюють із частотою ускладнень та рівнем загальної смертності в періоперативному періоді [3].

Патофізіологічними механізмами розвитку явища періоперативної і, особливо, інтраоперативної гіпертензії є підвищення периферичного судинного опору, зміни кінцевого діастолічного тиску та фракції викиду, які виникають у відповідь на виражену адренергічну стимуляцію, вивільнення серотоніну, гіперактивацію ренін­ангіотензинової системи під впливом оперативної травми та поглиблюються внаслідок коливань об’єму циркулюючої крові, гіперкапнії, гіпоксемії, барорецепторної дисфункції, невідповідного анестезіологічного забезпечення. Навіть за умови максимально можливого наближення інтранаркозного гомеостазу до нормофізіологічних показників, максимально відповідних ситуації анестезіологічного забезпечення та техніки виконання оперативного втручання, не завжди вдається уникнути клінічно значимого інтраопераційного підвищення АТ. Крім того, при деяких видах оперативних втручань, що супроводжуються особливо високою крововтратою або потребують «сухого» операційного поля, підтримка АТ у певних вузьких ме­жах є вирішальним фактором успіху. Цього досягають шляхом використання методики керованої артеріальної гіпотензії. Для переривання вищезгаданого патофізіологічного ланцюга та для використання в методиці керованої гіпотензії найбільш виправданим та раціональним є застосування медикаментозного засобу, що, знижуючи периферичний судинний опір, не підвищував би частоту серцевих скорочень (ЧСС), крім того, препарат повинен мати швидкий початок дії та чіткий дозозалежний ефект.

Ефективними з точки зору нормалізації АТ в умовах періоперативної гіпертензії є блокатори a­адренорецепторів (a­адреноблокатори).

Антигіпертензивна активність препарату урапідил (Ебрантил^®, Nykomed: a Takeda Company), 6­{3­[4­(орто­Метоксифеніл)­1­піперазиніл]­пропі­ламіно}­1,3­диметилурацил, обумовлена пригніченням активності симпатичної нервової системи на різних рівнях. Зниження периферичного судинного опору забезпечується шляхом блокади периферичних a₁­адренорецепторів (переважний механізм дії) та шляхом центрального симпатолітичного впливу при стимуляції серотонінових 5НТ_1А­рецепторів центральної нервової системи. a₁­адренорецептори та 5НТ_1А­рецептори — рецептори, пов’язані з ефектором опосередковано, їх дія реалізується через систему G­білків, що впливають на роботу іонних каналів та вироблення вторинних месенджерів. a₁­адренорецептори розміщені на постсинаптичній мембрані нейрона. Їх функція реалізується через G_q­білок, що зв’язаний з фосфоліпазою С. Гальмування цього підтипу рецепторів призводить до пригнічення фосфоліпази С та пригнічення вироблення в клітині інозитол­3­фосфату, що веде до гальмування вивільнення кальцію. 5­гідрокситриптофанові­1А­рецептори пов’язані з аденілатциклазою через ­G_і­білок, їх збудження зменшує кількість цАМФ у клітині. Ефект 5НТ_1А­агоніста урапідилу (Ебрантил^®, Nykomed: a Takeda Company) зумовлений стимуляцією серотонінових 5НТ_1А­рецепторів судинорухового центра довгастого мозку, це веде до зниження активності серотонінергичних нейронів, що пригнічує їх збуджуючий вплив на симпатичні нейрони. Указаний механізм пригнічує активність симпатичної нервової системи та призводить, окрім зниження периферичного судинного опору, до пригнічення рефлекторної тахікардії, що часто супроводжує терапію вазодилататорами [4].

Кровонаповнення коронарних артерій відбувається переважно під час діастоли, відповідно показники коронарної гемодинаміки напряму залежать від її тривалості. Відносна тривалість діастоли зменшується зі збільшенням ЧСС та тиску в коронарних судинах. Існують дані [5], що введення урапідилу (Ебрантил^®, Nykomed: a Takeda Company) призводить до подовження часу діастоли відносно загального часу серцевого циклу на 3,1 % (р < 0,005) за умови стабільної ЧСС завдяки вкороченню часу систоли, а рівень тиску в аорті та коронах знижувався на 6,1 % (р < 0,05) та 5,7 % (р < 0,01) відповідно.

Окрім стабілізації АТ використання урапідилу (Ебрантил^®, Nykomed: a Takeda Company) в періоперативному періоді в групі кардіохірургічних хворих призводить до часткового покращення перфузії міокарда та функції лівого шлуночка (ЛШ). Після коронарного стентування, незважаючи на усунення оклюзії, адекватний рівень коронарного кровотоку відновлюється не одразу внаслідок підвищеної резистентності коронарних судин, що зумовлена коронарною a­адренергічною вазоконстрикцією. Указане явище виникає на фоні ендотеліальної дисфункції атеросклеротично змінених судин. Розвитку коронароспазму можна запобігти, використовуючи антагоністи a­адренорецепторів. Ефективність a­адреноблокаторів у даному випадку пояснюється також збільшенням кількості a­ та зменшенням кількості b­адренорецепторів в ішемізованому міокарді [6].

Результати досліджень М. Коzakova еt аl. [7] свідчать, що терапія урапідилом (Ебрантил^®, Nykomed: a Takeda Company) у хворих після коронарного стентування, яка була розпочата в періоперативному періоді та пролонгована протягом трьох місяців прийомом пероральної форми препарату в негіпотензивній дозі (30 мг на добу), значно покращувала показники функції ЛШ порівняно з групою хворих, які приймали плацебо. Так, перед стентуванням фракція викиду ЛШ (ФВ ЛШ) становила 49,4 ± 8,5 % та 51,3 ± 8,8 % у групах урапідилу та плацебо відповідно. Після в/в введення урапідилу ФВ ЛШ зросла до 56,5 ± 9,7 %, а через 24 год та 3 міс. після реваскуляризації ФВ ЛШ у групі урапідилу сягала значень 59,5 ± 7,9 % та 59,6 ± 8,2 % відповідно, у той час як у групі плацебо зміни ФВ ЛШ були відсутні (50,4 ± 5,7 % та 49,7 ± 4,9 % через 24 год та 3 міс. відповідно).

При проведенні подвійного рандомізованого дослідження серед хворих з АГ щодо впливу нітропрусиду натрію та урапідилу (Ебрантил^®, Nykomed: a Takeda Com­pany) на стан коронарної та системної гемодинаміки, функцію міокарда та метаболізм у ньому в періоперативному періоді виявлено, що препарати однаково ефективно знижують системний АТ. Однак у групі хворих, які отримували нітропрусид натрію, частота випадків гострого ішемічного ушкодження міокарда була вищою [8]. Крім того, використання нітропрусиду натрію супроводжується рефлекторним зростанням ЧСС та збільшенням фракції шунтування крові в легенях, а при застосуванні у великих дозах — і явищами ціанідної інтоксикації.

В Австрії у відкритому рандомізованому проспективному клінічному дослідженні [9] проводилася оцінка впливу урапідилу (Ебрантил^®, Nykomed: a Takeda Company) та нітрогліцерину на стан гемодинаміки, респіраторні та метаболічні показники у хворих із набряком легень на фоні гіпертонічного кризу. Терапію починали на догоспітальному етапі, вона включала: інгаляцію кисню через маску, введення 80 мг фуросеміду в/в та 10 мг морфіну п/ш, а також або нітрогліцерин сублінгвально (початкова доза 0,8 мг; повторний прийом по 0,8 мг кожні 10 хв до досягнення сумарної дози 3,2 мг), або урапідил в/в (початкова доза 12,5 мг; повторні введення кожні 15 хв до досягнення сумарної дози 50 мг). Якщо на момент надходження в лікарню систолічний АТ перевищував 180 мм рт.ст. та/або діастолічний АТ перевищував 90 мм рт.ст., терапію продовжували нітрогліцерином (0,3–3 мг/год) або урапідилом (Ебрантил^®, Nykomed: a Takeda Company) (5–50 мг/год). При надходженні в лікарню АТ, рівень лактату плазми та зсув буферних основ (ВЕ) були значно нижчими, а парціальна напруга кисню (РО₂) та рН крові значно вищими в групі, що отримувала урапідил (Ебрантил^®, Nykomed: a Takeda Company). Через 6 год вірогідної різниці між двома групами не спостерігалось (табл. 1).

Важливим терапевтичним ефектом нітропрусиду натрію та нітрогліцерину є прямий вазодилатуючий вплив на легеневі судини. Однак така дія нівелює фізіологічну вазоконстрикторну реакцію малого кола кровообігу у відповідь на альвеолярну гіпоксію. При зниженні парціального тиску кисню в альвеолярній газовій суміші нижче за  60 мм рт.ст. відбувається гіпоксичний легеневий ангіоспазм, що призводить до підвищення артеріального тиску в судинах гіповентильованих ділянок легень та забезпечує перерозподіл крові до нормовентильованих. Указаний механізм має захисне значення, оскільки спрямований на збереження фізіологічного рівня парціальної напруги кисню артеріальної крові. На противагу нітропрусиду натрію та нітрогліцерину антагоніст a­адренорецепторів урапідил (Ебрантил^®, Nykomed: a Takeda Company) справляє свій антигіпертензивний вплив переважно шляхом периферичної артеріальної вазодилатації, що не пригнічує реакцію гіпоксичної легеневої вазоконстрикції та ефективніше знижує постнавантаження на ЛШ. Окрім того, не підвищуючи ЧСС, урапідил (Ебрантил^®, Nykomed: a Takeda Company) не призводить до збільшення потреби міокарда в кисні [10], що має особливе значення у хворих з ІХС, гострою та хронічною дихальною недостатністю.

Використання урапідилу (Ебрантил^®, Nykomed: a Takeda Company) у хворих з ускладненими гіпертонічними кризами при проявах гострого порушення мозкового кровообігу є рекомендованим, оскільки, знижуючи системний АТ, він не викликає значного зниження церебрального перфузійного тиску та не підвищує внутрішньочерепний тиск [11], ­завдяки чому він включений у рекомендації Європейського товариства боротьби з інсультом з метою корекції гемодинаміки за наявності гіпертензії у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу [12].

Таким чином, завдяки ефективності, відсутності розвитку рефлекторної тахікардії при зниженні АТ, наявності опосередкованих кардіопротекторних властивостей, чіткого дозозалежного ефекту та відсутності впливу на механізм гіпоксичної легеневої вазоконстрикції урапідил (Ебрантил^®, Nykomed: a Takeda Company) можна вважати оптимальним препаратом для терапії ускладнених гіпертензивних кризів, пері­оперативної АГ та для використання в методиці керованої гіпотензії.