Журнал «» 2(22) 2012

Пороговий та цільовий рівень АТ у хворих  на цукровий діабет 2-го типу та АГ,  а також вибір антигіпертензивної терапії

Хворих із цукровим діабетом слід лікувати для досягнення систолічного АТ ≤ 130 мм рт.ст. (клас C) і діастолічного АТ < 80 мм рт.ст. (клас А). Ці цільові рівні АТ такі самі, як і пороговий рівень АТ для початку лікування.

Комбінована терапія з використанням двох препаратів першої лінії може розглядатися як початкова терапія АГ, якщо систолічний АТ на 20 мм рт.ст. або якщо діастолічний АТ на 10 мм ст.ст. вищий від цільового (клас B). Найкращі докази існують для комбінації ІАПФ із тіазидним діуретиком (клас В – дослідження ADVANCE). Проте слід дотримуватися обережності в пацієнтів, у яких може виникнути раптове істотне зниження АТ або зниження АТ погано переносяться: наприклад, у літніх пацієнтів і пацієнтів з автономною нейропатією.

Для хворих на діабет при нормальному рівні екскреції альбуміну з сечею (співвідношення альбумін/креатинін у сечі менше 2,0 мг/ммоль у чоловіків і менше 2,8 мг/ммоль у жінок) і без хронічних захворювань нирок, при АТ 130/80 мм рт.ст. і вище, додатково до рекомендацій із модифікації способу життя призначають: інгібітори АПФ (клас А для осіб віком 55 років і старше і клас В для осіб молодше 55 років), БРА (клас А для осіб із гіпертрофією лівого шлуночка, віком 55 років і старше, клас В для осіб без гіпертрофії лівого шлуночка незалежно від віку), дигідропіридинові АК (клас А для осіб молодше 55 років і клас В для осіб молодше 55 років) або тіазидними діуретиками (клас А для осіб у віці 55 років і старше і клас В для осіб молодше 55 років). При цьому слід враховувати додаткові ренопротекторні ефекти інгібіторів АПФ та БРА. Якщо ці препарати протипоказані або не переносяться, їх можливо замінити на кардіоселективні бета-блокатори (клас B) або недигідропіридинові АК (клас B). Додатково антигіпертензивні препарати слід застосувати, якщо цільовий рівень АТ не досягнуто при використанні стандартної дози монотерапії (клас B). Комбінація інгібітору АПФ і БРА не рекомендується для рутинної практики у пацієнтів із цукровим діабетом і нормальним рівнем екскреції альбуміну (клас B).

Для хворих на діабет з альбумінурією (рівень відношення альбумін/креатинін у сечі понад 2,0 мг/ммоль у чоловіків і понад 2,8 мг/ммоль у жінок), інгібітори АПФ або БРА рекомендуються як початкова терапія (клас А). Якщо АТ залишається на рівні 130/80 мм ст.ст. і вище, незважаючи на модифікацію способу життя і використання інгібітору АПФ або БРА, слід призначити додаткові антигіпертензивні препарати для досягнення цільового рівня АТ.

Для хворих на діабет з ізольованою систолічною АГ при нормальному рівні екскреції альбуміну з сечею (рівень відношення альбумін/креатинін у сечі менше 2,0 мг/ммоль у чоловіків і менше 2,8 мг/ммоль у жінок) без хронічних захворювань нирок початковий вибір дигідропіридинових БКК тривалої дії (клас C) є альтернативою інгібіторам АПФ (клас B) або БРА (клас B) або тіазидним діуретикам (клас С). Альфа-блокатори не рекомендуються як препарати першої лінії для лікування АГ в осіб із цукровим діабетом (клас А).

У дослідженні ADVANCE у групі інтенсивного контролю був досягнутий рівень систолічного АТ 135 мм рт.ст., а в групі звичайного він залишався на рівні 140 мм рт.ст. При цьому достовірна різниця в рівні загальної смертності була 14 %, коронарних подій — 14 %, серцево-судинної смертності — 14 %, ниркових подій — 21 % (ADVANCE Collaboration // Lancet. 2007. 370. 829-840). У дослідженні ACCORD у групі інтенсивного контролю був досягнутий рівень АТ 120 мм рт.ст., тоді як у групі звичайного був 133 мм рт.ст.; різниці в частоті комбінованої точки не виявлено, але рівень інсультів був достовірно нижчим, ніж у групі звичайного контролю (The ACCORD Study Group // N. Engl. J. Med. — 2010. — 362. 1575-1585). Далі найбільший метааналіз порівняння ефективності інтенсивного зниження АТ у хворих на цукровий діабет показав, що сучасні дані свідчать про те, що у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу/порушенням глікемії натще/порушенням толерантності до глюкози зниження систолічного АТ до рівня від 130 мм рт.ст. до 135 мм рт.ст. є прийнятним, а більш інтенсивний контроль АТ (< 130 мм рт.ст.) був пов’язаний із достовірним зменшенням ризику інсульту, але не знижував ризику інших ускладнень (Bangaloreetal S. Blood Pressure Targets in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus/Impaired Fasting Glucose // Circulation. — 2011. — 123. — 2799-2810). Метааналіз доказів щодо вибору комбінації антигіпертензивних препаратів при діабеті чітко визначив, що найкращі докази існують для комбінації інгібітор АПФ + тіазидний діуретик (Garcia-Donaireetal J.A. A review of renal, cardiovascular and mortality endpoints inantihypertensive trials in diabetic patients // Blood Pressure. —2011. — 20. — 322-334).

Схема лікування АГ при цукровому діабеті 2-го типу наведена на рис. 1.

Рекомендації щодо використання  ліпідознижуючої терапії при цукровому  діабеті

У всіх хворих на ЦД 2-го типу головною метою є досягнення рівня ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л (клас доказів І, рівень В). У хворих на ЦД 2-го типу при наявності серцево-судинного або хронічного захворювання нирок та у хворих віком понад 40 років без серцево-судинного захворювання з одним і більше фактором серцево-судинного ризику або маркером ураження органів-мішеней рекомендований цільовий рівень ХС ЛПНЩ < 1,8 ммоль/л (клас доказів І, рівень В). (ESC Guidelines on Dyslipidemias, 2011, Методичні рекомендації Асоціації кардіологів України «Дісліпідемії: діагностика, профілактика та лікування». — Київ, 2011).

Призначати статини слід у максимальних рекомендованих дозах або в максимально переносимих дозах для досягнення цільових рівнів (клас І, рівень А). У разі непереносимості статинів необхідно призначати секвестр антижовчних кислот або нікотинову кислоту (клас ІІА, рівень С). При непереносимості статинів також можуть бути призначені інгібітор абсорбції холестерину (езитиміб) самостійно або в комбінації з секвестрантами жовчних кислот або нікотиновою кислотою (клас ІІВ, рівень С). Якщо не вдалося досягнути цільових рівнів ХС, слід призначити комбінацію статинів з інгібіторами абсорбції холестерину або секвестрантами жовчних кислот, або нікотиновою кислотою (клас ІІВ, рівень С). (ESC Guidelineson Dyslipidemias, 2011, Методичні рекомендації Асоціації кардіологів України «Дісліпідемії: діагностика, профілактика та лікування». — Київ, 2011).

1 березня 2012 року Адміністрація нагляду за продуктами і лікарськими засобами США (FDA) схвалила важливі зміни щодо інструкції препаратів класу статинів, які стосуються моніторингу безпеки. Внесені зміни зроблені на основі всебічного огляду експертами FDA даних щодо ефективності та безпечності статинів як класу препаратів. Основні зміни стосуються відміни рутинного моніторингу активності печінкових ферментів, який раніше вважався стандартною процедурою контролю за безпекою терапії статинами. З одного боку, визнано, що тривале лікування статинами у стандартних терапевтичних дозах є достатньо безпечним, а з іншого — такий рутинний контроль був абсолютно неефективним у виявленні та запобіганні рідким випадкам серйозних уражень печінки (http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/SpecialFeatures/ucm290856.htm).

У пацієнтів із високим ризиком та рівнем ТГ > 2,3 ммоль/л, у яких не вдалося знизити рівень ТГ шляхом модифікації способу життя, для зниження гіпертригліцеридемії використовують фібрати (клас І, рівень В), нікотинову кислоту (клас ІІА, рівень В), нікотинову кислоту + лапопіпрант (не зареєстрований в Україні, клас ІІА, рівень С), омега-3 жирні кислоти (клас ІІА, рівень В), статини + нікотинова кислота (клас ІІА, рівень А), статини + фібрати (клас ІІА, рівень С). (ESC Guidelines on Dyslipidemias, 2011, Методичні рекомендації Асоціації кардіологів України «Дісліпідемії: діагностика, профілактика та лікування». — Київ, 2011).

Призначення антитромбоцитарних  засобів у хворих на ЦД 2-го типу

Антитромбоцитарні (антиагрегантні) засоби, зокрема низькі дози АСК, слід призначати хворим на цукровий діабет та підвищеним АТ, які уже перенесли серцево-судинні події, за умови, що не існує надмірного ризику кровотечі. Низькі дози АСК також слід розглядати у хворих на діабет та АГ без серцево-судинних ускладнень в анамнезі, віком понад 50 років, з високим та дуже високим додатковим ризиком, а також навіть помірним підвищенням умісту креатиніну в сироватці крові. Щоб звести до мінімуму ризик геморагічного інсульту, лікування антитромбоцитарними препаратами починають після того, як досягнуто ефективний контроль АТ.