Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(10) 2007
Вернуться к номеру
Качественная управляемая гипотензия
Авторы: D.F. MORRELL
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Предложены различные медикаментозные методы управляемой гипотензии. Определены ее цель, задачи, показания и противопоказания. Предложен мониторинг состояния больного при медикаментозно управляемой гипотензии
Ключевые слова
управляемая гипотензия, медикаментозные методы
История
1917 — Cushing [1] предложил управляемую гипотензию для интракраниальной хирургии;
1946 — Gardner [2] внедрил в клиническую практику;
1948 — Griffiths и Gillies [3] — «Гипотензивная спинальная техника»;
1950 — Enderby [4] — ганглионарная блокада с использованием пентаметония.
Определение
Качественная управляемая гипотензия определяется как снижение:
— систолического артериального давления (SAP) до 80–90 мм рт.ст.;
— среднего артериального давления (MAP) до 50–65 мм рт.ст.
Цель и оправданность
Цель
1. Снижение кровопотери.
2. Улучшение условий проведения операции.
3. Снижение потребности в трансфузии крови (существенно значимо в предупреждении заражения больного донорской кровью и невозможность такой трансфузионной терапии у свидетелей Иеговы).
Оправданность
Уменьшение кровопотери
Многие исследования, на которые мы ссылаемся в данном обучающем курсе, имеют недостатки в планировании, выполнении или в анализе полученных данных [5], особенно в отношении точности измерения кровопотери и использования контрольной группы. Большинство значимых доказательств получено в ортопедической хирургии, где имеет место значительная кровопотеря, которая может быть точно измерена и оценена. В целом наше исследование при артропластике бедра показывает, что использование пентолиниума тартрата, галотана и d-тубокурарина для управляемой гипотензии [6] уменьшает кровопотерю [7].
Операционные условия
Большинство клинических исследований не подтверждает предположение о том, что управляемая гипотензия сокращает время операции, хотя в отдельных случаях это было продемонстрировано.
Улучшение условий операции и успешная оценка очень субъективны и трудны для валидизации.
Показания:
— нейрохирургия;
— большие ортопедические процедуры, такие как тотальная артропластика бедра или осложненная хирургия позвоночника;
— хирургия больших опухолей;
— хирургия головы и шеи;
— пластическая хирургия;
— операции свидетелей Иеговы.
Противопоказания
Относительные противопоказания:
— цереброваскулярные заболевания;
— почечная дисфункция;
— печеночная дисфункция;
— серьезные нарушения периферического кровообращения;
— гиповолемия;
— анемия.
Гипертензия
Хроническая гипертензия повышает нижний предел ауторегуляции с 70 мм рт.ст. до 110 мм рт.ст. и МАР не может быть снижено ниже этого уровня. Медицинский контроль сдвигает эту кривую ауторегуляции назад влево, и управляемая гипотензия возможно безопасна у этих пациентов.
Ишемическая болезнь сердца
В случае абсолютной необходимости управляемая гипотензия может быть использована у этих пациентов при отсутствии критических нарушений и нестабильной стенокардии. При этом должен осуществляться тщательнейший мониторинг сердечно-сосудистой системы.
Использование при клипировании церебральной аневризмы
Теоретически шансы разрыва аневризмы меньше, если давление СРР станет меньше (меньше стресс-воздействие на стенку). Увеличение среднего АД (MAP) или снижение интракраниального давления (ICP) будет увеличивать риск разрыва (CPP = MAP–ICP).
Аргументы против рутинного использования управляемой гипотензии:
— полезность управляемой гипотензии недостаточно подтверждена в клинических исследованиях [8];
— временная окклюзия снабжающего сосуда может быть альтернативой;
— управляемая гипотензия увеличивает инциденты спазмов;
— управляемая гипотензия компрометирует пограничные зоны ишемии;
— управляемая гипотензия ослабляет ауторегуляцию и подвергает риску региональные и фокальные зоны мозга.
Механизм и риски
Кровяное давление, но не сердечный выброс, определяет величину кровопотери (к примеру, у пациентов, которым проводилась билатеральная сагиттальная остеотомия нижней челюсти, сердечный выброс снижался триметафаном на 37 % и увеличивался нитропруссидом натрия на 27 %, при этом величина кровопотери в обеих группах была примерно одинаковой [9]).
Но управляемая гипотензия снижает артериальное давление за счет снижения сердечного выброса или системного сосудистого сопротивления (SVR) или за счет того и другого механизма. Доставка кислорода определяется сердечным выбросом, насыщением кислородом и концентрацией гемоглобина. Снижение сердечного выброса — это риск для мест доставки кислорода, в частности для сердца и мозга, особенно чувствительных к таким изменениям.
Сохранение сердечного выброса является, таким образом, ключевым фактором доставки кислорода и энергетических субстратов к тканям, а также перемещения избытка продуктов метаболизма при их аккумуляции в местах повреждения тканей.
Конечный эффект гипотензивной анестезии в отношении сердечного выброса зависит от баланса ее влияния на постнагрузку, преднагрузку, сократительную способность миокарда и частоту сердечных сокращений.
Оценка осложнений
Летальность
По данным Hampton и Little [10], в 1953 году летальность в процессе анестезии составляла 0,24 %, в 1961 году, по данным Enderby [11], она равнялась 0,055 %. Летальность при проведении управляемой гипотензии с 1980 года колебалась в пределах 0,02–0,04 %. В настоящее время уровень летальности не отличается от таковой в целом в общей анестезии (0,01–0,007 %).
Заболеваемость
Нефатальные осложнения включают:
— головокружение;
— расплывчатость зрительных восприятий и временную слепоту;
— замедленное пробуждение;
— церебральный тромбоз и инфаркт;
— церебральные повреждения;
— анурия и олигурия;
— послеоперационное кровотечение в месте операции.
Мониторинг
Мониторинг должен быть оптимизирован в соответствии с типом и длительностью хирургического вмешательства и величины, на которую должно быть снижено АД.
Кровяное давление
У пациентов при проведении управляемой гипотензии очень важно точное измерение АД, для чего обязательно вводится интраартериальный катетер [12]. Любое снижение систолического АД < 90 мм рт.ст. или среднего АД < 65 мм рт.ст. может рассматриваться как значительное.
Артериальный катетер также позволяет брать пробы крови для оценки содержания газов.
Датчик давления должен быть отрегулирован на ноль и позиционирован на уровне головы.
ЭКГ
Необходимо для определения признаков кардиальной ишемии (эктопия, снижение сегмента ST), что свидетельствует о чрезмерной гипотензии.
Капнография
Корреляция между содержанием СО2 на выдохе и РаСО2 ненадежна из-за вызванных гипотензией изменений:
— в физиологическом мертвом пространстве;
— сердечном выбросе;
— метаболизме тела.
Капнография полезна для определения:
— внезапного снижения сердечного выброса;
— отключений;
— гипервентиляции.
Пульсоксиметрия
Это необходимо.
Температура
Тепло отдается быстрее при расширении кожных сосудов и может развиваться значительное охлаждение.
Центральное венозное давление
Может быть использовано, если имеется большая потеря жидкости.
Мочевой катетер
Обязателен в случае продолжительных операций.
Биохимия
Электролиты плазмы, газы крови и гематокрит — рутинно измеряемые показатели. Смешанные венозные пробы кровь — газ могут дать ценную информацию относительно экстракции кислорода, особенно в случаях подозрения на токсичность цианидов.
Другие показатели
К другим показателям, которые могли бы быть полезными, относятся вызванные потенциалы, ЭЭГ, инфракрасная спектроскопия, допплеровское измерение кровотока в церебральной артерии и измерение рН ткани.
Другие техники для минимизации кровотечения и трансфузий:
— расположение тела, особенно для улучшения дренажа;
— манипуляция вентиляцией для создания наилучших условий гемодинамики;
— контроль ЧСС;
— контроль объема циркуляции;
— использование вазоконстрикторов;
— использование фармакологических агентов, таких как трасилол, EACA, DDAVP, транексемик и т.д.;
— использование изоволемической гемодилюции и аутотрансфузии.
Фармакологические методики
Идеальный препарат
Идеальный препарат должен обладать следующими свойствами:
— легкость во введении;
— предсказуемый и дозозависимый эффект;
— быстрое начало действия и быстрое восстановление после окончания действия;
— быстрая элиминация без образования токсичных метаболитов;
— минимальное влияние на кровоток к жизненно важным органам;
— не должен увеличивать размеры мозга или нарушать мозговую ауторегуляцию.
Методики и применяемые препараты:
— спинальная и эпидуральная анестезия;
— ингаляционные анестетики (галотан, энфлюран, изофлюран);
— прямые вазодилататоры (натрия нитропруссид, нитроглицерин, гидралазин, прозводные пурина);
— ганглиоблокаторы (триметафан);
—блокаторы альфа-адренергических рецепторов (фентоламин, урапидил);
— блокаторы бета-адренергических рецепторов (пропранолол, эсмолол);
— блокаторы альфа- и бета-адренорецепторов (лабетолол);
— блокаторы кальциевых каналов (никардипин);
— простагландин Е1 (ПГЕ1).
Спинальная и эпидуральная анестезия
Техника эпидуральной анестезии обычно применяется для минимизации кровопотери в процессе хирургии нижней части живота или таза.
Механизм
В дополнение к расширению артериол кровь резервируется в венозной системе, снижая таким образом венозный возврат и сердечный выброс. Блок распространяется к среднеторакальной области, нарушая симпатическую иннервацию, и предотвращает компенсаторную тахикардию.
Недостатки:
— непредсказуемая гипотензия;
— могут потребоваться большие инфузии жидкостей.
Безопасно может быть использован адреналин в малой дозе 1–5 мкг/мин.
Ингаляционные анестетики
Кардиоваскулярные эффекты
Галотан вызывает дозозависимое снижение АД за счет средней по силе миокардиальной депрессии, которая обусловливает снижение сердечного выброса и ударного объема, а также дозозависимо снижает давление наполнения правого желудочка. Хотя галотан также расширяет сосуды кожи, мозга и висцеральных органов, системное сосудистое сопротивление (SVR) снижается незначительно, поскольку тонус скелетных мышц возрастает; в дополнение к этому увеличивается сосудистое сопротивление в почках.
Изофлюран снижает АД преимущественно за счет снижения SVR; сердечный выброс или сохраняется на исходном уровне, или слегка снижается [13, 14].
Цереброваскулярные эффекты
Ингаляционные анестетики не используются в качестве одиночных препаратов для создания гипотензии у пациентов с интракраниальными заболеваниями, т.к. в высоких концентрациях могут вызвать серьезный отек мозга. Такой метод может также увеличивать внутричерепное давление (ICP) перед вскрытием твердой мозговой оболочки и нарушить ауторегуляцию. Сочетание увеличенного ICP и сниженного МАР может редуцировать церебральное перфузионное давление до уровня менее 40 мм рт.ст. (церебральный кровоток (CBF) < 20 мл/100 г/мин), что является условием развития ишемии мозга.
Галотан снижает мозговое сосудистое сопротивление (CVR) и увеличивает CBF пропорционально его концентрации, обеспечивает сохранность ауторегуляторных лимитов. ICP таким образом увеличивается, и церебральная ауторегуляция может быть нарушена при высоких концентрациях препарата.
Энфлюран также увеличивает ICP за счет увеличения CBF. Это также может вызывать судорожную активность, особенно при возникновении гипокапнии.
Изофлюран может использоваться только как вспомогательное вещество (и только в низких концентрациях) в процессе управляемой гипотензии. Этот метод имеет преимущества за счет снижения мозгового метаболизма и сохранения легочного газообмена [15].
В низких концентрациях (< 1 минимальной альвеолярной концентрации — MAC) он вызывает контролируемое снижение МАР и концентрациезависимую депрессию мозгового метаболизма, в то время как взаимосвязи между кровотоком и давлением, между кровотоком и метаболизмом сохраняются.
В высоких концентрациях доминирует прямой вазодилататорный эффект: CBF увеличивается и ауторегуляция нарушается.
У пациентов с нарушенным церебральным комплайенсом даже низкие концентрации могут увеличивать ICP. В присутствии церебральной вазодилатации легко может возникнуть отек мозга, если системному АД будет позволено расти — возникает опасность вторичных неврологических повреждений.
Синергизм
Потребность в приеме анестетика галотана снижается в процессе управляемой гипотензии при совместном применении с пентолиниумом, триметафаном или нитропруссидом натрия (SNP). MAC снижается с 1,20–1,02 до 0,7 [16].
Увеличение концентрации галотана снижает потребность в SNP [17].
Внутривенные препараты
Натрия нитропруссид (SNP)
Механизм действия:
— SNP первично действует на альвеолярный тонус;
— у него нет неблагоприятного влияния на сократительную способность миокарда;
— в некоторых исследованиях сообщалось об увеличении ЧСС и сердечного выброса без изменений ударного объема, в то же время в других исследованиях не выявлено изменений. Эти различия, возможно, обусловлены разницей в величинах объема циркулирующей крови и давления наполнения желудочков перед гипотензией. Lawson и соавт. [18] обнаружили, что ударный объем и сердечный выброс увеличивались в процессе SNP-вызванной гипотензии у пациентов в ходе ортопедической хирургии.
Токсичность
SNP содержит пять цианидных групп. Высвобождение свободных цианидов в кровь и их последующая диффузия в ткани приводит к связыванию с высокой степенью аффинитета с цитохромоксидазами, вмешательству в транспорт электронов и тканевой гипоксии [19].
Определенная часть цианидов дифундирует из эритроцитов и метаболизируется в печени и почках с образованием трицианата, который экскретируется с мочой.
Механизм тахифилаксии
Это сложное явление и оно включает:
— активацию симпатической нервной системы;
— активацию ренин-ангиотензиновой системы;
— увеличение выброса вазопрессина.
Активация симпатической нервной системы
В норме пациенты могут иметь значительно повышенный уровень адреналина и норадреналина в плазме крови, что, возможно, обусловливает устойчивость к эффектам SNP.
Предварительное лечение пропранололом за 1 день до операции по поводу церебральной аневризмы вызывает значительное снижение уровня катехоламинов в плазме в процессе операции. Сходным образом интраоперационное внутривенное введение возрастающих доз пропранолола снижает ЧСС и уменьшает дозу SNP, необходимую для поддержания гипотензии.
Активация ренин-ангиотензиновой системы
У пациентов в процессе проведения SNP-вызванной гипотензии наблюдается пятикратное увеличение активности ренина плазмы.
1. Рениновый ответ может быть уменьшен, но не устранен, предварительным введением пропранолола за 1 день до операции. Это снижает дозу SNP, необходимую для вызывания гипотензии, и предотвращает развитие синдрома «отдачи» после прекращения введения препарата.
2. Ренин-ангиотензиновая система может быть угнетена предварительным приемом внутрь каптоприла (препятствуя превращению ангиотензина I в ангиотензин II). Это снижает дозу SNP, чтобы вызвать такой же уровень гипотензии и предотвращает синдром «отдачи» после прекращения введения SNP. При этом уменьшается и уровень цианидов в плазме крови.
Хотя пожилые люди более чувствительны к SNP, уровень адреналина и норадреналина в плазме крови у них примерно такой же, как и у более молодых пациентов. Это повышение чувствительности к SNP может развиваться благодаря резистентности кардиальных адренергических рецепторов к катехоламинергической стимуляции как последствия снижения аффинитета к бета-адренорецепторам.
Влияние на церебральный кровоток
Данные по этому вопросу включают ряд исследований, в которых сообщалось об отсутствии изменений CBF, о снижении CBF и об увеличении CBF с увеличением ICP.
Уровень гипотензии может быть значимым, когда:
— SNP дается для среднего снижения МАР, CBF также растет;
— в большей дозе, используемой для дальнейшего снижения МАР, CBF остается около своей базовой величины до тех пор, пока МАР не достигнет 65 мм рт.ст.
Нарушение или отсутствие ауторегуляции CBF в нейрохирургической анестезии препятствует какой-либо модуляции CBF в ответ на резкое изменение системного АД, а внутричерепное содержимое не только подвергается специфическому фармакологическому воздействию этих веществ, но и сопровождается изменениями в системной циркуляции.
Эсмолол
Механизм действия и фармакокинетика
Механизм действия эсмолола типичен для селективных бета-адреноблокаторов и включает:
— блокаду бета-1-адренорецепторов миокарда без проявлений собственной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности;
— оказание отрицательного хроно-, ино-, дромо- и батмотропного действия;
— подавление автоматизма синусового узла;
— удлинение рефрактерного периода и замедление проведения по AV-узлу;
— торможение центральной симпатической импульсации и понижение чувствительности периферических тканей к катехоламинам;
— уменьшение ЧСС, сократимости миокарда, потребления сердцем кислорода, сердечного выброса и АД.
Эсмолол имеет, в отличие от других бета-адреноблокаторов, уникальный фармакокинетический профиль: быстрое (1 мин) начало действия, короткую продолжительность (время полужизни — 9 мин). После прекращения инфузии происходит постепенное в течение 10–15 минут восстановление исходных гемодинамических показателей без развития синдрома «отдачи» в виде гипертензии [20]. Он разрушается эстеразами эритроцитов, его метаболит обладает всего лишь 1/1500 активности эсмолола. Действие эсмолола не зависит от функции печени и почек [21, 22].
В ходе управляемой гипотензии происходит вазоконстрикция незначимых для организма сосудов кожи и слизистых оболочек, чтобы поддержать давление крови. Эта контролируемая вазоконстрикция возникает из-за воздействия на альфа-рецепторы через барорецепторы. Эсмолол уменьшает сердечный выброс, не имея собственной симпатомиметической активности, и, поскольку он не обладает мембраностабилизирующим действием, то не оказывает никакого эффекта на барорецепторы. Барорецепторы, в свою очередь запускают альфа-эффект, вызывая периферическую вазоконстрикцию. Таким образом, создается идеальная ситуация: уменьшается приток крови к тканям (за счет уменьшения сердечного выброса) и уменьшается кровоток через ткани за счет вазоконстрикции сосудов кожи и слизистых оболочек.
Влияние на мозговой кровоток
Пока давление крови достаточно для мозговой перфузии, кровеносные сосуды мозга не сжимаются из-за возбуждения альфа-рецепторов. Мозговой кровоток остается нормальным, хотя небольшая степень вазоконстрикции сосудов имеет место при применении эсмолола [23], т.к. головной мозг — единственное, кроме сердца, место в организме человека, где найдены b1-рецепторы. Возбуждение альфа-рецепторов оказывает незначительный эффект на мозговой кровоток, уменьшая его на 5–15 %.
Методы введения и дозы
Опыт применения эсмолола в отоларингологии и челюстно-лицевой хирургии показал его высокую эффективность. Так, по данным M. Hassan и соавт. [24] умеренная гипотензия (МАР = 55–60 мм рт.ст.) при применении эсмолола и ПГЕ1 сохраняет системный и региональный кровоток. В то же время эсмолол обеспечивает лучшие операционные условия (операционное поле) и гемодинамическую стабильность. По данным W. Blau и соавт. [25], эсмолол имеет преимущества перед SNP в плане уменьшения кровопотери в челюстно-лицевой хирургии, обеспечивая лучшее кровосбережение (по оценочной шкале) при одинаковом уровне МАР. Рекомендуемая схема введения: внутривенный болюс 500 мкг/кг с последующей непрерывной инфузией в дозе 100–300 мкг/кг/мин. До достижения необходимого уровня МАР.
Побочные эффекты
Главный побочный эффект эсмолола — гипотензия — при проведении управляемой гипотензии становится основным показанием к применению. Несмотря на то что эсмолол лишь в незначительной степени проникает в ЦНС, могут развиваться такие побочные эффекты, как замедление послеоперационного восстановления, связанное с замедлением метаболизма наркотических и психотропных препаратов при совместном введении с эсмололом. В больших дозах может проявляться его бета-2-адреноблокирующая активность (бронхоспазм).
Взаимодействие с другими препаратами
Эсмолол может пролонгировать действие миорелаксантов, не оказывая влияния на время наступления нервно-мышечной блокады или замедляя ее (в зависимости от применяемого препарата). Эсмолол на 25 % снижает дозу пропофола, необходимую для индукции в наркоз [26]. Препарат также может уменьшать дозу ингаляционных анестетиков, необходимую для введения или поддержания анестезии. Кроме того, данный препарат может потенцировать действие наркотических анальгетиков и психотропных средств для премедикации.
Нитроглицерин
По сравнению с SNP снижение кровяного давления происходит медленнее, менее предсказуемо и менее поддерживаемо [27]. В то же время значительно реже возникает синдром «отдачи».
Кардиоваскулярные эффекты
1. Дилатация венозных емкостных сосудов в большей степени, чем сосудов сопротивления.
2. Эффект в отношении сердечного выброса вариабелен и зависит от состояния объема. Низкая преднагрузка приводит к снижению сердечного выброса. Это происходит из-за симпатической активации, которая увеличивает ЧСС и сократительную способность миокарда. Барорецепторный рефлекторный механизм будет также противодействовать снижению системного сосудистого сопротивления (SVR), вызывая двухфазный ответ (начальную дилатацию артериол с последующей вазоконстрикцией мезентериальных, подвздошных, коронарных и системных сосудистых зон). Сердечный индекс с нитроглицерином ниже, чем с SNP, когда МАР снижается до 40 мм рт.ст.
Влияние на церебральный кровоток
Как и в случае SNP, низкий внутричерепной комплайенс является противопоказанием для использования нитроглицерина до вскрытия твердой мозговой оболочки.
Гидралазин
Гидралазин [28] эффективно вызывает выраженную гипотензию при низких концентрациях энфлюрана. Он значительно редуцирует SVR без изменения сердечного выброса и рН. Синдром «отдачи» не развивается, а ICP значительно возрастает.
Производные пурина (аденозин и АТФ)
Преимущества:
— очень выраженная вазодилатация сосудов сопротивления;
— увеличивается сердечный выброс;
— нет увеличения активности катехоламинов и ренина плазмы;
— сходный уровень гипотензии с SNP;
— более быстрое восстановление, чем при применении SNP;
— нет синдрома «отдачи» в виде гипертензии.
Недостатки:
— дилатация церебральных сосудов, увеличение CBF, увеличение ICP наблюдаются, когда ауторегуляция нарушена;
— потенциальные коронарные вазодилатирующие свойства могут вызывать неблагоприятное перераспределение коронарного кровотока и приводить к ишемии.
Аденозин должен вводиться через центральный венозный катетер, т.к. при периферическом введении он частично разрушается.
Триметафан
Лидирующий в прошлом препарат, блокирующий передачу через автономные ганглии за счет занятия рецепторных мест связывания и стабилизации постсинаптической мембраны. Блок является неселективным для парасимпатической и симпатической систем. Депрессия парасимпатической системы вызывает такие нежелательные побочные эффекты, как тахикардия, мидриаз, циклоплегия, снижение тонуса желудочно-кишечного тракта и перистальтики, уменьшение мочевыделения.
Он имеет короткое время полужизни (от 1 до 2 минут) и быстро инактивируется холинэстеразой плазмы крови с последующим выделением с мочой.
Потенциальные проблемы включают:
— выброс гистамина;
— бронхоспазм;
— тахифилаксию;
— потенцирование сукцинилхолин-вызванной мионевральной блокады.
Триметафан редко увеличивает ICP, поскольку общая ганглионарная блокада не усиливает церебральную циркуляцию, но ICP может увеличиваться при быстрой инфузии в процессе низкого интракраниального комплайенса (возможно, из-за выброса гистамина).
Препарат не так безопасен по сравнению с SNP, аденозином и изофлюраном при сопоставимом уровне гипотензии, возможно, по причине того, что они являются церебральными вазодилататорами.
Расширение зрачков объясняется блокадой цилиарного ганглия и не может быть интерпретировано как показатель церебральной ишемии.
Комбинированная терапия триметафаном и SNP
С целью избежания проблем с токсичностью больших доз SNP и проблемы длительной гипотензии больших доз триметафана, используется смесь триметафана и SNP в соотношении 10 : 1 для обеспечения действенной и быстрой гипотензии с потенциально быстрым восстановлением [29]. Такая методика удобна для длительной управляемой гипотензии [30].
Фентоламин
Фентоламин снижает МАР за счет блокады альфа-адренорецепторов в течение 2 минут при внутривенном введении. АД возвращается к контрольному уровню в течение 15 минут. ICP значительно не изменяется, но церебральное перфузионное давление снижается в течение 10 минут после введения препарата.
Урапидил
Урапидил действует как: 1) антагонист периферических альфа-адренергических рецепторов и 2) путем взаимодействия с 5-HT1A-рецепторами мозга. При его применении:
— не происходит значительной симпатической активации;
— интракраниальное давление и комплайенс не увеличиваются;
— синдром «отдачи» не развивается.
Урапидил представляется удобным препаратом для индукции управляемой гипотензии среднего уровня (МАР около 70 мм рт.ст.).
Лабетолол
Лабетолол блокирует альфа-1-, бета-1- и бета-2-рецепторы, снижая сердечный выброс и периферическое сосудистое сопротивление. Пик действия препарата приходится на 5-ю минуту, но время полужизни относительно большое — 4 часа.
Характерные особенности:
— внутрилегочное шунтирование минимально и ЧСС не увеличивается;
– комбинирование лабетолола и ингаляционных анестетиков, таких как галотан и изофлюран вызывает превосходный синергизм; лабетолол в этом отношении менее эффективен при сочетании с внутривенными анестетиками [31];
— важное преимущество — отсутствие какого-либо увеличения ICP, даже когда внутричерепной комплайенс снижен [32];
— хорошее сохранение почечного кровотока;
— может маскировать адренергический ответ на острую кровопотерю;
— из-за относительно длительного времени полужизни этот эффект сохраняется в раннем послеоперационном периоде.
Никардипин
Никардипин расширяет периферические, коронарные и церебральные сосуды в период поддержания сократительной способности миокарда и сердечного выброса без тахикардии.
Простагландин Е1
ПГЕ1 используется для снижения кровяного давления до 40 мм рт.ст. [33]. При его применении нет жалоб на абдоминальные боли, диарею или другие побочные эффекты инфузии простагландина после восстановления. Почечный кровоток увеличивается, а аритмии не наблюдаются.
ПГЕ1 не способен вызвать глубокую гипотензию у всех пациентов.
Клонидин
Как было показано, клонидин может быть использован в качестве дополнительного препарата в составе премедикации перед применением лабетолола (эсмолола) и изофлюрана в качестве гипотензивной анестезии [34].
Влияние на центральную нервную систему
Определение адекватности церебральной перфузии
Методы включают:
— клиренс радиоактивного Ксенона;
— ЭЭГ;
— определение содержания кислорода в V.jugularis.
Использование этих грубых методов не делает управляемую гипотензию качественной. Использование психологических тестов у пожилых пациентов не выявило изменений в их выполнении перед и после хирургии [35].
CBF, MAP и ICP
CBF определяется церебральным перфузионным давлением (СРР), а СРР = артериальное давление – венозное давление. Если венозное давление берется как приблизительный эквивалент ICP, то СРР = МАР – ICP.
Рациональное использование МАР на уровне 50–55 мм рт.ст. для качественной управляемой гипотензии означает, что у пациента в норме в этом диапазоне сохраняется ауторегуляция. Ниже этого уровня CBF пропорционален МАР. При МАР примерно 30–40 мм рт.ст. (измеряемом на уровне внутренней сонной артерии) CBF будет минимально необходимым для предотвращения ишемии — около 20 мл/100 г/мин.
В этом контексте важны следующие условия:
1. Хроническая гипертензия сдвигает кривую ауторегуляции вправо, т.е. нижний предел для ауторегуляции выше. При условии контролируемого лечения этой гипертензии происходит сдвиг этой кривой обратно к норме.
2. В условиях применения экстремальной гипотензии (30–40 мм рт.ст.) надо избегать использования мозговых ретракторов, оксигенация мозга должна быть оптимальной, а процент ошибок сведен к нулю.
3. Ауторегуляция может отсутствовать в тканях, окружающих мозговые опухоли, в острой фазе субарахноидального кровоизлияния и после мозговой травмы.
PaCO2
CBF изменяется в норме линейно по отношению к РаСО2, если это происходит в пределах между 20 и 70 мм рт.ст. Если давление падает, CBF не соответствует изменениям РаСО2.
Выбор препарата
Если МАР удерживается в пределах между 50 и 65 мм рт.ст., CBF адекватен для обеспечения потребностей мозга и все препараты имеют одинаковую эффективность. При глубоких уровнях гипотензии SNP представляется наиболее безопасным из всех внутривенных агентов. Исследования с использованием изофлюрана показывают, что этот препарат вызывает минимальную гипоксию при нижних уровнях [36].
Влияние на сердце
Коронарный кровоток зависит:
— от коронарного перфузионного давления (диастолическое давление в корне аорты минус конечное диастолическое давление в левом желудочке);
— сопротивления кровотоку (бляшки, спазм);
— продолжительности кровотока (который для левого желудочка происходит во время диастолы и уменьшается, когда частота возрастает);
Экстракция кислорода из коронарных сосудов остается близкой к максимальной даже в состоянии покоя; ауторегуляция сохраняется на высоком уровне. Гипотензия уменьшает коронарный вазодилататорный резерв и подавляет способность сердца выдерживать стрессы, что увеличивает потребность сердца в кислороде.
SNP и нитроглицерин часто вызывают рефлекторную тахикардию, что увеличивает потребность в кислороде и снижает продолжительность диастолического кровотока; для блокирования этого может быть использован эсмолол. Альфа-1-вазодилатация лабетололом не вызывает рефлекторной тахикардии, т.к. имеет бета-1-адреноблокирующий потенциал. Аденозин непосредственно тормозит синусовый узел и таким образом вызывает меньшую тахикардию.
Вазодилататорная способность у пациентов с заболеваниями коронарных артерий снижена даже при нормальном коронарном перфузионном давлении, и гипотензия будет прямо снижать миокардиальную перфузию и может привести к ишемии. Ингаляционные анестетики и бета-адреноблокаторы оказывают защитное действие за счет снижения метаболических потребностей. Нитроглицерин улучшает коронарную перфузию, но потенцирует эффект таких вазодилататоров, как аденозин и SNP, что может вызвать ишемию благодаря перераспределению миокардиального кровотока.
Сходным образом должен обдумываться эффект коронарного обкрадывания при использовании изофлюрана. Однако относительно слабый вазодилатирующий потенциал этого препарата, возможно, компенсируется вызываемым им снижением метаболических потребностей, и это может даже усиливать коллатеральное кровообращение.
Качественная управляемая гипотензия (DH) должна применяться исключительно по строгим показаниям у пациентов с CAD с применением самого тщательного мониторирования.
Влияние на легкие
Вентиляция
Снижение сердечного выброса приводит к увеличению «мертвого» пространства [37].
Оксигенация
Фракция шунта увеличивается при применении SNP и нитроглицерина, но не изофлюрана.
Техника
В процессе управляемой гипотензии предпочтительна искусственная вентиляция.
Влияние на почки
Почечный кровоток (20–25 % сердечного выброса) хорошо ауторегулируется. GFR является константой, пока МАР снижается до 75 мм рт.ст. Ниже этого уровня выделение мочи снижается, но клеточные функции затрагиваются только временно, выделение мочи возобновляется при восстановлении нормотензии.
Влияние на органы брюшной полости
Ауторегуляция в печеночной артериальной и портальной венозной системах слабая или отсутствует, таким образом, гипотензия существенно влияет на печеночный кровоток. Контроль осуществляется главным образом через альфа-1-вазоконстрикцию и симпатическую стимуляцию, что приводит к снижению печеночного кровотока.
Влияние на глаза
Падение МАР снижает внутриглазное давление (IOP) за счет снижения увеального тока. Таким образом, осложнения гипотензии включают расплывчатость зрения и в редких случаях слепоту.
Кожа и мышцы
Эти ткани не подвергаются серьезным воздействиям в процессе гипотензии, и миоглобинурия, кожные некрозы и мышечная слабость не наблюдаются.
SNP, но не нитроглицерин, ослабляет ауторегуляцию микроциркуляции, результируя в артериовенозное шунтирование.
Заключение
Поскольку у молодых и здоровых пациентов осложнения встречаются значительно реже и управляемая гипотензия имеет доказанные преимущества при проведении определенных процедур, техника ее выполнения играет решающую роль в анестезиологической практике. Так как эта процедура не без рисков, необходим соответствующий мониторинг. У пожилых пациентов и у пациентов с органными дисфункциями эта техника должна применяться только в случаях абсолютной необходимости.
Когда осуществляется попытка контроля хирургической кровопотери, физиологическое и фармакологическое воздействие должно соответствовать типу кровотечения. Артериальное кровотечение предпочтительнее уменьшать путем контроля артериального давления, а венозное кровотечение лучше контролировать изменением венозного давления.
Список литературы
1. Cushing H. Tumors of the Nervus Acusticus. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1917.
2. Gardner J.W. The control of bleeding during operation by induced hypotension // JAMA. — 1946. — 132. — 572.
3. Griffiths H.W.C., Gillies J. Thoraco-lumbar splanchnicectomy and sympathectomy: anaesthetic procedure // Anaesthesia. — 1948. — 3. — 134.
4. Enderby G.E.H. Controlled circulation with hypotensive drugs and posture to reduce bleeding during surgery. Preliminary results with pentamethonium iodide // Lancet. — 1950. — 1. — 1145.
5. Donald J.R. Induced hypotension and blood loss during surgery // J. R. Soc. Med. — 1982. — 75. — 149.
6. Eerola R., Eerola M., Kaukinen L. et al. Controlled hypotention and moderate haemodilution in major hip surgery // Ann. Chir. Gynaecol. — 1979. — 69. — 109.
7. Vazeery A.K., Lunde O. Controlled hypotension in hip joint surgery. An assessment of surgical haemorrhage during sodium nitroprusside infusion // Acta Orthop. Scand. — 1979. — 50. — 433.
8. Ruta T.S., Mutch W.A.C. Controlled hypotension for cerebral aneurysm surgery: are the risks worth the benefits? // J. Neurosurg. Anesth. — 1991. — 3. — 153.
9. Sivarajan M., Amory D.W., Everett G.B., Buffington C. Blood pressure, not cardiac output, determines blood loss during induced hypotension // Anesth. Analg. — 1980. — 59. — 203.
10. Hampton L.J., Little D.M. Complications associated with the use of «controlled hypotension» in anesthesia // Arch. Surg. — 1953. — 67. — 549.
11. Enderby G.E.H. A report on mortality and morbidity following 9, 107 hypotensive anaesthetics // Br. J. Anaesth. — 1961. — 33. — 109.
12. Anesthesia: 4th edition / Edited by R.D. Miller. — Churchill Livingstone.
13. Lam A.M., Gelb A.W. Cardiovascular effects of isoflurane-induced hypotension for cerebral aneurysm surgery // Anesth. Analg. — 1983. — 62. — 742.
14. Maktabi M., Warner D., Sokoll M. et al. Comparison of nitroprusside, nitroglycerin, and deep isoflurane anesthesia for induced hypotension // Neurosurgery. — 1986. — 19. — 350.
15. Nicholas J.F., Lam A.M. Isoflurane-induced hypotension does not cause impairment in pulmonary gas exchange // Can. Anaesth. Soc. J. — 1984. — 31. — 352.
16. Enlund M., Ahlstedt B., Revenas B. et al. Adverse effects on the brain in connection with isoflurane-induced hypotensive anaesthesia // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1989. — 33. — 413.
17. Bedford R.F. Increasing halothane concentrations reduce nitroprusside dose requirement // Anesth. Analg. — 1978. — 57. — 457-62.
18. Lawson N.W., Thompson D.S., Nelson C.L. et al. Sodium nitroprusside-induced hypotension for supine total hip replacement // Anesth. Analg. — 1976. — 55. — 654.
19. Michenfelder J.D., Tinker J.H. Cyanide toxicity and thiosulfate protection during chronic administration of sodium nitroprusside in the dog: correlation with a human case // Anesthesiology. — 1977. — 47. — 441.
20. Wiest D. Esmolol. A Review of its Therapeutic Efficacy and Pharmacokinetic Characteristics // Clin. Pharmacocinet. — 1995. — 28 (3). — 190-202.
21. Buchi K.N. et al. Pharmacokinetics of esmolol in hepatic disease // J. Clin. Pharmacol. — 1987. — 27 (11). — 880-4.
22. Achari R. et al. Metabolism and urinary excretion of esmolol in human // J. Clin. Pharmacol. — 1986. — 26 (1). — 44-7.
23. Boezaart A.P. Induced Hypotension and the Brain. Ph.D. Thesis. — University of Stellenbosch, 1999.
24. Hassan M.A. et al. Efficacy of controlled hypotension during microsurgery of the middle ear: Comparative study between esmolol and prostaglandin-E1 // Eg. J. Anaesth. — 2003. — 19. — 25-31.
25. Blau W.S., Kafer E.R., Anderson J.A. Esmolol and controlled hypotension (ENT surgery) // Anesth. Analg. — 1992. — 75 (2). — 172-178.
26. Wilson E.S. et al. The influence of esmolol on the dose of propofol required for induction of anaesthesia // Anaesthesia. — 2004. — Vol. 59, issue 2. —122.
27. Yaster M. et al. A comparison of nitroglycerin and nitroprusside for inducing hypotension in children: a double-blind study // Anesthesiology. — 1986. — 65. — 175.
28. James D.J., Bedford R.F. Hydralazine for controlled hypotension during neurosurgical operations // Anesth. Analg. — 1982. — 61. — 1016.
29. Wildsmith J.A.W. et al. Haemodynamic effects of induced hypotension with a nitroprusside-trimethaphan mixture // Br. J. Anaesth. — 1983. — 55. — 381.
30. Miller R. et al. Nitroprusside versus a nitroprusside-trimethaphan mixture: a comparison of dosage requirement and hemodynamic effects during induced hypotension for neurosurgery // Mt. Sinai Med. — 1987. — 54. — 308.
31. Scott D.B. et al. Cardiovascular effects of labetalol during halothane anaesthesia // Br. J. Clin. Pharmacol. — 1976. — Suppl. 3. — 817.
32. Van Aken H. et al. Effect of labetalol on intracranial pressure in dogs with and without intracranial hypertension // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1982. — 26. — 615.
33. Goto F. et al. Prostaglandin E1 as a hypotensive drug during general anaesthesia // Anaesthesia. — 1982. — 37. — 530.
34. Toivonen J., Kaukinen S. Clonidin premedication: a useful adjunct in producing deliberate hypotension // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1990. — 34. — 653.
35. Thompson G.E. et al. Hypotensive anesthesia for total hip arthroplasty: a study of blood loss and organ function (brain, heart, liver and kidney) // Anesthesiology. — 1978. — 48. — 91.
36. Seyde W.C., Longnecker D.E. Cerebral oxygen tension in rats during deliberate hypotension with sodium nitroprusside, 2-chloroadenosine, or deep isoflurane anesthesia // Anesthesiology. — 1986. — 64. — 480.
37. Eckenhoff J.E. et al. Pulmonary gas exchange during deliberate hypotension // Br. J. Anaesth. — 1963. — 35. — 750.