Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(10) 2007
Вернуться к номеру
Роль интерстициального фиброза как предиктора возникновения фибрилляции предсердий
Авторы: В.Й. ЦЕЛУЙКО, С.Ю. ДМИТРИЕВ,
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В представленном материале показана роль интерстициального фиброза миокарда (развитие которого является общим для различных заболеваний сердца) в развитии фибрилляций предсердий. Дано описание различных патогенетических вариантов фиброзирующей ткани миокарда предсердий и их связь с активацией симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.
Ключевые слова
фибрилляция предсердий, интерстициальный фиброз
Фибрилляция предсердий (ФП) — неправильная, дезорганизованная электрическая активность предсердий, которая приводит к асинхронному возбуждению и сокращению мышечных волокон с высокой частотой, с последующим прогрессирующим ухудшением их сократительной функции, и сопровождается неправильным ритмом желудочков [1–3]. Несмотря на то что фибрилляция предсердий остается одним из самых распространенных нарушений ритма сердца [4], стандарты лечения не учитывают многообразие этиологических факторов и механизмов развития. ФП является независимым фактором риска сердечной недостаточности, системных тромбоэмболий, ишемического инсульта и т.д. [5, 19]. Известно, что ФП наблюдается при самых различных заболеваниях сердца (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарном диабете, ревматизме и т.д.), которые отличаются этиологическими механизмами, патогенезом, гемодинамическими нарушениями, ремоделированием миокарда. Но есть изменения в сердце, которые объединяют эти заболевания и являются характерной особенностью больных с фибрилляцией предсердий, — это развитие интерстициального фиброза.
Морфологически стромальный компонент миокарда представлен различными видами фиброза: субэндокардиальным, межмышечным и периваскулярным. Интерстициальный фиброз в предсердиях и желудочках представлен двумя вариантами: перимизиальным (группы мышечных волокон, окруженные коллагеновым матриксом) и эндомизиальным (каждое мышечное волокно окружено коллагеновым матриксом), более выражен в предсердиях. На стадиях ремоделирования миокарда при морфологическом исследовании обнаруживаются явления миоцитолиза и депаренхимизации, субсегментарные и сегментарные контрактуры, разрывы мышечных волокон и переход в коагуляционный некроз. Разобщение волокон по типу ветвления, чередование участков с правильным расположением мышечных волокон и участков, где мышечные волокна истончены, расположены под углом и поперечно исчерчены, при этом более выраженные изменения происходят в левом предсердии [6]. Удельный вес фиброзной ткани таких предсердий гораздо выше нормального.
ФП при ишемической болезни сердца (ИБС). Доказать связь ишемии миокарда как предиктора развития ФП представляется не такой простой задачей, как кажется на первый взгляд. Не вызывает сомнения генез ФП у больных, перенесших инфаркт миокарда, связанный с окклюзией проксимальнее артерии синусового узла, или сочетанный инфаркт правого и левого желудочков с систолодиастолической дисфункцией, митральной регургитацией и наличием выпота в полость перикарда [7, 9]. Кстати, гидроперикард считают предиктором рецидивирующего течения аритмии [7]. Хроническая ишемизация, в частности «гибернация», равно как «оглушение» и «реперфузионное повреждение», ведет к перегрузке клеток Са++, повышению активности ангиотензина II, который наряду с усилением синтеза коллагена снижает активность металлопротеиназ. Таким образом, усиление образования фиброза происходит одновременно с задержкой его распада. Значительное фиброзирование миокарда предсердий, замещая погибшую миокардиальную ткань, предотвращает развитие дилатации предсердий, но создает негомогенность электрического проведения. Поэтому значительного увеличения предсердий зачастую не наступает [8]. ФП при ИБС в отсутствие перенесенного инфаркта представляют как длительный процесс, зачастую связанный с выраженным многососудистым поражением коронарных артерий.
ФП при сахарном диабете (СД). Перестройка эндокринно-метаболического статуса проявляется в активации углеводного и липидного обмена на фоне повышения глюкокортикоидной и симпатоадреналовой активности. При СД наблюдается гипертрофия левого желудочка, которая у больных СД II типа более выражена. Диабетическая кардиомиопатия характеризуется гипертрофией кардиомиоцитов и миокардиальным фиброзом с повышенным содержанием экстрацеллюлярного матрикса в интерстиции стенки желудочка в виде коллагена IV типа. Контрактильная дисфункция при СД может возникать при отсутствии ИБС, хотя часто эти заболевания сочетаются. Гипергликемия, приводящая к микро- и макроангиопатиям, уменьшает количество капилляров на единицу площади миокарда даже в отсутствие значимых стенозов коронарных артерий. При СД в интерстиции обнаруживаются пучки коллагена, незрелые эластичеcкие волокна и белковый прецепитат. Периваскулярный фиброз (интерстициальный) развивается без потери миоцитов. Такой вид фиброза зачастую наблюдается в условиях хронического повышения уровня циркулирующего ангиотензина II или альдостерона [11]. Гликозилированию подвергается даже фибрин. Присоединение глюкозы к фибрину угнетает его деградацию и способствует накоплению [14, 15].
Возрастающая объемная плотность межфибриллярного пространства, апоптотическая дегенерация нервных волокон, резко изменяющийся захват и высвобождение Са++, с нарушенной Са-аккумулирующей способностью митохондрий, нарушение трансмембранного тока Na+, K+ в условиях снижения энергообразования при СД влечет неоднородность распространения волны возбуждения по миокарду предсердий, активации предсердной гетеротопии.
ФП при дилатации предсердий. Увеличение обоих предсердий (чаще левого) связано с объемной перегрузкой. Состояния, вызывающие дилатацию предсердий, разнообразны:
— приобретенные пороки сердца (в большей степени митральные, в меньшей — аортальные);
— врожденные пороки сердца (дефекты межпредсердной перегородки, частичный аномальный дренаж легочных вен в правое предсердие, аномалия Эбштейна), в возрасте при отсутствии коррекции;
— дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная кардиомиопатии; миокардиты, артериальная гипертензия (эссенциальная и симптоматическая).
При увеличении ЛП риск ФП возрастает в 2 раза, по данным Фремингемского исследования. Величина ЛП 50 мм и более часто считается критической, так как восстановление и удержание синусового ритма при таких размерах является крайне сложной задачей. В условиях гемодинамической перерегрузки предсердий соотношение скорости развития фиброза и дилатации несколько преобладает в сторону последнего. Постоянно увеличенное внутрипредсердное давление ведет к истончению предсердной стенки, хроническому энергодефициту, снижению количества клеток сократительного миокарда и развитию мелкосетчатого диффузного склероза предсердий. Тотальная дилатация предсердий, приводя к электрической неоднородности, увеличению скорости распространения волны возбуждения и активации предсердных эктопий, создает благоприятные условия для возникновения ФП. Следует отметить, что с увеличением предсердий волны фибрилляции становятся менее дифференцированными и период пароксизмального течения становится короче. Скорость развития фиброза миокарда предсердий происходит в различные сроки при каждой патологии, равно как и развитие дилатации, так, например, самое раннее развитие фиброза начинается с 5–7-го дня заболевания при остром миокардите, тогда как при кардиомиопатиях, пороках, артериальной гипертензии развитие идет синхронно прогрессированию заболевания [10].
ФП у лиц пожилого возраста. Ассоциирована с возрастными, склеродегенеративными процессами в миокарде, увеличением фиброза и жировой инфильтрации и потерей пейсмейкерной активности клеток синоатриального узла. С возрастом увеличивается фиброз, происходит жировая и амилоидная инфильтрация синусового узла [16–18]. К 80 годам остается 10–15 % клеток синусового узла, способных генерировать и воспроизводить импульсы, а 80–90 % долгожителей имеют постоянную форму ФП. После 60 лет по данным суточного мониторирования пробежки нестойкой суправентрикулярной тахикардии могут быть вариантом нормы, но увеличивают уязвимость миокарда и снижают порог к фибрилляции предсердий.
Ежегодно масса миокарда увеличивается примерно на 1–1,5 грамма, при этом гипертрофируется миокард, снижается ударный объем и сердечный выброс, уменьшается скорость проведения импульсов. В основе нарушений лежит отложение липофусцина (цитоплазматический гликопротеид в виде мелких бурых глыбок), базофильная дегенерация, жировая инфильтрация и отложение амилоида в интерстиции миокарда [12, 13]. Крупноволокнистый грубый фиброз сдвигает соотношение склероз / рабочий миокард в сторону первого. Развитие дистрофических изменений в устьях легочных вен дает основание называть данный вид ФП «аритмогенной дисплазией устьев легочных вен у больных старческого возраста» [9]. Характерной особенностью являются нормальные размеры левого предсердия, мелковолновая фибрилляция, зачастую исходно хроническая форма и возникновение аритмии в возрасте старше 70–75 лет.
Диагностика истинно возрастной формы представляет определенные сложности, так как люди такого возраста редко не имеют сопутствующей патологии, прямо или косвенно связанной с возникновением ФП.
Кроме того, важную роль в развитии фибрилляции предсердий играют метаболические нарушения, наблюдаемые при заболевании щитовидной железы (тиреотоксикозе), токсическом воздействии на миокард предсердий (например, алкогольном) и др., но развитие интерстициального фиброза возникает при хронизации процессов.
Интерстициальный фиброз миокарда предсердий, главенствующая роль в развитии и прогрессировании которого принадлежит гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системам, является одним из основных предикторов в появлении и рецидивировании ФП.
Список литературы
1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. — 2002. — Т. 2.
2. Егоров Д.Ф., Недоступ А.В., Лещинский Л.А. Мерцательная аритмия: стратегия и тактика на пороге ХXI столетия. — 1998.
3. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). — СПб.: Фолиант, 1999.
4. Фролов А.И. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий // Практическая ангиология. — 2006. — 4.
5. Новые рекомендации ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий. — 2006.
6. Структурно-функциональная характеристика миокарда больных идиопатической рестриктивной кардиомиопатией // Вестник аритмологии. — 2003. — 33. — С. 37-38.
7. Шульман В.А., Шестерня П.А. Фибрилляция предсердий у больных инфарктом миокарда // Вестник аритмологии. — 2005. — 39.
8. Малая Л.Т., Горб Ю.Г. Хроническая сердечная недостаточность. — 2004. — С. 225-240.
9. Туров А.Н. Диагностика и лечение аритмий сердца: Учебник on-line.
10. Дерюгин М.В., Бойцов С.А. Хронические миокардиты. — ЭЛБИ-СПб, 2005.
11. Соколов Е.И. Диабетическое сердце. — 2005. — С. 42-59.
12. Мазур Н.А. Фармакотерапия в старческом возрасте при сердечно-сосудистой патологии // Medical Market. — 1999. — 31 (1).
13. Мелентьев А.С., Гасилин B.C., Гусев Е.И. и соавт. Гериатрические аспекты внутренних болезней. — Москва: «MediNet intern. Ltd.», 1995.
14. Goldfarb L., Park K. et al. Missense mutation in desmin associated with familial cardiac and skeletal myopathy // Nauret Genetics. — 1998. — Vol. 19. — P. 402-403.
15. Brownle M., Cerami A., Vlassara H. Advanced glycosylation end products in tissue and the biochemical basis of diabetic complications. — 1988.
16. Falk R.H. Ftiology and complications of atrial fibrillation: Insights from pathology studies // Am. J. Cardiol. — 1998. — 82. — 10N-176N.
17. Manyari D.E., Patterson C., Johnson D. et al. Atrial and ventricular an-ythrnias in asymptomatic elderly subjects. Correlation with left atrial size and left ventricular mass // Am. Heart J. — 1990. — 119. — 1069-1076.
18. Lie J.T., Hammond P.I. Pathology of the senescent heart: anatomic observations on 237 autopsy studies of patients 90–105 years old // Mayo Clin. Proc. — 1998. — 63. — 552-564.
19. Kannel W.B., Wolf P.A., Benjamin E.J., Levy D. Prevalenco, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: Population-based estimates // Am. J. Cardiol. — 1998. — 82. — 2N-9N.