Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (40) 2012

Пациенты с кардиальным синдромом X, т.е. с типичной для стенокардии болью в грудной клетке и электрокардиографическими изменениями, характерными для миокардиальной ишемии, несмотря на нормальные коронарные ангиограммы, представляют диагностическую и терапевтическую загадку.

Кардиальный синдром X не связан с увеличением смертности или с увеличением риска кардиоваскулярных событий, но он часто серьезно ухудшает качество жизни пациентов и представляет существенную нагрузку для системы здравоохранения.

Этот синдром (боли в грудной клетке при нормальных коронарных артериях и нормальной функции левого желудочка) наблюдается у различных патофизиологических групп больных, среди которых, по­видимому, преобладают женщины в менопаузе. Недостаточное внимание кардиологов к этой патологии усугубляет проблему. Лечение этой группы больных остается до конца не разработанным, поэтому правильная медикаментозная стратегия может улучшить качество жизни пациентов и снизить финансовые затраты.

Хотя большинство пациентов с типичной болью в грудной клетке при нагрузке и положительным нагрузочным тестом обычно имеют выраженную (обструктивную) коронарную болезнь сердца, особенно когда выявляются факторы риска, приблизительно у 20 % из них обнаруживают нормальные коронарограммы [1]. Этих пациентов относят к носителям кардиального (кардиологического) синдрома X, для которого нет универсального определения. При отсутствии изменений в коронарных артериях при ангиографии нередко имеется окклюзионная патология дистальных сосудов (микроваскулярная стенокардия) [2].

Диагностика

Некоторые кардиологи допускают, что дополнительно к типичным болям в грудной клетке и ишемическим изменениям ЭКГ (депрессия сегмента ST на 1 мм и более) либо другим доказательствам поражения сердца (например, выявление преходящего дефекта миокардиальной перфузии при сцинтиграфии с таллием­201) субэпикардиальные коронарные артерии должны быть ангиографически полностью не измененными. Однако даже эти строгие ангиографические критерии имеют свои ограничения, т.к. известно, что коронарография может оказаться неинформативной (она не выявляет ранние атеросклеротические изменения в пределах артериальной стенки, недостаточно чувствительна при диагностике интракоронарного тромбоза, не помогает определить внутреннюю структуру бляшек и идентифицировать бляшки, склонные к разрыву и изъязвлению).

Было показано, что при кардиальном синдроме X преходящие дефекты перфузии наблюдаются в областях, кровоснабжающихся мало пораженными артериями. Однофотонная эмиссионная компьютерная томосцинтиграфия миокарда позволяет, наряду с оценкой перфузии сердечной стенки, определить и параметры сокращения левого желудочка. У некоторых больных выявляются локальные нарушения подвижности стенки сердца при стресс­эхокардиографии, магнитно­резонансном исследовании либо нарушения метаболизма миокарда при позитронно­эмиссионной томографии. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий имеет наибольшее значение как раз в тех случаях, когда при коронарографии выявляются нормальные или малоизмененные коронарные артерии. Оно позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек, верифицировать бляшки сложной конфигурации, дать им количественную оценку, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшки, выявить тромбоз коронарной артерии. Однако сложность, высокая стоимость, необходимость в высокой квалификации персонала препятствуют широкому применению этого ценного метода. В табл. 1 показан план обследования больного с кардиальным синдромом X.

Дифференциальная диагностика

Группа больных с диагнозом «синдром X» гетерогенна. Некоторые специалисты включают в нее пациентов с системной артериальной гипертонией, гипертрофической кардиомиопатией или идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Однако большинство их них считают, что у пациентов с мышечными мостиками, артериальной гипертензией, клапанными пороками сердца, гипертрофией левого желудочка и сахарным диабетом должен исключаться коронарный синдром X, так как в этих случаях предполагается, что причины для появления стенокардии известны.

У пациентов со спазмом коронарных артерий (вазоспастическая стенокардия) и пациентов, у которых объективными методами документированы внесердечные причины болей в грудной клетке (например, мышечно­костные — остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.; нервно­психические — тревожно­депрессивный синдром и др.; желудочно­кишечные — спазм пищевода, желудочно­пищеводный рефлюкс, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и др.), также должен быть исключен рассматриваемый синдром X [3].

Кроме кардиального синдрома X (микроваскулярной стенокардии) существует также метаболический синдром X. Этот мультиметаболический синдром описывает комбинацию определенных клинических признаков и факторов риска ИБС: абдоминального ожирения (индекс объема талии/бедер > 0,85), гипертензии, нарушения толерантности к углеводам или сахарного диабета 2­го типа, дислипидемии (гипертриглицеридемия и уменьшение уровня липопротеинов высокой плотности). Объединяющими факторами для всех этих клинических состояний при метаболическом синдроме X являются гипертриглицеридемия и резистентность тканей к действию инсулина [4]. К другим характеристикам этих пациентов относятся гиперурикемия, физическая пассивность и преждевременное старение. Однако оба описанных синдрома X могут сочетаться у одного пациента [5].

Патогенез

Несмотря на интенсивные исследования патогенеза коронарного синдрома X в последние 30 лет, многие важные вопросы остаются без ответа. Среди них следующие:

— имеют ли боли в грудной клетке кардиальное происхождение;

— вызывает ли боль миокардиальную ишемию;

— вовлекаются ли другие механизмы (помимо ишемии) в происхождение боли;

— какова роль миокардиальной дисфункции и снижения болевого порога в отдаленном прогнозе заболевания?

В последние годы интенсивно исследуются различные механизмы формирования ИБС. На клеточном и молекулярном уровне оценивается состояние эндотелиальных клеток, их метаболизм, роль рецепторного аппарата и т.д. Различные взаимодействия между болевым порогом и микроваскулярной дисфункцией могут объяснить гетерогенность патогенеза кардиального синдрома X. Как болевой порог, так и микроваскулярная дисфункция имеют градации по тяжести и модулируются различными факторами, такими как дисфункция эндотелия, воспаление, автономные нервные влияния и психологические механизмы. Среди перечисленных причин дисфункция эндотелия при кардиальном синдроме X, по­видимому, является самой важной и многофакторной, т.е. связанной с основными факторами риска, такими как курение, ожирение, гиперхолестеринемия, а также с воспалением. Например, высокий уровень в плазме С­реактивного белка — маркера воспаления и повреждения — коррелирует с активностью заболевания и выраженностью эндотелиальной дисфункции. Эндотелиальная дисфункция является самым ранним звеном в развитии атеросклероза, она определяется уже в период, предшествующий формированию атеросклеротической бляшки, до клинических проявлений болезни, а повреждение эндотелия, вызывая дисбаланс в синтезе вазоконстрикторных и вазорелаксирующих веществ, ведет к тромбообразованию, адгезии лейкоцитов и пролиферации гладкомышечных клеток в артериальной стенке. Эндотелиальная дисфункция со снижением биодоступности эндотелийзависимого фактора релаксации — оксида азота (NО) и увеличением уровня эндотелина­1 (ЭТ­1) может объяснить нарушенную микроциркуляцию при кардиальном синдроме X. Кроме того, низкие показатели отношения NО/ЭT­1 прямо коррелируют с выраженностью болевого синдрома у этих больных. Изменение структуры сосудов с нарушением функции эндотелия ведет к таким осложнениям, как ишемия миокарда, инфаркт, инсульт.

Больные с множественными факторами риска часто имеют начальную коронарную атерому, не выявляемую на коронарограмме, которая может ухудшать эндотелиальную функцию.

Эстрогены. Следует отметить преобладание (приблизительно 70 %) женщин в постменопаузе в популяции пациентов с кардиальным синдромом X. У них часто наблюдаются атипичные боли в грудной клетке, которые длятся дольше, чем при типичной стенокардии, и могут быть резистентными к нитроглицерину. Иногда у этих женщин имеются психические заболевания. Дефицит эстрогенов является патогномоничным фактором, воздействующим на сосуды посредством эндотелийзависимого и эндотелийнезависимого механизма. Было показано улучшение эндотелиальной функции у женщин в постменопаузе при приеме 17­b­эстрадиола [6].

Прогноз и лечение

При исключении больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и пациентов с вторичной микроваскулярной стенокардией вследствие серьезных системных заболеваний (таких как амилоидоз или миеломная болезнь) прогноз больных с кардиальным синдромом X благоприятен в отношении как выживаемости, так и сохранения функции левого желудочка [1,7]. Однако у некоторых пациентов клинические проявления заболевания сохраняются достаточно долго, поэтому качество жизни у большей части пациентов с кардиальным синдромом X неудовлетворительное. Кроме того, выбор лечения часто затруднен как для лечащих врачей, так и для самих больных. Успешность лечения обычно зависит от идентификации патологического механизма заболевания и в конечном итоге определяется участием самого пациента. Часто необходим комплексный подход к лечению больных с кардиальным синдромом X (рис. 1).

Общие советы по изменению качества жизни и лечению факторов риска, особенно проведение агрессивной липидснижающей терапии статинами, должны рассматриваться в качестве жизненно необходимых компонентов при любой выбранной стратегии лечения.

Антиангинальные препараты, такие как антагонисты кальция (амлодипин (нормодипин), нифедипин, дилтиазем, верапамил) и b­адренергические блокаторы (атенолол, ацебутолол и др.) необходимы больным с документированной ишемией миокарда или с нарушенной миокардиальной перфузией.

Из группы антагонистов кальция выраженным клиническим эффектом обладает амлодипин (нормодипин, фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»), являющийся препаратом группы дигидропиридинов. Посредством блокирования медленных кальциевых каналов клеточной мембраны нормодипин тормозит поступление кальция через клеточную мембрану в клетки сердечной мышцы и гладкой мускулатуры стенки сосудов. Под его действием снижается тонус гладкой мускулатуры сосудов (артериол), уменьшается периферическое сосудистое сопротивление, что обеспечивает и антигипертензивный эффект.

Нормодипин оказывает антиангинальный эффект при кардиальном синдроме X прежде всего посредством расширения периферических артериол, уменьшения постнагрузки (after­load) сердца. Ввиду того, что нормодипин не вызывает рефлекторной тахикардии, потребление энергии и потребность в кислороде миокарда уменьшаются. Считается, что нормодипин расширяет коронарные сосуды (артерии и артериолы) как в нормальных, так и в ишемизированных участках. Расширение венечных сосудов усиливает снабжение миокарда кислородом, что делает препарат особо эффективным при рассматриваемой кардиальной патологии. Нормодипин не оказывает вредного влияния на метаболизм, не влияет на липидный спектр плазмы крови и поэтому может применяться у больных с сопутствующими бронхиальной астмой, сахарным диабетом или подагрой.

Сублингвальные нитраты эффективны у 50 % больных с кардиальным синдромом X [8]. Имеются доказательства эффективности никорандила, обладающего брадикардическим эффектом, a­1­адреноблокаторов (празозин), цитопротекторов (триметазидин), ингибиторов АПФ (диротон и др.) [9].

Применение анальгетиков. Было показано, что имипрамин — антидепрессант с анальгетическими свойствами [10] и аминофиллин — антагонист аденозиновых рецепторов [11] улучшают симптомы у больных с болями в грудной клетке и нормальной коронарной ангиограммой.

Методы чрескожной электрической нейростимуляции и стимуляции спинного мозга позволяют хорошо снимать болевой синдром, но, как и другие инвазивные методики, требуют навыков и имеют осложнения.

Гормональная заместительная терапия снижает боли в грудной клетке и улучшает функцию эндотелия у женщин с кардиальным синдромом X [12]. Эстрогены — антагонисты по влиянию на эндотелин­1, они способствуют расширению коронарных сосудов. Однако контролируемые клинические исследования подтверждают, что риск развития сердечно­сосудистых заболеваний и рака молочной железы может увеличиваться у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию. Таким образом, хотя гормональная терапия может оказать благоприятное влияние на сердечно­сосудистую систему, она также может привести к существенным осложнениям. Поэтому рутинная гормональная терапия у женщин в постменопаузе не может быть рекомендована при хронических заболеваниях, в том числе и при кардиальном синдроме X, и сами больные должны принимать активное участие в решении вопросов гормональной заместительной терапии. Тем не менее эта терапия может быть полезной в тех случаях, когда доказана прямая взаимосвязь между дефицитом эстрогенов и кардиальным синдромом X.

Психологическое лечение может оказать благоприятный эффект у большого числа больных вне зависимости от того, имеются или нет органические факторы [13].

Психологическое тестирование позволяет оценить состояние вегетативной нервной системы, актуальное психическое состояние и особенности личности пациента (тревожность, депрессивные проявления). Коррекция поведения и характера больных, включая психотропные препараты, особенно эффективна на ранних стадиях заболевания.

Физические тренировки. При кардиальном синдроме X снижается переносимость физических нагрузок, наблюдается физическая детренированность и неспособность выполнять нагрузку из­за низкого болевого порога [14]. Физические тренировки повышают болевой порог, нормализуют эндотелиальную функцию и «отодвигают» появление боли при нагрузке у этой категории больных.

Заключение

Кардиальный синдром X — термин, применяющийся к пациентам с типичными симптомами стенокардии, у которых отсутствуют признаки значимого стенозирующего атеросклероза коронарных артерий при ангиографии и отсутствуют признаки вазоспазма крупных эпикардиальных коронарных артерий. У большинства этих пациентов при проведении проб с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил­тест) выявляются достоверные признаки ишемии миокарда. Вопросы патогенеза и лечения больных с кардиальным синдромом X до конца не разработаны. Патогенез ишемии в этой ситуации может быть связан с неадекватным вазодилататорным резервом резистивных коронарных артерий. Считается, что резистивные сосуды (которые слишком малы, чтобы быть видимыми при коронароангиографии) у таких пациентов могут неадекватно расширяться в периоды возрастания потребности миокарда в кислороде [14]. Общим нарушением для большинства больных этой группы является дефектная эндотелийзависимая вазодилатация мелких миокардиальных артериол, которые не видны при обычной коронарной артериографии. Это нарушение приводит к снижению резерва коронарного кровотока, что лежит в основе ишемии миокарда. У больных с кардиальным синдромом X также возможно: снижение порога восприятия боли, наличие кардиомиопатических изменений при биопсии эндомиокарда или сниженного резерва вазодилатации в сосудах предплечья. Большинство этих пациентов имеют неишемический механизм боли, увеличение болевой чувствительности, однако у небольшого числа больных документируется миокардиальная ишемия. Поэтому диагноз кардиального синдрома X не должен ставиться при отсутствии объективных признаков ишемии миокарда [8]. Выделение превалирующего механизма возникновения боли является важным для выбора рациональной терапии. При лечении больных необходимы комплексный подход и уточнение происхождения боли (в частности, важно оценить влияние симпатической нервной системы). Доброжелательный, внимательный подход к пациенту, последовательность применения методов убеждения со стороны врача, использование антиангинальных препаратов (антагонистов кальция (нормодипин), нитратов и др.) в сочетании с анальгетиками, психотропными и другими препаратами могут оказать положительное влияние на снижение болевого синдрома, улучшение качества жизни больных [15]. Прогноз этих пациентов лучше, чем при явных атеросклеротических поражениях коронарных сосудов [7, 16].