Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (40) 2012

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее часто встречающимся заболеванием сердечно­сосудистой системы и занимает лидирующие позиции в списке причин смерти в мире. По оценкам ВОЗ, в 2004 г. от сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ) умерли 17,1 млн человек (29 % всех случаев смерти в мире), причем 7,2 млн из них — от ИБС [1]. Нужно отметить, что высокая смертность наблюдалась не только в слаборазвитых странах, но и в государствах с высоким уровнем жизни. Например, в 2008 г. в Великобритании ежегодная летальность среди больных ИБС составила 94 000 человек [2]. По статистике за 2009 г., у 785 000 жителей США развился инфаркт миокарда, каждые 25 секунд в стране происходит случай коронарных нарушений и, несмотря на все достижения современной медицины, каждую минуту от ИБС умирает 1 человек [3]. Аналогичные тенденции прослеживаются и в России. Так, по данным Федеральной службы государственной статистики РФ, в 2009 г. заболевания сердечно­сосудистой системы были причиной смерти 523 532 женщин и 623 129 мужчин.

Основным симптомом ИБС является стенокардия, которая проявляется болевым синдромом, локализующимся в загрудинной области, возникает она, как правило, при физической нагрузке, а иногда и в покое. Спектр субъективных ощущений во время приступа стенокардии может быть различным: чувство сдавливания, тяжести, жжения за грудиной, сопровождающееся страхом смерти, тревогой, общей слабостью, чрезмерной потливостью, тошнотой. Возможна иррадиация боли в плечо, руку, шею, спину. Однако причиной боли за грудиной может быть не только патология сердца и сосудов, но и заболевания органов средостения, пищеварительной системы, дыхания, костно­мышечного аппарата.

Учитывая близкое анатомическое положение и общность иннервации, загрудинную боль ишемической этиологии трудно дифференцировать с болью, обусловленной заболеваниями пищевода. Например, исследование ERASE Chest Pain Trial, проведенное в Филадельфии, показало, что у 81–86 % пациентов, обратившихся за экстренной медицинской помощью с жалобами на загрудинную боль, не был подтвержден диагноз ИБС [4].

По данным многих авторов, боль в грудной клетке встречается довольно часто в клинической картине гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), выходя на второе место после изжоги. Среди атипичных проявлений ГЭРБ важное место занимает кардиальный синдром, включающий в себя не только боль в груди, но и нарушения сердечного ритма функционального характера. Физическая нагрузка может стимулировать гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) с последующим развитием боли за грудиной, которая по интенсивности и характеру проявлений может быть аналогична ангинозной, что создает трудности при дифференциальной диагностике [5].

В случае сочетанной патологии ИБС и заболеваний пищеварительной системы для верификации причины загрудинной боли необходимо проведение комплексного обследования с учетом факторов риска (ФР) развития заболевания. Следует подчеркнуть, что наличие общих факторов риска играет важную роль в высокой распространенности коморбидного течения ИБС и рефлюкс­эзофагита (РЭ). По имеющимся данным, распространенность ГЭРБ среди больных ИБС, верифицированной с помощью коронароангиографии (КАГ), варьирует от 30 до 50 % [5].

Известно, что больные с бессимптомным течением ИБС либо с редкими эпизодами ангинозных болей практически не обращаются за медицинской помощью. Вследствие этого результаты проведенных исследований не отражают истинной частоты сочетанной патологии в общей популяции.

Среди общих ФР вышеуказанных заболеваний следует назвать возраст, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем. Ожирение является независимым и широко распространенным фактором риска как ИБС, так и РЭ. Установлено, что около 1,6 млрд мирового населения имеют избыточный вес с индексом массы тела (ИМТ) > 25 кг/м², а ожирение (ИМТ > 30 кг/м²) — около 400 млн [6]. Согласно результатам Фрамингемского исследования (26­летнее наблюдение), частота ССЗ в целом, ИБС и инфаркта миокарда в частности, возрастала в зависимости от избытка массы тела (в процентах к идеальной) как у мужчин, так и у женщин [7, 8].

Для риска развития ССЗ большое значение имеет не только степень ожирения, но и характер распределения подкожно­жировой клетчатки. Особая взаимосвязь между ожирением и ССЗ прослеживается при центральном (абдоминальном) ожирении, когда отложение жира наиболее выражено в области живота и груди. Следует отметить, что висцеральная жировая ткань характеризуется выраженной липолитической активностью и метаболическими нарушениями [9]. Экспериментальные и клинические исследования показали прямую зависимость между степенью развития абдоминально­висцеральной жировой ткани и выраженностью инсулинорезистентности, которая лежит в основе развития метаболического синдрома — независимого фактора риска развития ИБС.

В эпидемиологических исследованиях разных стран установлена взаимосвязь между ожирением и РЭ: увеличение окружности талии ассоциируется с повышением риска развития РЭ, причем указанная зависимость носит корреляционный характер [10–12]. Патогенетически это объясняется повышением интрагастрального давления и увеличением градиента давления между желудком и пищеводом, что приводит к появлению диафрагмальных грыж и вследствие этого — к развитию РЭ. Таким образом, абдоминальное ожирение играет роль в генезе как ИБС, так и РЭ.

Важной представляется зависимость между развитием симптомов РЭ и курением, которую подтверждают эпидемиологические исследования [13–15]. Из­за снижения слюноотделения при курении увеличивается продолжительность пищеводного клиренса. Кроме того, курение способствует увеличению частоты рефлюкса вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и повышения внутрибрюшного давления во время кашля у хронических курильщиков [16, 17]. Хорошо известно, что курение является фактором риска развития ИБС и в 11 % случаев приводит к летальности в этой группе больных.

Еще одним общим как для ИБС, так и для РЭ фактором риска является возраст. Распространенность ГЭРБ варьирует от 10 до 30 % в общей популяции стран Запада. В России она составляет 13,3 % и повышается с возрастом, достигая у пожилых женщин 24 % [5]. Развитие ГЭРБ у пациентов пожилого возраста отчасти связано с микроциркуляторными нарушениями, которые приводят к сдвигу тканевого кислотно­щелочного баланса, нарушению прочности эпителиального пласта (важнейшего фактора защиты пищевода от агрессивного воздействия рефлюксированного желудочного содержимого) [18]. У больных старше 60 лет отмечается высокая распространенность РЭ, кроме того, у них чаще встречаются внепищеводные проявления ГЭРБ с превалированием кардиальной симптоматики [19].

Наличие тех или иных ФР не только способствует прогрессированию болезни, но и ухудшает ее прогноз как при РЭ, так и при ИБС. Поэтому составной частью лечения и профилактики этих заболеваний является коррекция ФР.

Сочетанная патология требует длительного лечения и оказывает значительное влияние на снижение качества жизни. Взаимное воздействие на появление и прогрессирование симптомов заболеваний сердечно­сосудистой и пищеварительной систем не только создает определенные диагностические трудности, но и диктует необходимость поиска оптимизации методов диагностики и лечения больных с коморбидным течением ИБС и ГЭРБ.

Патогенез

Еще в середине прошлого века в литературе неоднократно встречались описания случаев развития синкопальных состояний и нарушений ритма сердца, возникающих при глотании у больных с заболеваниями пищевода. У ряда пациентов регистрировались также ишемические изменения на ЭКГ, что, возможно, обусловлено забросом желудочного содержимого в пищевод с последующим рефлекторным развитием ишемии миокарда. Оценка совокупности этих клинических наблюдений позволила сделать вывод о том, что некоторые экстракардиальные факторы, обусловленные заболеваниями пищевода, могут способствовать развитию ишемии миокарда и появлению рефлекторных ангинозных болей, для обозначения которых в зарубежной литературе появился термин linked angina («рефлекторная стенокардия») [20].

Такого же мнения придерживался Е. Bedford в публикации о влиянии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) на прогрессирование ИБС [21]. Экспериментальные исследования на животных показали, что в основе данного феномена лежат физиологические процессы, опосредованные парасимпатической активностью. Так, растяжение желудка собаки баллоном приводило к нарушению коронарного кровотока, но этого не происходило, если пересекался блуждающий нерв или вводился атропин. Следовательно, на основании полученных данных можно заключить, что раздражение гастро­эзофагеальной зоны способствует коронарной вазоконстрикции при участии блуждающего нерва.

В исследованиях A. Chauhan и соавт. еще в 1996 г. было установлено, что при орошении кислотой дистальной трети пищевода у пациентов с ИБС значительно уменьшался коронарный кровоток и появлялась загрудинная боль, типичная для стенокардии. Однако при использовании физиологического раствора не удавалось вызвать ишемические изменения в миокарде [22]. Дальнейшие исследования A. Chauhan продемонстрировали, что у пациентов, перенесших трансплантацию сердца и не имеющих вследствие этого автономной иннервации органа, проба с кислотой не приводила к развитию ишемии. Так возникла гипотеза о том, что в основе данных взаимных влияний лежат висцеро­висцеральные рефлексы, при которых возбуждение возникает и заканчивается во внутренних органах. В этом случае эффектор способен отвечать либо усилением, либо торможением функций. Основой для осуществления указанных процессов являются местные рефлекторные дуги, замыкающиеся в узлах парасимпатической нервной системы. Химическим трансмиттером как в пре­, так и в постганглионарных синапсах парасимпатической системы является ацетилхолин, действие которого ограничивается путем его гидролиза с помощью фермента ацетилхолинэстеразы.

Таким образом, патология верхнего отдела желудочно­кишечного тракта (ЖКТ) может приводить к функциональным расстройствам сердечно­сосудистой системы, возникающим опосредованно через вегетативную нервную систему. Большинство клинических проявлений вегетативных реакций, включая изменения синусового ритма и отчасти эктопические аритмии, зависит от дисбаланса вегетативных влияний.

Необходимо также отметить, что важнейшим мессенджером в регуляции двигательной функции ЖКТ является допамин, который секретируется в отдельных участках стенки желудка, действует на специальные D2­дофаминовые рецепторы, расположенные здесь же, и оказывает ингибирующее, угнетающее влияние на моторику, снижая сокращение нижнего пищеводного сфинктера. Стоит также сказать, что применяемые для лечения ИБС антиангинальные препараты, в частности нитраты, антагонисты кальция и бета­блокаторы, оказывают расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру нижней трети пищевода, что приводит к увеличению числа и продолжительности рефлюксов [23].

Существует еще одна точка зрения на механизм возникновения загрудинных болей при РЭ. Раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод способствует нарушению моторной функции, хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети последнего, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера, что может быть причиной появления болевых ощущений за грудиной [24].

Следовательно, взаимосвязь ГЭРБ и ССЗ не вызывает сомнений. Кроме того, имеются свидетельства того, что ГЭР способны выступать триггерами нарушений ритма сердца и стенокардии. Чтобы определить, являются ли заболевания пищевода вероятной причиной загрудинной боли, необходимо оценить временную корреляцию между возникновением болевого приступа и нарушениями работы пищевода, такими как ГЭР или тяжелое расстройство моторики. Это возможно осуществить путем одновременного проведения суточного ЭКГ­ и рН­мониторирования [25].

В 2002 г. С.В. Логинов и соавт. опубликовали результаты обследования 212 больных, разделенных на 3 группы: в первую группу вошли пациенты с сочетанной патологией ИБС и ГЭРБ, во вторую — с ИБС, в третью — с ГЭРБ. Во время суточного мониторирования ЭКГ проводился кислотно­перфузионный тест Бернштейна (орошение через тонкий зонд слизистой оболочки нижней трети пищевода 0,1 М раствором соляной кислоты). Эта провокация позволила косвенно судить о реакции сердечно­сосудистой системы на ГЭР. Исследование показало, что частота потенциально опасных изменений на ЭКГ в первой группе (сочетание ИБС и ГЭРБ) при проведении теста Бернштейна достоверно выше, чем в группах с изолированной патологией (р < 0,05). Также установлено, что для больных первой группы характерно увеличение интервалов Q­Т, Q­Tc, Q­Td, свидетельствующих о большей длительности и асинхронности процессов реполяризации миокарда, чем у пациентов с изолированной патологией [26]. Сказанное демонстрирует четкую взаимосвязь между развитием рефлюксов и возникновением различного рода ишемических изменений на ЭКГ.

Аналогичные данные получены S. Dobrzycki в 2005 г. В исследование были включены 50 человек с ИБС, стенокардией II–III функциональных классов, подтвержденной как неинвазивными методами, так и результатами КАГ (диагностически значимым считался стеноз коронарных артерий не менее 70 %). Больным одновременно проводилось 24­часовое рН­ и ЭКГ­мониторирование (оценивались количество и продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST и вариабельность сердечного ритма). На основании полученных данных пациенты были разделены на две группы: в первую вошли 27 больных ИБС, во вторую — 23 с сочетанной патологией (ИБС и ГЭРБ). При рН­мониторировании у 46 % пациентов с ИБС были выявлены ГЭР. Частота и продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST в группе больных с полиморбидной патологией были достоверно выше (р = 0,013). Анализ вариабельности сердечного ритма (оценивались LF, HF, VLF и LF/HF) показал значительное снижение LF/HF до и во время патологического ГЭР (р < 0,035), что свидетельствовало о преобладании парасимпатического влияния автономной нервной системы во время рефлюкса [27].

Результаты этих исследований наглядно демонстрируют, что наличие РЭ у больных ИБС может вносить существенный вклад в развитие ишемии миокарда. Считается, что сдвиг баланса автономной нервной системы в сторону ее парасимпатического компонента может стать причиной гастрокардиального рефлекса, следствием которого является коронарный ангиоспазм, нередко провоцирующий возникновение загрудинной боли и ишемии миокарда у пациентов с неизмененными коронарными артериями либо их гемодинамически незначимыми стенозами.

Роль гастроэзофагеального рефлюкса как триггера коронарного ангиоспазма была предметом исследования, проведенного О. Manfrini и соавт. в 2005 г. [28], в котором приняли участие 7 больных с вариантной стенокардией и 5 пациентов со стенокардией напряжения. Отличительной особенностью данной работы являлось определение временной взаимосвязи возникновения пищеводного спазма, регистрируемого во время манометрического мониторинга, и электрокардиографических изменений, которые оценивались при параллельном холтеровском мониторировании. Связи между возникновением ишемических изменений и спазмами пищевода в группе больных ИБС не выявлено. Необходимо подчеркнуть, что у пациентов с вазоспастической стенокардией эпизоды депрессии сегмента ST сопровождались появлением гастроэзофагеальных волн при манометрии. Полученные результаты подтверждают гипотезу общего происхождения спастических реакций пищевода и коронарных артерий.

Итак, проведенные исследования подтверждают предположение о том, что нарушения моторики пищевода и патологические рефлюксы могут провоцировать коронарную вазоконстрикцию и усугублять ишемию миокарда у больных ИБС. В то же время вопросы профилактики и особенности лечения этого патологического состояния до конца не изучены.

Нарушения ритма

В настоящее время проводится большое количество исследований, направленных на изучение механизмов потенциальных взаимосвязей между развитием нарушений ритма сердца и патологическими рефлюксами у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Существует несколько возможных причин для развития данного феномена.

Во­-первых, автономная нервная система может оказывать мощное влияние на развитие аритмий. У некоторых пациентов повышение тонуса вагуса может приводить к парадоксальному возникновению тахикардии. Так, D.A. Johnson в 2006 г. изучил роль ГЭР в генезе суправентрикулярных аритмий. Обследованы две группы пациентов: 32 больных ГЭРБ, имеющих суправентрикулярные нарушения ритма, и 9 человек (группа сравнения) с изолированной ГЭРБ. Была выявлена достоверная корреляция эпизодов кислотного рефлюкса и нарушений ритма у 18 больных из первой группы (56 %, р < 0,05) [29], что подтвердило связь между ГЭР и суправентрикулярными нарушениями ритма.

Во­-вторых, при наличии ГПОД аритмии могут быть вызваны механическим сдавлением передней стенки левого предсердия проходящей по пищеводу пищей [30]. Если такое сдавление происходит длительно, на протяжении многих лет, то это может привести к ишемии данной зоны с последующим формированием патологических путей по типу re­entry. Это было подтверждено работой S. Bajaj в 1972 г., когда при раздувании воздухом баллона, помещенного в пищевод на уровне левого предсердия, были индуцированы тахиаритмии, купировавшиеся при сдувании баллона [31]. Описаны также случаи спонтанного восстановления синусового ритма после проведения операции фундопликации пищевода у больных без сопутствующей сердечно­сосудистой патологии, имеющих длительный анамнез ГЭРБ, гигантскую ГПОД и пароксизмальную форму фибрилляции предсердий (ФП). Эти наблюдения дали авторам основание предположить, что ГЭРБ может служить инициатором пароксизмов ФП [32].

К подобным выводам пришел и J.S. Kunz, который в 2009 г. провел ретроспективную оценку базы данных пациентов, получавших амбулаторную помощь с 2001 по 2007 гг. Так, среди 163 627 больных были выявлены 7992 (5 %) пациента с фибрилляцией предсердий и 47 845 (29 %) — с ГЭРБ. Анализ показал стойкую взаимосвязь между наличием ГЭРБ и частотой пароксизмов ФП. После выполненной поправки на такие факторы риска, как возраст, пол, расовая принадлежность, а также на более строгие предикторы развития фибрилляции предсердий (ИБС, кардиомиопатия, дефект межпредсердной перегородки), ГЭРБ по­прежнему имела четкую взаимосвязь с повышением риска развития ФП (95% доверительный интервал 1,02–1,13) [33].

Существует мнение, что фибрилляция предсердий может быть обусловлена воспалительным процессом: в результате РЭ в мышечной стенке пищевода развивается воспалительный процесс, который при переходе на близко расположенную стенку левого предсердия может индуцировать развитие ФП [34].

Лечение

Известно, что препараты, используемые для лечения ИБС, в том числе нитраты и антагонисты кальция, оказывая расслабляющее действие на гладкую мускулатуру пищевода, могут увеличивать количество рефлюксов. Часто применение этих групп лекарственных средств является жизненно необходимым для больных, и в таких ситуациях отмена кардиальной терапии невозможна. Однако у пациентов с полиморбидной патологией данное обстоятельство может приводить к усугублению симптомов, обусловленных триггерным влиянием рефлюксов. Следовательно, вопрос лечения больных ГЭРБ приобретает особое значение.

В ходе исследований установлено, что терапия, направленная на устранение РЭ, может оказывать положительное действие на течение ИБС у больных с полиморбидной патологией — снижать количество эпизодов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца.

Тактической целью лечения РЭ является уменьшение выраженности клинических симптомов и улучшение качества жизни пациентов [35]. Стратегические цели долгосрочного лечения — предупреждение эрозивного повреждения слизистой оболочки пищевода, его прогрессирования и развития осложнений [36]. В многочисленных исследованиях и публикациях был продемонстрирован успех назначения таким больным ингибиторов протонной помпы (ИПП) для достижения как тактических, так и стратегических целей [37, 38].

Антисекреторные препараты назначаются для уменьшения повреждающего действия желудочного содержимого на слизистую пищевода при РЭ за счет уменьшения объема кислой секреции желудка и желудочного содержимого в целом, хотя рефлюкс как таковой они не устраняют. К числу средств, подавляющих кислотообразование, относятся ингибиторы внутриклеточного фермента Н⁺­К⁺­АТФазы, регулирующего механизм обратной диффузии водородного иона в париетальную клетку [39].

ИПП являются средством выбора при лечении РЭ, однако имеются противоречивые данные об их влиянии на возникновение нарушений ритма сердца. Считается, что ИПП увеличивают выработку гастрина, оказывающего холинергические эффекты (влияние вагуса), которые приводят к возникновению фибрилляции предсердий. В то же время клинический опыт показывает, что назначение данной группы препаратов снижает количество пароксизмов ФП, кроме того, известны случаи их купирования [40]. Так, в 2003 г. М. Weigl провел пилотное исследование для изучения роли РЭ в генезе пароксизмов ФП. У 89 из 640 пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение, был выявлен эндоскопически позитивный РЭ. У 18 из них с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ПФП) не было найдено достоверных признаков кардиальной патологии. Группа пациентов, имеющих РЭ в сочетании с ПФП, получала ингибиторы протонной помпы в стандартной либо двойной дозе. В результате у 14 (78 %) из 18 пациентов отмечалось урежение пароксизмов ФП, что позволило отменить антиаритмическую терапию у 5 (28 %) чел. Остальным больным не потребовалось увеличения дозы или назначения другого антиаритмического препарата [41]. Таким образом, исследование показало эффективность применения ИПП для снижения частоты развития пароксизмов ФП. Нужно отметить, что в данное исследование вошло небольшое количество пациентов, оно было ретроспективным и отсутствовала контрольная группа.

В 2006 г. О.П. Алексеева и соавт. [42] опубликовали результаты работы по изучению влияния антисекреторной терапии на течение ИБС. В исследование включено 119 больных стабильной стенокардией. Больным с диспептическими жалобами проводились эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и 24­часовое рН­мониторирование. В группу с коморбидным течением РЭ и ИБС вошли 33 человека. Оказалось, что у этих пациентов отмечалось более тяжелое течение ИБС: чаще возникали боли в грудной клетке, регистрировался более высокий функциональный класс стенокардии, 23 (69 %) больных были рефрактерны к проводимой антиангинальной терапии. Этим пациентам дополнительно были назначены ИПП (омепразол в суточной дозе 40 мг) в течение 8 нед. Результаты показали уменьшение количества приступов стенокардии, снижение потребности в нитратах в 77,3 % случаев. Однако стоит отметить, что заключение о положительном влиянии антисекреторной терапии было сделано лишь на основании анализа динамики клинических проявлений ИБС и не было объективизировано с помощью инструментальных методов.

Положительное воздействие ИПП на течение ИБС было также продемонстрировано в двойном слепом плацебо­контролируемом исследовании J. Budzycski в 2008 г. Учитывая, что загрудинная боль при ИБС может быть индуцирована РЭ, в этой работе оценивалось влияние антисекреторной терапии на течение ИБС у 48 больных с выраженной клинической симптоматикой, тяжесть которой не коррелировала с изменениями, выявленными при КАГ. После проведения стандартного обследования больные были рандомизированы на две группы: первая получала омепразол 20 мг/сут в течение 14 дней, вторая — плацебо. Результаты показали достоверное снижение тяжести симптомов и потребности в нитратах в группе омепразола (17 человек — 35 %), а также уменьшение количества больных с эпизодами достоверной депрессии сегмента ST при проведении тредмил­теста в динамике по сравнению с исходными данными (64 % против 73 %, р < 0,05) [43]. Несмотря на положительные результаты применения ИПП у данной группы больных, четких критериев для определения тактики ведения этих пациентов не разработано и необходим дальнейший поиск патогенетической терапии.

Самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном использовании ИПП, прокинетиков и алгинатов [44].

Согласно последним международным рекомендациям, применение при РЭ прокинетиков признано патогенетически обоснованным. Прокинетики — единственные лекарственные препараты, оказывающие антирефлюксное действие за счет влияния на патогенетические механизмы: преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера, недостаточность его функции, нарушение моторики самого пищевода. Среди наиболее широко применяемых препаратов из группы прокинетиков следует назвать метоклопрамид, домперидон и цизаприд.

Однако при выборе прокинетика нужно принимать во внимание, что практически каждый из них имеет ограничения в связи с наличием побочных эффектов. Так, при длительном применении домперидона отмечается повышение уровня пролактина в плазме крови, что приводит к развитию галактореи и гинекомастии, а также к нарушениям менструального цикла [45]. Метоклопрамид характеризуется целым рядом побочных реакций, которые встречаются в 15 % случаев: экстрапирамидные нарушения, гипотензия (или гипертензия), тахикардия, головокружения, чувство одурманивания, паркинсонизм, сонливость, шум в ушах, агранулоцитоз. Цизаприд по способности воздействовать на моторику ЖКТ во много раз превосходит метоклопрамид и домперидон. Но он обладает опасными побочными проявлениями, такими как удлинение интервала Q­T, аритмогенный эффект (индуцирование желудочковых нарушений ритма), поэтому в настоящее время этот препарат запрещен в ряде стран — ограничено предписаниями DCGI (Индия) и FDA (США) [46].

Мозаприд, агонист рецепторов серотонина, способен вызывать эозинофилию крови, повышение уровня триглицеридов, печеночных ферментов. Что касается кардиальных побочных эффектов, то данные в этом отношении противоречивы. В отличие от цизаприда мозаприд оказывает незначительное влияние на активность каналов калия, в связи с чем имеет существенно меньший риск в отношении нарушений сердечного ритма. Тем не менее некоторые авторы включают его в список препаратов, способных вызывать увеличение интервала Q­T [47].

Итоприда гидрохлорид (Ганатон, Abbott) — препарат с комбинированным механизмом действия — является антагонистом дофаминовых D2­рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Эффективность его в лечении РЭ доказана в ряде работ. Так, в сравнительном исследовании домперидона и итоприда, проведенном в 2004 г. P. Sawant, было показано, что терапия итопридом приводила к значительному уменьшению симптомов РЭ, хорошо переносилась пациентами, была безопасна и сопоставима по эффективности с домперидоном [48].

В 2005 г. Yong Sung Kim провел пилотное исследование, в котором оценивалась эффективность и безопасность применения ганатона при ГЭРБ. Пациентам проводилось стандартное обследование, включавшее ЭГДС и 24­часовое рН­монитори­рование. В результате рандомизации были сформированы две группы больных: одна группа получала препарат в суточной дозе 150 мг, другая — в суточной дозе 300 мг в течение 4 нед. Установлено значительное уменьшение клинических симптомов ГЭРБ в обеих группах. По данным 24­часового рН‑мониторирования в динамике было зафиксировано снижение количества эпизодов ГЭР. Средний уровень пролактина в крови после 4­недельного курса терапии был в пределах нормальных значений [49].

Отличительной особенностью ганатона является отсутствие опасных побочных эффектов. Препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что обусловливает отсутствие экстрапирамидальных эффектов, не оказывает негативного влияния на сердечно­сосудистую систему. В нескольких клинических исследованиях было показано, что он не вызывает удлинения интервала Q­T [50–53]. В отличие от цизаприда и мозаприда итоприд не обладает сродством к 5НТ4­рецепторам, что делает его безопаснее других прокинетиков. Об этом необходимо помнить при выборе терапии у пациентов с удлиненным интервалом Q­T, гипокалиемией, а также при удлинении Q­T на фоне терапии амиодароном или соталолом. По результатам постмаркетинговых исследований, при лечении более чем 10 млн больных ганатон не приводил к удлинению интервала Q­T [54]. Метаболизм препарата позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме медикаментов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р450 (в том числе ИПП). Согласно рекомендациям Digestive Disease Week (ежегодной конференции, посвященной заболеваниям пищеварительного тракта и их лечению), итоприд является «прокинетиком выбора», а в странах, где он недоступен, возможно применение домперидона и метоклопрамида.

Учитывая факт триггерного влияния рефлюксов на возникновение коронарного ангиоспазма и нарушений ритма сердца, назначение прокинетиков при ИБС и РЭ представляется патогенетически об­основанным. В то же время исследований эффективности и безопасности комбинированной терапии прокинетиками и ИПП у данной группы больных не проводилось. Принимая во внимание высокую эффективность и безопасность ганатона, оптимальной представляется схема его назначения в сочетании с ИПП. Помимо этого, ганатон в отличие от других прокинетиков можно применять длительно, что необходимо для лечения больных с внепищеводными проявлениями РЭ. Комбинированная терапия может снизить количество эпизодов загрудинных болей, нарушений ритма сердца, улучшить качество жизни больных ИБС.

Для определения эффективности и безопасности антирефлюксной терапии у больных с коморбидной патологией ИБС и РЭ нами планируется выполнение исследования, которое будет включать в себя проведение одномоментного суточного ЭКГ­ и рН­мониторирования до и после лечения, что позволит оценить количество и временную взаимо­связь возникновения рефлюксов и нарушений ритма сердца либо эпизодов преходящей ишемии. Таким образом, изучение возможностей терапевтических методов лечения РЭ у больных ИБС является перспективным для оптимизации тактики ведения рассматриваемой категории пациентов.